Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS Dr. Marcelo Calderaro.
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Como Orientar um Paciente com Cefaleia Aguda no PS
Dr. Marcelo Calderaro
Sem conflitos de interesse a declarar.
Conflitos de Interesse
Dados Epidemiológicos
• Cefaleia♀ - 99%
♂ - 93%
• 3a causa de procura em ambulatório de Clínica Médica• 1a causa de procura a ambulatório de neurologia• Entre as 5 maiores causas de procura em Pronto-Socorro
Impacto do Erro Diagnósticoem Pacientes com
Hemorragia Subaracnoide(J R Coll Physicians Lond 1997;31:49-52)
Até 25% de erros diagnósticos, sobretudo em pacientes com boa condição clínica (Stroke 1996;27:1558-63)
MB Vincent, JJ Freitas de Carvalho, and the Brazilian Headache Care Cooperative Group
Cephalalgia 1999;19(5):520-4
Erro Diagnóstico em Cefaléias Primárias
CORRETO=44.9%
ENXAQUECA
CORRETO=6,7%
CEFALEIA DOTIPO TENSIONAL
CORRETO=26,7%
CEFALEIAEM SALVAS
1998
Papel do Médico na EmergênciaPapel do Médico na Emergência
• Estabelecer um diagnóstico• Explicar ao paciente• Orientação• Alívio dos Sintomas• Tratamento da causa
CEFALEIAS PRIMÁRIAS 1. Migrânea2. Cefaléia do tipo tensional3. Cefaléia em salvas e hemicrania paroxística crônica4. Cefaléias diversas não associadas a lesão estrutural
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS 5. Trauma craniano6. Vascular7. Distúrbio intracraniano não vascular8. Uso de substâncias ou de sua supressão9. Infecção não cefálica10. Distúrbio metabólico11. Distúrbio de crânio, pescoço, olhos, ouvidos, nariz, seios, dentes, boca ou a outras estruturas da face ou crânio12. Nevralgias cranianas, dor de tronco nervoso e dor na deaferentação13. Cefaleia não classificável
90%
Abordagem DiagnósticaCefaleias na Unidade de Emergência
Cefaleia Primária Cefaleia SecundáriaX
Alívio dos SintomasOrientação
Investigação e Tratamento da Causa
de BaseTratamento Sintomático das
Cefaleias Primárias na Unidade de Emergência
Quando investigar e com quais exames?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
NÃO
0,18%
99,82%
Uma grande meta-análise verificou que
0,18% dos pacientes com
enxaqueca e exame neurológico normal
têm patologia intracraniana significativa
PrimáriaSecundária
Adaptado de Frishberg et al. aan.com, 1999
Percentual de pacientes
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
NÃO
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
SIMNÃO
NÃO
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Sinais de Alarme?
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
SIMNÃO
NÃO
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Sinais de Alarme?
Tratar como Cefaleia Primária
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
SIMNÃO
NÃO
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Sinais de Alarme?
Tratar como Cefaleia Primária
Refratário?SIM
Adaptado de Silberstein et cols, Headache in Clinical Practice, 1998.
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
NÃO
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S
O PACIENTE CONTA O SEU
DIAGNÓSTICO
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S
BASTA FAZER AS PERGUNTAS
CERTAS
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S
BASTA FAZER AS PERGUNTAS
CERTAS
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S
BASTA FAZER AS PERGUNTAS
CERTAS
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S
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
Enxaqueca
Recorrência e Estereotipia
Tempo
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Evolução Temporal da Dor
Intensidade
Cefaléia Aguda Emergente
Primeira crise de enxaqueca?Hemorragia Subaracnoide?Meningite?etc
Tempo
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Evolução Temporal da Dor
Intensidade
Cefaléia Aguda Recorrente
Cefaleias Primárias (sobretudo enxaqueca)Cefaleia por retirada de substância (ressaca)Cefaleia por hipotensão intracranianaCefaleia por drogas (adalat, nitratos, etc)
Cefaleia Aguda
Emergente
Tempo
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Evolução Temporal da Dor
Intensidade
Cefaleia Aguda Recorrente
Tempo
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Evolução Temporal da Dor
Cefaleia Aguda
Emergente
Cefaleia Crônica Não Progressiva
Cefaleias Crônicas Diárias
Intensidade
Cefaleia Crônica Não Progressiva
Tempo
Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Evolução Temporal da Dor
Cefaleia Aguda Recorrente
Cefaleia Aguda
Emergente
Cefaleia Crônica Progressiva
Associada a patologia Secundária
Intensidade
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
Enxaqueca
Cefaleias Primárias são auto-limitadas
Crise “migranosa” há mais de 72 horas?
Estado de Mal enxaquecoso?
Cefaleia Secundária?
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:
1. Localização unilateral
2. Qualidade pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
4. Agravamento por ou fazendo o paciente evitar subir degraus ou atividade física semelhante de rotina
D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Fotofobia e fonofobia
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:
1. Localização unilateral
2. Qualidade pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina
D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Fotofobia e fonofobia
E – Não atribuível a outra patologia
Enxaqueca
A – Pelo menos 5 crises preenchendo critérios B-D.
B – Crise de cefaleia durando 4 a 72 horas (não tratadas ou tratadas sem sucesso). Em crianças com menos de 15 anos, as crises podem durar 2 a 48 horas. Se o paciente dormir e acordar sem a crise, a duração da crise é considerada até a hora do despertar.
C – A cefaleia tem no mínimo duas das seguintes características:
1. Localização unilateral
2. Qualidade pulsátil
3. Intensidade moderada ou forte (limitando ou impedindo atividades diárias)
4. Agravamento por subir degraus ou atividade física semelhante de rotina
D – Durante a cefaleia há no mínimo um dos seguintes sintomas:
1. Náuseas e/ou vômitos
2. Fotofobia e fonofobia
E – Não atribuível a a outra patologia
Enxaqueca
ATENTAR PARA ASPECTOS NEGLIGENCIADOS NO EXAME CLÍNICO
• Fundo de Olho• Rigidez Nucal
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
SIMNÃO
NÃO
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Sinais de Alarme?
1. História Há quanto tempo você tem essa dor de cabeça?
Tempo
Cefaleia Nova ou Mudançade Padrão da Dor
“UMA” dor de cabeça versus “MAIS UMA” dor de cabeça
Cefaleia Súbita ou a Pior Cefaleia da Vida do Paciente
Pensar em patologia neurológica grave (Lancet 1994)
• Hemorragia Subaracnoide• Meningoencefalite• Trombose Venosa Cerebral• Hidrocefalia aguda• outras
Prospective study of sentinel headache in aneurysmal subarachnoid haemorrhage
Lancet 1994 vol. 344 (8922) pp. 590-3
Retrospective surveys of patients with subarachnoid haemorrhage suggest that minor episodes with sudden headache (warning leaks) may precede rupture of an aneurysm, and that early recognition and surgery might lead to improved outcome. We studied 148 patients with sudden and severe headache (possible sentinel headache) seen by 252 general practitioners in a 5-year period in the Netherlands. Subarachnoid haemorrhage was the cause in 37 patients (25%) (proven aneurysm in 21, negative angiogram in 6, no angiogram done in 6, sudden headache followed by death in 4). 103 patients had headache as the only symptom, 12 of whom proved to have subarachnoid haemorrhage (6 with a ruptured aneurysm). Previous bouts of sudden headache had occurred in only 2. Other serious neurological conditions were diagnosed in 18. In the remaining 93, no underlying cause of headache was found; follow-up over 1 year showed no subsequent subarachnoid haemorrhage or sudden death. IN THIS COHORT, ACUTE, SEVERE HEADACHE IN GENERAL PRACTICE INDICATED A SERIOUS NEUROLOGICAL DISORDER IN 37% (95% CI 29-45%), AND SUBARACHNOID HAEMORRHAGE IN 25% (18-32%). 12% (5-18%) OF THOSE WITH HEADACHE AS THE ONLY SYMPTOM. The notion of warning leaks as a less serious variant of subarachnoid haemorrhage is not supported by this study. Early recognition of subarachnoid haemorrhage is important but will probably have only limited impact on the outcome in the general population.
Dissecção arterial
CEFALÉIA NOVA EM PACIENTES COM NEOPLASIA CONHECIDA, IMUNODEFICIÊNCIA
OU COAGULOPATIA
Cefaléia Nova Após os 50 anos
Cefaléia Nova Após os 50 anos
925122803TOTAL
14642 (28,77%)104 (71,23%)≥ 60 anos
77980 (10,27%)699 (89,73%)< 60 anos
TOTALCefaléias Secundárias
Cefaléias Primárias
• Análise prospectiva de 925 pacientes – Triagem Liga de Cefaléia - HCFMUSP• Junho de 2000 a Fev de 2003• Avaliação por especialistas• Aumento de quase 3x na chance de termos cefaléia secundária acima dos 60 anos
Idade
Cefaléia no IdosoArterite de células gigantes Neuralgia de trigêmeo
Cefaléia Associada a Alterações de Exame Clínico ou Neurológico
Cefaléia Pós Trauma de Crânio
Cefaleia de Esforço
Associado a patologia secundária
72 pacientes com cefaleias de esforço
Tosse (30)17 sintomáticos devido a Chiari tipo 1
Exercício físico (28)Maioria dos sintomáticos devido a HSA
Sexual (14)1 Sintomático por HSA
30 Sintomáticos (42%)
Características não usuais em cefaleias primárias
• Cefaleias refratárias ou progressivas• Status migranosus refratário a tratamento• Aura prolongada (>1 hora)• Aura súbita• Aura associada a déficits motores, de linguagem ou de
nervos cranianos
• Mulher, 28 anos, cefaleia há 4 dias• Desde os 13 anos
• Crises recorrentes perimenstruais• Cefaleia intensa• Holocraniana• Pulsátil• Náuseas, raramente vômitos• Fono e fotofobia• Aumento recente de freqüência
• Há 4 dias dor semelhante de início progressivo (“inicialmente achou ser a dor a mesma que antes ...”
• Vômitos há 1 dia
CASO CLÍNICO
Cefaleia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
SIMNÃO
NÃO
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Sinais de Alarme?
Tratar como Cefaleia Primária
Cefaléia Primária?
Doutor, estou com muita
dor de cabeça.
SIM
SIMNÃO
NÃO
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
Sinais de Alarme?
Tratar como Cefaléia Primária
Refratário?SIM
Exames Subsidiários
O exame mais adequado dependerá
da hipótese diagnóstica
Tratamento
1. Medidas Gerais2. Medicações não específicas3. Medicações específicas
Tratamento não específico• Analgésicos• AINH• Corticosteróide• Fenotiazínicos• Opióides• Isometepteno• Cafeína• Antieméticos
Tratamento específico
• Ergotamina• Di-hidroergotamina• Triptanos
TRATAMENTO DA ENXAQUECARecomendações para tratamento da Crise Aguda de Migrânea
Arq Neuropsiq 2000;58(2-A):371-289Link para Arquivos de Neuropsiquiatria online no site www.abneuro.org
Tratamento específico
Tálamo
Hipotálamo
MesencéfaloSCPA
NDR
PonteLC V
VII
Bulbo NMR
Medula C2
T5 - 9
Projeção LC
Plaquetas
NA
FLS
5-HT
CI
CE
SÍTIO DE ATIVAÇÃO
Córtex cerebral
Tálamo
Hipotálamo
Vasos carotídeos
TRIGGER
Emoção, estresse
Luz, barulho, odores
Meio interno
Vasodilatadores
Trigger
Inflamação neurogênica• Estravasamento plasmático• Vasodilatação
Liberação de mediadores químicos/inflamatórios
Substância P
Propagação do impulso nervosoantidromicamente
Para o tronco cerebral
Impulso doloroso - ortodrômico
VasoSanguíneo
Tratamento passo-a-passoTratamento passo-a-passoConsulta Diagnóstico Tratamento
Desistências
Feedback negativo
Adaptado de Bates et al, 19931
Tratamentos de terceira escolha
(terapia específica para a enxaqueca, p.ex. agonista
5HT1D)
Tratamento de segunda
escolha(medicações combinadas)
Tratamento de primeira
escolha(analgésicos
simples)
Diagnóstico de
enxaqueca
Consulta ao
médico
Paciente com
enxaqueca
Conceito de Tratamento Estratificado
Conceito de Tratamento Estratificado
Conceito de Tratamento Estratificado
Conceito de Tratamento Estratificado
Consulta Diagnóstico(SIC)
Avaliação médica das necessidades e tratamento
Feedback positivo
Avaliação da incapacidade
Tratamento específico para a
enxaqueca, p.ex. agonistas
5HT1D)
Analgésicos simples
Medicamentos combinados
Diagnóstico de enxaqueca
Consulta ao médico
Paciente com
cefaléia
2 comprimidosR$ 41,22
2 comprimidosR$ 48,07
2 comprimidosR$ 19,52
4 comprimidosR$ 15,11
12 comprimidosR$ 12,75
20 comprimidosR$ 9,99
2 comprimidosR$ 22,80
1 doseR$ 44,04
FONTE: internet (agosto de 2011)
Tratamento específico de outras Cefaleias
• Cefaleia em Salvas• Neuralgia essencial do Trigêmeo
Cefaleia em Salvas
tempo
• Crises de 15 a 180 minutos• Dor estritamente unilateral• Orbitária, supraorbitária e/ou temporal• Uma crise em dias alternados até 8 crises ao
dia.• Associa a um ou mais dos seguintes:
• Injeção conjuntival• Lacrimejamento• Congestão nasal• Rinorréia• Sudorese da fronte e da face• Miose• Semiptose• Edema palpebral• Comportamento
• Desencadeantes• Álcool• Altitude• Medicações Vasodilatadoras
Salva (semanas a meses) Salva
Síndrome de Claude Bernard-
Horner
Cefaleia em Salvas
tempo
Salva (semanas a meses) Salva
Tratamento do Ataque
• Inalação com O2 a 100% (5 a 7 litros por 10 a 15 minutos)• Agonistas 5HT1B/D
Tratamento da Salva
• Verapamil• Valproato• Topiramato• Metisergida• Lítio nas formas crônicas• Associar corticóide no início do tratamento
OBRIGADO