Alexandre Bomfim Faria SantosMédico Epidemiologista, Avaliador IBES

Protocolo de Disclosure

Participando pacientes e

familiares a ocorrência de

eventos adversos

Protocolo de Disclosure

Objetivos

Aprender passo a passo o que fazer quando um

evento adverso acontece e como comunicá-lo

Aprender como identificar a causa-raiz e como

prevenir a recorrência

Motivar a todos na busca por uma Cultura de

Segurança na Assistência

O que fazer?

Temos Um Evento

Adverso

Disclosure = Participação

Qual o Melhor Caminho?

Fazer de conta que não aconteceu

Adotar o Protocolo de

Disclosure

Fluxo do Protocolo

1- Identificar

2- Correção Imediata

3- Notificar

4- Documentar

5- Disclosure

Fluxo do Protocolo

1- Identificar

2- Correção Imediata

3- Notificar

4- Documentar

5- Disclosure

O que precisamente ocorreu?

Evento adverso: Procurar caracterizar

• Qual o Risco ou lesão desnecessária e involuntária ao

paciente

• Paciente (s) claramente definidos

• Local preciso

• Data e hora definida

• Principais envolvidos

1- Identificação

Fluxo do Protocolo

1- Identificar

2- Correção Imediata

3- Notificar

4- Documentar

5- Disclosure

Qual a ação imediatamentetomada?

O que foi feito imediatamente:

• Avaliação médica

• Rx , tomografia

• Encaminhamento para UTI

• Manobras de Ressucitação Cardio Pulmonar

• Ect…

2- Ações Imediatas

Fluxo do Protocolo

1- Identificar

2- Correção Imediata

3- Notificar

4- Documentar

5- Disclosure

Notificação Imediata

MédicoAssistente

(responsável)

Responsávelpelo Setor

Escritório da Qualidade

Alta Direção

Quem notifica?

MédicoEquipe

Multiprofissional

Qualquerpessoa, atémesmo um visitante

Fluxo do Protocolo

1- Identificar

2- Correção Imediata

3- Notificar

4- Documentar

5- Disclosure

Como documentar?

Para não se esquecer de nada!!!

Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas

dadas

Não Inclua:

◦ Culpados

◦ Sensações subjetivas e suposições

◦ Opiniões

◦ Generalizações

• Utilize a ferramenta de notificação de eventos

disponível na Organização

4- Documentar

Fluxo do Protocolo

1- Identificar

2- Correção Imediata

3- Notificar

4- Documentar

5- Disclosure

Como comunicar EventosAdversos ?

5- Disclosure

1. Tome a iniciativa de Contato com o Paciente ou familiares

2. Eleja um representante se a familiar for numerosa

3. Fale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade)

4. Desligue o Celular e evite qualquer forma de distração

5. Sempre em duplas

6. Não fale em culpados

7. Não seja defensivo

Técnica do Disclosure

5- Disclosure

Técnica do Disclosure

Descreva o que aconteceu, não suas opiniões

Diga as consequências do evento

Diga os passos que estão sendo tomados para lidarcom o evento

Diga os passos que estão sendo tomados para evitara recorrência

Expresse sua desculpa e resignação

Disclosure por quê?

Estudos mostram que após a

ocorrência de um evento

inesperado, o paciente e

familiars querem saber

honestamente :

O que aconteceu?

Como aconteceu?

Como o hospital vai evitar

novas ocorrências?

Nós somos os advogados dos

nossos pacientes

Reconstrói e fortalece a

confiança

Mantem um bom

relacionamento Médico-

Paciente

Disclosure por quê?

Investigando Eventos Adversos

Reunião de Evento

Responsável pelos

colaboradores

envolvidos

Escritório da Qualidade

Núcleo de Segurança do

Paciente

Colaboradores

envolvidos

O que esperar da Investigação?

Determinar a sequencia que levou ao

evento adverso

Quais barreiras de segurança foram

comprometidas - revisitar matriz de

risco

Elaborar planos de ação para evitar

reincidência

Monitorar processo

O que devemos buscarna Investigação?

Como investigar?

Revisão de Caso

Análise de Causa Raiz

5 Por quês

Em resposta a um evento adverso 3 formas de

investigação são as mais comuns

Case Review

• Avaliar se o Plano Terapêutico a

Linha de Cuidado estavam de acordo

com o caso

• Se os riscos assistenciais estavam

claros e as medidas preventivas

adotadas

• Perceber deficiências em treinamento

e formação das pessoas envolvidas

Médico Enfermeira

Pacienterecebeu

overdose de insulina

Ambiênte

Luz fraca

Manutençãodeficiente

PacienteEnfermeira

Não Participou da Prescrição

Sem protocolo de participação do paciente

Não entendeua dose

Luz fraca

Manutençãodeficitária

Não fez duplachecagem de

medicamento de alto risco

Semprotocolo

Letra ilegível

Sem prescriçãoeletrônica

Não atentou para os5 certos da

administraçãomedicamentos

Sem protocolo

Análise de Causa Raiz e Grafico “Espinha de Peixe”

Cansaço

Horas extras

Paciente recebe dose excessiva de

Insulina

Médico

Prescreve número ilegível.

Prescrição Manual

Sem Protocolo de

abreviações, siglas e

legibilidade

Não confere entendimento da prescrição

Sem protocolo de

comunicação segura para

drogas de alta vigilância

Enfermeira

Erro de Dose

Não aplicação dos 5 (7 ou9)

certos

Falta de protocolo de

administração de

medicamentos

Ausência de Dupla

checagem para

medicamentos de alto risco

Ambiente

Luz Fraca

Manutenção deficiente

Sistema

Sem prescrição eletrônica.

Paciente

Não Validou prescrição

Sem protocolo de participação

do paciente

5 por quês? quadro

Falta de protocolo de

administração de

medicamentos

Planos de Ação1. Adotar padrão de prescrição com siglas e

abreviaturas proibidas (ideal : prescrição

eletrônica).

2. Educar pacientes para participação no

tratamento (validação de prescrição?).

3. Politica para administração de medicamentos

de alto risco.

4. Protocolo de manutenção predial preventiva.

5. Nunca pré julgar ou acobertar eventos

(protocolo de disclosure)

E o que fazer com quemerrou??

Como se sente ??

• Envergonhado

• Com medo de punição

• Isolado

• Desesperado

• Sua opinião e experiência não

valem mais nada

Como respondemosa quem errou ?

TRUST:

• Treatment in just (Tratamento Justo)

• Respect

• Understanding and compassion

• Supportive care

• Transparency and opportunity to

contribute

• Escuta

• Confirmação da sua

capacidade técnica

• Validação da capacidade

de tomada de decisão

• Reforço na auto estima.

O que é preciso?

• Aprendizado/mudança.

• Envolvimento em outras

atividades

• Atividade física / lazer

• Suporte psicoterápico

O que ela/ela precisa fazer por si mesmo?

Por que é

tão dificil

• Medo

• Ação Judicial

• Mídia

• Agressões

• Etc...

• Falta de apoio de colegas

e órgãos de classe

• Nenhuma garantia que não

vai acontecer de novo

• Imaturidade institucional

Protocolo de Disclosure

Obrigado!

Protocolo de Disclosure