Com o Patrocínio de - apurologia.pt · ou urina com cheiro fétido. A probabili-dade destes...
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Associação
Portuguesa
de Urologia
IntroduçãoA infeção do trato urinário (ITU) é uma
das infeções bacterianas mais frequen-
tes, com elevados custos para a socieda-
de. Um estudo europeu refere que uma
em cada cinco mulheres adultas tem pelo
menos um episódio de ITU ao longo da
vida (1).
Nos Estados Unidos daAmérica (EUA)
a sua incidência está melhor documen-
tada. A ITU motiva mais de 7 milhões de
visitas médicas anuais (2) e é responsá-
vel por 15% dos antibióticos prescritos em
ambulatório (3). Estima-se que mais de
metade das mulheres tenha pelo menos
uma ITU ao longo da vida e um terço das
mulheres sofra o primeiro episódio até
aos 24 anos de idade (4).
Se, por um lado, o risco de progressão
da cistite para pielonefrite é negligenciá-
vel, por outro lado, o potencial de recor-
rência é elevado. Um estudo de 1990 em
Prevenção das InfeçõesUrinárias Recorrentes
Sérgio Pereira
jovens universitárias demonstrou, aos
seis meses, 27% de recorrência e 3% de
segundas recorrências (5). Um estudo
mais recente, com mulheres saudáveis
entre os 18 e os 39 anos, verificou que
aos seis meses o risco de recorrência
depois de uma primeira ITU é de 24% (6).
Estima-se que nos EUA os custos
anuais relacionados com ITU rondem os
1600 milhões de dólares (4).
Por todos estes fatores, é fundamental
que os episódios de ITU sejam correta-
mente diagnosticados, tratados e preve-
nidos, tendo em atenção o correto uso
dos antibióticos, de modo a não potenciar
o aumento das resistências.
A classificação das ITU tem vindo a
ser alterada e não é ainda consensual. A
Cistitenão Complicada
Assistente Hospitalar – CHLN – Hospital de Santa Maria Especialista de Urologia–
2 3
Associação Europeia de Urologia (EAU)
classifica-as em função da localização
(uretrite, cistite, pielonefrite e sépsis), da
gravidade, dos fatores de risco do hospe-
deiro e se é complicada ou não (7).As ITU
não complicadas são aquelas que ocor-
rem em doentes saudáveis e na ausência
de anomalias estruturais ou funcionais do
aparelho urinário (8). Todas as outras são
consideradas complicadas – tabela 1 (9).
A cistite não complicada é a ITU mais
frequente. O correto diagnóstico e trata-
mento desta entidade constituem passos
fundamentais na prevenção das ITU re-
correntes.
A cistite não complicada consiste por-
tanto na infeção da mucosa vesical em
indivíduos sem comorbilidades ou ano-
malias estruturais ou funcionais do apare-
lho urinário.A infeção resulta da interação
entre o agente infecioso e o hospedeiro.
Depende do volume do inóculo, de fato-
res de virulência da bactéria (adesinas
bacterianas como os Pili tipo 1 ou Pili P,
que facilitam a aderência ao urotélio) e da
falência dos mecanismos de defesa (co-
mo o normal fluxo urinário, a esfoliação
contínua do urotélio e a habitual flora do
intróito vaginal). Salientam-se também al-
terações fenotípicas que facilitam a ade-
rência de determinadas bactérias ao uro-
télio ou ao epitélio vaginal (8).
Os microrganismos podem chegar ao
aparelho urinário por via hematogénea ou
linfática, mas a via habitual é a ascenden-
te, com origem no reservatório intestinal.
Assim se explica que os agentes mais fre-
quentes sejam Enterobacteriaceae como
a Escherichia coli (70% a 90%), Proteus
mirabilis ou Klesiela spp (10). Outros
agentes gram-positivos como Stafilococ-
cus saprofiticus e Enterococcus faecalis
são responsáveis pelas restantes infe-
ções (1). Existem determinados fatores
que facilitam a chegada destes agentes à
bexiga, como as alterações do trânsito in-
testinal ou da flora vaginal, a atividade
sexual ou o uso de espermicidas.
A cistite apresenta-se habitualmente
com disúria, aumento da frequência e ur-
gência urinária. Também podem estar
presentes dor supra-púbica, hematúria
ou urina com cheiro fétido. A probabili-
dade destes sintomas corresponderem a
cistite é de 50% se isolados e 90% se em
combinação (11).
O único exame complementar reco-
mendado é a tira-teste. A urocultura deve
ser reservada para doentes com pielone-
frite não complicada, infeção recorrente
ou com sintomatologia atípica. Estes últi-
mos, assim como aqueles que não res-
pondem à terapêutica adequada, devem
ser apropriadamente estudados com exa-
mes de imagem ou funcionais (7).
Atualmente, os esquemas terapêuti-
cos recomentados são os seguintes –
tabela 2 (7; 12):
A avaliação analítica depois de cum-
prido o ciclo de antibioterapia com suces-
so não é necessária (7; 8).
A ITU recorrente não complicada defi-
ne-se pela existência de pelo menos três
episódios em 12 meses (9).
Infeção UrináriaRecorrente
COMPLICAÇÃO EXEMPLOS
Anomalia anatómica Cistocele, divertículo, fístula
Iatrogenia Algaliação, infeção nosocomial, cirurgia
Disfunção miccional Doença neurológica, disfunção do pavimento pélvico,
resíduo pós-miccional aumentado, incontinência
Obstrução urinária Hipertrofia benigna da próstata, estenose uretral,
estenose da junção pielo-ureteral
Outras Gravidez, litíase, imunossupressão
Tabela 1 – fatores que definem uma ITU como complicada.
ANTIBIÓTICO POSOLOGIA DURAÇÃO
1ª linha
Fosfomicina 3 g toma única 1 dia
Nitrofurantoína 100 mg 12/12 h 5-7 dias
Cotrimoxazol * 960 mg 12/12h 3 dias
Alternativas
Ciprofloxacina 250 mg 12/12h 3 dias
Levofloxacina 250 mg 24/24 h 3 dias
Norfloxacina 400 mg 12/12 h 3 dias
Ofloxacina 200 mg 12/12 h 3 dias
Tabela 2 – recomendações internacionais para o tratamento da cistite. * A utilização de
cotrimoxazol implica o conhecimento de taxas de resistências da E.coli inferiores a 20%
2 3
Associação Europeia de Urologia (EAU)
classifica-as em função da localização
(uretrite, cistite, pielonefrite e sépsis), da
gravidade, dos fatores de risco do hospe-
deiro e se é complicada ou não (7).As ITU
não complicadas são aquelas que ocor-
rem em doentes saudáveis e na ausência
de anomalias estruturais ou funcionais do
aparelho urinário (8). Todas as outras são
consideradas complicadas – tabela 1 (9).
A cistite não complicada é a ITU mais
frequente. O correto diagnóstico e trata-
mento desta entidade constituem passos
fundamentais na prevenção das ITU re-
correntes.
A cistite não complicada consiste por-
tanto na infeção da mucosa vesical em
indivíduos sem comorbilidades ou ano-
malias estruturais ou funcionais do apare-
lho urinário.A infeção resulta da interação
entre o agente infecioso e o hospedeiro.
Depende do volume do inóculo, de fato-
res de virulência da bactéria (adesinas
bacterianas como os Pili tipo 1 ou Pili P,
que facilitam a aderência ao urotélio) e da
falência dos mecanismos de defesa (co-
mo o normal fluxo urinário, a esfoliação
contínua do urotélio e a habitual flora do
intróito vaginal). Salientam-se também al-
terações fenotípicas que facilitam a ade-
rência de determinadas bactérias ao uro-
télio ou ao epitélio vaginal (8).
Os microrganismos podem chegar ao
aparelho urinário por via hematogénea ou
linfática, mas a via habitual é a ascenden-
te, com origem no reservatório intestinal.
Assim se explica que os agentes mais fre-
quentes sejam Enterobacteriaceae como
a Escherichia coli (70% a 90%), Proteus
mirabilis ou Klesiela spp (10). Outros
agentes gram-positivos como Stafilococ-
cus saprofiticus e Enterococcus faecalis
são responsáveis pelas restantes infe-
ções (1). Existem determinados fatores
que facilitam a chegada destes agentes à
bexiga, como as alterações do trânsito in-
testinal ou da flora vaginal, a atividade
sexual ou o uso de espermicidas.
A cistite apresenta-se habitualmente
com disúria, aumento da frequência e ur-
gência urinária. Também podem estar
presentes dor supra-púbica, hematúria
ou urina com cheiro fétido. A probabili-
dade destes sintomas corresponderem a
cistite é de 50% se isolados e 90% se em
combinação (11).
O único exame complementar reco-
mendado é a tira-teste. A urocultura deve
ser reservada para doentes com pielone-
frite não complicada, infeção recorrente
ou com sintomatologia atípica. Estes últi-
mos, assim como aqueles que não res-
pondem à terapêutica adequada, devem
ser apropriadamente estudados com exa-
mes de imagem ou funcionais (7).
Atualmente, os esquemas terapêuti-
cos recomentados são os seguintes –
tabela 2 (7; 12):
A avaliação analítica depois de cum-
prido o ciclo de antibioterapia com suces-
so não é necessária (7; 8).
A ITU recorrente não complicada defi-
ne-se pela existência de pelo menos três
episódios em 12 meses (9).
Infeção UrináriaRecorrente
COMPLICAÇÃO EXEMPLOS
Anomalia anatómica Cistocele, divertículo, fístula
Iatrogenia Algaliação, infeção nosocomial, cirurgia
Disfunção miccional Doença neurológica, disfunção do pavimento pélvico,
resíduo pós-miccional aumentado, incontinência
Obstrução urinária Hipertrofia benigna da próstata, estenose uretral,
estenose da junção pielo-ureteral
Outras Gravidez, litíase, imunossupressão
Tabela 1 – fatores que definem uma ITU como complicada.
ANTIBIÓTICO POSOLOGIA DURAÇÃO
1ª linha
Fosfomicina 3 g toma única 1 dia
Nitrofurantoína 100 mg 12/12 h 5-7 dias
Cotrimoxazol * 960 mg 12/12h 3 dias
Alternativas
Ciprofloxacina 250 mg 12/12h 3 dias
Levofloxacina 250 mg 24/24 h 3 dias
Norfloxacina 400 mg 12/12 h 3 dias
Ofloxacina 200 mg 12/12 h 3 dias
Tabela 2 – recomendações internacionais para o tratamento da cistite. * A utilização de
cotrimoxazol implica o conhecimento de taxas de resistências da E.coli inferiores a 20%
4
Esta pode ser originada pela reemer-
gência de bactérias de um determinado
locus no aparelho urinário (infeção per-
sistente) ou por nova colonização do apa-
relho urinário (reinfeção) (8).
Na persistência bacteriana, o micror-
ganismo isolado é habitualmente sempre
o mesmo e as infeções são separadas
por um curto hiato temporal (9).
A infeção persistente relaciona-se com
anomalias do aparelho urinário que são
habitualmente corrigíveis – tabela 3 (13).
O estudo morfológico e/ou funcional é
de extrema importância, de modo a iden-
tificar e corrigir a anomalia que perpetua a
infeção.
A reinfeção acontece habitualmente
em intervalos superiores a duas semanas
Infeção Persistente
Reinfeção
e o microrganismo isolado é habitual-
mente diferente. Pode ser a mesma espé-
cie, mas com intervalo entre episódios
superior a 2 semanas, com um exame
cultural negativo entre eles ou de estirpe
diferente (9).
Estas doentes não têm, frequente-
mente, qualquer anomalia corrigível do
aparelho urinário, pelo que necessitam de
outra abordagem.
Embora sem nível de evidência e com
poucos estudos clínicos válidos, existem
algumas medidas gerais que são habi-
tualmente recomendadas: hidratação; hi-
giene adequada (mas não excessiva, de
modo a não alterar a flora vaginal); mic-
ção pós-coito; evicção de espermicidas;
entre outros (14).
A profilaxia antibiótica está recomen-
dada se existirem dois ou mais episódios
MEDIDAS GERAIS:
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA:
de ITU em seis meses ou três ou mais
episódios em 12 meses (7; 8; 15).
Deve ser utilizada apenas depois da
falência das medidas gerais e, em opção,
da imunoprofilaxia e/ou arando vermelho
(9). Deve ser iniciada apenas depois de
erradicada a infeção e a escolha do anti-
biótico deve ser realizada caso a caso e
tendo em atenção o padrão de sensibili-
dades do microrganismo isolado (7). A
Tabela 4 lista as várias opções.
Existem três esquemas possíveis.
A profilaxia contínua é realizada com
uma toma diária (ao deitar) ou a intervalos
regulares. Está indicada para a maioria
das doentes com indicação para profila-
xia antibiótica. Implica uma monitoriza-
ção regular (mensal a trimestral) com uro-
cultura, pois a recidiva pode ser assinto-
mática (8; 15). A duração habitual do
primeiro ciclo de profilaxia contínua é de
seis meses. Após o seu término, quase
um terço dos doentes apresentará uma
remissão prolongada. Mas a maioria vai
retomar a frequência habitual de ITU,
pelo que a profilaxia deverá ser retomada
(15; 16).
A profilaxia pós-coito, que apresenta
taxas de sucesso equivalentes à profila-
xia contínua, deve ser reservada para os
casos em que existe uma relação causa-
-efeito entre a atividade sexual e os epi-
sódios de ITU (17). A mulher deve ser ins-
truída a fazer a toma da dose recomen-
dada até duas horas após o coito e não
ultrapassar uma toma diária, indepen-
dentemente da frequência da atividade
sexual (9).
A terapêutica autoinstituída deve ser
reservada para mulheres diferenciadas,
capazes de reconhecer a sintomatologia
e interpretar uma tira-teste. A estas mu-
Corpo estranho Cálculos de infecção
Necrose papilar Rim atrófico infetado
Quisto renal infetado Duplicação ureteral com meato ectópico
Prostatite crónica bacteriana Divertículo da uretra
Glândula peri-uretral infetada Quisto do úraco infetado
Abcesso perivesical Fístula urinária
Tabela 3 – anomalias do aparelho urinário responsáveis por persistência bacteriana
CONTÍNUA PÓS-COITO
Cotrimoxazol 40/200 mg diário ou 3x/semana Cotrimoxazol 80/400 mg
Nitrofurantoína 50 ou 100 mg diário Nitrofurantoína 50 ou 100 mg
Cefaclor 250 mg diário Ciprofloxacina 250 mg
Norfloxacina 200 mg diário Norfloxacina 200 mg
Ciprofloxacina 250 mg diário Ofloxacina 100 mg
Fosfomicina 3g a cada 10 dias
Tabela 4 – profilaxia antibiótica recomendada pela EAU adaptada ao prontuário
nacional. Pode ser necessária a divisão dos comprimidos
5
4
Esta pode ser originada pela reemer-
gência de bactérias de um determinado
locus no aparelho urinário (infeção per-
sistente) ou por nova colonização do apa-
relho urinário (reinfeção) (8).
Na persistência bacteriana, o micror-
ganismo isolado é habitualmente sempre
o mesmo e as infeções são separadas
por um curto hiato temporal (9).
A infeção persistente relaciona-se com
anomalias do aparelho urinário que são
habitualmente corrigíveis – tabela 3 (13).
O estudo morfológico e/ou funcional é
de extrema importância, de modo a iden-
tificar e corrigir a anomalia que perpetua a
infeção.
A reinfeção acontece habitualmente
em intervalos superiores a duas semanas
Infeção Persistente
Reinfeção
e o microrganismo isolado é habitual-
mente diferente. Pode ser a mesma espé-
cie, mas com intervalo entre episódios
superior a 2 semanas, com um exame
cultural negativo entre eles ou de estirpe
diferente (9).
Estas doentes não têm, frequente-
mente, qualquer anomalia corrigível do
aparelho urinário, pelo que necessitam de
outra abordagem.
Embora sem nível de evidência e com
poucos estudos clínicos válidos, existem
algumas medidas gerais que são habi-
tualmente recomendadas: hidratação; hi-
giene adequada (mas não excessiva, de
modo a não alterar a flora vaginal); mic-
ção pós-coito; evicção de espermicidas;
entre outros (14).
A profilaxia antibiótica está recomen-
dada se existirem dois ou mais episódios
MEDIDAS GERAIS:
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA:
de ITU em seis meses ou três ou mais
episódios em 12 meses (7; 8; 15).
Deve ser utilizada apenas depois da
falência das medidas gerais e, em opção,
da imunoprofilaxia e/ou arando vermelho
(9). Deve ser iniciada apenas depois de
erradicada a infeção e a escolha do anti-
biótico deve ser realizada caso a caso e
tendo em atenção o padrão de sensibili-
dades do microrganismo isolado (7). A
Tabela 4 lista as várias opções.
Existem três esquemas possíveis.
A profilaxia contínua é realizada com
uma toma diária (ao deitar) ou a intervalos
regulares. Está indicada para a maioria
das doentes com indicação para profila-
xia antibiótica. Implica uma monitoriza-
ção regular (mensal a trimestral) com uro-
cultura, pois a recidiva pode ser assinto-
mática (8; 15). A duração habitual do
primeiro ciclo de profilaxia contínua é de
seis meses. Após o seu término, quase
um terço dos doentes apresentará uma
remissão prolongada. Mas a maioria vai
retomar a frequência habitual de ITU,
pelo que a profilaxia deverá ser retomada
(15; 16).
A profilaxia pós-coito, que apresenta
taxas de sucesso equivalentes à profila-
xia contínua, deve ser reservada para os
casos em que existe uma relação causa-
-efeito entre a atividade sexual e os epi-
sódios de ITU (17). A mulher deve ser ins-
truída a fazer a toma da dose recomen-
dada até duas horas após o coito e não
ultrapassar uma toma diária, indepen-
dentemente da frequência da atividade
sexual (9).
A terapêutica autoinstituída deve ser
reservada para mulheres diferenciadas,
capazes de reconhecer a sintomatologia
e interpretar uma tira-teste. A estas mu-
Corpo estranho Cálculos de infecção
Necrose papilar Rim atrófico infetado
Quisto renal infetado Duplicação ureteral com meato ectópico
Prostatite crónica bacteriana Divertículo da uretra
Glândula peri-uretral infetada Quisto do úraco infetado
Abcesso perivesical Fístula urinária
Tabela 3 – anomalias do aparelho urinário responsáveis por persistência bacteriana
CONTÍNUA PÓS-COITO
Cotrimoxazol 40/200 mg diário ou 3x/semana Cotrimoxazol 80/400 mg
Nitrofurantoína 50 ou 100 mg diário Nitrofurantoína 50 ou 100 mg
Cefaclor 250 mg diário Ciprofloxacina 250 mg
Norfloxacina 200 mg diário Norfloxacina 200 mg
Ciprofloxacina 250 mg diário Ofloxacina 100 mg
Fosfomicina 3g a cada 10 dias
Tabela 4 – profilaxia antibiótica recomendada pela EAU adaptada ao prontuário
nacional. Pode ser necessária a divisão dos comprimidos
5
lheres deve ser fornecido um ciclo com-
pleto de antibioterapia, preferencial-
mente um ciclo de três dias de quinolona.
Não há necessidade de realizar urocul-
tura, mas devem estar avisadas para
consultar um médico se a sintomatologia
não resolver em 48 horas.
O único imunoestimulante oral sufi-
cientemente documentado e recomenda-
do pelas guidelines da EAU é o extrato de
Escherichia coli (OM-89) – Uro-Vaxom®
(7).
A utilização deste lisado bacteriano
reduz a taxa de recidivas infeciosas em
39% (18; 19).
Esta abordagem tem a mais-valia de
não alterar a flora intestinal, a flora vagi-
nal nem as taxas de resistência aos anti-
bióticos.
O arando vermelho tem sido utilizado
na prática, mas os estudos clínicos são
contraditórios (20; 21; 22).Apesar da con-
trovérsia, está recomendada a ingestão
dária de 36 mg de proantocianidina tipo A
– o principio ativo, que impede a ligação
da E.coli ao urotélio (7; 23).
A utilização oral ou vaginal de pro-
bióticos como forma de regularizar a flo-
ra vaginal, e deste modo competir com
os uropatogénios, tem sido estudada
mas os resultados ainda não estão vali-
IMUNOPROFILAXIA:
OUTROS:
dados (24). É aceitável a utilização das
duas estirpes mais estudadas: Lactoba-
cillis rhamnosus GR-1 e L. reuteri RC-14
(7).
A utilização de estrogénios por via va-
ginal tem sido advogada para mulheres
pós-menopausa, pois restitui as caracte-
rísticas da vagina, permitindo a recoloni-
zação desta por lactobacilos (25; 26).
1. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J,
Mazzei T. Surveillance study in Europe
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6 7
lheres deve ser fornecido um ciclo com-
pleto de antibioterapia, preferencial-
mente um ciclo de três dias de quinolona.
Não há necessidade de realizar urocul-
tura, mas devem estar avisadas para
consultar um médico se a sintomatologia
não resolver em 48 horas.
O único imunoestimulante oral sufi-
cientemente documentado e recomenda-
do pelas guidelines da EAU é o extrato de
Escherichia coli (OM-89) – Uro-Vaxom®
(7).
A utilização deste lisado bacteriano
reduz a taxa de recidivas infeciosas em
39% (18; 19).
Esta abordagem tem a mais-valia de
não alterar a flora intestinal, a flora vagi-
nal nem as taxas de resistência aos anti-
bióticos.
O arando vermelho tem sido utilizado
na prática, mas os estudos clínicos são
contraditórios (20; 21; 22).Apesar da con-
trovérsia, está recomendada a ingestão
dária de 36 mg de proantocianidina tipo A
– o principio ativo, que impede a ligação
da E.coli ao urotélio (7; 23).
A utilização oral ou vaginal de pro-
bióticos como forma de regularizar a flo-
ra vaginal, e deste modo competir com
os uropatogénios, tem sido estudada
mas os resultados ainda não estão vali-
IMUNOPROFILAXIA:
OUTROS:
dados (24). É aceitável a utilização das
duas estirpes mais estudadas: Lactoba-
cillis rhamnosus GR-1 e L. reuteri RC-14
(7).
A utilização de estrogénios por via va-
ginal tem sido advogada para mulheres
pós-menopausa, pois restitui as caracte-
rísticas da vagina, permitindo a recoloni-
zação desta por lactobacilos (25; 26).
1. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J,
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Data:(Tema 6)
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