Coluna vertebral - Avaliação por RM

Coluna Vertebral – Avaliação RM

DR. EMANUEL R. DANTASMÉDICO RADIOLOGISTA

Obtendo Imagens da Coluna Vertebral Posição do Paciente / Bobinas:

◦ Bobinas de varreduras da fase para a coluna vertebral devem ser usadas em todas as imagens.

◦ Pcts ficam em decúbito dorsal no magneto.

Orientação da Imagem:◦ Imagens sagitais e axiais.◦ Imagens coronais podem ser úteis para definir melhor a

anatomia nos pcts com escoliose.

Obtendo Imagens da Coluna Vertebral Seqüências de Pulso / Regiões de Interesse:

◦ São determinadas pelas indicações clínicas para o exame, com base nas seguintes categorias principais:◦ Dça degenerativa, incluindo sintomas radiculares◦ Traumatismo◦ Compressão da medula espinhal / metástases ósseas◦ Infecção / lesão intradural.

◦ Imagens ponderadas em T1 e T2 rápidas são o padrão para o exame sagital em qualquer segmento da coluna vertebral.

Obtendo Imagens da Coluna Vertebral

Seqüências de Pulso / Regiões de Interesse:◦ A espessura de corte em geral é de 3 ou 4 mm.◦ Imagens axiais com gradiente-eco através dos discos cervicais

possuem uma espessura de 2 mm.◦ Menor FOV possível para imagens axiais:

◦ Cervical: 11 cm◦ Torácica: 12 cm◦ Lombar: 14 cm

◦ Contraste: ◦ Sempre se usa contraste na varredura pós-operatória da coluna, na

suspeita de infecção ou lesões medulares intradurais ou não traumáticas.

Normal e Anormal Alterações Degenerativas:

◦ Na coluna vertebral, as principais articulações são as articulações sinoviais facetadas emparelhadas, livremente móveis (diatrodiais), que correm ao longo da face dorsal da coluna vertebral e nas articulações cartilaginosas minimamente móveis (anfiartrodiais) formadas pelos discos intervertebrais.

Normal e Anormal Envelhecimento / Degeneração do Disco:

◦ Disco Normal:◦ Consistem em um núcleo pulposo central gelatinoso composto de

água e proteoglicanos.◦ O núcleo pulposo é circundado pelo anel fibroso. ◦ A porção interna do anel é composta de fibrocartilagem, enquanto as

fibras externas são feitas de lamelas concentricamente orientadas de fibras de colágeno.

◦ O anel é ancorado aos corpos vertebrais adjacentes através das fibras de Sharpey.


◦ Disco Normal:◦ Na RM, o disco ideal normal possui sinal de baixa intensidade em

T1, tendo sinal discretamente mais baixo que a medula vermelha adjacente normal e muito similar ao músculo.

◦ As imagens em T2 mostram sinal difuso de intensidade alta em todo o disco, exceto pelas fibras externas do anel, que possuem sinal homogeneamente baixo.

A, T1 sagittal image of the lumbar spine. Disks are intermediate signal intensity, lower signal than bone marrow, on T1W images. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. The nucleus is diffusely high signal, whereas the annulus fibrosus is low signal (between arrowheads, at L3-4).

Fast T2 axial image, L3-4 disk. The nucleus pulposus (NP) is high signal, whereas the annulus fibrosus (AF) around the periphery of the disk is low signal.


◦ Núcleo Anormal:◦ Com o envelhecimento e degeneração, os discos intervertebrais perdem a

hidratação e proteoglicanos e ganham colágeno conforme se tornam mais fibrosos.

◦ Uma fissura fibrosa intranuclear orientada horizontalmente se desenvolve no núcleo.

◦ A RM demonstra uma fissura intranuclear como uma linha horizontal, com sinal de baixa intensidade, que divide o disco em metades superior e inferior nas imagens sagitais em T2.

◦ Eventualmente, há sinal difuso de intensidade diminuída nas imagens ponderada em T2.

◦ O disco progressivamente perde altura com graus crescentes de degeneração.

Disk degeneration and aging. A, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. Horizontal low signal fibrous intranuclear clefts at each level divide the disks into upper and lower halves as an early manifestation of degeneration. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine (different patient than in A). Diffuse low signal intensity throughout the disks is a more advanced change of degeneration and aging


◦ Anel Anormal:◦ Envelhecimento e alterações bioquímicas nos discos são associados ao

desenvolvimento de múltiplas fraturas focais anulares.◦ Rupturas radiais (ou fissuras) envolvem todas ou parte da espessura do

anel desde o núcleo até as fibras anulares externas.◦ Rupturas radiais correm perpendicularmente ao eixo longitudinal do

anel e ocorrem mais comumente na metade posterior do disco, usualmente em L4-L5 e L5-S1.


◦ Anel Anormal:◦ A RM de rupturas anulares mostra áreas focais de sinal de alta intensidade nas

imagens em T2 ou em imagens realçadas por contraste em T1.◦ Rupturas radiais podem ser vistas nas imagens sagitais em T2 no interior do anel

posterior como linhas globulares ou horizontais de sinal de alta intensidade.◦ Nas imagens axiais, rupturas radiais podem ser vistas como áreas focais de sinal de

alta intensidade, paralelas à margem externa do disco com pequena distância.

Annular tears. A, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. There is a focal line of increased signal in the posterior midline of the L5-S1 annulus (arrow), representing a radial tear/fissure or high intensity zone. The disk is protruding posteriorly slightly. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine (different patient than in A). A focal high intensity zone (arrow) from a radial tear of the L4-5 annulus is seen in the region of the left neural foramen.

Fast T2 axial image of L4-5 (same patient as in B). Short, linear segments of high signal (arrows) are present in the posterolateral L4-5 disk from annular tears in the foraminal regions. The disks are protruding at the sites of the tears, resulting in mild bilateral foraminal narrowing.

Normal e Anormal Anormalidades na morfologia do disco:

◦ Podem ser descritas em:◦ Abaulamento difuso do disco◦ Protrusão de base alargada◦ Protrusão focal do disco◦ Extrusão do disco◦ Seqüestro do disco

◦ Anormalidades focais do disco ocorrem quando material proveniente do núcleo estende-se parcial ou completamente através das rupturas radiais no anel.

Normal e Anormal Anormalidades na morfologia do disco:

◦ A gravidade da doença do disco pode ser quantificada em:◦ Leve: se a gordura epidural anterior não estiver

obliterada◦ Moderada: se a gordura epidural estiver obliterada e o

saco tecal estiver sendo deslocado.◦ Grave: Se a medula espinhal estiver pouco evidente ou

se a raiz nervosa estiver sendo deslocada.

Normal e Anormal Anormalidades na morfologia do disco – Abaulamento do Disco:◦ Um disco difusamente abaulado estende-se

simetricamente e circunferencialmente por mais de 2 mm das margens dos corpos vertebrais adjacentes.

◦ Um longo segmento de tecido de disco, que se projeta além da margem do corpo vertebral, mas que não envolva toda a circunferência do disco, pode ser chamado de abaulamento focal ou de protrusão com base alargada.

Diffuse disk bulge. A, Fast T2 axial image through a vertebral body. This shows the size of the vertebral body, which must be compared with the size of the adjacent disk (in B). B, Fast T2 axial image through the adjacent disk. The oval configuration of the disk is slightly larger than the vertebral body in A, indicating mild diffuse disk bulging. Also, the neural foramina and the thecal sac are slightly narrowed compared with A, owing to the bulging disk

Focal disk bulge/broad-based protrusion. Tl axial image of L4-5. There is extension of disk beyond the margin of the vertebral body (between arrowheads) that is relatively long, referred to as either a broad-based protrusion or a focal disk bulge

Normal e Anormal Anormalidades na morfologia do disco – Protrusão do Disco:◦ É uma extensão focal e assimétrica de tecido do disco além

da margem do corpo vertebral, usualmente para o interior do canal vertebral ou forames neurais, o que frequentemente não causa sintomas.

◦ A base (dimensão mediolateralao longo da margem posterior do disco) está mais larga que qualquer outra dimensão.

◦ A RM mostra a maioria das protrusões do disco e seus disco originais com sinal de baixa intensidade tanto nas imagens em T1 quanto em T2

Disk protrusion. T1 axial image of L4-5. A short segment of disk protrudes into the left neural foramen (arrowhead), narrowing it. The base of the disk abnormality is greater than its anteroposterior dimension, typical of a focal disk protrusion

Normal e Anormal Anormalidades na morfologia do disco – Extrusão do Disco:◦ É uma versão mais pronunciada de uma protrusão e

freqüentemente responsável por sintomas.◦ A anormalidade do disco usualmente é maior em sua

dimensão ântero-posterior que na sua base (dimensão mediolateral).

◦ O disco que sofre extrusão pode migrar para cima ou para baixa por trás dos corpos vertebrais adjacentes, mas mantém continuidade com seu disco original, diferentemente da protrusão que não se estende em direção cranial ou caudal.

Disk extrusion. A, T1 axial image of L5-S1. A large piece of disk extends into the spinal canal in the right paracentral region. Its base is shorter than its anteroposterior dimension (between arrowheads), making this a disk extrusion. The descending S1 nerve is not identified because of displacement by the disk.

T1 sagittal image of L5-S1. The disk extends superior and inferior to the level of the parent disk (arrow), which is an additional criterion for calling this a disk extrusion. C, T1 sagittal image with contrast enhancement of L5-S1. There is a peripheral rim of high signal surrounding the disk extrusion from enhancement of inflammatory reactive tissue.

Normal e Anormal Anormalidades na morfologia do disco – Disco Seqüestrado:◦ Quando material do disco que sofreu extrusão perde sua

ligação com o disco original é chamado de fragmento seqüestrado.

◦ Esses fragmentos podem se localizar entre o ligamento longitudinal posterior e a coluna óssea, ou estender-se através do ligamento posterior para dentro do espaço epidural.

◦ Raramente, fragmentos seqüestrados podem entrar no saco dural ou migrar para as partes moles paravertebrais.

Sequestered disk. A, T1 sagittal image of the lumbar spine. There is a fragment of disk (arrow) posterior to the L4 vertebral body. There is a discrete line separating it from the L4-5 disk. Because this fragment has no attachment to a disk, it is a sequestered disk fragment. It may have originated from the L3-4 disk, which is narrowed and degenerated. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. The sequestered fragment (arrow) is much higher signal than any of the lumbar disks because of inflammatory reaction in and around the fragment. C, T1 sagittal image of the lumbar spine (different patient than in A and B). There is a large fragment of disk (arrow) in the posterior epidural space at the L4-5 level that is compressing the thecal sac. This was a sequestered fragment at surgery. MRI done 2 weeks earlier showed a disk extrusion at L4-5, but no abnormality posteriorly. MRI was repeated because of acute onset of severe back pain and radicular symptoms. Incidentally noted is Baastrup's disease involving the spinous processes (see text).

Normal e Anormal Localização das Anormalidades Focais do Disco:

◦ Mais de 90% das anormalidades focais de discos lombares afetam o canal vertebral (regiões central e paracentral), ao passo que aproximadamente 4% ocorrem no forame neural, e 4% nas regiões extraforaminais.

Location of disk abnormalities. Diagram depicting how to describe the location of disk abnormalities. Focal disk contour abnormalities may be central (C); left or right paracentral (PC); left or right foraminal (F); left or right extraforaminal (EF), which also may be called far lateral disk abnormalities; or anterior (A). Of focal disk contour abnormalities, 90% affect the central and paracentral regions.

Normal e Anormal Hematoma Epidural / Mielopatia Compressiva Relacionada ao Disco:

◦ Áreas com sinal de alta intensidade nas imagens em T2 podem ser vistas no interior da medula espinhal no ponto da estenose da coluna secundária ao abaulamento ou extrusão do disco.

◦ Isto pode ser proveniente da mielomalacia resultante da isquemia causada à medula, podendo não desaparecer após cirurgia descompressiva.

Disk-related myelopathy. Fast T2 sagittal image of the cervical spine. The C3-4 disk is protruding into the spinal canal, and there is compression of the cord with high signal within it (arrowhead). The cord abnormality is the result of cord ischemia with myelomalacia. The disks are protruding to a lesser extent at lower levels, causing multilevel canal stenosis

Normal e Anormal Hematoma Epidural / Mielopatia Compressiva Relacionada ao Disco:◦ Pequenos hematomas epidurais espontâneos podem

ocorrer ocasionalmente em associação com herniações de disco, provenientes de rupturas de vasos epidurais frágeis.

◦ Isto pode ser impossível de distinguir seqüestro ou extrusão de disco localizado posteriormente ao corpo vertebral.

Spontaneous epidural hematoma. A, T1 sagittal image of the lumbar spine. There is an intermediate signal mass with a convex posterior margin posterior to L3 (arrow) that causes narrowing of the thecal sac. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. The mass becomes high signal (arrow). This is compatible with a spontaneous epidural hematoma. It also could be an extruded disk, but the symptoms resolved rapidly, and there is no narrowing of the disks to indicate that a large amount of disk material has been extruded

Normal e Anormal Vácuo Discal e nos Corpos Vertebrais:

◦ A degeneração do disco pode levar a dessecação do mesmo com formação de fissuras ou fendas no material nuclear, que pode encher-se de nitrogênio.

◦ Quando este achado está presente, é essencial excluir a possibilidade de infecção ou tumor superposto envolvendo o disco.

◦ A RM mostra o vácuo discal como espaço vazio orientado horizontalmente com sinal linear em todas as seqüências de pulso.

Vacuum disk. A, T1 sagittal image of the lumbar spine. There is horizontal, very low signal in the L2-3 disk (arrowheads) compatible with nitrogen in a vacuum disk from degeneration. The adjacent vertebral bodies have large areas of low signal marrow adjacent to the degenerated disk. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. This sequence was obtained later than the T1 sequence. High signal fluid is now filling most of the cleft in the disk. Low signal nitrogen is still present anteriorly (arrowhead) in the nondependent portion of the disk. The marrow changes remain low signal, indicating diskogenic sclerosis (type 3 marrow signal changes). This appearance could be confused with disk infection if the signal is not analyzed carefully.

Normal e Anormal Discos Calcificados:

◦ Pode ocorrer calcificação dos discos devido a alterações degenerativas e envelhecimento, mobilidade limitada da coluna, etc.

◦ A RM pode mostrar pequenas quantidades de cálcio nos discos que não são evidentes na TC, as quais possuem sinal de alta intensidade nas imagens em T1.

◦ A aparência nas imagens em T2 é variável. ◦ À medida que mais cálcio é depositado nos discos, estes

mostram sinal de baixa intensidade nas imagens em T1 e T2.

Calcified disks. T1 sagittal image of the lumbar spine. The lower three lumbar disks have large areas of heterogeneous high signal (arrows). This occurs when calcium is present in certain quantities.

Alterações Ósseas Degenerativas

Corpos vertebrais:◦ Os corpos vertebrais respondem às alterações degenerativas

nos discos adjacentes de duas formas principais:◦ Formação de osteófitos◦ Alterações de medula paralela às epífises.

◦ Na coluna cervical, as anormalidade do disco são tão comumente acompanhadas por osteófitos que nos referimos à combinação de osteófitos e disco como material discoosteofítico.

◦ Desse modo, abaulamento disco-osteofítico difuso ou protrusão disco-osteofítica focal são comuns na coluna cervical.


Corpos vertebrais:◦ A medula nos corpos vertebrais adjacentes aos discos

degenerados pode ser alterada em resposta à dça do disco.

◦ Bandas paralelas de sinal anormal nas epífises dos corpos vertebrais têm sido divididas em 3 tipos por Modic.

◦ Estas alterações da medula podem ser focais ou difusas ao longo destas epífises, mas tendem a ser lineares, e sempre paralelas a estas.


Corpos vertebrais:◦ Alterações do tipo 1:

◦ São as mais precocemente encontradas.◦ Consistem em tecido inflamatório e de granulação na medula com

sinal de baixa intensidade em T1 que passam a ter alta intensidade em T2.

◦ Esta aparência pode levar a dúvida de espondilodiscite, mas a infecção no disco demonstra sinal de alta intensidade dentro do disco nas imagens em T2, ao passo que seria incomum sinal de alta intensidade em T2 em um disco degenerado e não infeccioado.


Corpos vertebrais:◦ Alterações tipo 2:

◦ Consistem em sinal de intensidade típica de gordura em todas as seqüências de pulso, causadas por conversão focal da medula gordurosa.

Osseous degenerative changes (type 1 and 2 changes). A, T1 sagittal image of the lumbar spine. Linear high signal fat parallels the inferior end plate of L4 and superior end plate of L5 from type 2 marrow signal changes associated with adjacent degenerative disk disease. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. High signal fat in the L4 and L5 end plates is still evident because fat is not suppressed on fast T2 sequences. There also is linear high signal paralleling the inferior end plate of L5 and superior end plate of S1 that was not evident on the T1 sequence, compatible with type 1 marrow signal changes from the degenerative disk disease


Corpos vertebrais:◦ Alterações do tipo 3 nas lâminas terminais:

◦ São resultado de esclerose e demonstram sinal de baixa intensidade em todas as seqüências de pulso.

Vacuum disk. A, T1 sagittal image of the lumbar spine. There is horizontal, very low signal in the L2-3 disk (arrowheads) compatible with nitrogen in a vacuum disk from degeneration. The adjacent vertebral bodies have large areas of low signal marrow adjacent to the degenerated disk. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. This sequence was obtained later than the T1 sequence. High signal fluid is now filling most of the cleft in the disk. Low signal nitrogen is still present anteriorly (arrowhead) in the nondependent portion of the disk. The marrow changes remain low signal, indicating diskogenic sclerosis (type 3 marrow signal changes). This appearance could be confused with disk infection if the signal is not analyzed carefully.


Facetas Articulares:◦ São formadas pelo processo articular inferior da vértebra

superior, que se articula com o processo articular superior da vértebra inferior.

◦ Alterações degenerativas das facetas articulares manifestam-se por fibrilação da cartilagem com estreitamento do espaço articular, esclerose subcondral, cistos subcondrais, e formação de osteófito que resulta em supercrescimento ou hipertrofia das porções ósseas das articulações.

Alterações Ósseas Degenerativas Facetas Articulares:

◦ A RM da dça degenerativa das facetas articulares é típica das alterações degenerativas em qualquer articulação:◦ esclerose subcondral possui sinal de baixa intensidade em todas as

seqüências de pulso;◦ Cistos possuem baixa intensidade em T1 e alta intensidade em T2

◦ Os osteófitos e as alterações ósseas hipertróficas criam uma aparência circular e alargadas dos processos articulares das facetas nas imagens axiais que pode afetas a aparência do canal vertebral adjacente, recessos laterais ou forames neurais.

◦ Alterações de intensidade de sinal (alterações de Modic) nos pedículos adjacentes à faceta articula em degeneração podem ser vistas.

Degenerative facet joint disease. A, T1 axial image of the lumbar spine. The right facet joint shows mild hypertrophic changes of the bones from osteophyte formation, subchondral sclerosis (arrowheads), and ligamentum flavum thickening (arrow), all of which are different in appearance than on the normal left side. B, T1 sagittal image of the lumbar spine. Severe degenerative disease of the L5-S1 facet is seen (open arrow) with hypertrophic changes, a large inferior recess, and inward buckling of the ligamentum flavum into the neural foramen. Marrow signal intensity changes are evident in the pedicles, which are associated with adjacent degenerative facet joint disease. High signal fat (type 2 changes) is seen in the pedicles of L4, L5, and S1 (arrows). The L3 pedicle has normal signal that matches the signal in the adjacent vertebral body.


Facetas Articulares:◦ Cistos sinoviais são massas circulares de tamanhos variados e

ocasionalmente de sinal de intensidade variável.◦ Eles geralmente possuem baixo sinal em T1, exceto nos casos de

hemorragia no seu interior, quando podem ter sinal relativamente alto em T1.

◦ Nas imagens em T2, geralmente demonstram sinal de alta intensidade, o sinal de instensidade mista relacionado a presença de calcificações (em até 30%) e fenômeno do vácuo.

◦ Imagens com contraste mostram realce periférico com aparência similar à do disco seqüestrado, exceto pelo fato que a maioria dos discos seqüestrados não se localiza posteriormente ao canal vertebral e não possui sinal difusamente alto nas imagens em T2.

Synovial cyst from degenerative facet joint disease. A, T1 sagittal image of the lumbar spine. There is an intermediate signal mass (arrow) in the posterior epidural space compressing the thecal sac at the L4-5 level. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. The mass becomes mainly high signal with a low signal rim. C, T1 contrast-enhanced axial image of the lumbar spine. There is peripheral rim enhancement of the left-sided mass (arrow). It is immediately adjacent to the degenerated left facet joint, but a communication cannot be seen. The thecal sac and nerve are displaced


Processos Espinhosos Posteriores:◦ Alterações degenerativas dos processos espinhosos e das

partes moles interespinhais posteriores (doença de Baastrup) podem ocorrer como resultado de hiperlordose da coluna cervical ou lombar ou por associação de dça degenerativa do disco e dça da faceta articular.

◦ A aposição mínima dos processos espinhosos adjacentes causa frouxidão do ligamento supra-espinhal subjacente e e dado aos ligamentos interespinhais interpostos.

◦ O ligamento interespinhal se torna fibrilado e roto, produzindo espaços no ligamento que podem levar à formação de bolsas ou, eventualmente, verdadeiras articulações sinoviais entre os processos espinhosos.


Processos Espinhosos Posteriores:◦ A principal aparência na RM é a coleção de líquido na

bolsa com sinal de alta intensidade entre os processos espinhosos nas imagens em T2.

◦ Também se percebem ausência de espaço entre os processos espinhosos adjacentes, retificação das superfícies superior e inferior (aparência facetada), eburnação (esclerose) com sinal de intensidade baixa em todas as seqüências de pulso.

Baastrup's disease (kissing spine). A, T1 sagittal image of the lumbar spine. The spinous processes of L3 and L4 are closer together than at the other levels. There is sclerosis in the bones (arrowheads) where they abut one another, and the bones are angled and faceted from chronic wear against each other. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. There is high signal between the L3 and L4 spinous processes from breakdown of the interspinous ligament and formation of a bursa (arrow).

Estenose da Coluna Vertebral

Estenose da Coluna Vertebral:Estenose da coluna vertebral é o estreitamento do canal vertebral central, forame neural, recesso lateral ou qualquer combinação destas regiões anatômicas, por partes moles ou estruturas ósseas que comprimem os elementos neurais.


Estenose do Canal Central:◦ Usualmente é o resultado dos osteófitos das facetas articulares e

envergamento do ligamento amarelo posteriormente, com abaulamento do disco anteriormente no canal.

◦ Não se usa medições para determinar se há estenose, mas a forma do canal e do saco tecal.

◦ Normalmente, o canal central e o saco tecal são estruturas circulares ou quase circulares (uma estrutura oval roliça) nas imagens axiais

◦ Se elas se tornarem aplainadas ovais ou triangulares em sua forma, isso indica estenose central.

Central canal stenosis: cervical (acquired). A, T2* axial image of the cervical spine. There is diffuse disko-osteophytic bulging into the central canal, causing the thecal sac to lose its rounded appearance. This is mild in extent because there is still cerebrospinal fluid present between the osteophyte and the cord. The neural foramina are normal and unaffected by the degenerative process. B, T2* axial image of the cervical spine (same patient as in A but different level). The central canal is markedly narrowed with essentially no cerebrospinal fluid seen, and the cord is flattened by the diffuse disko-osteophytic bulge. Both neural foramina are narrowed from osteophytes, worse on the right than on the left side

Fast T2 sagittal image of the cervical spine (different patient than in A and B). There is focal high signal in the cord (open arrows) at the level of the bulging disk and osteophytes from myelomalacia.

Central canal stenosis: lumbar (acquired). A, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. Disks and ligamentum flavum protrude into the spinal canal, causing multilevel canal stenosis with narrowing of the thecal sac at the disk levels. B, Fast T2 axial image of the lumbar spine. The central canal is markedly narrowed and has a triangular shape, rather than the normal plump oval. The central stenosis is from a diffusely bulging disk in concert with bilateral facet degenerative joint disease.


Estenose do Recesso Lateral:◦ Usualmente causada por alterações degenerativas hipertróficas das

facetas articulares, ou menos comumente por fibrose pós-operatória de fragmento de disco.

◦ Lembre-se que os recessos laterais estão localizados nas regiões mediais dos pedículos.

◦ Se houver deformidade no formato do recesso e o nervo descendente estiver deslocado ou comprimido, há estenose do recesso lateral.

Lateral recess stenosis. A, Fast T2 axial image of the lumbar spine. Both lateral recesses are narrowed as the result of osteophytes from facet degenerative joint disease. The left side is more severe than the right (arrow), and the nerve that runs in the lateral recess is compressed between osteophyte and the vertebral body. B, T1 axial image of the lumbar spine (different patient than in A). There is a large, extruded disk fragment (arrowhead) narrowing the left lateral recess (arrow) and compressing the nerve in it.


Estenose do Forame Neural:◦ Ocorre devido a:

◦ osteófitos degenerativos das facetas articulares ou das articulares uncovertebrais na coluna cervical;

◦ Envergamento do ligamento amarelo◦ Um protrusão, extrusão ou seqüestro foraminal do disco;◦ Abaulamento difuso do disco;◦ Fibrose pós-operatória.

◦ O estreitamento dos forames pode ser avaliado tantos nas imagens axiais quanto sagitais.


Estenose do Forame Neural:◦ Nas imagens sagitais, o forame neural normal possui uma

aparência vertical oval.◦ Se material do disco se estender para dentro do forame,

a estrutura oval estreita-se inferiormente, criando um formato de buraco de fechadura.

Foraminal stenosis. Normal neural foramina on sagittal images should have a vertical oval appearance (open arrows). Stenosis from disk abnormalities creates narrowing of the lower portion of the foramen so that it has a keyhole appearance (solid arrows). The dorsal root ganglion is evident in the superior portion of the lumbar foramina.

Foraminal stenosis: lumbar. A, Fast T2 axial image of the lumbar spine. There is a large L3-4 intraforaminal disk extrusion that essentially obliterates the left neural foramen. B, T1 sagittal image of the lumbar spine. The disk extrusion seen on axial images was not evident on any of the sagittal images. It is essential to use axial and sagittal images to evaluate the neural foramina and extraforaminal regions because they are sometimes complementary to one another.

Alterações Inflamatórias

Espondilodiscite:◦ A infecção da coluna vertebral geralmente ocorre por

disseminação hematogênica de S. aureus proveniente de um local à distância.

◦ Em adultos, a M.O. na região da epífise de um corpo vertebral usualmente é afetada primeiramente (osteomielite ou espondilite), e a infecção rapidamente se dissemina para o disco adjacente (discite) e para o corpo vertebral mais próximo.

◦ Nas crianças, os discos apresentam vascularização proeminente, de modo que a infecção inicial pode ocorrer no disco e então se disseminar secundariamente para o osso adjacente.


Espondilodiscite:◦ Pcts usualmente não se apresentam para o exame até que a

infecção tenha se disseminado através do disco e envolvido no mínimo dois corpos vertebrais adjacentes.

◦ Os achados na RM consistem em uma tríade:◦ Sinal de baixa intensidade em T1 na medula do corpo vertebral;◦ Realce pelo contraste da medula nas imagens em T1 e possivelmente do

disco se um abscesso não tiver se formado◦ Sinal de alta intensidade do disco nas imagens ponderadas em T2.

Spondylodiskitis. A, T1 sagittal image of thoracic spine. There is abnormal low signal in two adjacent vertebral bodies. The end plates show destruction. Soft tissue masses extend anterior and posterior to the vertebral bodies. The posterior mass is displacing the cord. B, T1 contrast-enhanced sagittal image of the thoracic spine. The marrow shows contrast enhancement, as does the mass in the anterior epidural space and the mass anterior to the spine. The diffuse enhancement of the soft tissue masses indicates that these are phlegmonous masses rather than abscesses. The disk shows rim enhancement only, which means there is an abscess in the disk. C, T2 sagittal image of the thoracic spine. The vertebral bodies show heterogeneous high signal. The soft tissue phlegmon is difficult to see compared with the contrast-enhanced images. The pus in the disk is diffusely high signal


Espondilodiscite:◦ Anormalidades associadas que podem ser detectadas incluem:

◦ Altura diminuída do disco;◦ Destruição da epífise do osso do corpo vertebral de sinal de baixa

intensidade◦ Abscesso ou fleimção subligamentar, epidural ou paravertebral.

◦ Se um abscesso se formou, a massa de partes moles possui sinal de baixa intensidade em T1, alta intensidade em T2, e borda periférica realçada nas imagens contrastadas em T1.


Abscesso Epidural:◦ Extensão direta da infecção por espondilodiscite (80%

dos casos) por causar um abscesso epidural.◦ Outras vezes, há disseminação hematogênica para o

espaço epidural a partir de uma infecção local distante, ou pode ocorrer implantação direta de bactérias através de instrumentalização.

◦ Dois estágios podem ser evidenciados:◦ Fleimão (inflamação difusa das partes moles)◦ Abscesso (coleção de líquido focal).

Epidural abscess. A, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. Fever and neurologic symptoms occurred in this patient after instrumentation for placement of an epidural catheter. There is a high signal mass (arrow) displacing the dura and cauda equina anteriorly. B, T1 sagittal image with fat suppression and contrast enhancement of the lumbar spine. There is peripheral rim enhancement (arrow) of the mass, which indicates it is cystic (abscess).


Achados Atípicos:◦ Baixo sinal em T2:

◦ Pode ser explicado pela presença de esclerose óssea no interior dos corpos vertebrais; quando a esclerose trabecular substitui a medula;

◦ Sinal isointenso no interior dos corpos vertebrais, com falta de esclerose dos platôs vertebrais em T1 e T2, sendo o achado de realce do disco e a medula óssea adjacente sugestivo de espondilodiscite.

Atypical signal characteristics of pyogenic spondylitis involving only one vertebral body in a 36-year-old man. (a, b) Sagittal T1-weighted (550.2/12) (a) and T2-weighted (4084.9/120) (b) MR images show nearly isointense signal in bone marrow in the L3 vertebral body (arrow) relative to that of adjacent vertebral bodies. (c) Sagittalcontrast-enhanced fat-suppressed T1-weighted MR image (727.9/12) shows homogeneous enhancement of the entire L3 body (arrow). No significant abnormalities are seen in the adjacent intervertebral disks or vertebral bodies.


Achados Atípicos:◦ Envolvimento de apenas um corpo vertebral ou um corpo

vertebral e um disco ou dois corpos vertebrais sem comprometimento do disco interposto;

◦ Infecção de apenas um disco intervertebral pode ser interpretado como infecção incipiente.

◦ Quando dois corpos vertebrais estão envolvidos, porém não o disco, pode ser difícil de diferenciar espondilodiscite de comprometimento neoplásico;

◦ A presença de lesão óssea destrutiva com espaço discal bem preservado e platôs vertebrais bem definidos e com sinal preservado, sugere neoplasia.

Tuberculous spondylitis involving two vertebral bodies but not the disk in a 20-year-old man. Sagittal T1-weighted (700/13.8) (a), T2-weighted (2850/129.6) (b), and contrast-enhanced fat-suppressed T1-weighted (600/12.1) (c) MR images show signal abnormalities and contrast enhancement (arrows) of both the L5 and S1 vertebral bodies. The L5-S1 disk shows no significant abnormalities. The most important differential diagnosis for this pattern of infectious spondylitis is a neoplasm.


Aracnoidite:◦ Processo inflamatório que pode ocorrer após a cirurgia,

causado por agentes injetados dentro do espaço aracnóide (ex.: anestésicos), por infecção ou por hemorragia intratecal.

◦ Ocorre uma resposta inflamatória e formam-se aderências; massas inflamatórias fibrosas podem ser ocasionalmente evidentes.

Alterações Inflamatórias Aracnoidite:

◦ Na RM, os achados são mais bem visualizados em T2:◦ As raízes nervosas podem estar unidas ao invés de igualmente distribuídas

através do saco tecal.◦ Nervos podem ficar aderidos à dura-máter de modo que pareça que o saco

tecal esteja vazio, sem raízes nervosas presentes.◦ Nas imagens sagitais, os nervos da cauda eqüina podem ter uma aparência

irregular, angulada ou ondulada, em lugar da curva descendente suave normal.

Arachnoiditis: normal and abnormal nerves, sagittal plane. A, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine. This is an example of the normal appearance of the cauda equina nerves descending in the dural sac with a gentle curve. Compare with arachnoiditis in B. B, Fast T2 sagittal image of the lumbar spine (different patient than in A). The nerves of the cauda equina have a wavy, angled, and irregular appearance typical of arachnoiditis in the sagittal plane.

Arachnoiditis: axial plane. A, Fast T2 axial image of the lumbar spine. The nerve roots are clumped and show an uneven distribution in the thecal sac from arachnoiditis. B, Fast T2 axial image of the lumbar spine (different patient than in A). The nerves adhere to the dura, creating the empty thecal sac appearance of arachnoiditis

Alterações Traumáticas Espondilólise e Espondilolistese:

◦ A espondilólise é um defeito ósseo (fratura) da parte interarticular da coluna vertebral.

◦ Grandes quantidades de material ósseo, cartilaginoso e fibroso podem se acumular ao redor do defeito, resultando em estenose da columa, e pseudoartrose pode ocorrer.

◦ O corpo vertebral acima pode ser deslocado para a frente sobre o corpo vertebral que está embaixo (espondilolistese) em extensão variável e pode levar à estenose da coluna.


◦ Achados de espondilólise podem ser difíceis de detectar na RM.

◦ Nas imagens sagitais de RM, a interrupção na parte pode ser vista como focal de sinal de baixa intensidade.

◦ Uma parte intacta ocasionalmente possui esclerose com sinal de baixa intensidade em todas as seqüências de pulso, o que parece ser um defeito espondilolítico na RM quando nada está presente.

Spondylolysis: sagittal plane. T1 sagittal image of the lumbar spine. The normal pars interarticularis at L5 is shown for reference (solid white arrow). The pars at L4 is in two separate fragments (1, 2), and a large spondylolytic defect in the pars is shown (open arrow). The gap created by the L4 pars defect is filled by inferior and superior articular processes that are resting on each other (arrowheads), so that the foot of the “Scottie dog” above is resting on the ear of the one below.


◦ É útil identificar diretamente um defeito da parte nas imagens axiais, onde um corte através do corpo vertebral médio (na região inferior dos pedículos) mostra ruptura da parte no local onde normalmente há um anel ósseo intacto feito pelo pedículos e lâminas.

Spondylolysis: axial plane. T1 axial image of the lumbar spine. Oblique, irregular defects (open arrows) are evident bilaterally in the posterior ring of L4 from spondylolysis. A cut through the mid–vertebral body at the inferior aspect of the pedicles should have a solid ring of bone, without any defects from facet joints, spondylolysis, or other entities. The anteroposterior diameter of the canal is elongated from displacement of bone as the result of the lysis.


◦ Devido à dificuldade em fazer o diagnóstico de espondilólise pela RM, vários sinais secundários tem sido descritos:◦ O forame neural no nível afetado torna-se algo horizontal em sua

orientação e pode ter uma aparência lobulada, oblíqua e em forma de oito.

◦ Os pedículos e processos articulares adjacentes ao defeito da parte podem apresentar alterações reacionais da M.O. (alterações de Modic) devido ao estresse anormal.

◦ Encunhamento, com altura diminuída do corpo vertebral no nível da espondilólise.

◦ Alargamento do diâmetro ântero-posterior do canal no nível afetado, mesmo que não haja espondilolistese anterior.

Spondylolysis: secondary signs. A, T1 sagittal image of the lumbar spine. A spondylolytic defect is seen between the arrowheads at L5. Secondary evidence includes the lobulated, oblique figure-of-eight L5-S1 neural foramen (solid arrows) and the high signal fat from reactive type 2 marrow changes in the pedicle and superior articular process of L5 (open arrow). B, T1 sagittal image of the lumbar spine. There is wedging of the posterior L5 vertebral body. The spinal canal at L5 (5; arrows) is more than 25% wider compared with the anteroposterior diameter of the canal at L1 (1; arrows

Alterações Traumáticas Herniações de Disco Intra-Ósseas:

◦ Múltiplos nódulos torácicos de Schmorl podem ocorrer em adolescentes muito ativos devido ao estresse axial e resultar em:◦ Irregularidade de várias epífises vertebrais;◦ Perda da altura do disco◦ Estreitamento da altura dos corpos vertebrais anteriores afetados

pelas fraturas, com cifose resultante (dça de Scheurmann).

Scheuermann's disease. T1 sagittal image of the lumbar spine. The end plates are irregular at multiple levels in the lower thoracic and throughout the lumbar spine from intraosseous disk herniations. There also is loss of the normal lumbar lordosis and loss of disk and vertebral body height.

Alterações Traumáticas Herniações de Disco Intra-Ósseas:

◦ Uma resposta inflamatória, do tipo corpo estranho, a uma herniação de disco intra-óssea pode ocorrer, com vascularização ao redor do material do disco e edema da M.O circundante, podendo causar grave dor.

Vascularized (painful) Schmorl's nodes. A, T1 sagittal image of the lumbar spine. The inferior end plate of L5 is irregular from intraosseous disk herniation (arrows). B, T1 contrast-enhanced sagittal image of the lumbar spine. An enhancing rim is present in the marrow surrounding the Schmorl's node (arrowheads), and there is peripheral enhancement around the herniated intraosseous disk itself. This patient had disk surgery in the remote past, which accounts for the enhancing posterior periphery of the L5-S1 disk.

Tumores Ósseos da Coluna

Tumores Ósseos Benignos:◦ Os tumores ósseos mais comuns da coluna são os

hemangiomas, osteoma osteóide, osteoblastoma, tumor de céls gigantes e cisto ósseo aneurismático.

◦ Osteomas osteóides, osteoblastomas e cistos ósseos aneurismáticos são mais prováveis de ocorrer nos elementos posteriores da coluna.


Hemangiomas Intra-Ósseos:◦ São comuns e freqüentemente múltiplos.◦ Os corpos vertebrais são mais comumente afetados que os

elementos posteriores.◦ Nas imagens em T1, eles são lesões circulares com sinal de

alta intensidade, causado pelo grande componente gorduroso dos típicos hemangiomas.

◦ Nas imagens em T2, eles também possuem sinal de alta intensidade (mais alta que a da gordura) devido ao fluxo lento de sangue nas lesões.

◦ Trabéculas verticais, espessas, de sinal baixo, podem ser vistas no interior das lesões.

Benign bone tumors: hemangioma. T1 sagittal image of the lumbar spine. There is a large, round, high signal fat lesion in the L2 vertebral body with thick, low signal vertical struts in its center, typical of a hemangioma


Tumores Ósseos Malignos:◦ As lesões malignas mais comuns que afetam a coluna

usualmente ocorrem após os 30 anos de idade e incluem:◦ Metástases◦ Mieloma múltiplo◦ Linfoma◦ Cordoma◦ Sarcomas (Ewing, osteossarcoma e condrossarcoma, em ordem

decrescente de freqüência).


Metástases e Mieloma Múltiplo:◦ Metástases líticas geralmente possuem sinal de baixa

intensidade nas imagens em T1 e se tornam brilhantes nas imagens em T2.

◦ A maioria das metástases escleróticas possuem sinal de baixa intensidade tanto em T1 quanto em T2.

◦ Fraturas osteoporóticas agudas por compressão na coluna podem ter aspectos similares à dça metastática.

Marrow replacement disorders: diffuse metastases. A, T1 sagittal image of the cervical and upper thoracic spine. This is a patient with prostate cancer and diffuse skeletal metastases. The image gives an appearance identical to many marrow proliferative disorders. The metastases are sclerotic, which gives the very low signal on the MRI. B, Fast T2 sagittal image of the spine. The diffuse metastases remain low signal on the T2 sequence, which is typical of most sclerotic metastases


Metástases e Mieloma Múltiplo:◦ Estatisticamente, um corpo vertebral fraturado é mais

provavelmente causado por dça metastática do que por fratura osteoporótica aguda com edema e hemorragia circundantes se:◦ Os pedículos e elementos posteriores tiverem sinal de intensidade

anormal◦ Houver uma massa de partes moles associada◦ Houver múltiplas lesões em outros ossos, especialmente lesões circulares,

focais◦ Todo o corpo vertebral possuir sinal de intensidade anormal, sem

quaisquer áreas de medula gordurosa◦ A parede do corpo vertebral posterior possuir uma aparência convexa e

não angulada◦ Não houver uma fratura linear

CONCEITOS BÁSICOS

ADENDO

Conceitos Básicos O termo degeneração inclui qualquer das alterações a seguir:◦ Real ou aparente dissecção discal;◦ Fibrose;◦ Redução / estreitamento discal;◦ Abaulamento difuso do annulus fibroso além do espaço discal;◦ Fissura / Rotura do annulus fibroso◦ Vácuo discal◦ Alteração de sinal da medular óssea;◦ Herniação discal

Conceitos Básicos Cada disco compõe-se de: porção interna (núcleo pulposo) e porção externa (annulus fibroso)

Herniação refere-se à abaulamento localizado a uma das seguintes estruturas: núcleo pulposo, cartilagem, fragmento apofisário ósseo ou rotura do annulus fribroso além do espaço discal.

Abaulamento NÃO é considerado herniação e refere-se à deslocamento circunferecial (50%-100%) além das margens apofisárias.

Coluna vertebral - Avaliação por RM

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