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LITÍASE BILIAR: COLELITÍASE, COLECISTITE AGUDA, COLEDOCOLITÍASE E PANCREATITE BILIAR

Introdução : A prevalência de cálculos biliares, nos adultos, estimada mediante

estudos epidemiológicos de necrópsia e de investigação clínica é de 15 a 20%. A litíase vesicular é

rara na criança, começa a ser identificada na adolescência, apresenta um marcado acréscimo na

incidência entre os 35 e 55 anos e aumenta, gradualmente, a partir dos 55 anos. Estimativas

baseadas em estudo de necrópsia indicam que, aproximadamente, 50% dos pacientes idosos têm

colelitíase aos 75 anos de idade. A incidência da litíase biliar é maior nas mulheres com múltiplas

gestações e está, discretamente, aumentada em pacientes obesos(1).

A história natural da litíase biliar indica que 40 a 60% dos portadores de colelitíase

são assintomáticos (2) A incidência do desenvolvimento de sintomas varia de 10 a 30%, durante um

seguimento de 2 a 15 anos(2). Dos pacientes que se tornam assintomáticos, 60 a 70% se apresentam

sob a forma de colecistite calculosa; nesse grupo, os sintomas são moderados e de interpretação

difícil em 20% dos casos. A colecistite aguda ocorre, aproximadamente, em 20% dos casos, e cerca

de 10% apresentam outras complicações da colelitíase, como icterícia, colangite e pancreatite(1). A

incidência dessas complicações aumenta nos pacientes idosos, onde coexistem outras afecções

como diabetes, disfunções cardiorespiratórias e renais.

Etiologia da litíase biliar. Os cálculos biliares humanos são classificados química e

morfologicamente em duas categorias: cálculos de colesterol e cálculos pigmentares (pretos e

marrom) ; os últimos perfazem apenas 10% dos cálculos vesiculares, os outros 90% são de

colesterol (amarelo-esbranquiçados) puros ou mistos.

José Sebastião dos Santos Professor Doutor junto ao Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo – Disciplina de Gastroenterologia Cirúrgica

2 Os defeitos metabólicos e da secreção de lipídios biliares e a disfunção da vesícula

biliar são as bases para formação dos cálculos biliares. O aumento da síntese de colesterol ocorre

nos obesos, nas usuárias de anticoncepcionais orais, na gravidez, no envelhecimento, na diabete

melito, nos caucasianos (europeus e chilenos), na perda ponderal acentuada, ou nas situações de

ingesta aguda e de forma exagerada calorias ou na ingestão crônica de gordura polisaturada. Outros

defeitos são hiposecreção de sais biliares que ocorre na cirrose biliar e na colongite esclerosante e

a perda anormal observada na resseção ileal ou outras síndromes de má absorção que podem estar

associadas ou não à hipersecreção de colesterol .

Estas alterações levam a supersaturação de colesterol na bile com formação do

núcleo de cristais na vesícula biliar. Os cristais crescem e unem se uns aos outros e com outros

componentes da bile como a mucina, bilirrubina e o cálcio formando os cálculos conhecidos.

As hipóteses aventadas para formação dos cálculos pigmentares inclui a

concentração excessiva de bilirrubina não conjugada insolúvel, a deficiência relativa da

concentração de sais biliares necessários para solubilizar o aumento da bilirrubina não conjugada e

outros fatores como o possível excesso de cálcio e mucina na vesícula e a disfunção vesicular.

Há associações clínicas bem estabelecidas ou fatores de risco para a litíase vesicular

por cálculos pigmentares. As mais importantes são a hemólise crônica como a doença falciforme, a

talassemia, a esferocitose hereditária, o uso de prótese de válvula cardíaca, a cirrose avançada, a

infestação biliar por parasitas e a infecção biliar bacteriana.

COLELITÍASE

Apresentação clínica .A dor é a principal queixa na maioria dos pacientes

sintomáticos com cálculos biliares. Embora os pacientes com litíase biliar, geralmente sejam

considerados como portadores de “colecistite crônica”, esta não é uma designação completamente

precisa porque a formação de cálculos biliares, e não a inflamação, é a primeira etapa da litíase

biliar. . Nos pacientes que nunca apresentaram colecistite aguda, as alterações histológicas na

parede da vesícula biliar consistem em fibrose e infiltração por celulas redondas com espessamento

mínimo. A mucosa geralmente se apresenta intacta. Podem ser cultivadas bactérias da bile ou dos

cálculos biliares em cerca de 10% dos pacientes, mas a infecção bacteriana não é considerada como

fator de contribuição para os sintomas ou achados patológicos na doença da vesícula biliar não-

aguda.

A dor biliar é visceral e resulta da obstrução trans itória do canal cístico por um

cálculo . Exceção feita aos pacientes com colecistite aguda, o quadro não se acompanha de

3 inflamação aguda. Portanto, o paciente pode apresentar dor e a vesícula biliar estar

macroscopicamente normal ou estar assintomático apesar da fibrose avançada da vesícula biliar.

Considerados todos os aspectos da doença, é possível fazer um diagnóstico bastante

preciso a partir da história. A confirmação da impressão original deve então ser obtida por meio da

demonstração dos cálculos biliares.

Nas apresentações típicas, o paciente tem episódios de dor na porção superior do

abdome, geralmente no epigástrico ou hipocôndrio direito, mas algumas vezes em outros pontos da

região superior do abdome . A dor pode ser precipitada por uma refeição, porém, mais comumente,

não há evento estimulante, e a dor pode começar até mesmo à noite.

A dor biliar é constante e a descrição como “cólica” é inadequado. Uma crise típica

consiste em dor que aumenta durante 15 minutos a 1 hora, que permanece em um platô durante

1hora ou mais e, depois, diminui lentamente. Em um terço dos pacientes, a dor tem um início

súbito e, menos freqüentemente, o alívio também é súbito. A dor que dura mais de 5 a 6 horas

deve sugerir colecistite aguda.

Em ordem decrescente de freqüência , a dor é mais observada no epigástrio, no

hipocôndrio direito, no hipocôndrio esquerdo e em várias partes do precórdio ou da porção inferior

do abdome(3). É incorreto considerar a dor localizada em outro local, além do quadrante superior

direito, como “atípica” da litíase biliar. A dor irradia-se para outras partes do abdome ou para o

dorso em mais da metade dos pacientes, quase sempre para a escápula, porção média do dorso ou

extremidade do ombro direito. A crise está associada a vômitos e sudorese na maioria dos

indivíduos, e o vômito geralmente produz certo alívio. Como nos outros tipos de dor visceral, o

paciente com dor biliar geralmente se apresenta inquieto e ativo durante uma crise.

O intervalo entre as crises pode ser de semanas, meses ou anos, e a imprevisibilidade

de sua duração é uma característica da doença. A atividade da doença tende a se manter com as

mesmas características durante longos períodos.

O exame físico geralmente é normal, mas alguns pacientes apresentam dor na região

da vesícula biliar durante uma crise de cólica biliar.

A distensão crônica da vesícula biliar pode ser causada pela obstrução crônica do

canal cístico. A vesícula biliar nesta condição contém um líquido mucóide claro não infectado. Os

pacientes com vesícula hidrópica podem ou não apresentar sintomas.

Diagnóstico. Aproximadamente 15% dos cálculos biliares contêm cálcio suficiente

para serem observados em radiografias simples do abdome, mas, sem estudos adicionais, não é

possível ter certeza de que os cálculos estão realmente dentro da vesícula biliar.

4 Os principais métodos para visualização dos cálculos biliares são a ultra-sonografia

e o colecistograma oral. A especificidade e a sensibilidade de ambos os exames são muito altas,

superando 95%.

A ultrassonografia pode mostrar cálculos biliares (material ecogênicos que produzem

uma sombra acústica) ou sendimento(material ecogênico que se estende em camadas e não produz

sombra acústica). Cálculos muito pequenos podem não produzir sombra e, portanto, podem não ser

percebidos ou ser confundidos com sedimento. Raramente, a fibrose avançada e a contração da

vesícula biliar ao redor dos cálculos biliares tornam impossível localizar a vesícula biliar ou os

cálculos, um achado que também deve levantar a possibilidade de câncer da vesícula biliar.

A colecistografia oral é um excelente método de diagnóstico de cálculos biliares e

possibilita a avaliação funcional da vesícula. Todavia a ultra-sonografia possui a mesma precisão,

não exige preparo do paciente, não envolve radiação ionizante e sua realização é mais simples.

Embora a ultra-sonografia seja o primeiro exame pedido , o colecistograma oral não

deve ser considerado um exame obsoleto. Se os resultados da ultra-sonografia forem negativos e a

litíase ainda for considerada uma possibilidade, deve ser realizado um colecistograma oral.

Se tanto a ultra-sonografia quanto o colecistograma oral forem normais e os sintomas

forem altamente sugestivos, os próximos exames devem ser a ultra-sonografia endoscópica ou a

colangiografia retrógada endoscópica (com enchimento da vesícula biliar) ou o exame da bile

duodenal para pesquisa de cristais de colesterol ou grânulos de bilirrubinato.

Diagnóstico diferencial. Como os sintomas de colecistite crônica não são altamente

específicos, a história do paciente, os achados ao exame físico e os exames complementares devem

ser, todos, cuidadosamente avaliados. As doenças mais comuns a serem consideradas no

diagnóstico diferencial são, a úlcera péptica, a esofagite de refluxo, a pancreatite, a doença renal, as

lesões do cólon (diverticulite e carcinoma), e a angina pectoris.

A endoscopia gastrintestinal alta seria indicada para alguns pacientes com sintomas

de refluxo. Quando disponíveis, as medidas do pH da região inferior do esôfago podem ser úteis.

A dor da angina pectoris é de menor duração que o episódio de dor biliar, mas a

localização da dor não é tão específica para cada uma destas condições como algumas vezes é

considerado. Deve ser realizado um eletrocardiograma, em alguns casos durante uma prova de

esforço.

Os pacientes com pancreatite crônica , muitos dos quais são alcoólatras, podem

apresentar queixas abdominais altas vagas semelhantes àquelas de pacientes com litíase biliar .

Embora os cálculos biliares possam causar pancreatite aguda, a pancreatite litiásica (em contraste

com a pancreatite alcoólica) raramente leva a fibrose crônica com disfunção endócrina e exócrina.

5 Todavia, se for descoberto um paciente sintomático com pancreatite crônica e cálculos biliares, a

colecistectomia deve ser geralmente realizada como uma primeira tentativa para fornecer alívio da

dor.

Como a atividade do cólon aumenta após a alimentação (reflexo gastrocólico), lesões

do cólon, como adenocarcinoma ou doença diverticular do cólon , podem estar associadas a

desconforto pós prandial. Quando o desconforto está localizado no lado direito do abdome, como

pode acontecer nas neoplasias do lado direito, a síndrome pode ser muito semelhante à litíase biliar.

Os cálculos ou infecções renais podem produzir dor abdominal à direita, o que

geralmente é diagnosticado com exame de urina e de imagem .

Tratamento . A colecistectomia é o único tratamento definitivo e é indicada para a

maioria dos pacientes sintomáticos. Em função da prevalência elevada da colelitíase em algumas

regiões e da história natural relativamente silenciosa da colelitíase assintomática, a indicação da

colecistectomia nesta circunstância é recomendada de forma seletiva em :

• crianças,em função da expectativa de vida

• mulheres em idade fértil

• pacientes portadores de cálculos grandes (maiores que 1,5 cm) em função do

risco de colecistite aguda e cálculos pequenos e numerosos (menores que 0,5cm)

em função dos riscos de coledocolitíase e pancreatite biliar

• Pacientes com cancerofobia

• Pacientes diabéticos

• Pacientes que têm dificuldade para o acesso aos Serviços de Saúde.

As vantagens da cirurgia por videolaparoscopia e os progressos da anestesiologia

para anestesia geral em procedimentos ambulatoriais, associada ao preparo educacional dos

pacientes e dos profissionais de saúde, têm possibilitado o tratamento dos pacientes com colelitíase

sintomática em Regime de Cirurgia Ambulatorial. Os programas dos Mutirões da Saúde, realizados

nos fins de semana, no HCFMRP-USP, incluem, dentre outras operações, a colecistectomia

videolaparoscópica em regime ambulatorial(4).

A seleção dos pacientes envolve critérios específicos e gerais (tabela 1).

Tabela 1 – Variáveis empregadas na seleção dos pacientes para colecistectomia em regime ambulatorial.

Critérios de seleção Favorável Desfavorável

Idade < 70 > 70 ASA I e II III e IV

6 Índice de massa corporal < 35 > 35

Icterícia Ausente Presente Apresentação dor biliar colecistite aguda Personalidade Motivado Ansioso

Social ter núcleo familiar, morar próximo e

ter acesso a transporte e comunicação

morar sozinho, distante e não ter acesso a transporte e comunicação

Poucos dias antes da cirurgia, os pacientes da lista de espera selecionados segundo os

critérios explicitados, são consultados pela equipe cirúrgica e em seguida entrevistados pela equipe

de enfermagem e do serviço social, mediante protocolo para inclusão no tratamento ambulatorial; os

acompanhantes sempre participam desta etapa.

No dia da cirurgia, a equipe de enfermagem e a equipe do serviço social certificam-

se de que os pacientes estão preparados para o ato cirúrgico e para deixarem o hospital após

liberação pela equipe médica. Os pacientes são, então, admitidos na sala pré-anestésica do centro

cirúrgico e após avaliação do anestesiologista, inicia-se a hidratação intravenosa que deve ser

generosa durante a operação, para permitir que o paciente, mesmo com ingestão insuficiente, nas

primeiras horas, não sofra desidratação. Na indução anestésica administra-se o antibiótico

profilático.

Com o objetivo de obter bom relaxamento muscular, boa analgesia, reversão rápida e

baixo índice de emese, recomenda-se a anestesia geral. Custos à parte, estas vantagens são

evidentes com o emprego da anestesia venosa total, mediante associação do proprofol, alfentanil e

atracúrio que determina bom relaxamento, rápida recuperação, boa analgesia e baixo índice de

emese(5).

No fim da operação são aplicados analgésicos intravenosos e antieméticos, e dentre

estes últimos o ondansetron representa droga de alta eficácia no controle das náuseas e vômitos

após a operação, permitindo realimentação mais rápida.

Após a cirurgia o paciente é mantido na Sala de Recuperação Anestésica até receber

alta. No pós-operatório as medicações antiemética e analgésica são mantidas por cerca de 3 dias, em

função da evolução dos sintomas.

Tanto as orientações pré quanto pós-operatórias e a forma de proceder o acesso aos

serviços de saúde nas intercorrências são enfatizadas na consulta médica e nas entrevistas da

enfermagem e do serviço social; as orientações são sempre fornecidas ao paciente e ao

acompanhante em folheto explicativo.

Nos últimos anos foram programados 4 mutirões para colecistectomia

videolaparoscópica com o objetivo de operar 40 pacientes em cada um.

7 Nos dois primeiros mutirões, realizados em 1996 e 1997, foram operados 79

pacientes; no terceiro e quarto mutirões realizados em 1999 e 2000, foram operados 80 pacientes.

As operações são realizadas em um único dia, sempre aos sábados, das 8:00 às 19:00 horas.

São formadas 8 equipes com voluntários do HCFMRP-USP, do Hospital São

Francisco e da Santa Casa de Ribeirão Preto. A evolução das variáveis estudadas estão na tabelas 2

e 3.

Tabela 2 - Mutirões de Colecistectomia Videolaparoscópica em Regime Ambulatorial HCFMRP-USP. Classificação dos pacientes e duração dos procedimentos

Mutirões Risco anestésico cirúrgico

I e II III e IV

ASA I 35 (44,5%) 59 (73,7%)

ASA II 45 (51,5%) 21 (26,2%)

ASA III 3 (3,8%) -

Tempo operatório (h)

Permanência hospitalar (h)

1,44 + 0,85

14,1 + 5,9

1,10 + 0,5

8,9 + 3

Tabela 3 - Mutirão da Colecistectomia Videolaparoscópica em Regime Ambulatorial HCFMRP-USP. Ocorrêcnias e intercorrências.

Mutirões Ocorrências

I e II III e IV

Conversão

Internação

Coleperitôneo

Hemoperitôneo

Reoperação

1 (1,2%)

4 (5,0%)

2 (2,5%)

1 (1,2%)

1 (1,2%)

1 (1,2%)

2 (2,5%)

-

1 (1,2%)

-

Aspecto da Vesícula

Escleroatrófica

Normal

18 (22.8%)

61 (77.2%)

4 (5%)

76 (95%)

O rigor na aplicação dos critérios gerais e específicos para inclusão dos pacientes

portadores de litíase biliar sintomática no tratamento do Programa dos Mutirões associado à

8 evolução técnica dos profissionais justifica a redução das intercorrências e complicações nos dois

últimos mutirões.

Os pacientes devem receber alta da sala recuperação anestésica orientados no tempo

e no espaço, em condições de compreender as instruções a serem seguidas no domicílio, estáveis do

ponto de vista cardiovascular e respiratório, sem sinais de retenção urinária e dor intensa. Ademais,

a capacidade para ingerir líquidos, sem náusea ou vômito, deve ter sido retomada, assim como a de

locomover com pouco auxílio.A comunicação com a equipe médica e de enfermagem é garantida

via “bip” e telefone. Após 24 horas, o médico ou a enfermeira entram em contato com o paciente ou

familiar para fazer a evolução e reforçar as orientações. As intercorrências que demandam avaliação

médica são atendidas inicialmente nas Unidade Básicas de Saúde. Em função do resultado desta

avaliação é que o paciente é encaminhado para o hospital. O retorno no hospital é feito entre o 7º e

o 10º dia, de pós-operatório para avaliação geral e retirada de pontos, se for o caso.

COLECISTITE AGUDA

A colecistite aguda pode resultar de estase biliar, da infecção ou da isquemia da

vesícula. Na maioria dos casos (90%) há obstrução do ducto cístico por cálculo(6).

O processo inflamatório, inicialmente, é de natureza química e há indícios de que

concentrações elevadas de sais biliares, colesterol e lisolecitina iniciem este processo(6) . A estase e

o trauma da mucosa pelos cálculos promovem a liberação da fosfolipase A que converte lecitina em

lisolecitina. A lisolecitina estimula a produção de prostaglandina (PGE2) pela mucosa(7) o que inibe

sua capacidade de absorção e aumenta a produção de muco; a estase com o conseqüente aumento

de pressão intravesicular impede o fluxo sangüíneo e linfático , propiciando o aparecimento de

isquemia (6 ) .

A infecção é provavelmente um evento secundário. A inflamação, a estase, o ph

ácido e a isquemia favorecem a proliferação bacteriana. A cultura da bile é positiva em 50% dos

casos sem perfuração da vesícula e, em 80%, nas gangrenas vesiculares; a incidência de cultura

positiva aumenta em função da idade, especialmente após os 60 anos(8) . Os germes mais freqüentes

encontrados são entéricos aeróbios e anaeróbios; os aeróbios mais observados são a Escherichia

Coli, Klebisiela, Proteus e Streptococcus fecalis. Os anaeróbios freqüentes são Peptostreptococus,

Cloristridium perfingens e Bacterióides fragilis. Uma incidência alta de complicações pós-

operatórias, sobretudo infecciosas, é observada em pacientes com cultura biliar para bactérias

patogênicas(9) . Em cerca de 10% dos casos, a infecção pode evoluir para empiema de vesícula com

grangrena enfisematosa, em virtude da presença de anaeróbios. Os pontos de necrose da parede

vesicular podem perfurar, causando abscessos perivesiculares ou periotonite.

9 A colecistite aguda acalculosa representa 2 a 10% de todos os casos de colecistite

aguda(10) . Ocorre mais freqüentemente em pacientes que estão gravemente enfermos, com

traumatismos, queimaduras sepse, neoplasias e diabetes. O emprego da nutrição parental total em

pacientes hipotensos, que necessitam múltiplas transfusões de sangue, suporte ventilatório e que

estão sépticos reune condições favoráveis ao desenvolvimento da colecistite aguda acalculosa. A

patogênese não é totalmente compreendida, mas provavelmente envolve alguma condição de estase

biliar com aumento da concentração biliar isquemia por hipoperfusão, agravada com a hipotensão e

a vasoconstrição simpática, seguida de lesão da mucosa, obstrução funcional e invasão bacteriana.

Nos primeiros dias da crise biliar, a parede da vesícula está hiperemiada, edemaciada

e pode apresentar pontos de necrose. A vesícula está distendida pelo conteúdo biliar e com a

reabsorção dos sais biliares aparece exsudato inflamatório ou raramente pus ou sangue. Após o

término da crise, a mucosa cicatriza e a parede torna-se fibrosada.

Manifestações clínicas. A crise típica começa com dor abdominal aguda, contínua,

geralmente em pacientes que já apresentam dor biliar; o ataque na maioria dos casos é noturno,

entre 23 e 2 horas, o que, talvez possa ser atribuído, à migração dos cálculos para o infundículo

facilitada pelo decúbito dorsal(11) . A obstrução da vesícula e o processo inflamatório que envolvem

o peritônio parietal e visceral são as causas da dor. Inicialmente, a dor é mal localizada, pode ser

referida no epigástrio ou quadrante superior esquerdo com irradiação para a escápula, precórdio ou

dorso, antes de se deslocar para o quadrante superior direito e tornar-se mais intensa e associada à

palpação. Esse padrão reflete a dor visceral decorrente da obstrução do ducto cístico, perdura por

mais de 4 horas, ao contrário da “cólica biliar”, que tem duração inferior . Quando a vesícula se

inflama surge a dor parietal. Há piora da dor com a movimentação e com a inspiração profunda. O

quadro é acompanhado de anorexia, náuseas e vômitos, que não são tão intensos quanto na

pancreatite e na obstrução intestinal. A temperatura, geralmente, varia de 37,2 a 38,8ºC; a

hiperpirexia é freqüente e a taquicardia é moderada.

Ao exame físico geral, 20% dos pacientes estão ictércios. Geralmente a icterícia é

leve (bilirrubina total < 4,0mg/dl). Cerca de 40% dos pacientes ictéricos, com colecistite aguda

apresentam cálculos no ducto biliar comum(7) . Nos outros casos a icterícia parece decorrer do

edema pericoledociano pela impactação do cálculo no infundíbulo da vesícula (Síndrome de

Mirizzi), da colestase intra-hepática ou do aumento da permeabilidade do epitélio da vesícula à

bilirrubina conjugada(12) .

Na palpação da região subcostal direita, observa-se sinais de irritação peritoneal

traduzidas por dolorimento, contratura muscular e dor à descompressão brusca. Se o paciente

respira, profundamente, durante a palpação profunda da área subcostal, sente dor aguda que o

obriga a interromper subtamente a inspiração (Sinal de Murphy). Nesta manobra, a vesícula

10 inflamada é atingida pela mão do examinador. Em aproximadamente um terço dos pacientes,

palpa-se a vesícula biliar ou um plastão, no restante dos casos a fibrose crônica limita o aumento do

órgão ou a defesa do paciente e a hepatomegalia impedem o contato da vesícula com a mão do

examimador.

Quando a dor e a sensibilidade se tornam intensas, a febre excede 38,8ºC, a

leucocitose se eleva acima de 15.000/mm3 e o paciente apresenta calafrios, o empiema vesicular ou

a perfuração podem estar presentes(11) , sendo necessária a operação de urgência.

É fundamental enfatizar que a descrição clínica típica está ausente em um terço dos

pacientes acima de 60 anos de idade e em 20% dos pacientes internados em Centro de Terapia

Intensiva. Estes pacientes podem apresentar febre, confusão mental e alterações da perfusão

periférica; os sinais de defesa peritoneal não aparecem e às vezes é possível palpar a vesícula ou um

plastão. O quadro insidioso pode levar ao protelamento da operação com aumento das taxas de

complicação e mortalidade. Nesses pacientes idosos a presença de febre e leucocitose são fatores

que influenciam, positivamente, o prognóstico, refletindo um melhor desempenho imunológico

nesses casos .

Exames laboratoriais e de imagem . Durante a crise, o número de leucócitos é, em

média, de 12.000/mm3 e há desvio à esquerda. Elevações discretas dos níveis séricos de

bilirrubinas, fosfatase alcalina e das aminotransferases são freqüentes e atribuídas à inflamação do

parênquima hepático e ou ductos biliares; a elevação progressiva e acentuada da bilurrubina direta

sugere coledocolitíase. A amilase pode atingir níveis de 500U/dl e elevações maiores sugerem

pancreatite.

A incidência de litíase biliar em pacientes que apresentam abdômem agudo de

diversas etiologias é de aproximadamente 30%(13) ; desta forma, é necessário que haja critérios

seguros para o estabelecimento do diagnóstico de colecistite aguda.

Os exames clássicos, como a colecistografia oral e a intravenosa, estão praticamente

abandonados como opção inicial, pois dependem de trânsito e absorção normais do tubo digestivo,

além da integridade excretória do fígado que podem se alterar na colecistite aguda. As radiografias

simples do abdômem raramente fornecem achados específicos da colecistite aguda, mas são

importantes para avaliar outra condição no diagnóstico diferencial , como a úlcera péptica perfurada

ou a obstrução intestinal. A avaliação radiológica simples pode demonstrar cerca de 15% dos

cálculos biliares que apresentam cálcio suficiente para torná- los radiopacos, bem como a vesícula

em porcelana e os sinais de colecistite aguda complicada tais como ar na parede vesicular, que

sugere colecistite enfisematosa e ar na via biliar indicativo de fístula biliodigestiva.

A cintilografia da vias biliares é o exame de escolha para o diagnóstico de colesistite

aguda calculosa. Não há diferença entre a sensibilidade da cintilografia e da ultrassonografia que é

11 de 97%, mas a especialidade da cintilografia é maior que a da ultrassonografia (93 e 64%,

respectivamente)(14). A sensibilidade da cintilografia é menor na colescistite acalculosa porque o

ducto cístico pode estar pérvio.

Na cintilografia, os análogos radioativos marcados do ácido iminodiacético (TC99 m

HIDA, DISIDA) são injetados por via intravenosa onde grande parte é captada pelos hepatócitos e

excretada na bile. Normalmente, em 20 minutos visualiza-se a vesícula biliar de 80% dos pacientes

e em 50 minutos de quase todos. O prolongamento do exame por 4 horas, ou a injeção intravenosa

de morfina melhora o rendimento do exame. Possivelmente, a morfina cause contração do esfíncter

de Oddi, aumentando a pressão intraluminar da árvore biliar, o que melhora as imagens seriadas

captadas pelo contador. A falta de marcação da vesícula biliar, com visualização da via biliar

principal e duodenal, é um achado indicativo de colecistite aguda. Resultados falso-positivos são

obseravdos em pacientes com jejum prolongado, em regime de hiperalimentação parenteral total,

em pancreopatas, em alcóolatras ou portadores de doença hepatocelular, o que justifica, nesses

casos, cautela na interpretação do exame

A ultrassonografia é o exame preferido para avaliação inicial, porque pode ser

realizado rapidamente, é mais barato, detecta dilatação dos ductos biliares e fornece imagens de

órgãos adjacentes. O “íleo adinâmico”, a obesidade e a localização dos cálculos no infundíbulo e no

ducto cístico são fatores limitantes. Embora o exame em algumas situações não confirme o

diagnóstico de colecistite aguda, os cálculos são demonstrados na maioria dos pacientes. Os

achados de espessamento da parede vesicular, lama biliar, líquido perivesicular, distenção biliar e

hipersensibilidade ecográfica local, apesar de acrescentar sensibilidade e especificidade, são apenas

sugestivos e não conclusivos de colecistite aguda. Esses sinais podem estar presentes em pacientes

com colecistite crônica, com insuficiência cardíaca congestiva, com insuficiência renal, com

pancreatite, com sepse, com úlcera perfurada e com abscessos intra-abdominais.

Os achados da tomografia computadorizada e da ressonância nuclear magnética são

inespecíficos. A tomografia pode ser usada como complemento à ultrassonografia no diagnóstico de

abscesso perivesicular. O tempo necessário para completar esses exames, os custos elevados e o

rendimento baixo os tornam proibitivos na investigação de rotina da colecistite aguda.

A escolha do exame de imagem no nosso meio recai sobre a ultrassonografia. É um

exame rápido, não invasivo, não se utiliza de radiação ionizante, não depende das funções de

excreção hepática, é útil na avaliação do ducto biliar e do pâncreas e presta-se à avaliação de

gestantes. A cintilografia, além do problema de disponibilidade, tem a desvantagem de fornecer

poucas informações sobre outros aspectos da afecção biliar. É um exame que pode ser reservado

para pacientes com resultados sonográficos normais, mas com fortes suspeitas de colecistite aguda.

12 Assim, os dados clínicos e laboratoriais, associados aos achados

ultrassonográficos, ainda que este exame não seja eficiente para verificar a permeabilidade do

ducto cístico, permitem diagnóstico de colecistite aguda na maioria dos casos.

Diagnóstico diferencial .Afecções intra-abdominais, retroperitoneais,

pleuropulmonares e cardíacas devem ser consideradas no diagnóstico diferencial.

A úlcera péptica simples perfurada pode ser aventada, mas a história clínica

pregressa e os achados clínicos mais expressivos da perfuração associada à presença do

pneumoperitôneo contribuem para o diagnóstico.

A pancreatite aguda é, facilmente, confundida com a colecistite aguda, visto que os

achados físicos são similares e a elevação da amilase pode ocorrer na colecistite aguda. A

pancreatite, também pode ser complicação da coletitíase ou estar associada às colecistite e à

colangite.

A apendicite aguda pode simular a colecistite aguda, em função da localização

subhepática do apêndice. A ultrassonografia, em geral, é capaz de identificar qual destes órgãos está

agudamente inflamado.

As afecções que se manifestam com dor no hipocôndrio direito precisam ser

consideradas. Na hepatite aguda, a elevação das aminotransferases, a ausência de leucocitose e a

sintomatologia sugestiva são úteis no diagnóstico. A isquemia miocárdia produzirá alterações

eletrocardiográficas características. Na insuficiência cardíaca, com distensão da cápsula hepática

haverá outras alterações próprias da cardiopatia congestiva.

A pneumonia lobar inferior, à direita, pode causar dor e sensibilidade abdominal;

geralmente a dor é ventilatória dependente e há anormalidade à ausculta e ao exame radiológico de

tórax. As afecções renais podem produzir dor e sensibilidade similares às afecções biliares, no

entanto, os outros sintomas urinários e o exame de urina auxiliam o diagnóstico.

Nos casos difíceis, a reavaliação clínica, a observação, e a repetição dos exames

subsidiários são valiosos para a definição do diagnóstico.

Tratamento. O paciente deve ser internado e colocado em jejum. Infundem-se

soluções eletrolíticas para manter a hidratação, repor perda pelos vômitos ou déficit pela redução da

ingesta por via oral; o objetivo é garantir o débito urinário adequado e os eletrólitos plasmáticos

dentro da normalidade. Inicia-se antibioticoterapia porque se sabe que a bile se tornará infectada em

mais de 50% dos casos, em 48 horas, predominantemente por germes entéricos. Não é muito

importante se o antibiótico tem ou não excreção biliar, o que se espera é um bom nível sérico. O

esquema inicial deve consistir em um único agente; a cefoxitina pode ser suficiente para a maioria

dos casos.

13 Os pacientes que evoluem com sepse requerem esquemas associativos que incluem

aminoglicosídeo mais clindamicina ou metronidazol, ou imipenem-cilastina, isoladamente. Na

colecistite aguda simples, o processo infeccioso pode ser controlado pela remoção completa da

vesícula e a terapia antimicrobiana ser considerada profilática e mantida apenas por 24 horas. Nos

pacientes com infecção intraperitoneal já estabelecida, os antibióticos são mantidos. Suspensão

deverá ocorrer na ausência de febre, de icterícia, após normalização da contagem dos leucócitos, e a

declaração do paciente de estar se sentido bem.

A analgesia pode ser obtida com a administração de espasmolíticos (N-butilbrometo

de hioscina) associados a diclofenaco sódico intramuscular que pode suprir a produção de muco

pela vesícula biliar, ou indometocina, por via intravenosa, que teria a vantagem de inibir a síntese

de prostaglandina e reduzir a pressão intravesicular. Caso não haja vômitos e prejuízo da função

intestinal, dispensa-se a aspiração gástrica, o que diminui o desconforto do paciente.

Aproximadamente 60% dos pacientes com colecistite aguda evoluem de maneira

satisfatória com o tratamento conservador, 30% experimentam pouca melhora e 10% necessitam de

operação de urgência(15). É importante enfatizar que cerca de um terço dos pacientes que tem

evolução satisfatória apresentam apisódio recorrente de colecistite aguda em até 8 semanas, após o

tratamento clínico inicial. Estes aspectos evolutivos as colecistite aguda podem ter contribuído para

o estabelecimento histórico da controvérsia entre o tratamento cirúrgico precoce, realizado na

internação hospitalar inicial, geralmente após 24 a 48 horas e o tratamento tardio, eletivo e

programado entre 4 e 6 semanas após o episódio agudo. A mortalidade e a morbidade nas duas

abordagens são similares. À parte as vantagens médicas, o custo total, o tempo de internação e os

dias de trabalho perdidos favorecem do ponto de vista econômico a operação precoce(16) .

No contexto atual, a operação precoce efetuada por equipes experientes é a opção

adotada para o tratamento da colecistite aguda calculosa e não calculosa. Deve ser enfatizado que

operação precoce não significa operação de emergência. A abordagem em caráter de emergência

está indicada em torno de 50% dos pacientes, sobretudo em idosos com colecistite aguda, que não

respondem às medidas clínicas iniciais ou pioram na vigência do tratamento conservador. A

presença de massa inflamatória no hipocôndrio direito, a detecção de gás na vesícula biliar e canais

biliares, a peritonite generalizada e o desenvolvimento de obstrução intestinal devem ser tratados

com operação de urgência.

A maioria das operações são realizadas de 24 a 48 horas da admissão, com o enfermo

devidamente avaliado e preparado. A colecistectomia é a operação de escolha, e é possível executá-

la em cerca de 95% dos casos(17). As indicações para exploração dos canais biliares são as mesmas

de uma operação eletiva. A necessidade de procedimentos complementares à colecistectomia

precoce equivale-se à colecistectomia retardada.

14 As vias de acesso empregadas são a laparotomia e a videolaparoscopia; a escolha é

feita em função de fatores associados ao paciente, à doença biliar e à formação profissional do

cirurgião.

COLEDOCOLITÍASE

A maioria dos cálculos do colédoco são provenientes da vesícula biliar. Todavia, os

cálculos podem formar-se primariamente nos ductos com estase biliar, obstrução parcial ou

dilatação significativa.

Cerca de 15% dos pacientes com colelitíase apresentam coledocolitíase; essa

prevalência vem caindo em função do aumento da taxa de colecistectomia videolaparoscópica.

A coledocolitíase pode apresentar-se sob quaisquer das seguintes formas:

assintomática, com dor biliar, com icterícia, colangite ou pancreatite. A coledocolitíase não

resolvida associada à colestase crônica pode causar cirrose biliar secundária com insuficiência

hepática e formação de abscesso hepático.

As principais alterações laboratoriais para o diagnóstico são a elevação da

concentração de bilirrubina e da fosfatase alcalina.

O diagnóstico de imagem pode ser feito mediante ultra-sonografia abdominal; caso o

exame não demonstre a litíase na via biliar, mas a suspeita persiste, preconiza a ultra-sonografia

endoscópica ou a colangiografia por Ressonância Nuclear Magnética (CRNM).

A CRNM oferece informações relevantes para a elaboração da estratégia

terapêutica: diâmetro da via biliar, número e tamanho dos cálculos bem como sua localização.

O tratamento depende das condições gerais do paciente, da forma de apresentação

da doença, dos antecedentes como a colecistectomia prévia, da presença de doenças associadas

(cirrose com hipertensão portal) e dos recursos humanos e materiais da Instituição.

O objetivo principal do tratamento é a remoção do cálculo da via biliar principal que

pode ser feito pela via endoscópica nos pacientes submetidos a colecistectomia prévia, colangite

aguda grave e pancreatite aguda grave.

A colecistectomia associada à remoção dos cálculos caledocianos através do ducto

cístico ou mediante coledocolitotomia por videolaparoscopia é uma excelente opção para os

pacientes com bom risco cirúrgico tratados eletivamente.

Nas situações em que a via biliar está dilatada (acima de 1,5cm de diâmetro) com

paredes fibrosadas ou com afilamentos segmentares preconiza-se, após a coledocolitotomia, a

derivação da via biliar com o duodeno, nos pacientes idosos com risco cirúrgico elevado, ou com o

jejuno, nos pacientes mais jovens, e com bom risco cirúrgico.

15

PANCREATITE AGUDA BILIAR

A pancreatite aguda biliar (PAB) é uma complicação da litíase biliar potencialmente

grave. Freqüentemente decorre da migração de cálculos da vesícula para o colédoco. Geralmente os

cálculos são eliminados com as fezes e a erradicação dos cálculos biliares previne a recorrência da

doença. A influência da permanência do cálculo no colédoco sobre a evolução da PAB após sua

instalação ainda não está bem estabelecida , o que explica, em parte, a controvérsia acerca da

indicação e do momento da realização da papilotomia endoscópica nesta afecção.

O diagnóstico da PAB é baseado na história clínica. O quadro clínico é caracterizado

por dor forte no andar superior do abdome associada a náuseas e vômitos, paresia intestinal e

eventualmente sinais de colestase. À investigação laboratorial registra-se freqüentemente

hipramilasemia e hiperlipasemia. A presença da litíase na vesícula biliar ao ultra-som(US) e as

alterações pancreáticas e peripancreáticas à tomografia computadorizada (TC) consubstanciam o

diagnóstico.

Há duas modalidades de abordagem terapêutica mais frequentemente empregadas na

PAB. Em nosso meio, o tratamento inicial consiste de jejum, hidratação e analgesia, seguido de

colecistectomia e colangiografia intra-operatória no período de 7 a 10 dias. Caso haja colestase e

febre neste período de tratamento clínico, preconiza-se também a colangiografia endoscópica

retrógada (CPRE), seguida de papilotomia se houver coledocolitíase. A solução para a

coledocolitíase diagnosticada mediante colangiografia intra-operatória pode ser dada durante o ato

cirúrgico mediante laparotomia ou videolaparoscopia ou no pós operatório mediante a realização de

papilotomia endoscópica; o objetivo destes procedimentos é remoção dos cálculos da via biliar

principal.

Por outro lado, alguns serviços indicam a papilotomia precoce, no período de 24 a 72

horas, seguida ou não de colecistectomia(18). Com o advento da Colangio-pacreatografia por

Ressonância Magnética (CPRM) pode-se avaliar com acurácia semelhante à CPRE as vias biliares e

sistema ductal pancreático(19), o que é fundamental para a seleção da terapêutica mais apropriada

nos casos de PAB. A CPRM apresenta ainda a vantagem de não ser invasiva como a CPRE que em

algumas vezes por si só pode agravar o quadro de pancreatite pré-existente.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

16 1. Hermann, R.E..The spectrum of biliary stone disease.Am.J.Surg., v.158,

p.171-83, 1989

2. McSherry, C.K.; Ferstenberg, H.; Callhoum, F.; Lahman, E.; Virshup, M.

The natural history of diagnose gallstone disease in symptomatic and

asymptomatic patients.Ann.Surg., v.202, p.59-63, 1985.

3. Gunn, A., and Keddie, N.some clinical observations on patients with

Gallstones.Lancet 2:7771, 1972

4. Ceneviva, R.; Santos, J.S.; Mente, E.D.; Sankarankutty, A .K.; Castro e Silva, Jr.O

Colecistectomia Videolaparoscópica como cirurgia ambulatorial. Rev.Col.Bras.Cir., p.42-45,

1999.

5. Ramos, A .C. ; Sallet J.A .; Tanikawa DYS, Martino, R.B., Zilberstain, B.

Colecistectomia Laparoscópica em regime ambulatorial. Rev.Col.Bras.Cir.,

25:5-8, 1998

6. WAY,L.W.SLEISENGER,M.H. Coletitíase crônica e aguda. In.Sleisenger M.H.;

Fordtran, J. S. Doenças gastrointestinais – Fisiopatologia, diagnóstico e tratamento. 4. ed.

Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, v.2, p. 1421-40, 1991.

7. FUKUMAGA, H. F. Gallbladder bacteriology, histology and gallstones. Study of unselected

specimes in Honolulu. Arch.Surg., v. 106, p. 169-71, 1973.

8. FOX, M.S.;WILK,P.J.; WEISSMAN, H.S.; FREEMAN, L.M.; GLIEDMAN, M.L. Acute

acalculous cholecystitis. Surg. Gynecol.Obst., v. 159, p. 13-6, 1984.

9. JHONSON, L.B. The importante os early diagnosis of acute acalculus cholecystitis. Surg.

Gynecol.Obstet.., v.164, p. 197-203, 1987.

10. MACHEMER,W.L.; FUGE, W.W.; MENDEZ, F.L. Thypoid cholecystitis. Surgery, v. 31, p.

738-41, 1952.

11. RIGAS,B.; TOROSIS, J.; McDOUGALL, C.J.; VENER, K.J.; SPIRO, H.M. The circadian

rhytim of billiary colic. J.Clin. Gastroenterol,v. 12, p. 409-14, 1990.

17

12. DUMONT, A .E. Significance of hyperbilirubinemia in acute cholecystitis. Surg. Gynecol.

Obstet., v. 142, p. 855-7, 1976.

13. CARROL, B.A. Preferred imaging techniques for the diagnosis of cholecystitis and cholethiasis.

Ann. Surg., v. 210, p. 1-12, 1989.

14. SAMUELS , B.I.; FREITAS, J.E.; BREE,R.L.; SCHWAB, R.E.; HELLER, S.T.A comparison

of radionucleotide hapatobiliary imaging and real time ultrassound for the detection of acute

cholecystitis. Radiology.v. 147, p. 207-10, 1983.

15. LIMA, L.P. Colecistite aguda. In: ROCHA, P.R.S., ANDRADE, J.I.; SOUZA, C. Admômen

agudo . Diagnóstico e tratamento. 2 ed. Rio de Janeiro, MEDSI, P. 263-8. 1993.

16. NORRBY , S.; HERLYN, P.; HOLMIN, T.; SJÖRDAL, R.; TAGESSON.C. Early or delayed

cholecystectomy in acute colecystitis? A clinical trial. Br. J. Surg. V.70, p.163-5, 1983.

17. ANDRADE, J.I.HSIEN,T.C.; MARTINS, JR. A.; CORONATO NETO, S.; GANDOLFI,P.P.;

SCARPELINI,S.; CENEVIVA, R. Colecistite aguda tratada por operação precoce e retardada:

Estudo prospectivo e randomizado. Rev. Col Bras. Cir.., v. 18,p. 42-6, 1991.18 - 18 - Folsch

UR, Nitsche R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W. Early ERCP and papillotoly compared

with conservative treatment for acute biliary pancreatitis. N Engl J.Med, 336: 237-42, 1997.

18. FÖLSCH, U.R.; NITSCHE, R.; LÜDTKE, R.; HILGERS, R.A.; CREUTZFELDT, W. Early

ERCP and papillotomy compared with conservatite treatment for acute biliary pancreatitis. N

Engl J Med, v.336, p.237-42, 1997.

19. Santos JS, Elias, Jr. J. Freitas-Santos RS. Módena JL, Ceneviva R. Colangiografia por

ressonância magnética na avaliação da obstrução biliar extra-hepática. Acta Cirúrgica

Brasileira (Suppl I) : 27-29 1997.