Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

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PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA cirurgia vascular cirurgia pediatrica

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PRINCIPAIS TEMAS PARA PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

cirurgia vascularcirurgia pediatrica

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AUTORIA E COLABORAÇÃO

Cirurgia Vascular

Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia

Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-

-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular.

Allison Roxo FernandesGraduado pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em

Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).

Cirurgia Pediátrica

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Ci-

rurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo

Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-Preceptor

do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela

Faculdade de Direito da USP.

Alexandre Kazantzi Fonseca RibeiroGraduado em medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia

Geral e em Cirurgia Pediátrica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torá-

cica pela UNIFESP.

Marco Aurélio Ciriaco PadilhaGraduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Muni-

cipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado

Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

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Após anos de dedicação intensa, numa árdua rotina de aulas teóricas e plantões

nos mais diversos blocos, o estudante de Medicina depara com mais um desafio, o qual

determinará toda a sua carreira: a busca por uma especialização bem fundamentada e

que lhe traga a garantia de uma preparação a mais abrangente possível.

Talvez a maior dificuldade enfrentada pelo futuro médico nessa etapa seja o ingresso

nos principais centros e programas de Residência Médica, devido ao número expressivo

de formandos, a cada ano, superior ao de vagas disponíveis. Contudo, essa barreira pode

ser vencida quando se conta com o apoio de um material didático direcionado e que

transmita total confiança ao candidato.

Considerando essa realidade, foi desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para

Provas de Residência Médica 2013, com capítulos baseados nos temas cobrados nas

provas dos principais concursos do Brasil, casos clínicos e questões, dessas mesmas

instituições, selecionadas e comentadas de maneira a oferecer uma compreensão mais

completa das respostas.

São 31 volumes preparados para que o candidato obtenha êxito no processo seletivo

e, consequentemente, em sua carreira.

Bons estudos!

APRESENTAÇÃO

Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.

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ÍNDICE

CIRURGIA VASCULAR

Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............................................................211. Introdução ................................................................... 212. Epidemiologia .............................................................. 213. Fatores de risco ........................................................... 214. História natural ............................................................ 215. Aspectos fi siológicos .................................................... 226. Quadro clínico ............................................................. 227. Diagnósti co .................................................................. 228. Classifi cações ............................................................... 249. Tratamento clínico ....................................................... 2410. Tratamento cirúrgico ................................................. 2511. Resumo ...................................................................... 27

Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ..................................................291. Introdução ................................................................... 292. Eti opatogenia .............................................................. 293. Quadro clínico ............................................................. 294. Diagnósti co .................................................................. 305. Tratamento .................................................................. 316. Artérias vertebrais ....................................................... 327. Resumo ........................................................................ 32

Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ...........331. Introdução ................................................................... 332. Fisiopatologia .............................................................. 333. Classifi cação ................................................................ 344. Eti opatogenia .............................................................. 355. Diagnósti co diferencial ................................................ 376. Síndrome da reperfusão .............................................. 387. Resumo ........................................................................ 39

Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal ... 411. Introdução ................................................................... 412. Eti ologia ....................................................................... 413. Fatores de risco ........................................................... 424. Quadro clínico e diagnósti co ....................................... 425. História natural e indicação cirúrgica .......................... 436. Tratamento cirúrgico ................................................... 43

7. Aneurismas da artéria ilíaca ........................................ 458. Aneurismas toracoabdominais .................................... 459. Dissecção da aorta ....................................................... 4610. Aneurismas periféricos .............................................. 4811. Aneurismas viscerais ................................................. 4812. Resumo ...................................................................... 49

Capítulo 5 - Insufi ciência venosa crônica ...... 511. Introdução ................................................................... 512. Fisiopatologia e história natural .................................. 523. Quadro clínico ............................................................ 534. Classifi cação ................................................................ 535. Diagnósti co ................................................................. 536. Complicações ............................................................... 547. Tratamento .................................................................. 548. Resumo ........................................................................ 55

Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ........571. Introdução ................................................................... 572. Fisiopatologia .............................................................. 573. Fatores de risco ........................................................... 584. Quadro clínico ............................................................. 585. Complicações ............................................................... 596. Diagnósti co diferencial ............................................... 597. Métodos diagnósti cos ................................................ 608. Tratamento .................................................................. 609. Recorrência e sequelas ................................................ 6210. Resumo ...................................................................... 62

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............651. Sistema respiratório .................................................... 652. Sistema cardiovascular ................................................ 653. Sistema nervoso central .............................................. 654. Homeostase térmica.................................................... 655. Hematologia e coagulação .......................................... 656. Água e eletrólitos ........................................................ 667. Necessidades hidroeletrolíti cas e nutricionais ........... 668. Sistema imunológico ................................................... 669. Anestesia pediátrica .................................................... 6610. Resumo ...................................................................... 67

Francisco Beraldi Magalhães | Infectologia | HC - UFPR

“O curso Intensivo do Medcel foi fundamental para a minha aprovação. A qualidade das aulas, associada ao ritmo de reta final dos professores, me trouxe o gás que precisava para estudar. O material didático, principalmente o Resumão, me permitiu dar aquela última olhada nos pontos mais importantes no mês anterior à prova, e o mais importante, treinar bastante no livro de questões, dividido por temas, o que facilita identificar nossas falhas, e por provas, o que direciona o estudo”.

Bruno Tonelotto | Anestesiologia | USP-RP | UNIFESP

“A preparação do Medcel foi fundamental para a aprovação neste concurso. Todas as questões foram constantemente abordadas nas aulas dos cursos Extensivo e Intensivo. Obrigado a todos da equipe Medcel”.

Flávio Luz Garcia Pires |Radiologia| USP-RP | UNICAMP

“Fiz o curso prático do Medcel (TPP) e recomendo-o a todos que tenham planos de prestar provas em instituições com provas práticas”.

Gabriel Barbosa de Souza | Otorrinolaringologia| Sta. Casa BH | UERJ

“Agradeço ao Medcel por facilitar meu acesso à tão sonhada residência médica. Parabéns pelo pioneirismo na junção de tecnologia e ensino médico de qualidade para as provas. A gincana foi uma ideia sensacional. Obrigado”.

“Fiz a prova seguro de que todos os temas haviam sido abordados ao longo do ano. Foram vários meses de preparação, mas as aulas regulares e o excelente material didático foram o diferencial, especialmente por incluírem, nos planejamentos teórico e estatístico, as provas do serviço em que buscava vaga”.Eduardo Jannke | Psiquiatria | UFPEL

Você em primeiro lugar!

Veja os depoimentos dos alunos Medcel

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Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ............691. Sinais e sintomas de alerta .......................................... 692. Atresia de esôfago ....................................................... 693. Estenose cáusti ca do esôfago ...................................... 704. Enterocolite necrosante .............................................. 705. Estenose hipertrófi ca do piloro ................................... 716. Atresias e obstruções duodenais ................................. 727. Má rotação intesti nal (rotação intesti nal incompleta) 728. Atresia intesti nal .......................................................... 739. Íleo meconial ............................................................... 7410. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ...... 7511. Malformação anorretal (ânus imperfurado) ............. 7612. Invaginação intesti nal (intussuscepção) .................... 7613. Polipose adenomatosa familiar ................................. 7714. Apendicite aguda ....................................................... 7815. Peritonite meconial ................................................... 7816. Divertí culo de Meckel ................................................ 7817. Atresia de vias biliares ............................................... 7918. Dilatação congênita das vias biliares ......................... 7919. Hérnia inguinal .......................................................... 8020. Hérnia umbilical......................................................... 8021. Hidrocele comunicante.............................................. 8122. Distopias testi culares ................................................. 8123. Hérnia diafragmáti ca de Bochdalek ........................... 8224. Hérnia diafragmáti ca de Morgagni ............................ 8225. Onfalocele ................................................................ 8326. Gastrosquise .............................................................. 8327. Doença do refl uxo gastroesofágico ........................... 8428. Resumo ...................................................................... 85

Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica .......871. Introdução ................................................................... 872. Enfi sema lobar congênito ........................................... 883. Sequestro pulmonar .................................................... 884. Malformação adenomatoide císti ca ............................ 895. Cisto broncogênico ...................................................... 906. Cisto pulmonar congênito ........................................... 907. Empiema pleural ......................................................... 918. Lesões mediasti nais ..................................................... 929. Resumo ........................................................................ 92

Capítulo 4 - Cirurgia Oncológica Pediátrica ...931. Introdução ................................................................... 932. Tumor de Wilms (nefroblastoma) ................................ 943. Neuroblastoma ............................................................ 944. Rabdomiossarcoma ..................................................... 955. Teratoma ..................................................................... 966. Resumo ........................................................................ 96

Capítulo 5 - Outras malformações ................. 971. Linfadenopati a cervical ................................................ 972. Torcicolo congênito ..................................................... 983. Cisto ti reoglosso .......................................................... 984. Vestí gios branquiais ..................................................... 995. Higroma císti co (linfangioma) ...................................... 996. Resumo ...................................................................... 100

Casos Clínicos ...............................................101

QUESTÕES

Cirurgia VascularCapítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ........... 109Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ...... 111Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ........................... 112Capítulo 4 - Aneurisma da aorta abdominal .................. 116Capítulo 5 - Insufi ciência venosa crônica ....................... 120Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ....................... 122Outros temas ................................................................. 127

Cirurgia PediátricaCapítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............................ 129Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica ............................ 136Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 151Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 152Capítulo 5 - Outras malformações ................................. 154Outros temas ................................................................. 157

COMENTÁRIOS

Cirurgia VascularCapítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ........... 163Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ...... 165Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ........................... 165Capítulo 4 - Aneurisma da aorta abdominal .................. 169Capítulo 5 - Insufi ciência venosa crônica ....................... 172Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ....................... 174Outros temas ................................................................. 179

Cirurgia PediátricaCapítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ............................ 181Capítulo 2 - Gastrocirurgia pediátrica ............................ 190Capítulo 3 - Cirurgia torácica pediátrica ........................ 214Capítulo 4 - Cirurgia oncológica pediátrica .................... 214Capítulo 5 - Outras malformações ................................. 219Outros temas ................................................................. 223

Referências Bibliográfi cas ............................227

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CIRURGIA VASCULAR

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CIRURGIA VASCULAR

Doença cerebrovascular extracraniana

2CAPÍTULO

Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. IntroduçãoA insufi ciência vascular cerebral é a 3ª causa de óbito na

população, a 2ª causa de óbito entre as molésti as cardiovas-culares e a principal causa de óbito de origem neurológica. A incidência de Acidente Vascular Cerebral (AVC) é de 150 para cada 100.000 habitantes por ano nos EUA. Além de ser uma importante causa de óbito, a disfunção decorrente do infarto cerebral é um fator socioeconômico relevante.

2. Eti opatogeniaO fl uxo sanguíneo cerebral corresponde a 20% do débito

cardíaco. A vascularização encefálica apresenta um mecanis-mo de autorregulação que implica proteção à instalação de isquemia. Quando há alguma região isquêmica, pequenos ra-mos arteriais formam a circulação colateral, podendo haver recuperação total ou parcial do trofi smo do tecido nervoso.

A aterosclerose é a causa mais frequente de AVC e de Ataque Isquêmico Transitório (AIT) em doentes com lesões das artérias extracranianas.

Na sua localização extracraniana, o ponto mais frequen-temente acometi do é a bifurcação carotí dea, seguida das artérias caróti da comum, subclávia e vertebral.

A isquemia cerebral decorre não só do estreitamento provocado pela placa arterioscleróti ca, mas também de alterações dentro dela, principalmente as hemorrágicas (acidente intraplaca). A microembolização de fragmentos da placa ateroscleróti ca ou de trombos murais das artérias caróti das é muito comum, e é mais frequente na reti na e no território da artéria caróti da interna (Tabela 1).

Tabela 1 - Causas de insufi ciência vascular cerebral

- Arteriosclerose;- Arterite de Takayasu;

- Displasia fi bromuscular;- Aneurisma;- Dissecção;- Acotovelamento da artéria caróti da;- Embolia de origem cardíaca;- Tumores de pescoço;- Radioterapia.

3. Quadro clínicoA insufi ciência cerebrovascular causada pela doença

carotí dea leva a manifestações neurológicas por alterações isquêmicas nas artérias da reti na e dos hemisférios cere-bral, frontal, parietal e temporal do mesmo lado da lesão, com repercussões sensiti vas e motoras contralaterais. A sintomatologia pode ser maior ou menor, de acordo com o território acometi do. Podem ocorrer os seguintes sintomas:

- Amaurose fugaz homolateral; - Hemianopsia homolateral; - Cefaleia; - Sonolência; - Deterioração mental; - Sensação de fraqueza e de cansaço; - Hemiparesia e hemiplegia; - Défi cit sensiti vo hemicorpo.

As manifestações clínicas podem variar de episódios de ligeira disfunção cerebral com rápida recuperação a qua-dros de acentuado comprometi mento cerebral, que deixam sequelas defi niti vas ou culminam em óbito.

Considerando o período de duração dos sintomas, o tem-po de demora para o estabelecimento defi niti vo do quadro clínico e a recuperação, é possível classifi car os quadros clí-nicos em:

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DOENÇA CEREBROVASCULAR EXTRACRANIANA

A - Ataque isquêmico transitório

Aparecimento súbito dos sintomas, que desaparecem em até 24 horas, sem deixar sequelas. O principal exemplo é o distúrbio visual denominado amaurose fugaz, associado ou não às manifestações motoras contralaterais.

- AIT “em crescendo”Caracteriza-se pela ocorrência de AITs consecuti vos.

Alguns apresentam vários episódios em períodos curtos. É considerado uma emergência cirúrgica.

B - Défi cit neurológico reversível

Como no AIT, também não deixa sequelas, porém a sua duração é superior a 24 horas.

C - Acidente vascular cerebral

O AVC caracteriza-se pela perda súbita da função neu-rológica, decorrente de lesão cerebral provocada por isque-mia aguda, e deixa sequelas variáveis.

- AVC em progressãoCaracteriza-se por ser progressivo, ou seja, as manifes-

tações tornam-se mais intensas, acometendo um maior nú-mero de áreas com o passar do tempo. Pode ser considera-do uma emergência cirúrgica.

D - Isquemia cerebral generalizada

Perda contí nua da função cerebral, decorrente de is-quemia crônica. É notada em pacientes que apresentam oclusões e estenoses signifi cati vas das artérias que irrigam o cérebro.

4. Diagnósti coAs lesões obstruti vas ou estenosantes das artérias caró-

ti das podem ser detectadas pelo quadro clínico já descrito, pelo exame fí sico e por exames de imagem e de fl uxo.

A - Exame fí sico

Deve ser completo, iniciando-se pelos sinais vitais, com observação de arritmias e sopros cardíacos. Segue o exame fí sico vascular, com a palpação de todos os pulsos (especialmente cervicais e da artéria temporal superfi -cial), ausculta dos trajetos vasculares na busca de sopros, e, em seguida, deve-se realizar o exame fí sico neurológico, visando avaliar possíveis défi cits estabelecidos em qua-dros isquêmicos prévios.

B - Ultrassonografi a Doppler

A ultrassonografi a (USG) Doppler é um exame não in-vasivo com alta sensibilidade e especifi cidade para avaliar a estenose das artérias carotí deas. Porém, o método tem algumas limitações, pois calcifi cações arteriais, tortuosida-de arterial, bifurcação alta e pescoço curto limitam a con-

fi abilidade diagnósti ca. Por ser um método barato, seguro e sensível, é a escolha inicial para a avaliação da doença carotí dea. É um método indireto que avalia a estenose pela medida da velocidade de fl uxo.

C - Tomografi a computadorizada de crânio

A Tomografi a Computadorizada (TC) é de grande impor-tância, principalmente na manifestação aguda da doença is-quêmica cerebral. Estabelece o diagnósti co diferencial entre hemorragia e isquemia e identi fi ca lesões anti gas que ocor-rem de forma assintomáti ca. A angiotomografi a é de fácil execução, não é examinador-dependente, e a reconstrução 3D é muito uti lizada para o planejamento cirúrgico. Há uma concordância de aproximadamente 95% com a arteriografi a.

Figura 1 - TC em 3D mostrando irrigação nervosa e vascular de coluna vertebral

D - Ressonância nuclear magnéti ca de crânio

Assim como a TC, a Ressonância Nuclear Magnéti ca (RNM) pode mostrar alterações cerebrais em pacientes com doença carotí dea, é mais sensível e capaz de detec-tar pequenas lesões isquêmicas no cerebelo, as quais são oriundas de embolização das artérias vertebrais.

E - Oculopleti smografi a

A pressão negati va aplicada sobre a esclera de um olho anestesiado leva ao aumento da pressão intraocular até a parada da circulação da artéria oft álmica. A parti r desse momento, é reduzida a pressão de forma gradati va até a detecção do 1º fl uxo pela artéria oft álmica.

A medida é feita em ambos os olhos simultaneamente. O valor absoluto da pressão sistólica é comparado com a pressão braquial, que é medida ao mesmo tempo.

F - Doppler transcraniano

Demonstra a velocidade e o senti do do fl uxo das arté-rias do polígono de Willis e, indiretamente, a presença de lesões proximais ao ponto estudado.

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CIRURGIA VASCULAR

Insufi ciência venosa crônica

5CAPÍTULO

Luciana Ragazzo / Fernando Esteves

1. IntroduçãoA insufi ciência venosa dos membros inferiores consti -

tui uma das doenças mais comuns, ati ngindo 1 em cada 5 mulheres, e 1 em cada 15 homens, e além da deformidade estéti ca, pode ser incapacitante, com complicações e se-quelas graves.

Figura 1 - Varizes

Defi ne-se como veia varicosa aquela que apresenta al-terações permanentes de calibre e de comprimento (tortu-osidade). São salientes e visíveis, com alterações defi niti vas e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatô-micas, causando deformações estéti cas e podendo levar a sintomas que variam de desconforto a úlceras da perna.

Figura 2 - Microvarizes

As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso ou reti líneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estéti ca é causada pela coloração azulada ou esverdeada, porém não consti tuem doença nem levam a outras complicações. Muitas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele.

As telangiectasias são pequenos vasos, muito fi nos, que podem aparecer isoladamente ou ser confl uentes. Consis-tem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes.

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INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA

CIRU

RGIA

VA

SCU

LAR

A incompetência das válvulas do sistema venoso profun-do e comunicante e o refl uxo resultante causam a hiperten-são venosa. As principais causas da Hipertensão Venosa Crô-nica (HVC) são as varizes dos membros inferiores (MMII) e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase venosa crônica acomete diferentes faixas etárias e pode determinar complicações estéti cas e funcionais que evoluem lentamen-te ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser defi niti vas.

As úlceras são das complicações importantes e carac-terísti cas da doença, representando 73% das úlceras em MMII.

Figura 3 - Telangiectasias

- Anatomia

As veias de MMII podem ser divididas em 2 sistemas ve-nosos: um profundo e outro superfi cial. As veias do sistema venoso profundo localizam-se abaixo da fáscia profunda da perna e da coxa e são satélites das principais artérias dos MMII, com exceção das artérias poplítea e femoral que, usualmente, são acompanhadas por apenas uma veia satélite. As veias superfi ciais, localizadas acima da fáscia profunda da perna e da coxa e no interior do tecido celular subcutâneo, se iniciam no pé. No seu trajeto ascendente ao longo do membro inferior, formam as 2 principais veias do sistema venoso superfi cial: a veia safena magna e a veia safena parva. As veias comunicantes unem entre si 2 veias superfi ciais ou 2 profundas, sem atravessar a fáscia profun-da da perna e da coxa. Já as veias perfurantes atravessam a fáscia profunda da perna e da coxa e conectam o sistema venoso superfi cial com o profundo.

As veias do sistema venoso profundo são: - Tibiais posteriores; - Tibiais anteriores; - Fibulares; - Veia poplítea; - Veia femoral.

As veias do sistema venoso superfi cial são: - Veia safena interna (magna); - Veia safena externa (parva).

2. Fisiopatologia e história naturalAs varizes dos MMII podem ser classifi cadas em primá-

rias e secundárias.

A - Primárias

São varizes nas quais não se demonstram relações cau-sais com outros processos mórbidos, como a trombose ve-nosa profunda ou a fí stula arteriovenosa adquirida. Rara-mente, há insufi ciência valvular associada, como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam fatores predispo-nentes e desencadeantes. Os predisponentes:

- Hereditariedade; - Sexo feminino; - Obesidade; - Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede venosa (hérnia e hemorroidas, respecti vamente).

Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no sistema venoso:

- Períodos longos na posição sentada ou em pé; - Obesidade; - Gestações repeti das.

Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabe-lece-se por dilatação, tortuosidade e insufi ciência valvular das veias superfi ciais e de perfurantes comunicantes. A insufi ciência valvular primária é consti tucional e aumenta com a idade.

B - Secundárias

Decorrem de alterações do sistema profundo, levando à sobrecarga do sistema superfi cial e formação de varizes, que podem ser:

- Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a apla-sias ou hipoplasias do sistema venoso profundo;

- Pós-trombóti cas: ocorrem como sequela de epi-sódios de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trombóti ca consiste na HVC, que se instala nos membros de um paciente com trombose venosa pro-funda prévia, ocorrendo tanto pela oclusão das veias

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CIRURGIA PEDIÁTRICA

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CIRURGIA PEDIÁTRICA

Gastrocirurgia Pediátrica

2CAPÍTULO

André Ribeiro Morrone

1. Sinais e sintomas de alerta - Vômitos biliosos; - Distensão abdominal; - Retardo, escassez ou não eliminação de mecônio; - Polidrâmnio materno; - Síndrome de Down; - História familiar: doença de Hirschsprung, mãe diabé-ti ca e atresia jejunal;

- Parada na eliminação de gases e fezes; - Sangramento gastrintesti nal; - Icterícia com acolia fecal; - Desconforto respiratório; - Malformações visíveis.

2. Atresia de esôfagoA atresia de esôfago é uma malformação congênita carac-

terizada pela interrupção da luz esofágica ao nível da sua por-ção torácica, com ausência de segmento em maior ou menor extensão. Devem-se conhecer os ti pos e a incidência: atresia de esôfago com fí stula distal (87%), atresia de esôfago sem fí s-tula (8%), fí stula traqueoesofágica sem atresia (fí stula em H, 4%), atresia de esôfago com fí stula proximal (<1%) e atresia de esôfago com fí stula proximal e distal (<1%). A classifi cação de “A” até “E” ou de ti po 1 até 4 ou 5 varia conforme a fonte.

Figura 1 - Tipos de atresia de esôfago: (A) atresia esofágica pura; (B) atresia esofágica com fí stula traqueoesofágica proximal; (C)

atresia esofágica com fí stula traqueoesofágica distal; (D) atresia esofágica sem fí stula e (E) fí stula traqueoesofágica em H

A incidência é de 1:2.500 nascidos vivos. Na ultras-sonografi a (USG) pré-natal, podem-se ter polidrâmnio e diminuição do volume gástrico. Na sala de parto, não é possível progredir a sonda até o estômago, e no berçário há salivação espumosa excessiva e cianose às mamadas. Neste momento, com a suspeita, o paciente já deve ser manti do em decúbito elevado, um proclive de 30°, e ini-ciado jejum.

A avaliação radiológica confi rma o diagnósti co mos-trando a sonda enrolada no coto. Se há dúvida, com ape-nas 1mL de contraste pela sonda pode-se notar o stop no coto e, além de fechar o diagnósti co, ter uma medida da distância entre os cotos, para programar o tratamento ci-rúrgico.

Há uma associação de malformações conhecida como síndrome de VACTERL: vertebral (hemivértebras e espi-nha bífi da), anal (ânus imperfurado), cardíaca (tetralogia de Fallot, comunicação interatrial, comunicação interven-tricular e ducto arterial), traqueoesofágica (fí stula), renal (agenesia renal e hipospádia) e limb (membro: displasia de rádio). Cinquenta a 70% das atresias de esôfago têm outras malformações associadas, sendo a mais comum a cardíaca (35%). A correção cirúrgica é eleti va, descartadas as malformações. Enquanto se aguarda, o Recém-Nascido (RN) deve ser manti do em jejum, decúbito elevado, anti -bioti coterapia, nutrição parenteral e sonda no coto esofá-gico em aspiração contí nua com sistema de Venturi.

O prognósti co dependerá do peso e da presença de cardiopati a ou pneumonia associada. Há 2 classifi cações quanto ao prognósti co da atresia de esôfago: Waterston (1962) e Spitz (1994).

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GASTROCIRURGIA PEDIÁTRICA

CIRU

RGIA

PED

IÁTR

ICA

Tabela 1 - Classifi cação de Waterston

Grupos % vida Característi casA 100 Peso >2,5kg e bem.

B 85

Peso entre 2 e 2,5kg e sem pneumonia ou malformações associadas ou peso >2,5kg e pneumonia discreta ou malformação as-sociada de moderada gravidade.

C 65Peso <2kg ou peso >2kg com malformação associada severa ou pneumonia grave.

- Classifi cação de Spitz:

- Grupo I: peso ≥1,5kg sem cardiopati a – 97% de sobre-vida;

- Grupo II: peso <1,5kg ou cardiopati a – 59% de sobre-vida;

- Grupo III: peso <1,5kg e cardiopati a – 22% de sobre-vida.

O tratamento cirúrgico depende das malformações as-sociadas e das condições pulmonares do RN. A via de aces-so é a toracotomia posterolateral direita com acesso extra-pleural, ligadura da fí stula e anastomose terminoterminal do esôfago em 2 planos ou plano único. Quando o RN não está em condições clínicas para a cirurgia, inicialmente se realizam gastrostomia descompressiva e esofagostomia, com posterior correção cirúrgica defi niti va. A gastrostomia não pode ser usada para alimentação, devido à presença da fí stula esofagotraqueal. São complicações pós-operatórias: estenose ou fí stula da anastomose esofágica, refl uxo gas-troesofágico, traqueomalácia (que é alteração congênita, não complicação pós-operatória) e reabertura da fí stula esofagotraqueal (“refí stula”).

Figura 2 - Radiografi a simples: atresia de esôfago com fí stula dis-tal: notar bolsa de ar e sonda no coto esofágico proximal e ar no abdome

3. Estenose cáusti ca do esôfagoAs substâncias alcalinas provocam lesões mais frequen-

tes e mais graves do que as ácidas. A soda cáusti ca presente em vários produtos de limpeza é o agente que mais causa lesões, sendo a necrose de liquefação a mais grave, provo-cando intenso espasmo, o que leva toda a circunferência do esôfago ao contato com o agente cáusti co. Se a dose ingeri-da é grande, pode haver necrose de toda a parede e conse-quente cicatrização com acentuadas estenoses.

Não se deve provocar vômitos na criança para não re-tornar o conteúdo ao esôfago, mas sim, proceder à Endos-copia Digesti va Alta (EDA) para avaliar a extensão da lesão. Se houver lesão grave do esôfago, deve-se fazer a passagem de sonda nasoenteral sob visão direta, que servirá como fi o-guia nas próximas endoscopias, diminuindo o risco de perfuração, e possibilitar a alimentação precocemente. Acredita-se que a administração de corti coides diminua os índices de estenose que não respondem à dilatação. Iniciar tratamento com ampicilina na admissão; após 48 horas, dieta líquida se não houver salivação; após 2 a 3 semanas, novo controle com EDA; se houver estenoses, iniciar pro-grama de dilatação. O prognósti co depende do grau da le-são de assintomáti cos àqueles com indicação de substi tui-ção esofágica (esofagocoloplasti a ou esofagogastroplasti a).

4. Enterocolite necrosanteA enterocolite necrosante (ECN) é uma doença intesti -

nal e infecciosa que ati nge principalmente RNs prematu-ros, produzindo lesão no trato gastrintesti nal por meio da necrose de coagulação da mucosa e podendo ocorrer o comprometi mento de toda a espessura da parede intesti -nal. A ECN inicia-se provavelmente após isquemia intesti nal (em que os prematuros são mais suscetí veis e apresentam imaturidade da mucosa com maior permeabilidade a bac-térias), porém pode estar associada a outros fatores, como início da dieta enteral, asfi xia perinatal, cateter umbilical e outros casos de ECN na unidade de neonatologia, demons-trando a eti ologia infecciosa.

O quadro inicial confunde-se com outras infecções por inespecifi cidade, queda do estado geral, hipoati vidade, irri-tabilidade e má aceitação da dieta com alterações laborato-riais de hemograma e proteína C reati va, associada ou não ao quadro abdominal. Com o desenvolvimento da doença, o quadro abdominal se torna mais exuberante, com varie-dade dos sintomas. Os mais comuns, dor e distensão ab-dominal, são seguidos de vômitos, evacuação com sangue e resíduo gástrico. Nesta fase, deve iniciar-se o tratamento clínico precocemente mesmo sem evidencias de ECN. An-ti bióti cos, sondagem orogástrica com sonda calibrosa e je-jum, além de todo o suporte clínico, são indicados.

A radiografi a mostra edema de parede das alças, níveis hidroaéreos e ar na parede das alças que evidenciam a doença (pneumatose intesti nal).

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87

CIRURGIA PEDIÁTRICA

Cirurgia Torácica Pediátrica

3CAPÍTULO

André Ribeiro Morrone

1. Introdução

Figura 1 - Patologias torácicas

Page 15: Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

88

CIRURGIA TORÁCICA PEDIÁTRICA

Esta é a especialidade que trata as doenças do tórax e das vias aéreas relacionadas às crianças e aos recém-nas-cidos. A maioria das vezes em que uma criança apresenta alguma doença, ela será tratada pelo pediatra e operada por um cirurgião geral de crianças. Mas quando apresenta alguma doença que ati nge o tórax ou as vias aéreas, é extre-mamente importante que um cirurgião torácico experiente seja consultado antes de qualquer cirurgia.

2. Enfi sema lobar congênito O enfi sema lobar congênito, uma malformação causada

pela hiperinsufl ação de um lobo pulmonar, acomete mais o sexo masculino (2:1). Existe, nessa doença, um crescimen-to desordenado de alvéolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem um número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequente-mente chamada de polialveolose. Acomete, preferencial-mente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometi -mento dos lobos inferiores.

O quadro clínico é de desconforto respiratório desde discreto e progressivo até insufi ciência respiratória aguda (1/3 tem sintomatologia notada no nascimento, e 5% de-senvolvem sintoma após os 6 meses de vida). Portanto, há um segmento de pulmão hiperinsufl ado e pouco funcio-nante, por isso algumas vezes ocorre a drenagem do tórax por erro no diagnósti co, pela confusão do enfi sema lobar congênito com o pneumotórax hipertensivo. O diagnósti co é feito pela tomografi a, evidenciando a assimetria. A con-duta é cirúrgica o mais precocemente possível, para pos-sibilitar o crescimento de pulmão normal nos lobos antes comprimidos pelo lobo doente, e consiste na lobectomia. O patologista deve ser alertado a realizar uma contagem não roti neira de alvéolos, para fechar o diagnósti co.

Figura 2 - Distribuição da incidência

Figura 3 - Radiografi a simples

Figura 4 - Lobectomia à direita

3. Sequestro pulmonarO sequestro pulmonar é uma malformação congênita

em que ocorre a formação de uma área/tecido/massa pul-monar anômala e não funcionante.

Essa área não tem conexão com as estruturas do res-tante do pulmão. Os brônquios não têm comunicação com a árvore brônquica normal. O suprimento sanguíneo se dá através de uma artéria sistêmica anômala geralmente originada da artéria aorta abdominal, ou aorta torácica. O suprimento venoso pode acontecer tanto pelas veias pul-monares ou veias sistêmicas quanto pelo sistema ázigos ou hemiázigos.

O sequestro pulmonar é mais frequente no sexo mascu-lino (3:1) e acomete, em 70% dos casos, o lobo inferior. Há 2 ti pos de apresentação:

A - Intralobar

Está dentro do parênquima pulmonar e recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou do vaso torácico.

B - Extralobar

Não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Há associação entre seques-tro e hérnia diafragmáti ca esquerda, duplicação gástrica e

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cirurgia vascularcirurgia pediatrica

CASOS CLÍNICOS

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103

CASO

S CL

ÍNIC

OS

Cirurgia Vascular

2011 - UNICAMP 1. Uma mulher, de 74 anos, é internada para realizar artroplasti a do quadril esquerdo devido à osteoartrose. A paciente é caucasiana e foi submeti da à histerectomia com salpingo-ooforectomia bilateral há 25 anos, tendo fei-to reposição hormonal com estrógenos até 5 anos atrás. O exame fí sico mostra: IMC = 23kg/m2, fí gado palpável a 1cm do rebordo costal direito e com bordas fi nas, pulsos palpáveis e simétricos, presença de varizes em membro inferior direito, de grosso calibre, porém não complicadas.

a) Qual é a classifi cação de risco para Trombose Venosa Profunda (TVP) nessa paciente?

b) Cite os fatores que foram considerados para esti mar o risco de TVP nesse caso.

c) Explique como esses fatores se associam à tríade de Vir-chow.

d) Cite 3 medidas que podem ser insti tuídas para reduzir o risco de TVP nessa paciente.

MEDCEL2. Um paciente, de 58 anos, sabidamente hipertenso e portador de aneurisma de aorta torácica (Figura), em pro-gramação de tratamento cirúrgico, é admiti do no pronto--socorro com história de dor torácica de grande intensi-dade, de início súbito, que agora “parece estar descendo pelas costas” [sic]. Ao exame fí sico, está em regular estado geral, descorado (2+/4+); desidratado (1+/4+); MV+ bilate-ral; FC = 120bpm, PA = 190x110mmHg; restante do exame sem alterações. Foi realizado ECG na sala de emergência, que evidenciou taquicardia e sinais de sobrecarga do ven-trículo esquerdo, mas não caracterizou isquemia corona-riana ou arritmias (Figura).

Page 18: Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

106

CIRURGIA VASCULAR - CIRURGIA PEDIÁTRICA CASOS CLÍNICOS

d) A artéria caróti da direita tem origem no tronco braquio-cefálico, que, por sua vez, origina-se na aorta. Já a arté-ria caróti da esquerda é ramo direto da aorta.

Cirurgia Pediátrica

Caso 3

a) Estenose hipertrófi ca de piloro.

b) Esôfago-estômago-duodeno baritado.

c) A conduta imediata é a estabilização clínica do paciente antes que a conduta cirúrgica seja possível, por isso de-ve-se manter o paciente em jejum oral, corrigir a desi-dratação, corrigir uma eventual hipoglicemia e solicitar exames para investi gar distúrbios eletrolíti cos e acido-básico, já que a alcalose metabólica pelos repeti dos vô-mitos é comum nesses casos.

Caso 4

a) A principal hipótese diagnósti ca é megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung). O quadro clínico é clássi-co, de recém-nascido que não elimina mecônio nas pri-meiras 24 horas de vida e que evoluiu com distensão ab-dominal progressiva e vômitos biliosos. O raio x mostra o sigmoide dilatado, com afi lamento na transição para o reto, que aparentemente apresenta calibre normal. O enema baritado confi rma a zona de transição.

b) A doença de Hirschsprung caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos (de Auerbach) e submucosos (de Meissner). A anormalida-de neurogênica é acompanhada de espasmo muscular do cólon distal e do esfí ncter anal interno, resultando em obstrução funcional.

c) A biópsia retal é considerada padrão-ouro no diagnósti co.

d) O tratamento é cirúrgico. Há algumas variações técni-cas, mas o princípio básico do tratamento consiste em ressecar a zona aganglionar e realizar o abaixamento do cólon.

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cirurgia vascularcirurgia pediatrica

QUESTÕES

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109

QU

ESTÕ

ES

Obstrução arterial crônica de MMII

2013 - UNICAMP

1. Um homem, de 62 anos, tabagista há 50 anos, hiper-tenso, queixa-se de dor no membro inferior direito desen-cadeada ao caminhar cerca de 50 metros, que difi culta a deambulação. Na avaliação desse caso, o teste de sufi ciên-cia arterial (teste de Leo Buerger) deve ser realizado. Assi-nale a alternati va que descreve o teste:a) com o paciente em decúbito dorsal, os membros inferio-

res são elevados a 60°, e é solicitado ao paciente mantê--los estáti cos por 30 segundos. Em seguida, com os pés pendentes, observa-se palidez persistente no membro afetado

b) com o paciente em decúbito dorsal, os membros infe-riores são elevados a 60°, evidenciando a palidez do membro afetado, ocorrendo dor na musculatura ao rea-lizar movimentos de dorsifl exão do pé

c) solicita-se ao paciente caminhar por 1 minuto e, em se-guida, em decúbito dorsal, os membros inferiores são elevados a 60°, observando-se hiperemia do pé afetado

d) com o paciente sentado, colocam-se os pés pendentes, realizando movimentos de dorsifl exão, observando-se hiperemia reati va no pé afetado

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2013 - UFPR

2. Isquemia críti ca é o termo técnico uti lizado para deno-minar a situação clínica emergencial relacionada ao es-tado isquêmico mais avançado da doença arterial oclusiva dos membros inferiores (DAOP), que ameaça a integridade destes. Essa doença ocorre em 3 a 5% da população geral e em 15 a 20% da população acima de 70 anos, representa o estágio fi nal da doença ateroscleróti ca crônica e cursa com altas taxas de morbidade e mortalidade. No exame fí sico, o índice tornozelo–braço que compromete seriamente a vitalidade do pé geralmente se encontra abaixo de:

a) 0,2 b) 0,4 c) 0,5 d) 0,6 e) 0,7

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2013 - AMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

3. J.C., 68 anos, sexo masculino, tabagista há 50 anos, hi-pertenso (losartana), hipercolesterolêmico (sinvastati na) e diabéti co (metf ormina), refere dor na perna esquerda, de caráter progressivo e que hoje, ao caminhar 100 me-tros, o obriga a parar. Exame fí sico: pulsos poplíteos e dis-tais à esquerda ausentes. O diagnósti co provável é:a) claudicação venosab) insufi ciência arterial periféricac) fadiga musculard) síndrome metabólicae) embolia

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2012 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

4. Um doente diabéti co chega ao ambulatório referindo dor na região plantar do pé direito. Exame fí sico: febril, queda do estado geral e toxemiado. Além disso, presença de fl utuação em região plantar, necrose de pele, eritema intenso ao redor, saída de secreção purulenta, pulso fe-moral palpável e os demais distais ausentes. A conduta a ser adotada é:a) arteriografi a e enxertob) anti bioti coterapia e exame de Dopplerc) anti bioti coterapia e vasodilatadoresd) drenagem do abscesso e anti bioti coterapia

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Obstrução arterial crônica de MMII a) 0,2 b) 0,4 c) 0,5 d) 0,6

CIRURGIA VASCULAR1

Page 21: Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

129

QU

ESTÕ

ES

Cirurgia Pediátrica Geral

2013 - UFES

136. Um pré-escolar do sexo masculino, de 4 anos, veio para consulta de roti na, e a mãe queixa-se de respiração rápida e de que seus lábios fi cam “azulados” quando corre ou está em jogos de competi ção. Esse quadro desaparece quando cessam as ati vidades fí sicas. Apresenta ao exame sopro sistólico (++/6) que se irradia para o dorso. A intole-rância ao exercício é provavelmente devida a:a) asmab) atresia tricúspidec) estenose pulmonard) comunicação interatriale) comunicação interventricular

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2013 - UFPR

137. Qual a necessidade básica de água para uma criança com 10kg de peso em repouso? a) 10mL/hb) 20mL/h c) 30mL/hd) 40mL/h e) 50mL/h

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2013 - AMP

138. Entre pacientes pediátricos víti mas de traumati smo craniano e com hipertensão intracraniana sustentada, a conduta com melhor resultado é:a) manitol a 20%b) solução salina hipertônica a 3%c) barbitúricos

d) hiperventi lação agressivae) corti costeroides

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2012 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA

139. Uma criança de 6 meses não apresenta testí culo na bolsa escrotal esquerda que não é palpável na região in-guinal. É correto afi rmar que:a) a orquidopexia deve ser realizada após 2 anos de idade,

já que a chance de descida espontânea é de 80%b) o número de espermatogônias neste testí culo já é me-

nor que no testí culo contralateralc) deve ser realizada ultrassonografi a para pesquisa de

testí culo intra-abdominal, possibilitando assim, descar-tar um caso de agenesia testi cular

d) entre o 1º e 2º ano de vida, caso o testí culo ainda não seja palpável, está indicada a laparoscopia para avalia-ção de testí culo intra-abdominal

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2012 - UERJ

140. Com um misto de tristeza, decepção e culpa, a mãe dizia não entender o moti vo de “ninguém querer ope-rar logo o meu neném”. Dez dias antes ele nascera com malformação geniturinária e 2 especialistas ti nham ti do a mesma opinião. Seguindo o consenso atual da Sociedade Brasileira de Pediatria, eles acharam conveniente que a correção cirúrgica fosse feita mais tarde, entre os 18 e 24 meses de vida, por tratar-se de: a) rotação penianab) torção testi cularc) testí culo retráti ld) úraco patente

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rurgia Pediátrica Geral d) hiperventi lação agressivae) corti costeroides

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CIRURGIA PEDIÁTRICA2

Page 22: Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

COM

ENTÁ

RIO

SCO

MEN

TÁRI

OS

cirurgia vascularcirurgia pediatrica

COMENTÁRIOS

Page 23: Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

170

CIRURGIA VASCULAR - COMENTÁRIOS

Questão 58. O diagnósti co é dissecção aguda da aorta, que se caracteriza por dor aguda, torácica, lancinante, com irra-diação para dorso, migratória. Alternati va “a”: na trombose mesentérica o exame fí sico abdominal não é compatí vel com a dor do paciente, não é migratória nem torácica.Alternati va “b”: não irradia para o abdome.Alternati va “c”: não tem característi ca migratória para o ab-dome, pode ter irradiação.Alternati va “e”: pneumotórax deve cursar com dispneia, queda da saturação e também não tem característi ca mi-gratória.Gabarito = D

Questão 59. O risco de rotura dos aneurismas ocorre pela rápida expansão da sua parede, que pode ser medida por meio de exames de imagem como a angiotomografi a. Esse risco está aumentado quando o crescimento é >0,5cm em 6 meses. Quando ati nge 5,5cm de diâmetro, o risco de ci-rurgia passa a ser menor que o de o aneurisma crescer e romper. A presença de trombos não está relacionada com o risco de rotura. O aspecto sacular também está relacionado com o risco de rotura, pela sua conformação associada ao seu tamanho (diâmetro) e localização. Gabarito = D

Questão 60. O termo está relacionado a aneurismas de cau-sa infecciosa, associados diretamente a uma infecção, evi-denciada por cultura positi va ou por sinais da presença de micro-organismos.Gabarito = C

Questão 61. Grande parte dos AAAs é assintomáti ca. O diagnósti co é feito no achado do exame fí sico ou pela ultras-sonografi a ou tomografi a do abdome, para esclarecimento de outras doenças. Ao exame fí sico, deve-se procurar por um abaulamento abdominal pulsáti l, o que pode, muitas vezes, ser difí cil em pacientes obesos. O exame mais indicado para a triagem é a ultrassonografi a – método mais uti lizado para o rastreamento de AAA em homens acima dos 50 anos. A cirurgia eleti va dos AAAs é um tratamento preventi vo cuja fi nalidade é evitar a morte por ruptura. A indicação acontece quando o risco de ruptura – muito pequeno em aneurismas menores de 5cm –, com menor probabilidade de ocorrência do que a mortalidade operatória, excede o risco de procedi-mento. Os AAAs rotos devem ser operados imediatamente após o diagnósti co, por isso muitas vezes não são possíveis um estudo tomográfi co e um planejamento cirúrgico ade-quado pré-operatório para implante de endoprótese.Gabarito = E

Questão 62. Para o aneurisma de aorta abdominal, a prin-cipal complicação é a rotura. A incidência aumenta quan-do o diâmetro é >5cm. A trombose e a embolia são mais frequentes em aneurismas periféricos como os de artéria poplítea. A dissecção é a mais rara.Gabarito = D

Questão 63. O paciente apresenta um aneurisma de aorta abdominal assintomáti co cujo diâmetro é >5cm, portanto tem indicação cirúrgica. Consiste em como se trata de pa-ciente com múlti plas comorbidades sem indicação cirúrgica de urgência no momento, a melhor conduta é avaliação e preparo pré-operatório com objeti vo de correção eleti va do aneurisma. A arteriografi a não é o melhor método de ava-liação do aneurisma, já que só mostra a luz e não permite a avaliação da morfologia do aneurisma e suas relações ana-tômicas para um adequado planejamento cirúrgico.Gabarito = D

Questão 64. As alternati vas “a”, “b” e “d” são característi -cas possíveis do aneurisma da aorta abdominal. O que o diferencia do aneurisma roto é o extravasamento de sangue para o retroperitônio, o que causaria, entre outros achados, o borramento da gordura que separa o psoas da parede do aneurisma.Gabarito = C

Questão 65. Alternati va “a”: a principal complicação dos Aneurismas de Aorta Abdominal (AAAs) é a rotura. Para pa-cientes com AAA com diâmetro acima de 5 a 6cm, este risco é de 3 a 15% ao ano. Os aneurismas que têm como princi-pais complicações embolização distal e trombose são os de artéria poplítea. Desta forma, mesmo os aneurismas com trombo intramural, mas com diâmetro menor do que 5cm, são observados e acompanhados com exame de imagem.Alternati va “b”: o pseudoaneurisma, ou falso aneurisma, é a desconti nuidade de uma parede arterial, causando extra-vasamento de sangue conti do por uma neocavidade, com fl uxo contí nuo arterial. As principais causas são trauma com rotura parcial da parede da artéria, ou após procedimentos como os cateterismos ou ainda nas anastomoses (há o va-zamento de sangue pela anastomose, quer por desgaste do material, deiscência da anastomose etc.).Alternati va “c”: a maioria dos aneurismas, especialmente os de aorta abdominal, é decorrente de um processo comple-xo de eti ologia degenerati va (erroneamente chamado de ateroscleróti co). As alterações ateroscleróti cas seriam se-cundárias ao processo degenerati vo; as evidências mais im-portantes seriam as alterações das metaloproteinases (fa-mília das elastases), que estariam elevadas nos aneurismas. Alternati va “d”: a maior complicação dos AAAs é a rotura. Seu risco aumenta signifi cati vamente quando o diâmetro ati nge 5 a 6cm. Para AAA com diâmetro <5cm, o risco de ro-tura está entre zero e 5% ao ano, e acima de 5 a 6cm passa a ser de 5 a 15% ao ano, justi fi cando, então, a intervenção cirúrgica, assumindo os riscos e as complicações inerentes ao procedimento.Alternati va “e”: a arteriografi a não é um exame adequado para avaliar os pacientes com aneurisma, pois o contraste ocupa a luz do vaso e, portanto, o exame mostra apenas a luz arterial. O melhor exame é a Tomografi a Computado-rizada (TC), pois consegue avaliar a anatomia do aneuris-ma, sua relação com estruturas adjacentes, a localização de seus ramos e a sua relação com o aneurisma, presença de

Page 24: Coleção Complementar - Cirurgia Vascular e Pediatrica

188

CIRURGIA PEDIÁTRICA - COMENTÁRIOS

Questão 160. A hérnia inguinal tem indicação absoluta de cirurgia e é de forma eleti va assim que possível após o diagnósti co, ou de emergência em caso de encarceramen-to. A maioria dos testí culos reti dos (criptorquidia) desce de modo espontâneo nos primeiros 3 meses de vida e a corre-ção cirúrgica chamada orquidopexia está indicada aos que não desceram. O testí culo retráti l não tem indicação cirúr-gica e tem caráter benigno, sem associação a malignidade e/ou inferti lidade. A fi mose ao nascimento é fi siológica. Em se tratando de crianças com fi mose, aproximadamente 90% destas últi mas se resolvem espontaneamente ou com a aju-da de pomada com corti coide, até 3 anos de idade (somen-te cerca de 10% terão resolução cirúrgica).Gabarito = A

Questão 161. A estenose da junção ureteropiélica (JUP) pode ser diagnosti cada na ultrassonografi a obstétrica devi-do à dilatação da pelve renal a montante. A válvula de ure-tra posterior pode levar, nos meninos, a hidronefrose bila-teral e dilatação da bexiga. A hérnia diafragmáti ca é uma patologia grave em que se podem visualizar o estômago e/ou a alça intesti nal na caixa torácica. A atresia de vias bi-liares não é visualizada pela ultrassonografi a obstétrica e o exame confi rmatório é a biópsia hepáti ca nos pacientes com icterícia neonatal persistente e acolia fecal.Gabarito = D

Questão 162. O caso clínico em conjunto com a Figura fecha o diagnósti co de torção de testí culo. O quadro tem início sú-bito, o testí culo torcido fi ca mais alto e doloroso à palpação, e pode haver formação de hidrocele reacional e hiperemia da bolsa escrotal. A palpação do cordão inguinal é normal. A conduta consiste em cirurgia de urgência para fazer a dis-torção do testí culo e fi xação bilateral.Gabarito = D

Questão 163. O aspecto clínico que mais contribui para o diagnósti co do megacólon congênito é o sintoma de cons-ti pação e/ou obstrução intesti nal distal desde os primei-ros dias de vida e, em quase todos os casos, desde o nas-cimento. Há 3 característi cas salientes que determinam o diagnósti co clínico da doença de Hirschsprung:1 - Obstrução neonatal baixa, exigindo colostomia para o alívio.2 - Recém-nascido com quadro clínico de obstrução recor-rente, aliviada pelo toque retal ou por clister de salina, mas que acaba por impor o tratamento cirúrgico.3 - Apresentação dos sintomas efeti vos mais tardiamente em pacientes que, de início, apresentavam sintomas leves ou, raramente, ausentes.Do ponto de vista clínico, essa enti dade é, basicamente, caracterizada por uma forma de obstrução funcional, tão grave que cerca de 50% das crianças comprometi das e não tratadas morrem nos primeiros anos de vida e a gran-de maioria não chega a ati ngir a vida adulta. Aproximada-mente 90% dos recém-nascidos que não eliminam mecônio nas primeiras 24 horas após o nascimento, certamente têm

doença de Hirschsprung. Há distensão do abdome e sobre-vêm vômitos biliosos, mais frequentes quanto mais se insis-te na alimentação por via oral. Eventualmente, percebe-se, à inspeção, o peristalti smo intesti nal, e, quando a disten-são abdominal se acentua, o quadro clínico de obstrução é acompanhado de desconforto respiratório que pode se expressar por certo grau de cianose. Ao longo da evolução clínica da molésti a de Hirschsprung, a complicação mais te-mível é a enterocolite, que tem como substrato a isquemia do segmento normalmente inervado que pode evoluir com pneumatose intesti nal, perfuração, peritonite e morte. Essa complicação fatal é mais comum no período neonatal. Na nossa casuísti ca, a incidência de enterocolite foi de 6%, com 60% de óbitos. Gabarito = D

Questão 164. Na atresia duodenal, o achado radiográfi co clássico é o “sinal da dupla bolha”, estando a maior bolha no lado esquerdo (estômago) e a outra à direita (duodeno proximal). Na atresia pilórica, a radiografi a simples do ab-dome revela expressiva distensão do estômago (proximal à obstrução) e ausência de gás no intesti no delgado e no cólon, resultando na imagem de uma “única bolha gasosa”. Na radiografi a da atresia ileal, verifi cam-se alças intesti nais delgadas dilatadas, frequentemente associadas a níveis hi-droaéreos; tem-se o “sinal do segmento intesti nal bulboso”, representado por uma alça dilatada imediatamente proxi-mal ao local da atresia (devido à impactação prolongada do conteúdo intesti nal) com terminação curvilínea. A onfalo-cele é o resultado da formação incompleta da parede abdo-minal anterior, as alças intesti nais estão protegidas do líqui-do amnióti co pela membrana amnióti ca e pelo peritônio, e frequentemente está associada a outras anomalias. Já a gastrosquise resulta da ruptura na base do cordão umbili-cal. Em uma área enfraquecida pela involução da veia um-bilical direita, as alças intesti nais fi cam espessas e aderidas com uma peritonite química, em virtude da sua exposição ao líquido amnióti co.Gabarito = B

Questão 165. Os cistos de colédoco estão relacionados à maior incidência de neoplasia e, por isso, o tratamento en-volve a sua ressecção – tal afi rmação permite excluir as al-ternati vas “a”, “d” e “e”. A cirurgia de Kasai é a derivação biliodigesti va realizada no espaço porta-hepati s, indicada aos recém-nascidos com atresia de vias biliares. Só resta como opção correta a alternati va “b”, que indica a ressec-ção do cisto com a derivação biliodigesti va. Deve-se notar que, com 2 informações – os cistos de via biliar devem ser ressecados e o que é a cirurgia de Kasai –, é possível respon-der à questão.Gabarito = B

Questão 166. A hérnia inguinal é atribuída à reabsorção in-completa do conduto peritoneovaginal, logo é uma hérnia indireta. Predomina no sexo masculino (3:1 até 10:1), o lado direito é o mais acometi do, e nos prematuros ocorre em