Cola-Cirurgia Geral.docx

8/10/2019 Cola-Cirurgia Geral.docx

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CIRURGIA GERALCANCER DO ESFAGO

7 causa mais comum de neoplasia maligna no Homem e 8 causa na Mulher (Brasil2001) Acomete de 4 a 6x mais homens que mulheres Comportamento biolgico agressivo (infiltrao local/disseminao linfonodal/ metstases via

hematognica)

Mortalidade 4,9 / 100.000 homens

Mortalidade 1,3 / 100.000 mulheres

Principais tipos histolgico: CEC e Adenoca

Fatores de risco CEC:

Tabagismo Etilismo Tilose (ceratose palmoplantar Sd. Howel-Evans): nico fator gentico identificado, raro,

autossmico dominante Acalsia / Estase Queimaduras custicas Alimentos frescos / verduras / Legumes

Tumores de Cabea e Pescoo Adenocarcinoma:

DRGE Esfago de Barrett: 45 a 60 x maior

Quadro Clnico Sintomas insidiosos no incio (indigesto / dor retroesternal / dispepsia / pirose) Disfagia 85%rapidamente progressiva Dor retroesternal: 23% Perda de peso: 38% Outros: regurgitao, tosse, vmito, hematmese, rouquido, odinofagia, anemia

EstadiamentoTNM CEC:

EDA com bipsia (Lugol) Exame da cavidade oral Broncoscopia EED TC pescoo, trax, abdome ECO-EDA PET Scan

Adenocarcinoma

EDA com bipsia (Azul de Metileno) EED TC trax, abdome ECO-EDA PET Scan

Tratamento Resseco cirrgica sem leso residual (R0) No HC: maioria diagnosticado em estdios avanados Ressecabilidade: 27% CEC e 65% Adenoca

Mucosectomia endoscpicaLeses bem diferenciadas, planas ou elevadas menores que 2

cm ou deprimidas sem ulcerao menores que 1cm, que acometem at as camadas m1 oum2 da mucosa.

Neoadjuvncia: CEC Quimiorradioterapia (4500cGy + 5-FU / Leucovorin) Tumores T3, T4 ou com linfonodos positivos


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Tratamento: CEC

Esofagectomia Total com linfadenectomia 3 campos Tumores de esfago cervical Inciso em colar cervical, toracotomia/ toracoscopia, laparotomia / laparoscopia

Esofagectomia Subtotal com linfadenectomia 3 campos Tumores de esfago torcico alto, mdio e baixo

Tratamento: Adenocarcinoma JECClassificao de Siewerto Iate 2cm da JEG: Esofagectomia transhiatal subtotal + gastrectomia polaro IIde 2cm acima a 2cm abaixo da JEG: Esofagectomia transhiatal subtotal + gastrectomia 4/5o IIIabaixo de 2cm da JEC: Esofagectomia transhiatal distal + gastrectomia totalo Extenso crnio-caudal: Esofago-gastectomia total

Reconstrueso Esofagogastroplastia cervicalo Esofagocolonplastia cervical

Tratamento Paliativoo

Tumores de 1/3 superior e mdio: Via nutricional (SNE / gastrostomia / jejunostomia) Quimiorradioterapia (CEC)

contraindicado em caso de invaso franca de traquia Quimioterapia (Adenoca)

o Tumores de 1/3 inferior e JEG: Doena locorregional avanada que impede resseco:

Tubo gstrico isoperisttico retroesternal Pacientes com piores condies clnicas, caquticos e doena sistmica

Prtese auto-expansvel

o

Esofagectomia transhiatal resseces paliativas paciente sem condies para toracotomia / toracoscopia

Cardiopatias / pneumopatias cirurgia de resgateps-quimiorradioterapia exclusiva

Tratamento complementaro Quimiorradioterapia adjuvante

Resseco incompleta (margem cirrgica +, doena residual) ou insuficiente(linfadenectomia inadequada)

Complicaeso A principal complicao cirrgica a fstula da anastomose cervical

Freqncia de ~ 20% Tratamento da fstula: EDA com dilatao

ACALASIA/MEGAESFAGODefinio: Desordem motora primaria do esofago, caracterizada por relaxamento anormal do EIE e aperistalse socorpo esofago. Essa aperistalse causa a dilatacao em um segundo momento do esofago. A capacidade de degluticaovai piorando com o avancar da doenca. Tendo inclusive regurgitamento e broncoaspiracao do alimento.Acalasia: nao relaxa o esfincter esofagico.

Epidemiologia:

Incidencia: 1/100.000 (ano) Prevalencia: 8-12/100.000

Media de idade: 30-60anos; pico aos 40 anos

Masc/Fem: 1:1


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..

QC:

Disfagia

Regurgitacao/ vomitos

Dor retroesternal/queimor

Sialorreia

Perda ponderal/ desnutricao

Tosse/dispineia/ soluos - broncoaspiraao

Outros

Etiologia:

Idiopatica/ Primaria

Secundariao Familiaro Dcs neurologicaso Auto-imuneo Infecciosa/ ambiental (Dca de Chagas)

Patologia:

Dilataao + alongamento do esofago

Ulceracoes mucosa

Lesoes neuropaticas

Fisiopatlogia:

Degeneracao inflamatoria das cels ganglionares inibitorias nos plexos mioentericos do esofago.

Auemnto da pressao basal do EIE com impediemnto...

...

Lesao de nervo vago e lesao de parede muscular

Pressao de repouso do EIE (normal) = 15+/-5mmHg Na acalasia = 24+/-2mmHg (15-57mmHg)

Resposta paradoxal do EIE a hormonios endogenos

Pressao do EIE:o Estimulos intrincsecoso Estimulos hormonalo Estimulos extrinseco (nervo vagoo ..

Diagnostico:

Historia/exame fisico (sem alteracoes, a unica possivel eh perda ponderal)

Radiologiao Classificacao pelo EED

grau Icalibre de 0-4cm grau IItem calibre maior, de 4-7cm grau III7-10cm grau IVdolicomegaesofago: >10cm e alongado, deitando-se sobre o diafragma

Manometria

Endoscopiao pessoas com megaesofago tem grande propensao ao cancer de esofago pela estase alimentar pior

prognostico;o DD;

o

para detectar tumores (lugol) Tempo de esvaziamento gastrico (nl: 2h): nao adianta melhorar o megaesofago se ele tem uma acalasia no

piloro, tem que resolver tambem.

Complicacoes:


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Ulceras esofagicas com sangramento e perfuracoes de mediastino

Deslocamento e compressao de estruturas mediastinais

Aspiracao de conteudo esofagico

TTO: Depende do grau

Grau Itto medicamentoso: relaxar musc. lisa (EEI)nifedipina, por ex, botox, etc. Problema: tambem afetaparte cardiovascular, tornando a eficacia limitada; E/OU tto via dilatacao endoscopica eficaz, porem temalto indeice de recorrencia de acalasia. Se muitas recorrencias e muitas dilatacoes endoscopicas: inflamacao

-> fibrose -> dificultando futuras cirurgiasfazer, no maximo, 3 vezes. Grau II ou III (intermediario) cirurgia: cardiomiectomia (disseccao do hiato esfoagico e do esofago distal,

retirando em torno de 3 cm de fita muscular do estomago e 7 cm de fita muscular do esofago, eliminando aacalasia. Porem, se so fizer isso, pcte tem refluxo, dessa forma, eh obrigatoria a fundoplicatura parcial (270graus).

Grau IVesofagectomia transmediastinal.Sempre lembrar de identificar o nervo vago: na regiao esofagica fica na regiao antero-posterior.

MEGACLONMegacolon Chagasico

Epidemiologia

Endemico em Goias, MG, Bahia, Sao Paulo Fora do Brasil: Chile e Argentina

Agente: Tripanossoma cruzi

Tropismo por cels musculares lisas de visceras ocas e pelo miocardio

Resposta inflamatoria do hospedeiro determina QC.Pode ter megaesofago, megaduodeno pois o tropismo do parasita eh pelo coracao e aparelho digestivo. Ocorre umadilatacao decorrente de processos agudos e cronicos do tripanossoma. Agudoresposta inflamatoria causa lesao decels musculares e neuronais causando a dilatacao.

Fisiopatologia:Eh uma doenca sistemica. A 1ateoria estava furada pois achavam que era inflamacao local, e na verdade

eh difusa (de acordo com a 2ateoria), lesao de parede muscular (miosite em mioenterico) e neuronal.Acalasia: ausencia de evacuamentoFezes liquidas no colon direto, e a agua vai sendo absorvida ate o reto. O reto distende (tudo mediado peloSnautonomo) e entao entra o Snvoluntario em acao, pois o SNC eh informado do enchimento da ampola e doconteudo (gas, liquido ou solido).O chagasico perde o reflexo inferior reto anal, a pessoa nao consegue reflaxar o esfincter e fica constipado.

QC:o Constipacao importante de longa datao Distensao abdominalo Emagrecimentoo

Fecaloma tocavel ou palpavel no abdomeo Associacao com cardiopatia e megaesofago

Alteracoes cardiacas mais frequentes: BRD e BDAS

Priozar tto do megaesofagopois ele fica desnutrido se nao come

Diagn:o Historia e exame fisicoo Sorologia (machado guerreiro)80 a 90%o Rx simples de abdomeo Enema Opaco

Existem 2 condicoes de urgencia: fecaloma e volvo de sigmoide tto cirurgico

TtoOpcoes de operacao:

Sigmoidectomiaelevados indices de recidiva (>30%)


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Abaixamento de colon: discessa o colon sigmoide e o reto e, na altura proxima do canal anal, secciona o retoe desce o colon descendente, fazendo uma anastomose por dentro do anus. Elevada morbidade, por baixavascularizacao do local.

Retossigmoidectomia abdominal com anastomose termino-lateral na parede posterior do reto: bonsresultados (menos repercussao clinica), apesar de nao disfazer acalasia e nem melhorar o processo croniconervoso e muscular.

Nao ha cirurgia que resolva tudo. Tem que por na balanca tecnica x mrobimortalidade.Outras:

Esfincterotomiasincontinencia, nao mais feita visto que eh melhor ter constipacao do que incontinencia.Importante:

O tto cirurgico nao cura a dca (cateter difuso)

...

Complicacoes:1. Volvo de sigmoide

Torcao do signoide sobre o seu proprio eixo

Parada da eliminacao das fezes e gases com distensao abdominal, timpanismo e dor.

Diagns: exame fisico (dor abdominal depende do nivel de sofrimento da alca isquemiada) e RX simples deabdome (exame de escolha)

Tto: depende da situacao clinica do pcte se tiver sinal de peritonite e no RX tiver pneumoperiotonio,houve perfuracao, operar com laparo, retirar o sigmoide dilatado e faz colostomia terminal (posteriorreconstrucao); se nao tem sinal se sepse ou peritonite, tentar distorcer o intestino por retoscospia, colocasonda retal, preparando o intestino pra fazer a cirurgia limpa; se ao inserir o retoscopio e nao conseguidistorcer ou se a mucosa estiver necrosada ou com sofrimento vascular, cirurgia!

2. Fecaloma

Fezes endurecidas na ampola retal

Pode causar impactacao e obstrucao intestinal

Diagns: historia, toque retal e RX simples:o Fecaloma tocavelCD: destrui-lo c/ manobras digitais ou lavagem!o

Nao tocavelCD: tenta destruir ou operar (retossigmoideoscopia e faz colonoscopiaHatmann)

PANCREATITE AGUDAUma das causas mais comuns de abdome agudo, fr requer admisso hospitalar de emergncia.


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Histologia

Gl excrina e endcrinao Poro excrina: acinos, ions cloro e bicarbonato, ctions sdio e potssio e proteases. As

enzimas sao combinadas em grnulos de zimognio (pr-enzimas) ativadas pela enteroquinase.Tripsinogniotripsinaativa demais proteases;

o Poro endcrina: ilhotas de Langerhans (1-2% massa pancretica, porem, recebem 20% do fluxosanguneo), sintetizam os homronios.

FisiologiaSecreo pancretica

Enzimas digestivaso Tripsina, quimiotripsina, carboxipolipeptidase;o Amilase pancretica;o Lipase pancretica, colesterol-esterase, fosfolipase

Ions bicarbonatoRegulao da secreo

Acetilcolina, colecistocinina e secretinaIlhotas de Langerhans

Insulina (cels beta75%)reduz glicemia pela captao pelas cels

Glucagon (cels alfa20%)aumenta glicemia pela glicogenlise heptica e gliconeogenese Gastrina e somatostatina (cels delta) somatostatina inibe a produo de insulina, gastrina e enzimas

pancreticas

Peptdeo intestinais vasoativo, polipeptideo pancretico humano (cels delta-1)

Pancreatite agudaA pancreatite aguda, definida atualmente como um processo inflamatrio agudo do pncreas, com envolvimentosvarivel de outros tecidos regionais ou sistemas de rgos remotos, uma patologia de espectro alargado. Suapatognese ainda no esta completamente esclarecida, mas conhecem-se mltiplas condies predisponentes.Independentemente da etiologia, a patologia abrange desde forms ligeiras, com recuperao completa, a formasgraves, potencialmente fatais. H esclaas de gravidade cientificamente validadas e nelas que se deve basear a

abordagem clinica, com a adequao da teraputica a cada caso individual.

Condio inflamatria aguda do pncreas autodigesto tecidual acometimento de estruturas peripancreaticase rgos distancia

Incidncia

Varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000 habitantes

Mortalidade varia de 10-15%o Dentre os bitos, cerca de 50% ocorrem na fase precoce

Acomete pacientes entre 30-60 anos

2 tipos Pancreatite aguda edematosa

Pancreatite aguda necrotizante

Leses inflamatrias: edema, hemorragia e necroseClinicamente pode ser diagnosticada quando temos os seguintes critrios:

1.

Dor abdominal compatvel com a da2. Amilase ou lipase sricas maior que 3x o valor normal3. Imagem radiolgica consistente com o diagnostico (TC ou TNM)

Definies de pancreatite aguda e complicaes

Pancreatite aguda processo inflamatrio agudo com envolvimento varivel de tecidos peripancreaticose/ou sistemas orgnicos remotos

Pancreatite aguda levedisfuno orgnica mnima; recuperao sem intercorrncias


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Pancreatite aguda grave associada com insuficincia organica e/ou complicaes locais (necrose, abcessoou pseudocisto)

Coleo liquida agudaocorre precocemente na evoluo da pancreatite aguda; localizada no pncreas ousem sua proximidade; sempre falta uma parede definida de tecido fibrosos ou de granulao

Necrose pancretica reas focais ou difusas de tecido pancretico no vivel, o qual tipicamenteassociada com necrose peripancreatica

Pseudocisto pancreticocoleo de sulco pancretico, delimitada por uma parede de tecido fibroso ou degranulao, a qual surge como consequncia de pancreatite aguda, trauma pancretico ou pancreatite

crnica Abecesso pancretico coleo intra-abdominal circunscrita de pus na proximidade do pncreas, que

contem pouco ou nenhuma necrose, decorrente de pancreatite aguda ou trauma pancretico

Pancreatite aguda edematosa

80-90% dos casos

Edema pancretico, sem reas de necrose e sem complicaes locais ou sistmicas

Curso autolimitado: 3-7 dias

Letalidade prxima a 1%

Pode evoluir para forma grave

Pancreatite aguda necrotizante

10-20% dos casos

Extensa necrose e/ou infeco parenquimatosa, com hemorragia retroperitoneal

Qdro sistmico grave

Evoluo 3-6 semanas

Letalidade de 30-50%Critrios de pancreatite aguda grave

Insuficincia do rgoo Choque (presso sistlica < 90mmHg)o Insuficincia respiratria (Pa O2 < 60 mmHg)o

Insuficincia renal (creatinina serica > 2mg/dl)o Hemorragia gastro-intestinal (>500 mL/24h)

e/ou Complicaes locaiso Necroseo Abcessoo Pseudocisto

e/ou Critrios prognsticos desfavorveiso > 3 criterios de Ransono > 8 ptos na escala APACHE-II

Patologia

Reao inflamatria aguda difusa reas de necrose gordurosa (marco da da)

o Parnquima, tecido pancreticoo Mesentrio, omento, rgos abdominais

Necrose glandular excrina e endcrina

Ruptura vascularfocos de hemorragia

Infeco da necrose

Etiologia

Obstrutivao Colelitase45%

o

Tumores pancreticos periampulareso Pncreas divisumo Coledococeleo Divertculo duodenal periampularo scaris


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Toxinas e drogaso lcool35%o Corticoides, azatioprinao 6-mercaptopurinao Acido valproico, furosemidao Tetraciclina, metronidazol, sulfaso ACOo Veneno de escorpio, inseticidaso

Nitrfurantoinao Cimetidina, sulindaco Alfa-metildopa, estrognioso Acetominofeno, salicilatos e eritromicina

Traumticao Acidental: direto ao pncreas, crianaso Iatrognica

Ps-op: vias biliares, estomago CPRE Manometria do esfncter de Oddi Esfincterotomia

Metablicao Hipertrigliceridemiao Hipercalcemia

Idioptica10%o Semetiologia esclarecida pelos exames laboratoriais e de imagem

Exames: microlitase, bile litognica Anomalias biliopancreaticas

Infecciosaso Parasitas

scaris lumbricoides (ca)o Vrus

Caxumba, rubola, adenovrus e CMV Hepatites A, B, no A, no B e varicela

o Bactrias Mycoplasma sp Campylobacter jejuni Mycobacterim tuberculosis, M. avium Legionela sp, Leptospira sp

Vascularo Isquemia

Hipoperfuso, emboliao Vasculites

LES, poliarterite nodosa Hipertensoa maligna

Miscelnea10%o Ulcera ppticao Da de Crohno Sd de Reyeo Fibrose csticao Hipotermia

Etiopatogenia: ativao inadvertida de enzimas pancreticas autodestruio tecidualTripsinognio tripsina (ativa as enzimas no zimognio) fosfolipase, lipase, pr-calicrena ( calicreina

cininas)autodigesto Mecanismos pelos quais a ativao das anezimas pancreticas iniciada

o Obstruo dos ductos pancreticos com refluxo da bileo Leso primaria das cels acinares


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o Transporte intracelular defeituoso de proenzimas dentro das cels acinares (ativao da tripsina)o Refluxo duodenal para ductos pancreticos

Possveis leses na pancreatite aguda

Colees agudas

Necrose

Pseudocisto

Abcesso

Confinado ao pncreas ou leses a distancia

Manifestaes clinicasSintomas

Dor epigstrica (85-100%) em flancos e dorso (50%)

Dor constante e intensa de inicio sbito, do tipo penetrante, durando vrios diasExame fsico

Sofrimento

Sudorese

Nuseas e vmitos54-92%

Podendo haver ictercia e cianose8-20%

Curva febril sptica12-80%

Hipertenso arterial (transitria, fase inicial)1-60%

Taquicardia e hipotenso arterial

Hipersensibilidade e dor localizada palpao profundamassa palpvel em 6-20%

Sinal de grey-turner

Sinal de Cullen

Rudos intestinais diminudos e distenso abdominal discreta

Ventilao pulmonar comprometida

Hipxia arterial

Indicadores precoces de potencial gravidade da pancreatite aguda Taquicardia e hipotenso

Taquipneia e hipoxemia

Hemoconcentrao

Oligria

encefalopatia

DiagnosticoLaboratorial

Amilaseo Menos especifica, eleva-se em 70%

o

3x o normal, persiste elevada por 72ho Outras fontes: gl salivares, ovrio, tubas uterinas, pulmes, fgado e rinso > 1semana: pensar em pseudocisto ou abcessoo Falso negativoo No h correlao entre nvel alto e gravidade

Lipaseo Apenas de origem pancreticao Mais sensvel e especifica que amilaseo Permanece por mais tempo: 5-7 dias

Exames de imagem

RX de trax e abdome

USG TCpadro ouro

CPRE

CPRM


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Laboratrio inespecfico

Prever o grau de comprometimento pulmonar, renal, heptico, infeco e hemorragia digestivao Hemograma completoo Ionograma, ureia, creatinina e glicemiao Protenas totais e fraeso Provas de funo heptica, gasometria arterial

DD

Complicaes da DUP Colecistite aguda, clica biliar

Ocluso intestinal

Trombose mesentrica

Perfurao, diverticulite, apendicite aguda

Pneumonia de base

IAM

Complicaes

Pulmonar: atelectasia, derrame, SARA

Cardaca: insuficincia cardaca

Renal: insuficia renal

Metabolica: hiperglicemia, acidose, hipocalcemia, hipomagnesemia

Sistmica: CIVD, disfuno de mltiplos rgos

Pancretica e peripancreatica:o Hemorragia, necrose, infeco, pseudocistoo Compresso, necrose, perfurao

Outras:o Ulceras de estresseo Necrose gordurosao Metasttica (pele, ossos e SNC)

Prognostico

Grupos de critrios prognsticoso Critrios de Ranson

Na admisso:

Idd > 55 anos

Laucometria > 16mil/mL

Glicose > 200 mg/dL

LDH > 350 UI/L

TGO > 250 U/dL Primeiras 48h

Queda no hematcrito > 10% Aumento da BUN > 5mg/dl

Clcio srico < 8mg/dL

PaO2 < 60 mmHg

Dficit de base > 4mEq/l

Sequestro liquido estimado: 6mil ml 2 ou menos fatores: mortalidade muito baixa 3 ou 4 fatores: 15% 5 ou 6 fatores: 40% > 7 fatores: qse 100% Grave > 3

o

Dosagem de protena C reativa Valores normais 10mg/Ll em 48/72h, presena de necrose com sensibilidade e

especificidade > 80% Valores acima de 150mg/

o Critrios de APACHE II


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Mais sensvel e especifico que os critrio de ranson No necessita de 48h de internao 12 variaveis clinicas e laboratorias

o Critrios tomogrficos de Balthazar Graus de pancreatite

Aumento do pncreas 1pt

Inflamao pancretica e peripancreatica 2pt

Uma coleo liquida 3pt

Duas ou mais 4pt Graus de necrose pancretica

Necrose de 1/3 do pncreas 2pt

2/3 4pt

> 2/3 6pt 0-1 ptcomplicao 0% e mortalidade 0% 2-3 ptcomplicao 8% e mortalidade 3% 4-6 ptcomplicao 35% e mortalidade 6% 7-10 ptcomplicao 92% e mortalidade 17%

o Classificao de Atlanta (leve e grave) Se grave:

Falncia orgnicao Choque: presso sistlica < 90mmHgo Insuf pulmonal: pO2 < 60mmHgo Insuf renal: creatinina serica > 2mg/dlo Hemorragia digestiva > 500ml/24h

Complicaes locaiso Necrose, abcesso e pseudocisto

Fatores prognsticos desfavorveiso > 3 criterios de Ransono APACHE II > 8

o Classificao de Dellinger

Leve quando se apresenta sem necrose pancretica e/ou peripancreatica e seminsuficincia orgnica

Moderada com presena de necrose estril e sem insuficincia ou uma insuficinciaorgnica transitria

Gravesevera, com presena de necrose infectada ou insuficincia orgnica presente Criticacom necrose infectada e insuficincia orgnica persistente

TratamentoTratamento clnico

Infuso de 300 a 500ml/h de solues cristaloides

Aminas vasoativas

Uso de cateteres (Swan-Ganz)

Jejum absoluto

Meperidina (morfina faz contrao do esfncter de Oddi)

Suporte nutricional e respiratrio

Bloqueadores H2, IBP e anticolinrgicos

Glucagon e somatostatina

PA grave: ATBimipenem ou metronidazol + ciprofloacina ou cefotaxima

Endoscpico

CPRE

PA que evolui gravemente Colangite, sepse e ictercia

Injeo de contraste pode induzir PA

Distinguir etiologia biliar de formas toxicas

Nas primeiras 48-72hreduz complicaes e mortalidade


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Calculo na via biliarindicao eletiva

CirrgicoIndicaes

Necrose pancretica infectada

Complicaes peripancreaticas

Tratar da biliarAbordagem cirrgica retardada x precoce?

PA grave com APACHE > 10o Cirurgia precoce: mortalidade 42%o Cirurgia aps 14 dias: mortalidade 11%

PA com APACHE < 10o Sem diferena significante

Biliar leve: colecistectomia laparoscpica na mesma internao

Biliar grave, sem melhora nas primeiras 48h: CPRE

Colecistite aguda e PA: colecistectomia

Pancreatite grave: manter o paciente em controle clinico por 10-12 dias

Necrose infectada: necrosectomia e drenagem aps 10-14 dias

Peritoniostomiao Realiza intervenes programadaso Mais eficiente que drenagem fechadao Suporte nutricionalo Equipe multidisciplinar

Abcesso pancretico: indicao cirrgica

Pseudocistoo Conduta inicial expectanteo Aguardar ate 6-12 semanaso Indicao: dor persistente, grandes cistos, complicaes, aumento progressivo

PANCREATITE CRNICADoena caracterizada por inflamao e degenerao fibrtica progressiva e irreversvel do parnquima pancretico.

ClassificaoSimpsio de Roma, 1988A. Pancreatite cnica calcificante

- Mais comum- Principal causa: alcoolica, demais: tropical, hereditria, hipercalcmica- Plugs de protena calcificao clculos pancreticos obstruo ductal inflamao e fibrose progressivaestenoses e dilatao heterognea- Caracterizada pela distribuio irregular e lobular das leses pancreticas: rolhas proteicas, clculos, atrofia eestenose dos ductos pancreticos.- Secreo suco pancretico concentrado e rico em protenas.

B. Pancreatite crnica obstrutiva- Menos comum- Principal causa: obstruo do ducto principal (TU intraductal adenocarcinoma), demais:

traumatismo, anomalias congnitas, cistos, papilite estenosante e sequela de pancreatite aguda.- Dilatao homognea e fibrose do parnquima- Diferenas para a Calcificante: no se observam clculos, leses ductais menos intensas, atrofia e

fibrose pancreticas difusas, tendem a melhoram aps desobstruo

C.

Pancreatite crnica inflamatria- Rara, principalmente em mulheres

-Principal causa: doena auto imune (Sd. Sjgren)

- A Sndrome de Sjgren (SS) uma doena auto-imune que se caracteriza principalmente pelamanifestao de secura ocular e na boca associadas presena de auto-anticorpos ou sinais deinflamao glandular. Algumas clulas brancas (chamadas de linfcitos) invadem vrios rgos e


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glndulas, principalmente as glndulas lacrimais e salivares, produzindo um processo inflamatrioque acaba por prejudic-los, impedindo suas funes normais.

- No h obstruo ductal- Agresso inflamatria crnica ao parnquima pancretico

FISIOPATOLOGIATeoria da Obstruo Ductal:

Ingesto crnica de lcool ocasiona secreo de suco pancretico rico em protenas e baixo volume em

bicarbonato H reduo da litostatina ou protena litisica pancretica Inibidora potente da preciptao de cabonato de clcio Formao de rolhas protecas junto ao carbonato de clcio Clculos pancreticos: sais insolveis de carbonato de clcio, em forma de calcita (95%), alm de rolhas de

protenas e polissacardeoslcoolsuco pancretico litogenico proteico + litostatina plugs protena (clculos)obstruo crnica

Teoria Txico-Metablica: O lcool e seus metablicos tem efeito txico direto sobre as clulas acinares e ductos pancreticos Pncreas via alternativa de metabolismo do lcool, sendo a principal a via heptica

Leses diretas nos cinos e ductos, alm de estmulo as clulas estelares: causa fibrose Aumenta formao de tripsinognio, causando sua ativao precoce no interior das clulas pancreticas

Teoria Necrose-Fibrose: Episdios repetitivos de pancreatite aguda com necrose celular levariam a pancreatite crnica com o tempo O processo de cicatrizao substituiria o parnquima pancretico por fibrose (Pancreatite Hereditria e

Pncreas Divisum)

Isquemia tissular- obstruo compresso capilares diminuio aporte sanguneo

Estresse oxidativo- etilistas/desnutridos- deficincia de substncias anti-oxidantes- acmulo de radicais livres (inflamao)

ETIOLOGIA ALCOLICA

mais comum (70-80%) consumo 100g/dirias etanol / 5anos, aps ingesto massiva de lcool por 10 a 20 anos sensibilidade pessoal, fatores genticos e nutricionais 5-10% etilistas crnicos desenvolvem a doena

plugs proticos 40-50% dos pacientes apresentam alguma forma de hepatopatia associada

TROPICAL Pancreatite calcificante no alcolica, dieta baixa em protenas (menos de 50 g/dia) e gorduras (30

g/dia) Etiopatogenia desconhecida frica tropical e sia (rara no Brasil) Adultos jovens e crianas (desnutridas)

HEREDITRIA Herana autossmica dominante (penetrncia 80%) < 2% casos

Jovens (10-20 anos) Maior risco de adenocarcinoma de pncreas Comportamento clnico parecido com a pancreatite crnica calcificante

IDIOPTICA 1030% dos casos (segunda causa mais frequente)


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Forma juvenil: 10-20 anos Forma senil: 50-60 anos

Obstrutiva- estenose inflamatria- estenose neoplsica- obstruo por clculo

Congnitas: Pncreas divisum Hiperparatiroidismo

Trauma Radioterapia Autoimune

Morfologicamente: esclerose irregular, com destruio e perda do parnquima pancretico excrinoinicialmente, que pode ser focal, segmentar ou difuso, associado a vrios graus de dilatao ductal

Macroscopicamente: hipertrfica regio geralmente a cabea est aumentada, de consistncia ptrea eatrficaacometimento pode ser geral, pncreas reduzido a cordo irregular com nodulaes

Histologicamente: proliferao do tecido conjuntivo, com atrofia secundria do parnquima e reaesinflamatrias recidivantes. Acometimento interlobular (respeita ilhotas de Langerhans) ou intralobular(destruio da ilhotas), precipitados proteicos, metaplasia, desaparecimento do epitlio ductal, fibrose

pericanalicular com destruio dos ductos, formao de cistos e pseudocistos < 1 cm e alterao do ductoprincipal

MANIFESTAO CLNICATrade clssica: Dor + Esteatorreia + DM

Incidncia homem/mulher: 8/1 Idade de incio: 30 anos, porm a hereditria e tropical incidem em indivduos mais jovens Comeo: insidioso, com dispepsia, plenitude ps-prandial, nuseas e dor epigstrica discreta

Inicialmente pode ocorrer episdios discretos de curta durao (7 dias)

DOR

-sintoma mais comum

- andar superior do abdome- irradiao para dorso e ombro esquerdo- melhora com flexo do trax- intensidade varivel (leve/intensa-opiceos)- carter intermitente (crises/acalmia)- surge/piora aps alimentao e/ou libao alcolica- pode estar associada a nuseas e vmitos- pode surgir at 30 minutos aps as refeies com durao de 2 horas, de forte intensidade- fisiopatologia: . Obstruo ductal (sd. compartimental), Inflamao das terminaes nervosas (perineuro)- Frequncia e gravidade da dor: altos ndices de dependncia de opiceos, depresso e suicdio

Ictercia (geralmente transitria) Hemorragia digestiva alta Avanada: esteatorria, diabetes, perda de peso, calcificaes de pncreas e desaparecimento da dor Recidiva de dor: complicaes Complicaes: estgios iniciais ou tardios Reagudizao da pancreatite, pseudocisto, obstruo biliar, estenoses do duodeno, hemorragia digestiva,

hipertenso portal por trombose de veia porta ou esplnica, abscessos pancreticos, neoplasia de pncreas(aumenta risco em 4x)

Evoluo: 30% necessitam tratamento cirrgico em 3 anos, 50% morrem dentro de 20 anos, sendo 20%complicaes e 80% outras doenas associadas

Sobrevida 10 anos: 80% abstmios e 20% no

ESTEATORRIA - INSUFICINCIA EXCRINA- fase avanada da doena (15 anos alcolica)- 90% do parnquima lesado- fezes oleosas, brilhantes, aderentes ao vaso, ftidas


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DIABETES MELITTUS - INSUFICINCIA ENDCRINA- fase avanada da doena (20 anos alcolica)- incio aps esteatorria- 80% das ilhotas lesadas- complicaes microangiopticas reduzidas em relao DM tipo I

Estigmas de insuficincia heptica

Emagrecimento- evitam se alimentar (quantitativa)- etilistas crnicos ( qualitativa)- esteatorria- diabetes descompensado

DIAGNOSTICO Anamnese: histrico Uso de lcool e manifestaes clnicas tpicas: fcil diagnstico Manifestaes clnicas atpicas e quadro inicial: diagnstico difcil (exames de imagem e laboratoriais

normais) Enzimas pancreticas amilase, lipase, tripsina srica teste simples para funo pancretica (valores < 20

ng/ml altamente sugestivo de pancraetite crnica), quimiotripsina fecal (sensibilidade de 85% DC avanada50% menos avanada), gordura fecal 72h (importante para amnejo clnico mas no para diagnstico)

Teste da secretinaCCK ou Colecistoquinina-secretina- mais sensvel e especfico (funo pancretica)- sensibilidade 85%- 30-50% de leso parnquima

Infuso secretina/CCKcateter duodenal (suco pancretico) insuficincia leve: reduo da secreo de enzimas insuficincia moderada: reduo da secreo de

enzimas e bicarbonato

Teste da Bentiromida (cido para aminobenzicoNBP-PABA)- Funo pancretica deve estar reduzida a menos que 10% do normal para teste ser efetivo, preciso em doenaavanada

- Menos invasivo e mais barato- Pacrealauril: exame semelhante, porm no disponvel em nosso pas e de igual sensibilidade e

precisoBentiromida VOquimiotripsina pancreticaPABAurina

Radiografia simples de abdome- calcificaes em topografia pancretica- fase avanada (clculos) 60% c/ insuf. excrina/endcrina Tomografia de abdome (contraste IV)

- sensibilidade: 80-90%- especificidade: 85%

- atrofia parnquima, dilatao/estenose ductal, calcificaes, complicaes (pseudocisto) CPRE (colangiopancreatografia endoscpica retrgrada)- sensibilidade: 90-95%- especificidade: 90%- estenoses, dilataes, calcificaes, diferencia de neoplasia- padro-ouro at o advento da USG endoscpica Ressonncia magntica USG endoscpica1.

aspecto heterogneo

2.

mais sensvel e especfico3. permite bipsia

TRATAMENTOClnico


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Abstinncia etlica Fracionamento das refeies, reduo da ingesto de gorduras Suporte nutricional Suplementos enzimticos orais (pancrease, entolase e creon) Analgesia escalonada (paracetamol/AINES/antidepressivos/opiceos) Tratamento de Diabetes Mellitus: sensveis a insulina, com risco de hipoglicemia (deficincia de alimentao

quanto pela secreo do glucagon

Cirrgico Descompresso ductal endoscpica (retirada de clculos / endoprtese / dilataes) Cirrgica:

1. Descompresso ductal cirrgica (derivaes)2.

Resseco3.

Bloqueio do plexo nervoso celaco

INDICAES DE TERAPUTICA CIRRGICA:1. Dor (principal)2. Fibrose/Compresso de estruturas adjacentes (coldoco, vasos, gstrica, duodenal e colnica)3. HDA por hipertenso portal

4.

Ruptura ducto pancretico: ascite, fstula, pseudocistos5.

Suspeita de neoplasia

OBJETIVOS DA TERAPUTICA CIRRGICA:- melhora da dor

- desobstruo ductal e retorno da secreo pancretica para TGI, com mnima de perda parnquima (funo)- tcnicas individualizadas

DERIVAES PANCRETICASCirurgia Puestow modificada por Partington Rochelle(anastomose pancreatojejunal longitudinal em Y de Roux)

1. Melhor preservao funo pancretica

2.

Menor morbi-mortalidade comparada ressecoIndicao: DILATAO DUCTO PANCRETICO (>0,6cm)Alvio da dor 85-95% dos doentesRetarda insuficincia pancretica excrina

DERIVAES PANCRETICAS AMPLIADAS1. Dilatao ductal + aumento cabea pncreas2. Cirurgia de Beger:resseco subtotal cabea pncreas e preservao duodenal; anastomose poro

residual cabea e poro distal pncreas seccionado em ala jejunal em Y Roux.3.

Cirurgia de Frey: resseco parcial da poro central cabea pncreas at o duodeno e vasosmesentricos; anastomose cavidade criada na regio ceflica, junto com o ducto pancretico aberto

longitudinalmente com ala jejunal em Y Roux.4. Ambos: controle dor em 90% casos

RESSECES PANCRETICAS Pancreatectomia Distal: at 80% pncreas

Leses segmentares Sem dilatao ductal Pores distais do rgo Sempre tentar preservar bao (< infeco) Recidiva dor: leso ceflica

Duodenopancreatectomia (Cirurgia de Whipple)

- Doena parenquimatosa importante limitada a cabea pancretica- Obstruo de via biliar ou duodenal associada- Controle da dor 70-85% casos


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BLOQUEIO DO PLEXO NERVOSO

Radiologicamente guiado Injeo percutnea ou endoscpica de lcool ou corticide Eficcia de 50% Risco de hipotenso postural e hemiparesia

ESTEATORRIA- Reposio de enzimas pancreticas- Liberao entrica (alto custo)- Convencionais (associadas ou no a anti-secretores)

- Dose de 28.000 a 30.000U por refeio

PSEUDOCISTO DE PNCREAS: (25%) Coleo lquida, tamanho varivel, contida por uma falsa cpsulade tecido de granulao, intra ou

extra pancretica Formao: obstruo ductal e ruptura Responsvel por 5-10% bitos na pancreatite crnica Quadro clnico:

- Dor persistente e refratria- Sd colesttica- Sd obstruo pilrica

- Hemorragia / Abscesso / Ruptura (ascite pancretica)

TUMORES DO PNCREAS

11 neoplasia mais frequente

4 causa de morte por cncer (H: pulmo, prstata e colorretal) (M: mama, pulmo e colorretal)

28.000 mortes / ano / EUA

Incidncia: 810 casos / 100.000 habitantes

Prognstico: 20% sobrevive um ano

Sobrevida2 anos: 8%; 5 anos: < 5%

- Maioria dos pacientes: doena incurvel no diagnstico

- 30% dos pacientes so submetidos a resseco cirrgica

- 10% tero chance de cura

- EUA: 2 neoplasia do aparelho digestivo, com incidncia aumentando (H: 10,1) (M:7,5)

- Brasil: 6 neoplasia do aparelho digestivo, incidncia de 1,9/100.000 hab/ano

UM GRANDE DESAFIO


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EPIDEMIOLOGIA

Etiologia: desconhecida

Mais fr em homens, 1,3:1

Raa negra (2x), judeus e pases ocidentais industriaizados

Relao direta com idade: 80%60/80 anos, incomum abaixo dos 40 anos

Importante relao genticaincidncia 7-8% maior em familiares de 1 grau

FATORES DE RISCO Tabacoassociao mais consistente

o Responsvel por 25% dos casoso Hiperplasia ductalo Carcingenos excretados na bile refluxo pancretico

Dietao Rica em carne e protenas aumenta o riscoo Frutas e vegetais crusfator de proteo

Caf e lcoolno h relao comprovada

Pancreatite crnicao Aumento risco,o

Aumento 2% por dcada, independente da etiologia,o Mais comum na hereditria e tropical

Maior risco em sd hereditrias1. Pancreatite crnica hereditria2.

Carcinoma colorretal sem polipose hereditria3.

Carcinoma de mama hereditrio familial associado a mutao BRCA24. Sd de Peutz-Jeghersrara condio de base gentica que integra quatro aspectos major:

a. Plipos gastrointestinais mltiplos de tipo hamartomab. Pigmentao melanica mucocutaneac. Transmisso autossmica dominanted.

Risco significativo de malignizao em mltiplos rgos5.

Sd de ataxia teleangectasia6. Sd de mltiplos melanomas e nevos atpicos familiar

PATOLOGIATumores malignos

Primrioso Excrinos

- Adenocarcinoma ductal: mais comum (80-95%)

70% cba

10% corpo

20% cauda

- Clulas excrinas dos ductos: maioria - Clulas excrinas dos cinos: mais raro - 2/3 massa slida: pancreatite satlite

o Endcrinos

Metastticoso Linfonodos 90%o Fgado 80%o Peritnioo Pulmo 50%o Adrenal 25%

Leses benignas

Csticas

Solidas

QDRO CLNICO


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- Manifestaes Clnicas Tardias- Quando presentes, frequentemente indicam doena avanada- Leses na cabea do pncreas: sintomas mais precoces- Leses do corpo e cauda: sintomas mais tardiosClnica:

Perda de peso 85%

Dor abdome superior (33% localizado e 72% avanado)o Com ou sem irradiaoo

Mais intensa em fases avanadas Anorexia

Ictercia 75% (sinal de alarme)o Silenciosao Prurido, colria, acolia

Fraqueza generalizada, depresso, sintomas disppticos vagos

Esteatorria, Diabetes Mellitus, tromboflebites e trombose venosa profunda so manifestaes tardias eincomuns

Pancreatite agudaExame fsico:

Hepatomegalia

Massa palpvel

Ascite

Vescula palpvel (Courvoisier Terrier) 25%

Tromboflebite migratria 10%

Gnglio supraclavicular esquerdo - Virchow (Sinal de Troisier)

Linfonodo periumbilicaldoena avanada

Nodulaes plvicasdoena avanada

DIAGNOSTICOClinicoalto ndice de suspeita, baseado em historia e exame fsico

LaboratorialCaracterizar ictercia obstrutivaBilirrubina total e diretamuito elevadasPredomnio de B. DiretaFosfatase alcalinaGama GTAminotransferasesaumento moderado

Sorologia hepatiteAnemia normocrmicaHipoalbuminemiaAlterao de fatores de coagulaovit. K dependentes

Marcador tumoralCA 199

Mais usadotil no diagnstico (exceto no precoce)Empregado no acompanhamento do tratamentoAcurcia 80% CA ressecvel e 90% CA irressecvel

DIAGNOSTICO E ESTADIAMENTOImagemUltrassonografia transparietal

Exame de triagemo Caracteriza: Massa pancretica

Dilatao via biliar

Doena metastticao Desvantagem: Operador dependente

No define ressecabilidade


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Tomografia helicoidal computadorizada MELHOR EXAME

Vantagem: Avaliar gorduras / vasos adjacentes doena metasttica

Sinais tomogrficoso Massa hipoatenuante mal definidao Massa isoatenuante 11% - sinais secundrios

Estenose do coldoco

Estenose e dilatao do ducto pancretico principal Sinal do duplo ducto Atrofia Deformidade do contorno Efeito de massa

Ressonncia nuclear magntica

Semelhante a tomografia

Util no diagnostico diferencialCPER

Visualizao sistema ductal

Suspeita clinica sem imagem de massa

Diagnostico diferencial Teraputica

Laparoscopia - controverso

Evitar laparotomia

2040% - metstase peritonial e heptica

Tumor: corpo e calda, sem necessidade de paliaoUltra som laparoscpico

Comprometimento vascular

Metstase heptica (intraparenquimatosa)PET-CT

Clulas neoplsicas utilizam mais glicoseFluorodesoxiglicose

1- Diagnostico diferencial maligno/benigno2- Diferenciar recidiva de fibrose em POT3- Auxiliar diagnstico de pequenas leses4- Resposta terapia neoadjuvante

ArteriografiaDesnecessria com AngioTC ou AngioRNM

Histopatolgico (sensibilidade: 60-95%, especificidade: 100%)Bipsia pancretica

Reservada para doena irressecvelPossibilidade de linfoma, tuberculose, sarcoidose

ComplicaesHemorragia, fstula pancretica, pancreatite, abscesso e disseminao tumoral

Desnecessria para paciente com indicao cirrgica: paliativa ou curativa

ESTADIAMENTOT1: Limitado ao pncreasT2: Extenso ao duodeno, ducto biliar ou tecido peripancreticoT3: Extenso ao estmago, bao, clon ou vasos adjacentesN0: Ausncia de metstaseN1: Presena de metstaseM0: Ausncia de metstase a distnciaM1: Presena de metstase a distncia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Tumores periampolares


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Colangiocarcinoma

Pancreatite crnica

Coledocolitase

Tumores retroperitoniais

INVASO VASCULARGrau 0sem contiguidadeGrau 1at 90 do vaso

Grau 290-180 do vasoGrau 3180-270 do vasoGrau 4 - >270 do vaso

1Ressecabilidade: Avaliao cirrgica?2Tomografia computadorizada3Quatro categorias:

A) ResectableB) Borderline resectableC) Locally advancedD) Metastatic

TRATAMENTOResseco cirrgicanica chance de curaIndicao: da localizada e boa condio clinicaFactvel: 20% cba, 8% tumores distaisTcnicasGastroduodenopancreatectomia ( Whipple )*Duodenopancreatectomia ( DPPP )*

Morbidade 4050%*Mortalidade 5%*

Pancreatectomia distal

PrognsticoReservadoEstdios Sobrevida 5 anosEstdio I 2040%Estdio II 1025%Estdio III 1015%Estdio IV 08%Sobrevida*: mdia 1820 meses (5 anos 10%), se:Tamanho tumor < 3cm*Ausncia de linfonodos comprometidos*Margem cirrgica livre*

Tratamento paliativo60%Indicao: Doena metasttica (peritnio, fgado)

Falta de condies clnicasDoena localmente avanada

ObjetivosAliviar sintomasIctercia: 6070% doentes

No h tratamento clnicoObstruo duodenal: 510% doentesDor: 3070% doentes

Piora progressivaMELHORAR QUALIDADE DE VIDATipos:Endoscpico / percutneo

Colocao de prteses


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Alvio da ictercia 90%Doentes com pior prognsticoNo trata todos os sintomas

Tratamento da dorAnalgsico ( morfina )Bloqueio plexo celacoRadiao externa

Operatriovantagens:

Melhor estadiamentoConfirma o diagnsticoAtua sobre todos os sintomasProcedimento nicoChance de curaTipos: colecistojejunostomia, coledocojejunostomia e gastrojejunostomia

Tratamento adjuvante ou paliativoRadioterapia e Quimioterapia - 2 a 10 semanas aps cirurgia

AdjuvanteNeoadjuvante

Drogas: 5 fluoracilGemcitabina

Resultado: Melhora da sobrevidaTerapia Neoadjuvante: em estudo

HRNIA INGUINAL E FEMORALHrnias inguinais: 70% das hrnias de parece inguinalHrnias femorais ou crurais: 5% das hrnias da parede abdominalHrnia uma protuso anormal de um tecido ou rgo intra-abdominal atravs de um defeito da parede abdominal

Anatomia

Trgono femoral Limites: superior pelo lig. inguinal, mediamente pelo adutor longo, lateralmentepelo sartrio Assoalho: m. iliopsoas lateralmente e pectneo mediamente Importante para referncia e disseco da regio inguinal. Teto: fscia lata e fscia cribriforme Contedo: n. femoral, bainha femoral e seu contedo Bainha femoral: a. femoral, v. femoral, canal femoral com linfonodos e vasoslinfticos Ligamento pectneo (Cooper), Ligamento lacunar (Gimbernat)

Bainha femoral Tubo fascial

Reveste a parte proximal dos vasos femorais e cria o canalfemoral Compartimento lateral: a. femoral Compartimento intermdio: v. femoral Compartimento medial: canal femoral, com a aberturaabdominal denominado anel femoral

Regio inguinal Pele - Fscia Camper (adiposa superficial) - Fscia de Scarpa (membrancea) Msculo e aponeurose: oblquo externo Msculo e aponeurose: oblquo interno Msculo e aponeurose: transverso do abdome Fscia transvesalis

Peritnio

Canal inguinal Anel inguinal Profundo (interno): fscia transversalis forma suaparede Anel inguinal Externo (superficial): aponeurose do MOE, pilar medial,pilar e fibras intercrurais


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Parede Posterior: fscia transversalis e tendo conjunto (medial) Parede Anterior: aponeurose MOE Assoalho: Ligamento inguinal (Poupart) Teto: MOI e MTA

Superfcie interna Trato leo-Pbico (Thomson) Prega Umbilical Mediana (raco), Medial (A.Umbilical Obliterada) e Lateral (Vasos Epigstricos Inferiores)

Fossa Inguinal Medial (Tr ingulo deHasselbach) e Fossa Inguinal Lateral

Etiofisiopatologia Resultam de pontos de menor resistncia da parede msculoaponeurtica Disposio anatmica favorvel: insero alta do MOI e MTA (hrnia direta), persistncia do conduto peritniovaginal (hrnia indireta criana), fraqueza do AIP (hrnia indireta adulto) e anel femoral mais largo, mais comum nasmulheres (hrnia femoral) Alteraes qumicas no tecido conjuntivo - colgeno e elstico Posio ereta, esforo fsico exagerado, patologias que aumentam a presso abdominal: ascite, prostatismo,constipao, doena pulmonar obstrutiva crnica

HRNIA INGUINAL Pode ser encontrada em homens e mulheres, na proporo de8:1 at 20:1Qualquer idade: com picos em crianas e idosos Dividem-se em:1. Oblquas externas ou indiretas: se projetam pelo AIP, lateralmente aos vasos epigstricos inferiores (75%)2. Diretas: se projetam pelo assoalho do canal inguinal, pelo tringulo de Hasselbach, medial aos vasos epigstricosinferiores (25%)

HRNIA FEMORAL Pode ser encontrada em homens emulheres, 1:2,5 Qualquer idade: mais prevalente em idosos

Maior chance de complicaes, chegandoa valores de 40%, devido a rigidez do anel femoral

Classificao de Nyhus para hrniaTipo I: Hrnia indireta com anel inguinal profundo normal (at 2cm)Tipo II: Hrnia indireta com anel inguinal interno alargado, porem com parede posterior preservadaTipo III: Defeito na parede psoteior

A: Hrnia diretaB: Hrnia indireta com alargamento importante do anel interno e destruio da parede posterior (hrnia

mista)C: Hrnia femoral

Tipo IV: Hrnia recidivada

A: diretaB: indiretaC: femoralD: mista

Qdro clnico Abaulamento na regio inguinal emposio ortosttica ou ao esforo Desaparece ao decbito ou a compresso local Dor leve (dor forte sugere complicao) Exame fsico: abaulamento da regio inguinal. O exame deve serfeito em ortostatismo e decbito com a Manobrade Valsalva

Palpao do AIS: tentando sentir local do toque do contedo hernirio a Manobra de Valsalva Avaliao de bolsa escrotal: hrnias inguino-escrotais Obeso: diagnstico pode ser difcil

Diagn


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USG - dvida diagnstica Tomografia abdome e pelvedvida diagnstica Rx Abdome - Complicao com abdome agudo obstrutivo

Diagn diferencial Hidrocele Lipomas e outros tumores Varicocele

Cisto de Cordo Linfonodomegalias Criptorquia Toro testicular Linfoma Femoral: aneurisma e pseudoaneurisma de a. femoral, abscesso de psoas

Complicaes Indicao cirurgia de urgncia Hrnia redutvel Hrnia encarcerada

Hrnia estrangulada Dor local de forte intensidade, hiperemia, nuseas, vmitos, obstruo intestinal Obs: no confundir com estrangulamento crnico, por aderncias, sem comprometimento do trnsito e vascular Tentativa de reduo: at 6 horas Cirurgia: viabilidade da ala? Sim: reduo mais correo hrnia, No:resseco poro isquemiada mais correohrnia. Sem contaminao: tela

Tratamento Cirrgico

Funda Utilizada principalmente na Europa

Controle da hrnia tem sido relatada em 30% dos pacientes Complicaes: Atrofia testicular, neurite ilioinguinal ou femoral e encarceramento da hrnia.

Tempos cirrgicos:1. Disseco das estruturas inguinais2. Tratamento do saco hernirio3. Reconstruo da parede posterior

Via aberta ou convencional sem prtese MTODO DE BASSINIo reforo realizado atravs de sutura dos arcos musculo-aponeurticos do transversoabdominal e do oblquo interno (ou tendo conjunto) ou ligamento inguinal. MTODO DE MC VAYaproximao da borda da aponeurose do transverso adbominal ao Ligamento de Cooper

desde o tubrculo pbico at os vasos femorais, a partir dos quais, a fixao feita com o trato iliopbico at o anelinguinal interno. Uma inciso de relaxamento curvilnea feita a 1cm do tubrculo pbico at a borda lateral do retoabdominal para diminuir a tenso.

Via aberta ou convencional com prtese TCNICA DE LICHTENSTEIN

Colocao de tela de polipropileno sobre afscia transversalis Fixado ao ligamento inguinal Pontos separados na borda livre por baixo dom. oblquo interno Reforo junto ao anel inguinal interno

TCNICA DE STOPPA

Tratamento Laparoscpico outro mtodo de reparo livre de tenso Melhor resultado em hrnias bilaterais ou recorrentes Tcnicas:TAPP e TEP


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Disseco do peritnio. Tratamento do sacohernirio Fixao da tela de materialsinttico.

Crticas videolaparoscopia Positivas- Reduo da dor ps-operatria.- Encurtamento da ausncia ao trabalho- Reduo dos ndices de rescidiva

- Obesos- Hrnias rescidivadas Negativas:- Tempo operatrio- Anestesia geral- Alto custo- Dificuldades tcnicas

Hrnias rescidivadas Motivos: Condies do doente:

1. Doenas respiratrias2. Obesidade3. Defeitos de cicatrizao

Complicaes Gerais:-relacionadas com a doena de base e os efeitos da anestesia-variam de acordo com tipo de paciente e seus riscos Tcnicas:-afetadas pela experincia do cirurgio-ocorrem com mais frequncia aps o reparo de hrnias recorrentes

Hrnias recorrentes: extensa fibrose e distoresanatmicas A taxa global de complicaes estimada em 10% Mais graves:- Infeco de ferida- Hematoma- Embolia pulmonar- Hemorragia- Orquite isqumica- Atrofia testicular

1. Infeco da ferida operatria

O risco estimado de 1 a 2% Ocorre menos nos reparos laparoscpicos O risco influenciado pelas co-morbidades associadas do paciente No h necessidade de antibioticoprofilaxia O uso de prteses de tela no aumenta o risco de infeco e no deve influenciar no uso de profilaxia As infeces prvias devem ser tratadas antes da operaoeletiva

2. Leses nervosas Complicao incomum no reparo de hrnias inguinais Pode ocorrer pela trao, eletrocautrio, transseco eaprisionamento O uso de telas pode resultar em parestesias pela respostainflamatria

Nervos mais afetados:- ilioinguinal e lio-hipogstrico durante o reparo aberto- cutneo femoral lateral e genitofemoral no reparo laparoscpico Neuralgias transitrias: autolimitadas Neuralgias persistentes: dor e hiperestesia narea de distribuio


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Tratamento da neuralgia: analgsicos, bloqueiosanestsicos locais do nervo, estimulao eltrica transcutnea evrios medicamentos Pinamento de nervo: re-explorao cirrgica, neurectomia e remoo da tela

3. Orquite isqumica Trombose das pequenas veias do plexo pampiniforme dentro docordo espermtico Congesto venosa do testculo Atrofia testicular

Minimizada evitando-se a disseco desnecessria do cordo espermtico Incidncia aumenta:- com a disseco da poro distal dos grandes sacos hernirios- operaes prvias para hrnia recorrente ou para doenas do cordo espermtico

4.

Leso do ducto deferente e vsceras rara Associada as hrnias inguinais por deslizamento Nas hrnias maiores, os ductos deferentespodem ser deslocados num anel inguinalalargado antes de entrar no cordo espermtico

devendo, pois, ser identificado e protegido

5.

Recorrncia de hrnia A maioria recorre dentro dos primeiros dois anos aps o reparo cirrgico Menores com os reparos livres de tenso e com uso de telas, emaiores com os anatmicos Mais comum em pacientes com hrnias diretas Aps o reparo inicial com prtese de tela: devido ao deslocamento da tela ou ao uso de tela de tamanhoinapropriado Est relacionada ao nmero de tentativas anteriores ao reparo Falhas tcnicas de responsabilidade docirurgio:1. Saco hernirio esquecido

2. No reforo do anel interno3. Mtodos inadequado de reconstruo4. Suturas deficientes5. Falta de assepsia ou hemostasia Ocorre geralmente devido a fatores tcnicos como:- tenso excessiva no reparo- hrnias no diagnosticadas- falha na incluso de uma margem msculo-aponeurtica adequada no reparo- tamanho ou colocao inadequados da tela- falha no fechamento do anel inguinal interno alargado Outros fatores:

- presso intra-abdominal elevada crnica- tosse crnica- infeces incisionais profundas- formao deficiente de colgeno na ferida Necessita do uso de prteses de tela

Qualidade de vida Os principais indicadores so:- dor ps-operatria- retorno ao trabalho Abordagens livres de tenso e laparoscpicacom uso de tela so menos dolorosas

Reparos laparoscpicos : menor incidncia de dor ps- operatria e vantagem na reduo do perodo ausente dotrabalho

ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO


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TRAUMA: Leso caracterizada por alteraes estruturais ou desequilbrio fisiolgico decorrente da exposio avrias formas de energia: mecnica, trmica, eltrica, qumica, irradiaes. afeta superficialmente as partes moles oulesa estruturas nobres e profundas do organismo.Objetivos:

Avaliar a condio do doente de forma rpida e precisa; Reanimar e estabilizar o doente em obedincia a prioridades definidas; Garantir que seja sempre prestado o melhor atendimento possvel ; Iniciar a avaliao primria e secundria necessria dentro da hora de ouro, para o cuidado de emergncia

das leses agudas que implicam risco de vida

H necessidade de que uma equipe que presta atendimento tenha flexibilidade para agir e reagir de acordo com agravidade e complexidade de cada caso. O trauma atinge especialmente indivduos jovens e potencialmente maisprodutivosMortalidade no trauma1 pico:

Segundos a minutos aps o trauma

Decorrentes de leses graves como laceraes de aorta, traumatismo cardaco e leses medula espinhal etronco cerebral (causas mais comuns)

50% dos casos de bito

2 pico: Primeiras horas do evento traumtico

Potencialmente evitveis

Principais causas de bito: hemorragias e leses do SNC


Atendimento inicial adequado sabidamente interfere na sobrevida

GOLDEN HOUR3 pico:

Aps 24 horas do evento traumtico

Decorrentes de complicaes sistmicas como infeces, falncia orgnica mltipla e embolia pulmonar(causas mais comuns)


A abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas mdicas inclua historia extensa comantecedentes mdicos, exame fsico iniciando na cabea e progredindo. Essa abordagem no satisfazia asnecessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada.1 Tratar primeiro a ameaa maior a vida2 A falta de um diagnstico definitivo nunca deveria impedir a aplicao do tratamento indicado3 Uma histria detalhada no era essencial para iniciar a avaliao de um traumatizadoO resultado foi o desenvolvimento da abordagem dos ABCDE para avaliao e o tratamento das vtimas de trauma.Aprendemos que o trauma mata de acordo com uma cronologia previsvel.Avaliao rpidaDefinir prioridadesEvitar dano adicionalMedidas teraputicas de suporte de vida

ATLSIntroduo1. Preparao2. Triagem3. Exame primrio (ABCDE)4.

Reanimao5.

Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao6. Exame secundrio (da cabea ao dedo do p)

7.

Medida auxiliares ao exame secundrio8. Reavaliao e monitorizao contnua9. Cuidados definitivos


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As avaliaes primaria e secundria devem ser repetidas com frequncia- com intuito de detectar qualquer deteriorao no estado do doente e- de identificar as medidas teraputicas a serem adotadas to logo se descubra a mudana ocorrida.

1. PREPARAOPlanejamento antecipado da equipeFase pr-Hospitalar:

- Manuteno das vias areas;- Controle dos sangramentos externos e do choque

-Imobilizao do doente

- Transporte imediato ao PS.Todo esforo deve ser realizado para abreviar a permanncia no local do acidente. Obteno e documentao deinformaes necessrias triagem ao chegar no hospital : hora do trauma, eventos relacionados e historia dodoente)Fase intra-hospitalar:- Sala de trauma- Planejamento antecipado da equipe mdica- Equipamentos organizados e testados- Cristalides aquecidos (RL)- Laboratrio e radiologia

- Equipe mdica protegida

2.

TRAIGEMVtimas mltiplas (salvar primeiro as mais graves) x situaes de desastres (deixar as mais graves por ultimo)

Classificao de acordo com o tipo de tratamento e recursos disponveis Escolha do hospital a ser transportado (centro de trauma) Pacientes e gravidade das leses no excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos

com risco de vida eminente e politraumatizados Pacientes e gravidade das leses excedem a capacidade de atendimento do hospital : prioridade aos

pacientes com maiores possibilidades de sobrevida

3.

EXAME PRIMRIO (ABCDE) A Vias areas com proteo da coluna cervical B Respirao e ventilao C Circulao com controle da hemorragia D Incapacidade , estado neurolgico E Exposio/controle do ambiente

S se passa para o prximo passo aps o anterior ter sido completamente resolvido. As condies que implicam em risco de vida devem ser identificadas e seu tratamento deve ser institudo

simultaneamente As prioridades de atendimento de um doente peditrico so as mesmas do adulto, cuidado com perda de

calor.

As prioridades na assistncia mulher grvida so semelhantes peculiariedades, avaliao precoce do fetotem impacto na vida de ambos;

Trauma uma causa frequente de morte no idoso, presena frequente de doenas crnicas e uso crnico demedicamentos.

A.

Vias areas com controle da coluna cervical Assegurar a permeabilidade - CE, fraturas faciais, mandibulares ou trqueo-larngeas Tcnicas de manuteno das VAS:

- chin lift: elevao do queixo- aspirador rgido- jaw thrust: anteriorizao da mandbula

subluxaes de at 5mm, mesmo com o colar cervical(APRAHAMIAN - 1984 ).

-cnula orofarngea Considerar inicialmente leso de coluna cervical em todo politrauma Retirar o colar -conscientes


29/42

- aps palpao-dvida: Rx Coluna Cervical

Sinais de obstruo:

Agitaosugere hipoxia

Torporsugere hipercapnia

Cianosesinal tardio de hipoxia

Tiragem e uso de musculatura acessria

Rudos areos anormais / roncos / estridor

Rouquidoobstruo funcional da laringe Palpao anormal da traquia

Assegurar a patncia das vias areas e manter a oxigenao ocupam o lugar de destaque na abordagem inicial;Os seguintes fatores esto relacionados a maior risco de problemas nas vias areas:

- Inconcincia;- Relaxamento da lngua;- Corpos estranhos;- Trauma de face;- Ferimentos penetrantes no pescoo;- Fratura de laringe/traquia

-Queimaduras de vias areas

Manobras- Aspirar secrees e remover corpos estranhos;-Elevao do queixo e trao da mandbula;-Cnula oro ou nasofarngea-Intubao oro ou nasotraqueal-Cricotireoidostomia-Cirrgica

Via area definitiva

Indicaes:- Apnia- Impossibilidade de manter uma via adequada por outros mtodos- Proteo das vias areas contra aspiraes- Comprometimento iminente ou potencial das vias areas- TCE necessitando de hiperventilao- TRM- Necessidade de via area adequada antes de afastar leso cervical

Intubao orotraqueal

Mtodo mais rpido ( 64 segundos )

Estabilizao cervical No exacerba leses cervicais quando bem realizada.

Colocao correta:

Rudos respiratrios em ambos pulmes

Ausncia de borborigmos epigstricos

Insuflao do cuff e fixao da sondaTodo paciente que chegar ao hospital com intubao traqueal prvia, deve ser considerada a possibilidade de

que a sonda esteja mal posicionada

Mascara larngea

Intubao nasotraquealIndicaes -fratura de coluna cervical

-impossibilidade de Rx coluna cervicalCI : fraturas de base de crnio e mdiofaciais; apnia:


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276 segundos x 64 segundos - IOT

Via area cirrgicaIndicaes

Impossibilidade na intubao orotraqueal

edema de glote

fratura de laringe

hemorragia copiosa

leses faciais extensasTipos :

Cricotireoidosmia por puno

Cricotiroidostomia cirrgica

Traqueostomia

Cricotireoidostomia por puno

Cnula plstica calibrosa

Conector em Y - 1 / 4 segundos

30 a 45 minutos

15 l/min O2

Cricotireoidostomia cirrgica

Tcnica: abertura da membrana cricotireodea + cnula traqueostomia (5- 7mm)

Acima dos 12 anos/ cartilagem cricide

Traqueostomia

Crianas abaixo dos 12 anos

Trauma larngeo

Lacerao traqueal extensa

percutnea

B. Respirao e ventilaoExpor o trax do paciente

Inspeo, palpao, ausculta, percusso Verificar se a respirao eficaz e se o paciente est bem oxigenado Via area prvia no significa uma ventilao adequada No h necessidade de exame complementar para diagnosticar leses potencialmente fatais Nesta fase o oxmetro de pulso deve ser conectado ao paciente

Pneumotrax hipertensivo

Dispneia

Murmrio vesicular diminudo ou abolido Hipertimpanismo

Jugulares ingurgitadas

Taquicardia

CianoseLeses:- trauma contuso de trax / pulmo- vlvula unidirecional- diagnstico clnico; nunca radiolgico- QC: dispnia, hipotenso, desvio traquia contralateral, ausncia MV, distenso veias pescoo, timpanismo percusso

- Tto: descompresso imediata( agulha 2EIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5 EIC) + drenagem torcica

Pneumotrax aberto Soluo de continuidade - meio interno/externo P. intratorcica = P. atmosfrica leva a hipxia


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Tratamento = curativo 3 pontas (efeito de vlvula)drenagem torcica ( longe do ferimento)

Sinais:

Ferida soprante

Murmrio vesicular diminudo

Dispneia

Hemotrax

Sangue na cavidade torcica Hemotrax Macio:

Acmulo de + 1500ml de sangueCausas: leso de vasos da base/corao/ ferimentos penetrantes; trauma contusoClnica:

sinais de choque hipovolmico

MV ausente

MacicezTratamento:

Drenagem trax 5 EIC

reposio volmicaRL, sangue

Toracotomia de urgnciao > 1500 ml Sg aps drenagemo 200 ml/h 4 hso PCR com ferimento torcicoo ferimento rea de Ziedler

reanimao

Trax instvelFratura de dois ou mais arcos costais consecutivos em dois locais diferentesSinais:

Dispneia progressiva

Respirao paradoxal

Contuso pulmonaro Leso direta do parnquima pulmonaro Resultando em hemorragia e edema na ausncia de lacerao pulmonar associadao A contuso pulmonar unilateral induz em 06h, leso capilar no pulmo contralateral.o Observa-se taquipnia, roncos , sibilos, retrao da musculatura intercostal e uso da musculatura

acessriao Pode haver enfisema subcutneo

Tratamento:

Intubao orotraqueal (sat O2 < 90%)

Ventilao mecnica

Tamponamento cardaco Trade de Beck

elevao PVC (estase jugular) hipotenso arterial abafamento de bulhas cardacas Pulso paradoxal

causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso diagnstico: puno Marfan; janela pericrdica, FAST tto: pericardiocentese, janela pericrdica, pericardiotomia via toracotomia

C.

Circulao Hemorragia: principal causa de bito no trauma Avaliao -nvel de conscincia(menor perfuso cerebral)

-cor da pele (cianoseperda 30% volemia)


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- PA (diminuioperda 30% volemia)- pulso ( taquicardia, filiformes, ausentes)- diurese (50ml/h); PVC

Graus de perda volmica e tipos de reposio:

Percentual daPerda

Freq. Cardaca PressoSistlica

Respirao Dbito Urinrio Reposio

Grau 1Menor que 15%(at 750ml)

60 a 100 Normal 14 a 20 NormalMaior que 35 ml/h

Cristalide

Grau 215 a 30 %(750 a 1500ml)

Maior que 100 Normal 20 a 30 20 a 30 ml/h Cristalide

Grau 330 a 40 %(1500 a 2000ml)

Maior que 120 < 90 mmHg 30 a 40 5 a 15 ml/h Cristalide+Sangue

Grau 4Maior que 40%(Perda > 2000ml)

Maior que 140 Choque Maior que 40 Muito baixo Cristalide+Sangue

Reposio padro:Ringer Lactato 2000ml EV (Sabiston 1000ml) (ou 20 ml/kg em crianas)Repetir infuso caso persista instabilidade hemodinmicaHemoderivados indicados na ausncia de resposta (Graus 3 e 4)

Avaliar respostaAtravs da melhora do nvel de conscincia, FC, PA, FR e palidez cutneo-mucosa.

Manter diurese > 0,5ml/kg/h (1ml/kg/h em menores de 12 anos e 2ml/kg/h em < 1 ano)

Hipotenso refratria:Sangramento ativoChoque cardiognicoPneumotrax hipertensivo (mais comum)Tamponamento cardacoContuso cardaca / IAMEmbolia gasosa ou gordurosaChoque neurognicoInsuficincia supra-renal

- A 1 dvida a ser esclarecida se existe m perfuso tissularIndcios importantes: nvel de conscincia, a cor e a temperatura da pele, frequncia e caractersticas do pulso- Prximo passo controlar a hemorragia interrompendo o sangramento

- Para tal necessrio intervir cirurgicamente em caso de trauma profundo ou detectar e estancar hemorragiasuperficial.

- A reanimao volmica agressiva e contnua no substitui o controle definitivo da hemorragia

- As hemorragias externas so coibidas por meio de compresso externa sobre o stio de sangramento, previamentecoberto com uma compressa ou pano limpo.- O emprego de pinas hemostticas s cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava leses isqumicas e

desaconselhvel.

Tratamentoreposio volmica inicialacesso venoso perifrico, gelco 14.Ringer lactato a soluo isotnica de escolha

Menor sobrecarga clordrica Evita o desenvolvimento de acidose hiperclormica


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Fonte potencial de bicarbonatoSegundo as normas do ATLS, a reposio deve ser iniciada com uma etapa rpida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg emcrianas) com objetivo diagnstico e teraputico.O padro de resposta pode ser dividido em trs categorias: rpida, transitria e ausente

Resposta rpida:hemodinamicamente normais.Resposta transitria: aps reposio inicial paciente apresenta nova deteriorizao, indicando perda sanguneapersistente / reanimao inadequada, indica transfuso. Nova resposta inadequada pode indicar cirurgia.Resposta mnima ou ausente: necessidade de interveno definitiva imediata para controle da hemorragia.

Se reposio de sangue com concentrado de hemcias e sangue totalEst indicada:perdas sanguneas superiores a 25 a 30% da volemia,apresentam resposta transitria ou ausente etapa inicial de reposio volmica.Preferencialmente os concentrados de hemcias devem ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de suainfuso.Este procedimento demanda aprox. 1 hora, s pode ser empregado em pacientes estveis.

1 passo:reconhecer sua presena.2 passo:identificar provvel causa:

HipovolmicoCardiognico:tamponamento cardaco, embolia gasosa, I.A.M.Neurognico:leso intra craniana, medular.Sptico:ocasionalmente em fases tardias do trauma.Pneumotrax hipertensivo.

D. Incapacidade, estado neurolgico

Nvel de conscincia -Glasgow (< 8intubao)- A (Alerta)

- V ( resposta ao estmulo Verbal )- D ( s responde a Dor )- I ( Inconsciente )

Pupilas : tamanho e reao (nl:isocricas fotorreagentes) Rebaixamento - diminuio oxigenao - leso cerebral ou choque hipovolmico Diagnstico de excluso :hipoglicemia, lcool e/ou outras drogas Exames complementares

Rx crnio: pouca utilidade TC crnio: exame de escolha

Fraturas de base de crnio otorria

rinorria sinal de Battle (equimose reg. Mastidea) sinal de guaxinim (equimose periorbitria)

Objetivo principal: evitar hipxia e hipotensono causar dano cerebral secundrio


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Prognostico de TCEECG inicial

14 ou 15leve1% de chance de mortalidade

9 a 13moderado18%

3 a 8grave48%

E.

Exposio Despir totalmente o paciente Cobrir o paciente: prevenir hipotermia

Cobertores aquecidos Fluidos aquecidos Ambiente aquecido

REANIMAOAdoo de medidas agressivas de reanimao e o tratamento de todas as leses potencialmente fatais.

Vias areas Respirao/ Ventilao/ Oxigenao Circulao

Medidas auxiliares ao exame primrio e reanimao Sondas Urinrias e Gstricas (reduz distenso, riscos de aspirao)

Contra-indicao: A leso de uretra deve ser suspeitada quando: Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da

prstata, fratura plvica. A sonda gstrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crnio (fratura da

placa crivosa). Monitorizao (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorizao eletrocardiogrfica) Transferncia (leses especficas)

EXAME SECUNDARIO (DA CABEA AO DEDO DO P) Exame da cabea aos ps Avaliao de todas as regies do corpo

Histria clnica, exame fsico completos Exame neurolgico completo

O Exame Secundrio s deve ser iniciado aps o trmino do Exame Primrio, tendo-se alcanado a reanimao enormalizao das funes vitais

Histria - A (Alergia)- M (Medicao)- P (Passado mdico)- L (Lquidos e alimentos ingeridos)- A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)

Crnio e face:Avaliao:

-Examinar e palpar toda a cabea e a face

- Reavaliar as pupilas, Glasgow- Examinar olhos (hemorragias, leses penetrantes, alteraes da acuidade visual, deslocamento do cristalino,

presena de lentes de contato- Examinar as orelhas e o nariz para ver se h perda de lquor- Examinar a boca: sangue ou perda de lquor, dentes soltos

Tratamento: Manter a via area prvia, continuar a ventilao e oxigenao Controlar a hemorragia Prevenir leses cerebrais secundrias Remover lentes de contato, prteses;

Coluna Cervical e PescooAvaliao:

- Leses Penetrantes e contusas, desvio da traquia e de uso de msculos acessrios da respirao


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- Pesquisar hipersensibilidade e dor, deformidade, edema, enfisema subcutneo, desvio da traquia esimetria de pulsos;

- Auscultar as artrias cartidas (sopros)- Realizar uma radiografia de coluna cervical com raios horizontais

Tratamento:Manter imobilizao e alinhamento adequados

Trax

Avaliao:- Examinar a parede torcica em suas face anterior, lateral e posterior- Auscultar o torax, palpar e percutir

Tratamento:- Descomprimir o espao pleural por puno com agulha ou drenagem de trax- Realizar curativos adequados com feridas abertas- Pericardiocentese quando indicado

AbdomeAvaliao:

- Examinar a parede anterior e posterior do abdomeferidas penetrantes, contuses, sangramento interno

-Auscultar RHA, percutir

- Palpar o abdome para pesquisar dor, defesa muscular involuntria e sinais de dor a descompresso ou apresena de tero gravdico

- Realizar radiografia de pelve- Realizar lavagem peritoneal/ ultra-som- Realizar uma CT de abdome se o doente estiver hemodinamicamente normal

Tratamento:- Transferir o doente para sala de operaes , se indicado- Aplicar a cala de compresso pneumtica, ou enrolar um lenol ao redor da pelve para reduzir o volume da

pelve.

Perneo, Reto e VaginaAvaliao Perineal:

- Contuses e hematomas- Laceraes- Sangramento uretral

Avaliao Retal- Sangramento retal- Tnus do esfncter anal- Integridade da parede intestinal- Posio da prstata

Avaliao Vaginal:

-Presena de sangue na vagina

- Laceraes vaginais

Msculo-esquelticoAvaliao:

- Procurar leses penetrantes, examinar contuses, ferimentos e deformidades- Palpar: dor, creptao, movimentos anormais e alteraes de sensibilidade- Verificar pulsos perifricos- Avaliar a pelve- Examinar a coluna lombar

Tratamento:

-Colocar e/ou reajustar talas de imobilizao para fraturas de extremidadesNeurolgico:

Reavaliar as pupilas e nvel de conscincia- Glasglow Avaliar as extremidades para verificar a resposta motora e sensitiva Observar sinais de localizao;


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MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDARIO

Radiografias adicionais da coluna Tomografia computadorizada Urografia excretora Angiografia Estudo radiolgico das extremidades Ultra-som

Broncoscopia Esofagoscopia

REAVALIAO E MONITORIZAO CONTINUA Deve haver reavaliaes constantes do paciente Monitorizao contnua dos sinais vitais, dbito urinrio, e da resposta do doente ao tratamento.

CUIDADOS DEFINITIVOS Paciente evolui estvel: alta Paciente instvel: cirurgia Leses que excedem a capacidade da instituio: transferncia

TRAUMA CRANIOENCEFLICOToda e qlqr leso que envolva anatomicamente desde o couro cabeludo ate o parnquima enceflico

A taxa de mortalidade das leses moderadas e graves so de 10% e 30% respectivamente; Sobreviventes: 50% a 90% apresentam algum tipo de leso neurolgica permanente; TCE: 50 % das mortes por trauma TCE: 32,8% possuem trauma associado As colises automobilsticas consistem na principal causa de TCE no indivduo com idade inferior a 65 anos; Nos idosos, as quedas constituem a principal causa de TCE; Tem crescido, no Brasil principalmente, o TCE por ferimento por arma de fogo;

Epidemiologia Mundo - 10 milhes/ano internaes 3 maior causa morte Homens > Mulheres (2:1) Jovens Causas:

1. Acidente trnsito2. Quedas3.

Agresses4.

Esportes

Anatomofisiopatologiamecanismo da TCE As foras de impacto e inercial, quando aplicadas ao crnio, podem gerar deformaes (compresso,

tenso). As foras de impacto so responsveis por efeitos locais na superfcie. Ex.: lacerao do couro cabeludo,

fratura do crnio, hematoma. As foras inerciais determinam efeitos difusos. Ex.: contuses, hematoma subdural e leso difusa. LESO CEREBRAL PRIMRIA: ocorre no momento do trauma (trauma direto no encfalo associado com

leses vasculares). Ex.: contuses, laceraes e leso difusa. LESO CEREBRAL SECUNDRIA: determinada por processos complicadores, que se iniciam no momento do

trauma, reaes orgnicas FATORES SISTMICOS QUE PODEM LEVAR LESO SECUNDRIA:

1.

Hipxia2. Anemia3. Hipotenso4. Hipoglicemia e hiperglicemia5. Convulses


37/42

6.

Edemas7.

Hematomas

HIPERTENSO INTRACRANIANA:Doutrina Monro-Kellie: crnio como caixa rgida que contm o encfalo,o LCF e o sangue. Se um aumenta, os outrosdois devem diminuir para compensar, uma vez que o volume fixo.Aumento da PIC prejudica bastante a perfuso cerebral.Trade de Cushing: aumento significativo da PA com bradicardia e bradipnia - que podem ocorrer com aumento

importante da PIC (Herniao)

Presso intracraniana (PIC)

Normal10mmHg (5-15mmHg)

Volume total do contedo cranianocte

Determinantes:o Encfaloo Liquoro Sangue

O aumento de qualquer um, aumenta a PIC

Os monitores de PIC podem sero

Subduraiso Intraparenquimatososo Por ventriculostomia

Mecanismos de compensao

Expulso lquor dos ventrculos e das cisternas para o espao subaracnideo

Diminuio sangue contido no sistema venoso enceflicoPresso de perfuso cerebral (PPC) = PAM ({[PAsistolica + PAdiastlica]x2}/3)PIC

Nl > 60mmHg

SINAIS DE ALERTA DE POSSVEL AUMENTO DA PIC E DE HERNIAO:

Perda de 02 pontos na Escala de Coma de Glasgow. Pupilas no reativas ou lentas. Desenvolvimento de hemiplegia ou hemiparesia.

CLASSIFICAO DAS LESES: Leses focais: leses de escalpo, fraturas de crnio, contuses cerebrais, hematomas intracranianos, etc. Leses difusas: leso cerebral hipxica, edema cerebral difuso e hemorragias mltiplas cerebrais,

concusso.

PRINCIPAIS LESES: Leso do couro cabeludo

Escoriaes Contuso Equimose Lacerao Fraturas de crnio:

Fratura linear, cominutiva Fratura de convexidade ou de base posterior Fratura de base mdia Fratura de base anterior

Fratura em afundamento Fechado

Aberto Contuso Cerebral Hemorragias:

1.

Hematoma epidural


38/42

2.

Hematoma subdural3.

Hematoma subaracnide4. Hematoma intracerebral

Concusso Cerebral Leso Difusa Leso Cerebral Hipxica (LCH) Edema Cerebral TCE por agentes penetrantes

CLASSIFICAO DO TCE: Aberto - provocado por objetos penetrantes (arma de fogo, arma branca, esmagamento, etc.) e havendo

fratura do crnio. Fechado - a forma mais frequente. A leso provocada pelo impacto do encfalo contra o crnio. A

gravidade do caso vai depender da intensidade do impacto Grave: Escore de Coma de Glasgow (ECG) for igual ou menor que 8. Moderado: ECG somatrio entre 9 e 13 pontos. Leve: Quando no altera a ECG de 14 a 15 pontos.

Gravidade, portanto:

Leve (G 1415)

Moderada (G 913) Grave (G 38)

Escala de GlasgowAbertura ocularEspontnea4A estmulo verbal3A estmulo doloroso2Sem resposta - 1Resposta motoraObedece comandos6

Localiza dor5Flexo normal (retirada)4Flexo anormal (decorticao)3Extenso (descerebrao)2Sem resposta - 1Resposta verbalOrientado5Confuso4Palavras inapropriadas3Sons incompreensveis2Sem resposta1

OBS: postura motoras anormais acompanham aumentos da PIC. Decorticao: flexo das extremidades superiores e extenso com rigidez das inferiores. Ocorre a nvel de

diencfalo. Decerebrao: extenso de todas as extremidades com pronao dos membros superiores. Ocorre a nvel

de mesencfalo.

ClassificaoMorfologiaFraturas de crnio:

Calota

Base Leses intracranianas:

o FocaisSubdural, Extradural, Intracerebralo DifusasConcusso, LAD


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Fraturas de base de crnioSinais clnicos:

Por fstula liqurica (otorria e rinorria) Equimose periorbital (olhos de guaxinim) Equimose retroauricular (sinal de Battle)

Disfuno do VII (paralisia facial) ou VIII par (perda de audio)

Leses intracranianas difusas

1.

ConcussoPerda temporria da funo neurolgica que pode ser desde amnsia e confuso at breve perda da conscincia.

Leve Clssicarecuperao conscincia < 6 horas

2. Leso axonal difusa (LAD) Seco fibras nervosas Consequentes ao movimento brusco do sistema nervoso sobre si mesmo Mortalidade: at 33% Alterao importante da conscincia Sem indicao cirrgica

Contuso cerebral e hematoma intraparenquimatoso Comprometimento da superfcie cerebral com vrios graus de hemorragia petequial, edema e destruio

tecidual. Dficit: localizao e tamanho da leso HIP: Podem ocorrer alguns dias aps TCE

Hematoma extradural ou epidural Localizados entre a dura-mter e a calota craniana Forma biconvexa ou de lente Mais frequente: temporal ou tmporo-parietal Comumente resultam de ruptura da a. menngea mdia

Intervalo Lcido Fala e Morre Tratamento cirrgico:

Sintomtico DLM > 05mm Assintomticos quando hematoma > 10mm

Resultado: diretamente relacionado com estado neurolgico do paciente antes da interveno

Hematoma subdural Mais freqentes 30% TCE graves Habitualmente recobrem toda a superfcie do crebro

Unilateral80% Mais comum: fronto-tmporo-parietal

Clnica:

Alterao nvel conscincia

Dficits localizados

Anisocoria

Posturas patolgicas Grande efeito massa -> herniao: Trade de Cushing (hipertenso, bradicardia e bradipnia)

TRATAMENTOO tratamento adequado comea com intervenes que obedeam a uma sequncia priorizando as leses que

comprometem a vida identificadas no exame primrio.

BIOMECNICA:Consideraes acerca do mecanismo da leso. Observao da cena ou relato de testemunhas. Relatar para o hospitalde referncia.


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ABORDAGEM INICIAL:

A (airway): Manuteno das vias areas com controle da coluna cervicalB (breathing): Respirao e ventilaoC (circulation): Circulao com controle da hemorragiaD (disability): Incapacidade ou estado neurolgico

AVDI:

A = alertaV = responde estmulos verbaisD = responde estmulos dolorososI = inconsciente

EXPOSIO/AMBIENTE:Pacientes com LCT (leso cerebral por trauma) frequentemente apresentam outras leses, portanto todo o corpo davtima deve ser examinado em busca de leses graves com risco para a vida.

Escala Glasgow Tomografia computadorizada crnio

Preveno e tratamento da hipotenso e hipxia. Se necessrio -> IOT

TCE leve

CT se perda conscincia > 5minutos, amnsia, cefalia grave, ECG < 15 ou dficit neurolgico focal Se exames normais e paciente assintomtico -> aps algumas horas pode receber alta sob observao nas

prximas 24h.

TCE moderado CT crnio + avaliao NCRTODOS

Hospitalizao em UTI Avaliao neurolgica frequente Nova CT se necessrio

TCE grave Prioridade correo de hipotenso e hipxia Avaliao neurolgica + CT crnio IOT (cuidado com broncoaspirao) Monitorizao PCO2(manter entre 30 e 35mmHg)evitar hiperventilao Se necessrio expanso volmica - cristalides Normalizar PIC

Intervir sempre que PIC > 20mmHg por mais de 510 min Se possvel, drenar lquor para controle PIC Evitar hiperventilao (realizar somente se refratariedade)

Manitoleficiente (0,251g/kg) Reposio volmica para evitar hipovolemia Cabeceira elevada a 30 e centrada Sedao: midazolam / propofol + opiceo Coma barbitrico Bloqueador neuromuscular Corticideno recomendado Hipotermia moderada (32 a 34 C)

Otimizar PPC PPC > 60mmHg Capacidade transporte oxignio adequada: Hb > 9, SatO2 > 95%

Expanso volmica adequada BH cuidadoso Ajuste sedao Drogas vasoativas, se necessrio

Prevenir eventos que exacerbem a HIC ou desencadeiem leses secundrias


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Prevenir e tratar hiponatremia Normovolmico Evitar hipertermia Evitar hipoxemia Anticonvulsivantes (fenitona e carbamazepina) Evitar hiperglicemia (< 150mg/dl)

Evitar complicaes iatrognicas

Continuao TCE Concusso Cerebral: h alteraes na funo neurolgica, a mais comum a perda de conscincia, sem

leso intracraniana ao realizar TC. Pode haver tambm dficit de memria: amnsia antergrada eretrgrada.

Fraturas: rinorria, otoliquorria, equimose periorbital (olhos de guaxinim) e equimose na regioretroauricular sob o mastide ( sinal de Batlle).

QUADRO CLNICO:Hematomas:

Epidural: curto perodo de perda de conscincia, recobra a conscincia e, em seguida, rpido rebaixamentodo nvel de conscincia.

Subdural: cefalia, distrbios visuais, alterao da personalidade, disartria, hemiparesia ou hemiplegia. Subaracnide: cefalia, nuseas e vmitos, alterao nvel conscincia.

Intracerebral: convulses e aumentos importantes da PIC.

AVIAS AREAS:Pacientes com TCE grave (ECG < 8) so candidatos intubao traqueal.Dificuldades: trismo, vmitos, sangramento, edema traqueal, coluna cervical alinhada.Em pacientes agressivos, pode-se administrar agentes bloqueadores neuromusculares (curarizantes) para facilitar oprocedimento. Uso de lidocana.Ventilao com mscara de Venturi

BRESPIRAO:Todos os doentes com suspeita de LCT devem receber oxignio suplementar.A saturao de O2 (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.Se a hipxia persistir o socorrista deve identificar e tratar todas as provveis etiologias (ex.: aspirao epneumotrax).

CCIRCULAO:Tratar a anemia e a hipotenso, visto que so importantes causas de LCT secundria.O controle da hemorragia essencial.Presso direta e/ou curativos compressivos devem ser aplicados em hemorragia externa com exceo de fraturasabertas ou por afundamento, uma vez que podem agravar a LCT e aumento da PIC.

Na ausncia de sangramento externo significante, a presena de pulso rpido e fraco, em vtima de trauma fechado,sugere hemorragia com risco de mortePara preservar a PPC, deve-se manter a PA sistlica entre 90 e 100 mmHg.Cuidado: sangramento, aumento do edema e da PIC.

ESTADO NEUROLGICO:Reverter e prevenir fatores que causem LCT secundria.Grandes convulses (grande mal) podem ser tratadas com benzodiazepnicos IV (diazepam). Cuidado: hipotenso edepresso respiratria.Colar cervical: para no prejudicar o retorno venoso, deve-se colocados com dois dedos tocando o pescoo de folga.

EXAME SECUNDRIO:Palpao procura de ferimentos, depresses ou crepitaes.Otoliquorria (halo amarelado na gaze).O tamanho e a resposta pupilar devem se avaliados.Exame do pescoo para identificar dor e deformidades sseas.


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Em paciente cooperativo, avaliar a funo motora.

AVALIAO PUPILAR:Contribui para o diagnstico diferencial entre os quadros metablicos e os originados por leses estruturais dosistema nervoso.As vias neurais de controle pupilar so altamente resistentes a alteraes metablicas.

Pupila dilatada e lentamente reativa = compresso do nervo ptico (III par craniano). Pode ser por edema,hematoma, etc.

Pupila dilatada no reativa = herniao poro do lobo temporal Pupilas irregulares e no reativas = leso mesenceflica. Um dos critrios para morte enceflica pupilas no reativas

TRANSPORTE: Frequncia cardaca, presso arterial, saturao de CO2 e Escala de Coma de Glasgow devem ser reavaliadas

a cada 5 ou 10 minutos. Deve-se preservar o calor do corpo durante o transporte. Em geral, so transportados em posio supina pela presena de outras leses. Cuidado: embora elevar a cabeceira da maca (posio de Trendelenburg reversa) possa diminuir a PIC, A comunicao por rdio deve incluir informaes sobre: mecanismo do trauma, ECG inicial, sinais vitais,

outras leses de gravidade e resposta ao tratamento.

HISTRICO: O socorrista deve obter informaes do doente, dos familiares, ou de testemunhas. Diabetes mellitus, distrbios convulsivos e intoxicaes que possam imitar uma LCT.

EXAMES SERIADOS: A, B, C, D e Escala de coma de Glasgow devem ser repetidos com frequncia.

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