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Coccidioidomicose pulmonar em caador de tatus

Coccidioidomicose pulmonar em caador de tatus*

FABRCIO ANDR MARTINS DA COSTA1, RICARDO COELHO REIS1, FBIO BENEVIDES2,GERALDO DE SOUSA TOM3, MARCELO ALCNTARA HOLANDA4

A coccidioidomicose, uma doena fngica adquirida atravs da inalao do agente Coccidioidesimmitis sob forma de artrocondio, vem sendo descrita desde 1892. Restringe-se principalmente a

reas de clima rido, solo alcalino e regies de baixo ndice pluviomtrico. No por acaso, a maioriados casos descritos no Brasil ocorreu na regio Nordeste. Relata-se o caso de um homem de 19 anos,imunocompetente, com queixa de dor pleural bilateral, febre, adinamia e tosse seca havia dois meses.

A radiografia de trax evidenciou mltiplos ndulos bilaterais. O paciente participava de caadas atatus (Dasypus novemcinctus) e a pesquisa direta para fungos no escarro evidenciou Coccidioides sp.

Tratado com anfotericina B, apresentou pneumotrax e insuficincia respiratria, indo a bito. Abipsia pulmonar post mortem evidenciou Coccidioides immitis sob a forma de endsporos.

(J Pneumol 2001;27(5):275-278)

Pulmonary coccidioidomycosis in a armadillo hunterCoccidioidomycosis is a disease caused by inhalation of arthrospores of the fungus Coccidioides

immitis. It has been recognized as a clinical entity since 1892. It is related to activities thatinvolves dust exposure. It is found in many regions of the western hemisphere with dry and

alkaline soil. In Brazil it has been described almost exclusively in the Northeast region wheredrought periods may favor its growth in its soil. We report a case of fatal coccidioidomycosis, in

an immunocompetent host, associated to the activity of armadillo hunting (Dasypusnovemcynctus) in a rural area of Cear state.

RELATO DE CASO

* Trabalho realizado no Servio de Pneumologia do Hospital de Mes-sejana, Fortaleza, Cear.

1. Mdico Residente.

2. Mdico Assistente do Servio de Pneumologia.

3. Professor Titular do Departamento de Patologia e Medicina Legalda Universidade Federal do Cear.

4. Doutor em Pneumologia pela Unifesp; Coordenador da Residnciade Pneumologia.

Endereo para correspondncia Fabrcio Andr Martins da Costa,Rua Lauro Maia, 331 60055-210 Fortaleza, CE. Tel. (85) 226-2940.

Recebido para publicao em 15/12/00. Aprovado, aps revi-so, em 17/3/01.

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalhoBAAR Bacilo lcool-acidorresistenteBK Bacilo de KochHIV Vrus da imunodeficincia humanaELISA Enzime-linked immunosorbent assay

Descritores Coccidioidomicose. Exposio ocupacional. Tatus.Key words Coccidioidomycosis. Occupational exposure. Arma-dillos.

ras de solos ridos e semi-ridos de vrias regies do He-misfrio Ocidental bem como a diversas atividades exer-cidas nesses locais (e.g.: caadas a roedores)(1). Sua for-ma pulmonar, na maioria das vezes, autolimitada, po-dendo evoluir para cronicidade e disseminao.

H um nmero reduzido de casos publicados no pas,mais precisamente, 12 casos at 1997(2) (Quadro 1). Opresente relato descreve um caso de coccidioidomicoseem paciente jovem que adquiriu a doena atravs da ex-posio ao agente aps caadas a tatus.

RELATO DO CASOHomem de 19 anos, agricultor, procedente de Boa

Viagem, regio de clima semi-rido no Estado do Cear,sadio at havia dois meses, quando passou a apresentar

INTRODUOA coccidioidomicose, doena fngica adquirida pela

inalao (sob forma de artrocondio) do Coccidioidesimmitis, sabidamente relacionada exposio a poei-

Costa FAM, Reis RC, Benevides F, Tom GS, Holanda MA

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dor pleurtica bilateral, acompanhada dois a trs dias apspor febre (no mensurada), adinamia intensa e tosse seca.Foi encaminhado ao nosso servio, onde realizou radio-grafia de trax, que mostrou mltiplos ndulos pulmona-res bilaterais.

A bacterioscopia, pesquisa de BAAR e culturas para BKe germes piognicos no escarro foram negativas, assimcomo as culturas e pesquisa de fungos em lavado bron-coalveolar. Hemoculturas no demonstraram quaisquermicroorganismos. Foram realizadas ainda duas sorologias

Quadro 1Descrio dos casos de coccidioidomicose registrados no Brasil (LILACS)

Autor/ano

Gomes et al.,1978(7)

Vianna et al.,1979(8)

Wanke et al.,1994 (1)

Kuhl et al.,1996(9)

Martins et al.,1997(10)

Silva et al.,1997 (5)

Martins et al.,1997(2)

Costa et al.,2000(presenterelato)

Local

Parapiranga-BA

Piau

Oeiras-PI

Crato-CE

Rio de Janeiro-RJ

Aiuaba-CE

Monte Santo-BA(reside emSo Pauloh oito anos)

Boa Viagem-CE

N decasos

1

1

3

1

1

4

1

1

Idade/sexo

28/M

35/M

10/MNR

74/M

1)19/M2)13/M3)22/M4)27/M

22/M

19/M

Achadosclnicos

Tosse seca e hemop-tise

Epigastralgia

Manifestaes febris erespiratrias

Disfonia progressiva

Leucemia linfoblsticaaguda e quadro pul-monar

De maneira geral: dortorcica, febre, tosse,dispnia e adinamia

Hemoptise, adinamia,febre e infeces res-piratrias

Febre, dispnia, perdade peso

Achadosradiolgicos

Radiografia: opacidadecom cavitao em loboinferior esquerdo

Radiografia: mltiplosndulos bilaterais al-guns calcificados

NR

Radiografia sem altera-es. Obs: laringosco-pia mostrou formaopolipide em prega vo-cal esquerda

Radiografias de trax:1) condensaes bilate-rais extensas com reasde cavitao. 2) con-densaes alveolarespoupando apenas pi-ces. 3) similar ao ante-rior 4) normal

Radiografia: infiltradoreticulonodular e cavi-dades em lobo superiordireito. TC: infiltrado in-tersticial e cavitao deparedes espessadas emlobo superior direito

Radiografia: infiltradosnodulares bilaterais. TC:ndulos com cavitaesde paredes finas, bilate-rais

Diagnstico

Lobectomia in-ferior esquerda

Bipsia pulmo-nar

Cultura de es-carro

Bipsia de pli-po em pregavocal

Pesquisa diretae cultura do es-carro

Culturas de es-carro, lavadobroncoalveolare testes sorol-gicos

Pesquisa diretaem escarro ebipsia pulmo-nar post mor-tem

Tratamento

Cirrgico

NR*

NR

Cetoconazolinicialmente eanfotericina Bdurante evolu-o

1) Itraconazol2) Expectante3) Expectante4) Sintomtico

NR

Anfotericina B

Evoluo

A s s i n t o m t i c otrs anos aps ci-rurgia

NR

NR

bito em 1992,trs anos apsdiagnstico (cau-sa no definida)

bito

1) Abandono dotratamento. De-mais casos: assin-tomticos

NR

bito aps pneu-motrax espont-neo durante trata-mento

A quase totalidade dos casos descritos ocorreu em regies com condies climticas semelhantes s do presente relato Relatos onde os casos foram diagnosticados aps caadas a tatus.* No relatado

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para HIV (mtodo ELISA), ambas negativas. Fez uso deoxacilina e gentamicina, tendo sido associado itraconazolao esquema devido persistncia de febre. Recebeu altacom remisso do quadro clnico e radiolgico.

Aproximadamente um ms aps os primeiros sintomasevoluiu com febre, dispnia intensa e perda de peso noquantificada, tendo sido readmitido com quadro radiol-gico similar ao anterior (Figura 1).

O paciente participava ocasionalmente de caadas atatus (Dasypus novemcinctus), a ltima delas cinco diasantes do incio do quadro. Relatava que um primo, tam-bm participante das caadas, apresentara quadro clnicosemelhante ao seu, no mesmo perodo, mas com resolu-o espontnea dos sintomas.

Encontrava-se em estado geral grave, taquipnico, (f =30irpm), febril (T = 37,8oC), normotenso, com semiolo-gia cardaca sem alteraes. ausculta pulmonar apre-sentava murmrio vesicular rude com crepitaes inspi-ratrias discretas, disseminadas. No encontramos alte-raes em exame fsico de pele e abdome. Exames colhi-dos na admisso mostravam: leuccitos = 3.950/mm3,pH = 7,54; PaCO2 = 32mmHg; PaO2 = 71mmHg; HCO3

= 27mEq/L, com SaO2 = 98%. Realizou tomografia com-putadorizada de trax, que evidenciava mltiplos nduloscom cavitaes de paredes finas bilaterais (Figura 2).

No segundo dia de internao, a pesquisa direta parafungos no escarro mostrou Coccidioides sp. Anfoterici-na B endovenosa foi administrada, com remisso da fe-bre e melhora do estado geral. No 11 dia de internaoapresentou insuficincia respiratria devido a pneumot-rax espontneo, necessitando de ventilao mecnica,evoluindo para bito 24 horas aps admisso em unida-de de terapia intensiva.

Bipsia pulmonar post mortem evidenciou Coccidioi-des immitis sob forma de endsporos (Figura 3).

Figura 1Radiografia de

trax em PAevidenciando

ndulospulmonares

bilaterais Figura 2 Tomografia computadorizada de trax mostrando ndu-los, alguns com cavitaes de paredes finas bilaterais guardandorelao com vasos pulmonares, sugerindo disseminao hemato-gnica da infeco

Figura 3 A) Material obtido de tecido pulmonar evidenciandoCoccidioides immitis sob a forma de esfrula com ruptura em suaparede (microscopia ptica, PAS, 40x). B) Amostra do mesmo ma-terial, evidenciando esfrula com paredes ntegras (microscopia p-tica, PAS, 100x).

A

B

Costa FAM, Reis RC, Benevides F, Tom GS, Holanda MA

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DISCUSSOA coccidioidomicose foi reconhecida como patologia

distinta a partir de 1892(3) e como infeco fngica desde1900(4). Trata-se de doena endmica com distribuiogeogrfica relativamente restrita a reas de clima rido esemi-rido, onde o solo usualmente alcalino, com sali-nidade elevada e baixos ndices pluviomtricos, condiespropcias proliferao de seu agente etiolgico: Cocci-dioides immitis(4). No por acaso, a quase totalidade decasos de coccidioidomicose registrados no Brasil ocorreuna regio Nordeste(3).

Em 1994, Wanke(1) descreveu o primeiro surto epid-mico de coccidioidomicose pulmonar no Brasil, em Oei-ras, PI, onde trs pacientes, aps participarem de caadaa tatus, apresentaram febre e sintomas respiratrios. Re-lato semelhante foi descrito por Silva et al. em 1997, nomunicpio de Aiuaba, CE, onde outros quatro casos dadoena foram registrados aps caada semelhante(5). Em1995, Digenes et al. verificaram, em inqurito epide-miolgico com esferulina realizado no interior do Estadodo Cear, positividade de 11,5% (no detectaram pre-sena de coccidioidomicose doena)(5). O tatu, espcie demamfero utilizado no Nordeste como alimento, ao serperseguido penetra em sua toca; os caadores, ento,escavam o solo at capturar o animal, podendo assimficar suscetveis inalao macia do artrocondio (formainfectante do C. immitis).

Aps chegar aos pulmes, o artrocondio inicia sua faseparastica sob forma de esfrulas de paredes espessadascontendo endsporos, cada um dos quais poder formaruma nova esfrula, resultando em uma reproduo expo-nencial(4).

Em 60% dos casos os indivduos infectados pelo C.immitis no apresentam sintomas ou o fazem sob formaindistinguvel de uma infeco de trato respiratrio supe-rior. No outro espectro da doena, os pacientes desen-volvem desde o tpico quadro de febre, adinamia, sudore-se, tosse produtiva e dor pleurtica, geralmente duas atrs semanas aps exposio, at doena extrapulmonarcom padro miliar, acometendo principalmente pele, ar-ticulaes e meninges, na maioria das vezes aps um anode infeco ou mais tardiamente nos casos de imunossu-presso(4). A apresentao radiolgica varia desde infil-trados alveolares ou reticulonodulares com ou sem derra-me pleural, at mltiplas cavidades, podendo complicar-se com empiema e fstulas broncopleurais.

A maior dificuldade em diagnosticar a infeco consis-te em no consider-la(4). O fungo cresce facilmente em

meios de cultura usuais, em trs a sete dias. Alm da cul-tura outro mtodo para definio de diagnstico a de-monstrao de esfrulas em tecido parasitado de pacien-tes ou cobaia inoculada, ficando os testes sorolgicos e avisualizao direta a partir de escarro como mtodos au-xiliares.

A terapia antifngica em infeces agudas, em qua-dros leves a moderados, no obrigatria, visto que namaioria das vezes os sintomas regridem espontaneamen-te(6). Naqueles pacientes que desenvolvem forma pulmo-nar ou critrios de gravidade, o tratamento est indicadoe consiste na utilizao dos azis orais (cetoconazol, flu-conazol, itraconazol), ou at anfotericina B (sobretudo emacometimento menngeo)(6). A durao do tratamento ain-da fruto de controvrsia, mas os relatos de altas taxasde recidiva aps a interrupo da terapia sugerem a ma-nuteno da medicao por seis ou mais meses.

O presente caso alerta-nos para possibilidade diagns-tica de coccidioidomicose em pacientes com histria deexposio a solos potencialmente contaminados, como osemi-rido do Nordeste, alteraes radiolgicas compat-veis e sintomas respiratrios.

REFERNCIAS

1 . Wanke B. Coccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop 1994;27(Supl4):375-378.

2 . Martins MA, Arajo EMP, Kuwakino MS, Heins-Vaccari EM, Del Ne-gro GMB, Vozza Jnior JA, et al. Coccidioidomycosis in Brazil: a casereport. Rev Inst Med Trop So Paulo 1997;39:299-304.

3 . Posadas A. Un nuevo caso de micoses fungoidea com psorospermias.An Circ Med Argent 1892;15:585-597.

4 . Stevens DA. Coccidioidomycosis. N Engl J Med 1993;332:1077-1082.

5 . Silva LCL da, Nunes LMA, Sidrim JJC, Rios-Gonalves AJ. Coccidioi-domicose pulmonar aguda. Primeiro surto epidmico descrito no Cea-r. Segundo no Brasil. J Bras Med 1997;72:49-66.

6 . Galgiani JN. Coccidioidomycosis: a regional disease of national impor-tance. Rethinking approaches for control. Ann Intern Med 1999;130:293-300.

7 . Gomes OM, Serrano RRP, Pradel HOV, Moraes NLTB, Varella ALB,Fiorelli AI, et al. Coccidioidomicose pulmonar. Primeiro caso nacional.Rev Assoc Med Bras 1978;24:167-168.

8 . Vianna H, Passos HV, Santana AV. Coccidioidomicose. Relato doprimeiro caso em nativo ocorrido no Brasil. Rev Inst Med Trop SoPaulo 1979;21:51-55.

9 . Kuhl IA, Kuhl G, Londero A, Digenes MJN, Ferreira MF. Coccidioi-domycosis larngea. Relato de caso. Rev Bras Otorrinolaringol 1996;62:48-51.

10. Martins CA de S, Faivichenco S, Azevedo MO, et al. Coccidioidomico-se adquirida no Brasil. Relato de caso como micose oportunstica. Re-sumo do Congresso Brasileiro de Infectologia; 1997. Salvador. Resu-mo 394.