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CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINOCLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO
PediatraPediatra Presidente da Sociedade de Pediatria de São PauloPresidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira
de Pediatriade Pediatria Membro do Departamento de Bioética da Sociedade de Pediatria Membro do Departamento de Bioética da Sociedade de Pediatria
de São Paulode São Paulo Conselheiro Vice-Corregedor do Conselho Regional de Medicina Conselheiro Vice-Corregedor do Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulodo Estado de São Paulo Doutorando em Bioética da Faculdade de Medicina da Doutorando em Bioética da Faculdade de Medicina da
Universidade do Porto – Portugal – FMUP/CFMUniversidade do Porto – Portugal – FMUP/CFM
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III CONGRESSO DE BIOÉTICA III CONGRESSO DE BIOÉTICA
DE DE
RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO
III CONGRESSO DE BIOÉTICA III CONGRESSO DE BIOÉTICA
DE DE
RIBEIRÃO PRETORIBEIRÃO PRETO
08.10.201008.10.2010
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““A vontade humana A vontade humana frente à morte”frente à morte”
““A vontade humana A vontade humana frente à morte”frente à morte”
MESA REDONDAMESA REDONDAMESA REDONDAMESA REDONDA
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CRIANÇACRIANÇAE E
ADOLESCENTEADOLESCENTE
CRIANÇACRIANÇAE E
ADOLESCENTEADOLESCENTE
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““Aspectos éticos e legais Aspectos éticos e legais
no atendimento no atendimento
do paciente pediátricodo paciente pediátrico
fora de possibilidade terapêutica”fora de possibilidade terapêutica”
““Aspectos éticos e legais Aspectos éticos e legais
no atendimento no atendimento
do paciente pediátricodo paciente pediátrico
fora de possibilidade terapêutica”fora de possibilidade terapêutica”
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... Fora de possibilidade ... Fora de possibilidade terapêutica?! ....terapêutica?! ....
... Fora de possibilidade ... Fora de possibilidade terapêutica?! ....terapêutica?! ....
A expressão é adequada?A expressão é adequada?A expressão é adequada?A expressão é adequada?
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O O pacientepaciente não é máquina avariada não é máquina avariada que requer reparosque requer reparos
É um É um ser humanoser humano completo desde a completo desde a concepçãoconcepção
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Aumento de sobrevida de crianças Aumento de sobrevida de crianças gravemente doentes e RN gravemente doentes e RN
extremamente pequenos ou extremamente pequenos ou imaturosimaturos
Avanços da MedicinaAvanços da Medicina
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MASMAS
Aumentou o número de pacientes com Aumentou o número de pacientes com sequelas, “beneficiados” pelo tratamento sequelas, “beneficiados” pelo tratamento intensivointensivo
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A luta contra a morte é importante, A luta contra a morte é importante,
mas mas há a necessidade de equilíbrio há a necessidade de equilíbrio em que os médicos estejam preparados em que os médicos estejam preparados para possibilitar um para possibilitar um processo de morrer processo de morrer comcom dignidade dignidade
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CONSTITUIÇÃOCONSTITUIÇÃO
Art. 227 - Art. 227 - É dever da família, da sociedade e do Estado assegurar à criança, ao adolescente e ao jovem, com absoluta prioridade, o direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, ao lazer, à profissionalização, à cultura, à dignidadedignidade, ao respeitorespeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária, além de colocá-los a salvo de toda forma de negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade e opressão.
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonar
Decisão de não reanimarDecisão de não reanimar
DNRDNR
PERMITIR A MORTE NATURALPERMITIR A MORTE NATURAL
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar
A RCP é procedimento para o A RCP é procedimento para o qual os consentimentos da qual os consentimentos da família e do paciente são família e do paciente são presumidos e universalmente presumidos e universalmente aceitos, mas nem sempre aceitos, mas nem sempre atendem aos melhores interesses atendem aos melhores interesses do paciente.do paciente.
PMNPMN
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar
Conforto físicoConforto físicoConforto afetivoConforto afetivo
Conforto emocionalConforto emocionalConforto espiritualConforto espiritual
DO PACIENTE E DA FAMÍLIA
• Em situação irrecuperável, a atenção do Em situação irrecuperável, a atenção do médico e de toda a equipe multiprofissional:médico e de toda a equipe multiprofissional:
PMNPMN
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar
• participação da equipe multiprofissional.• outras opiniões profissionais se houver incertezas.
Registrar e fundamentar no prontuário do paciente.
PMNPMN
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar
• Explicações claras à família.
• Considerar a participação da criança ou do adolescente na decisão.
PMNPMN
ASSENTIMENTOASSENTIMENTO
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar
• quando a família não aceita a decisão de não reanimar.
exigência categórica de realizar a RCP.
reconsiderar, posteriormente, novas informações e esclarecimentos.
PMNPMN
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar
• situações em que os responsáveis situações em que os responsáveis estão conflitantes.estão conflitantes.
manobras manobras devem serdevem ser realizadas realizadas
reconsiderar reconsiderar informaçõesinformações
Comissão de Ética ou Bioética localComissão de Ética ou Bioética local
Decisão Judicial?Decisão Judicial?
PMNPMN
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Ressuscitação cardiopulmonarRessuscitação cardiopulmonarDecisão de não reanimarDecisão de não reanimar
• Decisão adotada em conjunto pelaDecisão adotada em conjunto pela equipe e responsáveis, significando equipe e responsáveis, significando consentimento livre e esclarecido; consentimento livre e esclarecido; deve ser deve ser registrado no prontuárioregistrado no prontuário e e não requernão requer documento assinado documento assinado por familiares. por familiares.
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Dilemas éticosDilemas éticosemem
NeonatologiaNeonatologia
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Considerar:Considerar:
•Ponto de vista dos pais Ponto de vista dos pais •Equipes de obstetrícia Equipes de obstetrícia •Equipes de neonatologiaEquipes de neonatologia•GeneticístasGeneticístas
Tal discussão deve ocorrer bem Tal discussão deve ocorrer bem antes da data provável do partoantes da data provável do parto
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•Prematuridade extremaPrematuridade extrema
•Malformação incompatível com Malformação incompatível com a a vidavida
•Asfixia perinatal graveAsfixia perinatal grave
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A Sala de Parto A Sala de Parto nãonão é o local apropriado é o local apropriado para decisões conflitantes.para decisões conflitantes.
O RN, ali, tem direito ao “benefício O RN, ali, tem direito ao “benefício da dúvida” e então, de ser da dúvida” e então, de ser reanimadoreanimado
![Page 25: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/25.jpg)
ADOLESCENTEADOLESCENTE
•Autonomia crescente Autonomia crescente •Consentimento Consentimento •AssentimentoAssentimento
![Page 26: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/26.jpg)
““Ciência e tecnologia deram à razão um Ciência e tecnologia deram à razão um poder desmedido, mas fizeram isso poder desmedido, mas fizeram isso numa condição denuma condição de profundo vazio éticoprofundo vazio ético.”.”
Hans Jonas (“Princípio da Responsabilidade“)Hans Jonas (“Princípio da Responsabilidade“)
![Page 27: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/27.jpg)
““Houve um tempo em que nosso poder perante a Houve um tempo em que nosso poder perante a morte era muito pequeno. E por isso, os homens e morte era muito pequeno. E por isso, os homens e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e as mulheres dedicavam-se a ouvir a sua voz e podiam tornar-se sábios na arte de viver.podiam tornar-se sábios na arte de viver. Hoje, Hoje, nosso poder aumentou, a morte foi definida como nosso poder aumentou, a morte foi definida como inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela inimiga a ser derrotada, fomos possuídos pela fantasia onipotente de nos livrarmos de seu toquefantasia onipotente de nos livrarmos de seu toque. . Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que Com isso, nós nos tornamos surdos às lições que ela pode nos ensinar.”ela pode nos ensinar.”
Rubem Alves-”O médico”,Campinas,Papirus,2002Rubem Alves-”O médico”,Campinas,Papirus,2002
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• VIDA SALVÁVEL
• Preservação da Preservação da vida/alívio do vida/alívio do sofrimentosofrimento
• Beneficência/Não-Beneficência/Não-maleficência maleficência
• MORTE INEVITÁVEL
• Alívio de Alívio de sofrimento/preservação da sofrimento/preservação da vidavida
• Não-maleficência/Não-maleficência/BeneficênciaBeneficência
Piva e Piva e Carvalho,Bioética,1;2,1993Carvalho,Bioética,1;2,1993
Tomada de decisões em condição de Tomada de decisões em condição de terminalidadeterminalidade
![Page 29: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/29.jpg)
““CUIDAR é dar lugar dentro de CUIDAR é dar lugar dentro de mim ao sofrimento do outromim ao sofrimento do outro.”.”
DONALD WOODS WINNICOTTDONALD WOODS WINNICOTT
![Page 30: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/30.jpg)
““morremos de morte igual, mesma morte morremos de morte igual, mesma morte severina:severina:
que é a morte que se morre de velhice antes que é a morte que se morre de velhice antes dos trinta, de emboscada antes dos vinte, de dos trinta, de emboscada antes dos vinte, de
fome um pouco por dia (de fraqueza e de fome um pouco por dia (de fraqueza e de doença é que a morte severina ataca em doença é que a morte severina ataca em
qualquer idade, e até gente não nascida).”qualquer idade, e até gente não nascida).”
““MORTE E VIDA SEVERINA”MORTE E VIDA SEVERINA”
João Cabral de Melo NetoJoão Cabral de Melo Neto
![Page 31: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/31.jpg)
Reconhecer o processo de Reconhecer o processo de morrermorrer
A morte é um processo dinâmicoA morte é um processo dinâmico O doente, a família e a equipe de emergência O doente, a família e a equipe de emergência
podem e devem tentar reconhecer ,precocemente, podem e devem tentar reconhecer ,precocemente, o morrero morrer
Nascimento
RCP
Morte
Equipe de emergência
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Deve-se aprender a viver durante Deve-se aprender a viver durante toda a vida e, por mais que isso toda a vida e, por mais que isso espante, a vida toda é um aprender espante, a vida toda é um aprender a morrer.a morrer.
Séneca (4 a.C.- 65 d.C.)Séneca (4 a.C.- 65 d.C.)
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Kübler-RossKübler-Ross
“ “ Sobre a Morte e o Morrer”Sobre a Morte e o Morrer”
Negação Defesa
Raiva Contra tudo e todos
Barganha Recompensa pelas boas ações
Depressão Sentimento de perda
Aceitação Resignação
5 fases do luto5 fases do luto
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preparados para lidar com a vidapreparados para lidar com a vida
confrontados com a necessidade confrontados com a necessidade de cuidar daquele que está de cuidar daquele que está morrendomorrendo
O profissional da saúdeO profissional da saúde
GraduaçãoGraduaçãoVivência profissionalVivência profissional
![Page 35: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/35.jpg)
Independentemente da função, estar Independentemente da função, estar inserido num contexto de assistência à inserido num contexto de assistência à saúde faz com que o profissional saúde faz com que o profissional receba a visita da morte com mais receba a visita da morte com mais constância.constância.
![Page 36: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/36.jpg)
O que dizer à criança ou o O que dizer à criança ou o adolescente que vão morrer?adolescente que vão morrer?
e às famílias?e às famílias?
e às crianças que ficam?e às crianças que ficam?
![Page 37: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/37.jpg)
Estar alerta para “pista” verbais e não Estar alerta para “pista” verbais e não verbaisverbais
Todos os pacientes têm o direito de Todos os pacientes têm o direito de saber, nem todos têm a necessidade saber, nem todos têm a necessidade de saberde saber Cada criança ou adolescente e cada Cada criança ou adolescente e cada
situação são diferentessituação são diferentes
Na realidadeNa realidade
““Como dizerComo dizer” e não tanto “” e não tanto “o queo que” dizer” dizer
![Page 38: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/38.jpg)
Nenhuma palavra se sobrepõe ao Nenhuma palavra se sobrepõe ao valor de uma valor de uma escutaescuta afinada afinada oferecidaoferecida ao paciente, mesmo que ao paciente, mesmo que seja para seja para ouvir o seu silêncioouvir o seu silêncio..
![Page 39: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/39.jpg)
Tio...Tio...Morrer dói?Morrer dói?
MN, 6 anos, meninaMN, 6 anos, menina
![Page 40: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/40.jpg)
... é parecido com dormir; quando ... é parecido com dormir; quando você dorme, dói?você dorme, dói?
_ Não tio. _ Não tio.
_ Então, é isso._ Então, é isso.
_ Ah, tá bom._ Ah, tá bom.
![Page 41: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/41.jpg)
Não há nada de errado Não há nada de errado em morrer, desde que de em morrer, desde que de forma natural.forma natural.
![Page 42: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/42.jpg)
O ato de morrer é solitário.O ato de morrer é solitário.Ninguém pode fazê-lo por outro.Ninguém pode fazê-lo por outro.
O cuidado e a presença do outro O cuidado e a presença do outro são sempre bem-vindos.são sempre bem-vindos.
MASMAS
NãoNãoafastamentoafastamento
evitarevitar
![Page 43: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/43.jpg)
Quando perdemos uma Quando perdemos uma pessoa, choramos por pessoa, choramos por ela ou choramos por ela ou choramos por
nós?nós?
![Page 44: CLÓVIS FRANCISCO CONSTANTINO n Pediatra n Presidente da Sociedade de Pediatria de São Paulo n Secretário do Departamento de Bioética da Sociedade Brasileira.](https://reader036.fdocumentos.tips/reader036/viewer/2022062623/552fc0fd497959413d8ba702/html5/thumbnails/44.jpg)
...E o olhar...E o olharde minha mãe, na porta, eu deixei de minha mãe, na porta, eu deixei chorandochorandoA me abençoar...A me abençoar...
Zezé Di Camargo e LucianoZezé Di Camargo e LucianoComposição: Joel MarquesComposição: Joel Marques
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POLÍTICAS PÚBLICAS E DOENTES TERMINAIS,
DISPONIBILIDADES E ESCASSEZ DE RECURSOS
Agosto/2008
OBRIGADOOBRIGADOClóvis Francisco ConstantinoClóvis Francisco Constantino