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CARTILHA DA PNHMINISTÉRIO DA SAÚDE
CLÍNICAAmpliada
Brasíla - DF2004
MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria-Executiva
Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização
HumanizaSUSA CLÍNICA AMPLIADA
Série B. Textos Básicos de Saúde
Brasília − DF2004
© 2004 Ministério da Saúde.Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e nãoseja para venda ou qualquer fim comercial.Todos os direitos patrimoniais de autor, cedidos ao Núcleo Técnico da Política Nacional deHumanização do Ministério da Saúde.
Série B. Textos Básicos de Saúde
Tiragem: 1.ª edição – 2004 – 15.000 exemplares
Elaboração, distribuição e informações:MINISTÉRIO DA SAÚDESecretaria-ExecutivaNúcleo Técnico da Política Nacional deHumanizaçãoEsplanada dos Ministérios, bloco G, EdifícioSede,3.o andar, sala 336CEP: 70058-900, Brasília – DFTels.: (61) 315 2587 / 315 2957E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/humanizasus
Texto:Gustavo Cunha
Organização das cartilhas da PNH:Eduardo Passos
Elaboração de texto, diagramação e lay-out:Cristina Maria Eitler (Kita)
Fotos:Delegados participantes da 12.ª Conferência Nacional deSaúde (realizada em Brasília, de 7 a 11 de dezembro de2003), fotografados no stand do HumanizaSUS
Fotógrafo:Cléber Ferreira da Silva
Impresso no Brasil / Printed in BrazilFicha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: a clínica ampliada / Ministério da Saúde, Secretaria-Executiva, Núcleo Técnico da Política Nacionalde Humanização. – Brasília: Ministério da Saúde, 2004.
18 p. – (Série B. Textos Básicos de Saúde)
1. SUS (BR). 2. Política de saúde. 3. Prestação de cuidados de saúde. I. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. II. Título. III. Série.
NLM WA 30 DB8
Catalogação na fonte – Editora MS – OS 2004/1162
EDITORA MSDocumentação e InformaçãoSIA, trecho 4, lotes 540 / 610CEP: 71200-040, Brasília – DFTels.: (61) 233 2020 / 233 1774Fax: (61) 233 9558E-mail: [email protected] page: www.saude.gov.br/editora
Equipe editorial:Normalização: Leninha Silvério
Revisão: Denise Carnib, Mara Pamplona
Títulos para indexação:Em inglês: HumanizaSUS. The Enlarged Clinic.Em espanhol: HumanizaSUS. La Clínica Ampliada.
HumanizaSUS é a proposta para enfrentar o desafiode tomar os princípios do SUS no que eles impõem de mudança dos
modelos de atenção e de gestão das práticas de saúde.O Ministério da Saúde decidiu priorizar o atendimentocom qualidade e a participação integrada dos gestores,trabalhadores e usuários na consolidação do SUS. Eis aaposta do HumanizaSUS.
Por humanização entendemos a valorização dos diferentessujeitos implicados no processo de produçãode saúde. Os valores que norteiam estapolítica são a autonomia e o protagonismodos sujeitos, a co-responsabilidade entreeles, o estabelecimento de vínculossolidários, a participação coletiva noprocesso de gestão e a indissociabilidade
entre atenção e gestão.
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O Ministério da Saúde Implementa aPolítica Nacional de Humanização (PNH)HumanizaSUS
A PNH não é para nós um mero conjunto de propostas abstratasque esperamos poder tornar concreto. Ao contrário, partimos doSUS que dá certo. Para nós, então, o HumanizaSUS se apresentacomo uma política construída a partir de experiências concretasque identificamos e queremos multiplicar. Daí a importância dafunção multiplicadora das “Cartilhas da PNH”. Com elas, esperamospoder disseminar algumas tecnologias de humanização da atençãoe da gestão no campo da saúde.
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e modo geral, quando se pensa em clínica, imagina-seum médico prescrevendo um remédio ou solicitando um exame paracomprovar ou não a hipótese do paciente ter uma determinadadoença. No entanto, a clínica precisa ser muito mais do que isso,pois todos sabemos que as pessoas não se limitam às expressões dasdoenças de que são portadoras.É certo que um diagnóstico sempre parte de um princípiouniversalizante, generalizável para todos, ou seja, ele supõe e produzuma igualdade que é apenas parcialmente verdadeira, por exemplo:um alcoolista é um alcoolista e um hipertenso é um hipertenso.Mas, isso pode levar à suposição de que basta o diagnóstico paradefinir todo o tratamento para aquela pessoa. Entretanto, como jádizia um velho ditado: “na medicina, cada caso é um caso”. E isto
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pode mudar, ao menos em parte, a conduta do médico. Por exemplo,se a pessoa com hipertensão é deprimida ou não, se temrelacionamentos com outras pessoas ou não, se está empregadaou não, tudo isso interfere no desenvolvimento da doença.O diagnóstico pressupõe uma certa regularidade, uma repetição.Mas é preciso saber, além do que o sujeito apresenta de igual, o queele apresenta de diferente, de singular, isto é, um conjunto de sinaise sintomas que somente nele se expressam de determinado modo.Com isso, abrem-se inúmeras possibilidades de intervenção, e épossível propor tratamentos muito melhores com a participação daspessoas envolvidas.
Vejamos um exemplo:Um serviço de hematologia percebeu que mesmo tendodisponível toda a tecnologia para o diagnóstico e o tratamentodos pacientes com anemia falciforme, havia um problema que,se não fosse levado em conta, não resolveria a situação demuitos desses pacientes. A anemia falciforme acometeprincipalmente a população negra. Ora, é um fato importanteque a história dessa população é marcada pela discriminaçãoracial, um dos fatores que mais determinam a desigualdade
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social. No contexto em que o serviço dehematologia trabalha, o tratamento ficariamuito limitado se os técnicos e responsáveisdo serviço ignorassem esta questão, uma vezque a sobrevivência dos pacientes está emjogo. Assim, no caso dos portadores deanemia falciforme que, por efeitos das suascondições socioeconômicas desiguais, sótenham acesso a trabalhos braçais, énecessário criar novas opções de trabalhopara eles, uma vez que não poderão maisexercer esse tipo de trabalho. O serviçoentão se debruçou sobre o problema epropôs buscar ajuda em escolas decomputação para oferecer cursos a essesusuários, desde que o desejassem, abrindo-lhes assim novas opções de trabalho emelhorando a sua expectativa de vida.
O serviço de saúde poderia ter se concentrado noproblema genético e em toda a tecnologia que eledispõe para diagnóstico e tratamento, ignorando,
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como ainda é muito comum de acontecer, ahistória e a situação social das pessoas que estãosob seus cuidados.
Podemos dizer entãoque a clínica ampliada é:
Um compromisso radical com osujeito doente visto de modo singular;
Assumir a RESPONSABILIDADEsobre os usuários dos serviços de saúde;
Buscar ajuda em outros setores, aoque se dá nome de INTERSETORIALIDADE;
RECONHECER OS LIMITES DOCONHECIMENTO dos profissionais desaúde e das TECNOLOGIAS por elesempregadas – tarefa muito difícil para essesprofissionais –, e buscar outrosconhecimentos em diferentes setores, comono exemplo mencionado anteriormente ondeo serviço de saúde incorporou o
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conhecimento acerca da situação de exclusãoem que viviam seus usuários;
Assumir um compromisso ÉTICOprofundo.
Pois, assim como na situação citada anteriormente,se o serviço de saúde tivesse reduzido os usuáriosà doença, ele teria sido cúmplice da discriminaçãoracial e da desigualdade social que ainda existeno País. Em muitas situações, o adoecimento écausado ou agravado por situações dedominação e injustiça social. De todo modo,doenças causadas pela superexploração,condições de trabalho inadequadas ou formasde gestão autoritárias (como as LER/DORT) sãooutros exemplos.E por falar em doenças do trabalho, não podemosesquecer que às vezes o próprio diagnóstico játraz uma situação de discriminação social queaumenta o sofrimento e dificulta o tratamento.Cabe à clínica ampliada não assumir comonormal essas situações, principalmente, quandocomprometem o tratamento.
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Vejamos outros exemplos:“Quando vejo uma pessoa com a vida igual àminha, desejo uma boa isquemia. Porque eurenasci, aprendi, foi um Big-Bang para mim”(Carnavalesco Joãozinho Trinta – 1998, sereferindo a um derrame cerebral).“O compositor Tom Jobim uma vez foiperguntado porque havia escolhido amúsica.Bem-humoradamente ele respondeuque é porque tinha asma. Como assim,perguntou o entrevistador? Acontece queestudar piano era bem mais chato do quesair com a turma, namorar... como eu ficavamuito em casa por causa da asma, acabeime dedicando ao piano.”
Outro aspecto fundamental da clínica ampliada éa capacidade de equilibrar o combate à doençacom a PRODUÇÃO DE VIDA. Os exemplos deJoãzinho Trinta e de Tom Jobim mostram que aspessoas podem inventar saídas diante de uma
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situação imposta por certos limites. Algumaspessoas especiais fazem isso sozinhas. Elas“aproveitam” para enxergar o evento mórbidocomo uma possibilidade de transformação, o quenão significa que elas deixem de sofrer, mas elasencontram no sofrimento e malgrado ele uma novapossibilidade de vida. Outras pessoas precisam dealgum tipo de ajuda para superar o sofrimento.
Nas doenças crônicas ou muito graves isto é muitoimportante, porque o resultado sempre dependeda participação da pessoa doente, e esta
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A Clínica Ampliada propõe que o
profissional de saúde desenvolva a
capacidade de ajudar as pessoas,
não só a combater as doenças, mas
a transformar-se, de forma que a
doença, mesmo sendo um limite,
não a impeça de viver outras coisas
na sua vida.
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participação não pode ser entendida como umadedicação exclusiva à doença, mas sim umacapacidade de “inventar-se” apesar da doença.É muito comum nos serviços ambulatoriais que odescuido com a produção de vida e o focoexcessivo na doença acabe levando usuários atornarem-se conhecidas como “POLIQUEIXOSOS” –com muitas queixas – ou “REFRATÁRIOS”, pois adoença (ou o risco) torna-se o centro de suas vidas.
Algumas dicas práticas:A Escuta. Escutar significa, num primeiro momento,não evitar toda queixa ou relato do usuário quenão interesse diretamente ao diagnóstico e aotratamento. Mais do que isto, é preciso ajudá-lo areconstruir (e respeitar) os motivos que ocasionaramo seu adoecimento e as correlações que eleestabelece entre o que sente e a vida. Ou seja,perguntar porque ele acredita que adoeceu e comoele se sente quando tem este ou aquele sintoma.Quanto mais a doença for compreendida e
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correlacionada com a vida, menos chancehaverá de se tornar um problema somente doserviço de saúde, e não do sujeito doente, ouseja, é mais fácil evitar uma atitude passiva diantedo tratamento. Evidentemente, não é possível(nem desejável) fazer isto o tempo todo para todomundo, mas é possível escolher quem precisamais, e é possível temperar os encontros clínicoscom estas frestas de vida.Vínculo e Afetos: tanto profissionais quantousuários, individualmente ou coletivamente,transferem afetos. Um usuário pode associar umprofissional com um parente, e vice-versa. Umprofissional que tem um parente com diabetenão vai sentir-se da mesma forma ao cuidar deum sujeito com diabete, do que um profissionalque não tem este vínculo afetivo.Tudo isso tanto pode ajudar quanto atrapalhara construção do vínculo e do projetoterapêutico. Ainda é muito comum queprofissionais que cuidam de pessoas comdoenças crônicas passem anos começando
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todos os encontros com a mesma pergunta: “opaciente cumpriu as suas ordens? Tomou amedicação; fez a dieta?” Muitas vezes esta atitudeacaba passando a impressão de que estamos maispreocupados em ser obedecidos, do que com apessoa e a sua vida. E também acontece quealgumas dessas pessoas doentes desenvolvam ohábito de “se divertir” com o serviço de saúde,alardeando tudo que fizeram de “errado”, paradesespero dos profissionais.É necessário aprender a prestar atenção nessesfluxos de afetos para melhor compreender-se ecompreender o outro, e poder ajudar a pessoadoente a ganhar mais autonomia e lidar com adoença de modo proveitoso para ela.
Neste processo, a equipe de referência émuito importante porque os fluxos deafetos de cada membro da equipe com ousuário e familiares são diferentes,permitindo que as possibilidades de ajudaro sujeito doente sejam maiores. Semesquecer que dentro da própria equipe
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essas transferências tambémacontecem.
Muito Ajuda quem não Atrapalha.Infelizmente, o mito de que os tratamentos eintervenções só fazem bem é muito forte.Vivemos, portanto, uma epidemia de usoinadequado de medicações e exames, causandograves danos à saúde e desperdício de dinheiro.Os diazepínicos e antidepressivos são umexemplo. Aparentemente, muitas vezes, é maisfácil para os profissionais de saúde, e tambémpara os usuários, utilizar esses medicamentos,do que conversar sobre os problemas edesenvolver a capacidade de enfrentá-los.O uso abusivo de antibióticos e a terapia dereposição hormonal são outros exemplos.Quanto aos exames, também existe umamitificação muito forte. É preciso saber quemuitos deles têm riscos à saúde e limites,principalmente quando são solicitados sem osdevidos critérios.
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A noção de saúde como bem
de consumo (“quanto mais
melhor”) precisa ser combatida
para que possamos diminuir os
danos. O real significado e as
expectativas das pessoas
quando procuram um serviço
de saúde precisam ser
trabalhados na clínica
ampliada, para diminuir o
número de doenças causadas
por tratamento médico e para
não iludir as pessoas.
CONHEÇA AS OUTRAS CARTILHAS DA PNH:
ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO
AMBIÊNCIA
EQUIPE DE REFERÊNCIA E APOIO MATRICIAL
GESTÃO E FORMAÇÃO NOS PROCESSOS DE
TRABALHO
GESTÃO PARTICIPATIVA/CO-GESTÃO
GRUPO DE TRABALHO DE HUMANIZAÇÃO
PRONTUÁRIO TRANSDISCIPLINAR E PROJETO
TERAPÊUTICO
VISITA ABERTA COM DIREITO A
ACOMPANHANTE
HUMANIZAÇÃO E REDES SOCIAIS
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