CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma … · PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO...

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA

CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de escala

PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO

NATAL

2017




CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de

escala

PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO

Dissertação apresentada à Universidade

Federal do Rio Grande do Norte - Programa

de pós-graduação em Fisioterapia, para a

obtenção do título de Mestre em Fisioterapia.

Orientadora: Profa. Dra. Maria Thereza

Albuquerque Barbosa Cabral Micussi

NATAL

2017

iii




Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia:

Álvaro Campos Cavalcanti Maciel

iv




CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma proposta de

escala

BANCA EXAMINADORA

Profa. Dra. Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi - Presidente/UFRN

Profa. Dra. Elizabel de Souza Ramalho Viana - UFRN

Profa. Dra. Karla Veruska Marques Cavalcante da Costa - UFPB

Aprovada em ____/____/____

v

Dedicatória

Dedico esta dissertação ao meu

filho, Rodrigo, à minha avó Luiza

Melo (in memorian), aos meus pais e

ao meu amigo Deus.

vi

Agradecimentos

Primeiramente, agradeço a Deus, que com sua extrema bondade escutou

meu coração e realizou mais um dos meus sonhos: o mestrado. Ouvindo minhas

orações, resolveu ainda conceder-me gloriosas vitórias ao longo desse período. Se

hoje estou concluindo mais esta etapa em minha vida, o mérito é todo Dele.

À minha orientadora profª Drª Maria Thereza Micussi, que até hoje foi a minha

única orientadora no campo acadêmico. Sou-lhe grata por toda dedicação,

paciência, conhecimentos passados e pelos “helps”.

À minha família e amigos por todo apoio e torcida. Especialmente aos meus

pais, por seus cuidados, por terem me proporcionado condições de chegar até aqui,

por seus ensinamentos, por toda ajuda, pelo grandioso zelo e ainda mais por suas

orações diárias e por terem me entregue nas mãos de Deus. Agradeço a tudo que

me fizeram ser. Aos meus amados irmãos, Rodolpho e Rayssa, por todos os

momentos em que me ajudaram e se alegraram com minhas conquistas. À minha

doce avó, Luiza Melo, que nos dias de hoje me ilumina lá do céu, por ter sempre

cuidado de mim e sei que de onde estiver, está olhando por mim. A todos os meus

familiares e amigos que estiveram presentes durante esta etapa da minha vida.

Ao meu noivo Allan, por estar sempre ao meu lado, dividindo comigo as

angústias e as comemorações de cada fase da minha vida, por ter sido meu refúgio

nos dias difíceis, pelo amor, amizade e companheirismo. Pelos valiosos conselhos;

pelos ouvidos sempre dispostos a escutar meus planos, minhas ideias, bem como

as aflições. Por sempre me mostrar o melhor caminho e apontar a melhor escolha.

Por me proporcionar grandes alegrias, muitas vezes aliviando todo o estresse e

vii

tensão. Também por ter me dado, no meio dessa trajetória, meu maior presente:

nosso filho Rodrigo.

Ao meu filho Rodrigo, pelo simples fato de ter trazido luz para minha vida. Por

ter colaborado com a mamãe em todos os momentos que ficou ali quietinho, só me

esperando. Através de ti, enquanto ainda estavas na barriga da mamãe, recebi

muito carinho, o que tornava os dias mais alegres. Obrigada, meu eterno

companheirinho. Por você eu consigo ser mais forte a cada dia.

Aos amigos que encontrei nessa jornada: Claudinha, Alethéa, Davi e Natércia.

Claudinha por ser companheira de estudo desde a seleção do mestrado e por ter

entrado na minha vida fora do campus universitário e das pesquisas. Alethéa por

todos os seus conselhos, ouvidos sempre disponíveis a escutar minhas lástimas e

conquistas e por saber mostrar minhas qualidades e encontrar saídas para os

problemas. À Natércia pela sua espontaneidade e alegria cativante que tornavam as

aulas mais leves. A Davi por toda sua amizade sincera, pelas visitas no meio do

expediente, pelas ligações no meio do dia para compartilharmos aprendizado e

dividir experiências da pós graduação.

Aos colegas da base de pesquisa que contribuíram com a pesquisa,

representados por: Larissa, Maria Clara, Lívia, Monayane, Aneilma, Luzinete, Alef,

Evelyn e Neila.

Não poderia deixar de agradecfer ao profº Drº Paulo Roberto, do

Departamento de Estatística da UFRN, por ter abraçado nosso sonho e o

concretizado. Sempre acolhedor e digno de ser chamado professor, pois em nossas

reuniões sempre saia de lá com um conhecimento a mais. Meu muito obrigada!

viii

A todos os mestres do Programa de Pós-Graduação por todos os

ensinamentos, por terem colocado carinho nas aulas e nos tornado mestres. Aos

funcionários do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte por terem nos permitido aprender.

À todas mulheres, que disponibilizaram seu tempo para se tornarem

voluntárias deste trabalho, sem elas não seria possível sua realização. Meu eterno

agradecimento.

Ao Pesqclin e aos amigos feitos neste laboratório, que tanto ajudaram nas

coletas, tornando um ambiente de trabalho agradável e acolhedor: Luzia, Lurdinha,

Michele, Fabiano. A todos que ligados ao Pesqclin contribuíram com este trabalho.

Não poderia deixar de agradecer à profª Elizabel Viana e à Ingrid Bezerra,

que me deram total apoio para que eu me inscrevesse no processo seletivo do

mestrado. Nesta fase, a profª Elizabel pediu para que sua aluna Ingrid me auxiliasse.

Ingrid foi peça essencial para a construção do projeto de pesquisa. Deu-me

segurança em suas colocações nas correções e com a torcida que nos fortalece

durante um processo tão cansativo.

Agradeço à minha amiga Thaís Dias pelo presente que me deu ao traduzir o

resumo desta dissertação com tanto empenho e zelo.

À Maternidade Escola Januário Cicco, por ter me recebido e ser palco de

grandes aprendizados. Aos colegas que encontrei neste meio: enf. Grazi, Drª

Iaponira, Dr. Ilson, Ivis, Tuíla, Jéssica, Drª Andreza. Às meninas da recepção, o

pessoal do arquivo, aos que faziam parte da minha rotina enquanto estive

encarregada do ambulatório de fisioterapia. Sou grata a todos que transformaram

minha estadia no setor em dias alegres com uma convivência harmoniosa.

ix

Ao Grupo de Estudos em Saúde da Mulher e todos seus componentes,

representado pela presidente profª Elizabel Viana.

Meu agradecimento à Coordenação de Pessoal de Nível Superior (CAPES),

pela bolsa, concedendo o direito de dedicação exclusiva aos estudos no mestrado.

Agradeço à minha banca, profªs Elizabel Viana e Karla Veruska por terem

aceitado ao convite e pelas considerações valiosas que certamente farão.

Agradeço infinitamente a todos aqueles que dedicaram seu tempo me

ajudando, apoiando ou torcendo para que meu projeto de pesquisa fosse

desenvolvido e que eu conseguisse finalizar com êxito este sonho de ser mestre!

x

Sumário

Dedicatória v

Agradecimentos vi

Lista de figuras xi

Resumo xii

Abstract xiv

1 INTRODUÇÃO 17

2 JUSTIFICATIVA 24

3 OBJETIVOS 27

3.1 Objetivo geral 28

3.2 Objetivo específico 28

4 MATERIAIS E MÉTODOS 29

4.1 Tipo de estudo 30

4.2 Participantes 30

4.3 Instrumentos 30

4.4 Procedimentos de coleta de dados 32

4.5 Análise estatística 35

4.6 Questões éticas 36

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO 37

5.1 Resultados 38

5.2 Discussão 41

6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS 45

7 REFERÊNCIAS 47

8 ANEXO 55

Apêndice 1 – Ficha de avaliação

Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Apêndice 3 – Artigo científico submetido ao periódico Plos One

Anexo 1 – Guideline do periódico Plos One

xi

Lista de Figuras

Figura 1 – Disposição anatômica do músculo elevador do ânus em mulheres.

Figura 2 – Ilustração da camada mais superficial dos MAP: diafragma urogenital.

Figura 3 – Escala Modificada de Oxford.

Figura 4 – PeritronTM modelo 9300 com a sonda vaginal (Cardio Design, Australia).

Figura 5 – Procedimentos da pesquisa.

Figura 6 – Fluxograma dos procedimentos de avaliação ginecológica.

Figura 7 – Distribuição dos valores da força dos MAP, pela classificação na Escala

Modificada de Oxford.

Figura 8 – Correlação do grau de força muscular dos MAP, pela classificação na

Escala Modificada de Oxford, e da perineometria.

.

xii

Resumo

Introdução: Os músculos do assoalho pélvico (MAP) correspondem a um

conjunto de músculos esqueléticos que estão localizados na base da cavidade

pélvica. Estes músculos são ativados em diferentes situações em que há o aumento

da pressão intra-abdominal. Sua integridade e bom funcionamento são fundamentais

na manutenção da continência urinária e fecal e na sustentação aos órgãos pélvicos.

Existem diversas técnicas de avaliação da MAP respaldadas pela literatura, dentre

elas a perineometria. Os perineômetros têm por objetivo medir as alterações de

pressão na vagina em resposta à contração voluntária dos MAP. Os equipamentos

de perineometria são simples, minimamente invasivos e de baixo custo. Apesar de

ser uma medida objetiva do grau de pressão desempenhado pela contração

voluntária dos MAP, a perineometria não possui intervalos de classificação que

guiem a interpretação dos seus resultados clínicos. Objetivo: Desenvolver uma

escala de classificação da perineometria. Metodologia: Estudo de caráter

observacional, transversal. A amostra foi resultante de um processo de amostragem

do tipo não probalístico. As mulheres foram recrutadas por demanda espontânea.

Foi realizada uma avaliação perineométrica e o Teste Muscular Manual dos MAP,

por meio do toque bidigital, categorizando-se a força pela Escala Modificada de

Oxford. Os dados coletados foram tabulados e analisados no programa IMB

Statistical Package for the Social Sciences versão 20.0. Para determinar os valores

de classificação da perineometria foi realizada uma regressão linear simples, tendo

como variável explicativa a Escala Modificada de Oxford e como variável resposta a

média aritmética das três medidas da perineometria. A regressão linear foi realizada

no programa estatístico R versão 3.2.4. Resultados: Foram incluídas na análise 259

mulheres, que apresentaram média de idade de 52,80 (± 8,78) anos. A

perineometria apresentou uma média de 35,1± 22,7 (IC: 32,1 – 38,0) cmH2O. A

mediana do grau de força dos MAP foi três (Q25: 2; Q75: 3). Houve uma correlação

forte, positiva e estatisticamente significativa entre o grau de força pela escala

modificada de Oxford e a perineometria (r = 0,846, p < 0,01). A estratificação das

medidas perineométricas foi realizada em uma escala de cinco pontos, que varia de

uma pressão muito fraca a uma forte pressão. De acordo com a escala proposta,

xiii

valores entre 7,5 e 14,5 cmH2O correspondem a uma pressão muito fraca; o

intervalo de 14,6 a 26,5 cmH2O é equivalente a uma pressão fraca; uma pressão

moderada está no intervalo de 26,6 a 41,5 cmH2O; valores de 41,6 a 60,5 cmH2O

representam uma pressão boa e valores acima de 60,6 uma pressão forte.

Conclusão: Os valores de perineometria foram estratificados em uma escala de

cinco pontos. Pela observação dos resultados, a partir dessa escala é possível

estabelecer e classificar os intervalos de pressão desempenhada pela contração

voluntária dos MAP. O resultado alcançado neste trabalho possui implicações na

prática clínica, uma vez que guiará os especialistas e as pacientes quanto o grau da

força muscular. Para a literatura, promove-se, pela primeira vez, a apresentação de

uma escala com valores padrões da perineometria.

Palavras-Chave: Diafragma da Pelve; Saúde da Mulher; Ginecologia; Músculos;

Manometria.

xiv

Abstract

Introduction: Pelvic floor muscles (PFM) correspond to a group of skeletal

muscles that are located at the basis of the pelvic cavity. These muscles are

activated in different situations in wich there is an increase in intra-abdominal

pressure. Its integrity and good functioning are fundamental in maintaining urinary

and fecal continence and in sustaining the pelvic organs. There are several PFM

evaluation techniques supported by the literature, such as the perineometry.

Perineometers are aimed to measure pressure changes in the vagina in response to

voluntary contraction of PFM. Perineometry equipments are simple, minimally

invasive and inexpensive. Althought it is an objective measure of the degree of

pressure performed by the PFM voluntary contraction, perineometry does not have

rating ranges that guide the interpretation of its results. Objective: To develop a

classification scale for perineometry. Methodology: A cross-sectional observational

study. The sample was the result of a non-probalistc type sampling process. Women

were recruted on spontaneous demand. A perineometric evaluation and the manual

strength test of the PFM were performed by means of the bidigital touch, and the

force was categorized by the Oxford Modified Scale. The collected data were

tabulated and analyzed in the program IMB Statistical Package for the Social

Sciences version 20.0. To determine the classification ranges of perineometry, a

simple linear regression was performed, using as an explanatory variable the Oxford

Modified Scale and as a response variable the arithmetic mean of the three

measurements of perineometry. The linear regression was performed in the

statistical program R version 3.2.4. Results: The 259 women included in the analysis

had a mean age of 52.80 (± 8.78) years. Perineometry presented an average of 35.1

± 22.7 (CI: 32.1 - 38.0) cmH2O. The median PFM strength level was 3 (Q25: 2; Q75:

3). There was a strong, positive and statistically significant correlation between the

degree of strength by the Oxford Modified Scale and perineometry (r = 0.846, p

<0.01). The stratification of the perineometric measurements was performed on a

five-point scale, ranging from very weak pressure to strong pressure. According to

the proposed scale, values between 7.5 and 14.5 cmH2O correspond to a very weak

pressure; The range of 14.6 to 26.5 cmH2O is equivalent to a weak pressure; A

moderate pressure is in the range of 26.6 to 41.5 cmH2O; Values of 41.6 to 60.5

xv

cmH2O represent a good pressure and values above 60.6 is a strong pressure.

Conclusion: Perineometric values were stratified on a five-point scale. By observing

the results, from this scale it is possible to establish the ranges of pressure exerted

by the voluntary contraction of the PFM. The achieved result in this work has

implications in clinical practice, since it will guide the specialists and the patients

about the degree of muscular strength. For the literature, is promoted for the first time

the presentation of a scale of perineometry classification standards.

Keywords: Pelvic Floor; Women´s Health; Gynecology; Muscles; Manometry.

1 INTRODUÇÃO

17

1.1 Assoalho pélvico

O assoalho pélvico (AP) é um sistema complexo, formado por componentes

passivos e ativos, que tem a função de suporte pélvico e manutenção da continência

urinária, fecal e de flatos (1). Estando na base da cavidade pélvica (2), o AP possui

três camadas: a fáscia pélvica, o diafragma pélvico e o diafragma urogenital. Estas

estruturas estão relacionadas com a região urogenital, a uretra, o esfíncter anal e a

região vaginal nas mulheres (1). A fáscia e os ligamentos constituem o sistema de

suporte passivo, enquanto que os músculos, prioritariamente o elevador do ânus,

formam o ativo (1).

A fáscia pélvica é uma estrutura que difere de outros tipos de tecidos

conectivos, que dão origem a tendões e ligamentos em outras partes do corpo (1). A

camada mais cefálica recobre o músculo elevador do ânus e vísceras em uma

lâmina contínua. No nível do útero, esta camada recebe o nome de parametrium e a

nível vaginal é chamada de paracolpium (3).

Um conjunto de músculos esqueléticos forma a musculatura pélvica (4). O

conhecimento atual acerca dos músculos do assoalho pélvico (MAP) ainda é

limitado, tendo em vista que estudos in vivo desta estrutura ainda não são factíveis,

devido sua localização profunda na pelve (5).

O AP está envolvido em diversas situações funcionais ou cotidianas do ser

humano: na orientação postural, posição vertical, na marcha e durante a atividade

física (6). Sua integridade também é essencial para o desempenho do suporte

pélvico, da ação esfincteriana e desempenho sexual (7). As estruturas que

compõem o AP funcionam como uma unidade e por este motivo a relação

anatômico-funcional é tão importante para a manutenção das suas funções (8).

Ao longo da vida da mulher, diversos eventos podem promover alterações

estruturais e funcionais no AP. As disfunções prejudicam a micção, defecação e

atividade sexual (9). São citados como exemplos de disfunções: prolapsos pélvicos,

a incontinência, a dor pélvica e constipação (1). Estes problemas afetam a qualidade

de vida das mulheres, a participação em atividades sociais e o bem estar

psicossocial (10,11). Tendo origem multifatorial, podem ser uma consequência do

18

parto, estilo de vida e do envelhecimento (12). Além disso, na literatura é visto que o

aumento do peso também pode ocasionar danos irreversíveis ao AP (13).

1.2 Músculos do assoalho pélvico (MAP)

Os MAP correspondem a um conjunto de músculos esqueléticos (4), que

estão localizados na base da cavidade pélvica (2). Estes músculos são ativados em

diferentes situações em que há o aumento da pressão intra-abdominal (2), sendo

fundamentais na manutenção da continência urinária e fecal (14,15) e na

sustentação aos órgãos pélvicos (15,16). Para oferecer o suporte às vísceras

abdominais e pélvicas e manter a continência, estes músculos agem

contrabalanceando a força gravitacional e o aumento da pressão intra-abdominal (5).

A correta contração dos MAP promove uma mudança crânio-ventral dos

órgãos pélvicos (15) e, consequentemente, o desempenho de suas funções de

apoio, esfincterianas, sexuais e manutenção da posição do colo vesical (7). Já o

relaxamento muscular, após uma contração voluntária ou involuntária, resulta no

término da oclusão fechamento uretral, vaginal e anal (17).

Nesse grupo muscular é observado que a proporção de fibras tipo I é maior

do que a proporção de fibras tipo II (18). O tônus muscular constante é mantido pela

contração das fibras de contração lenta (tipo I) (19), enquanto que durante situações

de aumento de pressão intra-abdominal, fibras tipo II são recrutadas para aumentar

a força e velocidade da contração (18). A arquitetura desta musculatura consiste em

fibras musculares paralelas desde a origem até a inserção dos músculos (20). O

diafragma pélvico é constituído de 66% a 90% de fibras tipo I. Isto mantém relação

com a função da musculatura de ser resistente à fadiga, no que se refere ao

fechamento do hiato urogenital na posição ereta (20).

1.2.1 Diafragma pélvico

O músculo elevador do ânus (EA) é o principal músculo do diafragma pélvico

e é subdividido em três: pubococcígeo, puborretal e iliococcígeo (9,21) (Figura 1).

Ele forma, em maior proporção, o pavimento da pelve (9). Esta musculatura está

ligada ao púbis por meio da fáscia de suporte e pelo arco tendíneo do EA (1). Estes

músculos estão situados entre o músculo obturador interno (lateralmente), a sínfise

19

púbica (anteriormente) e o cóccix (posteriormente) (21). Particularmente, no sexo

feminino, existe uma abertura através do EA na qual a vagina e a uretra

transpassam, chamada de hiato urogenital (10).

Figura 1 – Disposição anatômica do músculo elevador do ânus em mulheres. ICM: músculo

iliococcígeo; PCM: músculo pubococcígeo; PRM: músculo puborretal; SP: sínfise púbica; C: cóccix;

OM: músculo obturador. Fonte: Manella et al. (9).

O músculo pubococcígeo é o principal componente do EA e se estende do

púbis em direção ao cóccix (9). Recentemente, tem sido denominado de

pubovisceral, por estar em íntimo contato com os órgãos pélvicos (22). Ele forma a

porção anterior do EA e sua contração mantém o hiato urogenital fechado e eleva os

órgãos pélvicos (23).

O componente posterior do EA é formado pelos músculos iliococcígeo e

puborretal (23). O músculo puborretal está posicionado mais inferiormente, sendo

composto por duas porções, que são ligadas aos dois ramos púbicos anteriormente

(21) e se unem posteriormente em nível do canal anal (24). Juntamente com os

músculos esfíncteres anal interno e externo, o puborretal é responsável pela

continência fecal (21).

20

O iliococcígeo é a menor porção do EA (9) e tem origem no arco tendíneo do

elevador do ânus (1). Ele forma um diafragma real, suportando os órgãos pélvicos

(22).

Quanto à inervação do EA, é estudado, tradicionalmente, que ela se dá

através do nervo pudendo (na superfície perineal) e ramos dos nervos sacrais (na

superfície pélvica) (25). Entretanto, o estudo de Barber et al. (26) realizou análises

histológicas e biópsias, em cadáveres, e mostrou que o músculo EA possui

inervação única do nervo elevador do ânus, com origem nos forames S3, S4 e/ou S5

(23,26). Em relação ao tipo de fibra muscular, dependendo do local de realização da

biópsia, esse grupo muscular apresenta de 66% a 90% de fibras do tipo I (27,28).

A máxima contração voluntária do EA, percebida durante a palpação

intravaginal, faz com que a vagina, a uretra e reto sejam comprimidos (10). Por isso

que esse grupo muscular também é responsável por fornecer um suporte uretral

(23), mantendo da continência fecal e urinária (29,30). O EA tem também o papel de

proteção dos tecidos conjuntivos pélvicos, em casos de excesso de carga abdominal

(10). Ademais, esse grupo muscular é um elemento fundamental na manutenção da

estática pélvica (22).

1.2.2 Diafragma urogenital

O diafragma urogenital (Figura 2) é formado pelos músculos isquiocavernoso,

bulboesponjoso e transverso superficial do períneo (21,31). Podem se referidos

como a camada superficial dos MAP (31). Estão situados em região caudal ao

diafragma pélvico e, anteriormente, à região anorretal, passando através da uretra e

vagina (1). Percorrem a região entre o ramo púbico inferior bilateralmente e o corpo

perineal (32). Esses músculos circundam a uretra proximal e a vagina (33).

Contribuem com o mecanismo de continência ativa, por contração reflexa, durante

episódios de aumento da pressão intra-abdominal (33).

21

Figura 2 – Ilustração da camada mais superficial dos MAP. Urogenital diaphragm with

perineal muscles - diafragma urogenital com músculos perineais. Levator ani: pubococcygeus,

iliococcygeus - Elevador do ânus: pubococcígeo, ilíococcígeo. Gluteus maximus - Glúteo máximo.

Fonte: Bø & Sherburn (32).

1.2.3 Fatores de risco para alterações musculares dos MAP

Alguns fatores na vida da mulher podem predispor alterações nos MAP.

Durante o parto, o músculo EA pode sofrer lesão decorrente da própria distensão

muscular e por lesão nervosa (8). Além disso, o envelhecimento, a gestação,

constipação, tosse crônica, o sedentarismo e os efeitos da menopausa, devido o

hipoestrogenismo, também afetam negativamente os MAP (5,12,16,34,35). Assim

como o parto vaginal, o envelhecimento pode diminuir a capacidade de geração de

força e, ainda, promover a fibrose em meio ao tecido muscular (5). Na literatura é

visto que o parto vaginal pode favorecer o estiramento das fibras musculares dos

músculos coccígeo e ileococcigeo enquanto que o processo de envelhecimento

promove a redução da área de secção transversa de todos os músculos do AP (5).

Além desses fatores, a resistência à insulina pode afetar esse grupo muscular. Foi

22

observado no estudo de Micussi et al. que as mulheres com resistência a insulina

apresentavam piior valores eletromiográficos dos MAP quando comparado com

mulheres na mesma faixa etária sem a doença (4). Os autores deste estudo

acreditam que os músculos esqueléticos podem sofrer adaptações de acordo com

as demandas metabólicas, na tentativa de se manter um equilíbrio energético para o

uso dos nutrientes.

1.3 Avaliação dos músculos do assoalho pélvico

A diminuição da produção de força dos MAP pode favorecer o surgimento de

algumas disfunções no complexo do AP, tais como a incontinência urinária de

esforço (IUE), a incontinência fecal, a urge-incontinência e os prolapsos de órgãos

pélvicos, implicando em grande desconforto e baixa qualidade de vida (36,37). É

importante ressaltar que, antes de qualquer tratamento para disfunção do AP, é

necessário avaliar os MAP.

Existem diversas técnicas de avaliação da MAP, que incluem a palpação

digital, perineometria, eletromiografia, ultrassonografia e ressonância magnética

(38). Cada um deles analisa aspectos diferentes da função desse complexo

muscular, sendo que o Teste Muscular Manual (TMM) e a perineometria são

bastante empregados na prática clínica, existindo uma correlação positiva entre

estes métodos (39).

1.3.1 Teste Muscular Manual (TMM)

O TMM consiste em uma técnica simples, sem uso de maior instrumentação e

é capaz de fornecer dados quantitativos da força e da resistência dos MAP (39). É

realizado por meio do toque digital. Algumas escalas foram desenvolvidas com o

propósito de avaliar diferentes aspectos da musculatura do AP.

A escala de Brink foi proposta em 1989 e tem como base a avaliação da

pressão percebida, alteração do plano vertical e o tempo de sustentação, que foram

combinadas para formar uma escala de sete pontos (40). Outra escala é a escala de

Ortiz, que realiza uma classificação funcional do AP, de acordo com a presença de

contração muscular voluntária, através visualização e palpação, com seis pontos de

classificação (41).

23

A escala mais usada é a Escala Modificada de Oxford, que quantifica a força

dos MAP em seis pontos (42). É considerada como um teste fácil e bem tolerado

pelas pacientes (43) e apresenta, também, boa confiabilidade intraexaminador (0,79)

(44,45). O esquema PERFECT, desenvolvido por Laycock (46), vem sendo utilizado

por que avalia outras características musculares, como a intensidade, a duração e a

sustentação da contração muscular dos MAP (47), empregando a escala Oxford

para quantificação da força muscular.

1.3.2 Perineometria

Kegel foi o primeiro a relatar dados de perineometria, através de um

manômetro para medição da pressão intravaginal (31). A pressão captada (em

milímetros de mercúrio) foi apresentada como uma medida de força desempenhada

pelos MAP.

Os perineômetros têm por objetivo medir as alterações de pressão, captadas

na vagina, em resposta à contração voluntária dos MAP (2,16). Apesar de bastante

empregado, Bø e Sherburn (31) relatam que o termo perineômetro não é o mais

adequado para a técnica, pois a região do aparelho sensível às alterações de

pressão é inserida na vagina, em nível do músculo elevador do ânus, e não no

períneo.

Os equipamentos de perineometria são simples, minimamente invasivos e de

baixo custo (2). Os resultados do estudo de Rahmani e Bandpei (2) indicaram que o

perineômetro pode ser considerado como um método confiável para medir a força e

resistência da MAP, em avaliações que ocorram em um mesmo dia ou em dias

diferentes. Ainda, Da Roza et al. (48) incluem que estes aparelhos são capazes de

fornecer dados objetivos da avaliação de pressão desempenhada pelos MAP.

Apesar de ser uma medida objetiva do grau de pressão desempenhado pela

contração voluntária dos MAP, a perineometria não possui intervalos de classifcação

como ocorre com TMM. Até o momento, o valor da perineometria permite a análise

apenas na forma quantitativa, ou seja, númerica, não sendo possível ainda

interpretá-la de modo qualitativo.

24

2 JUSTIFICATIVA

25

O assoalho pélvico (AP) feminino é uma estrutura complexa, altamente

vulnerável a lesões e modificações funcionais decorrentes dos eventos da vida da

mulher como gestação, partos e o próprio processo de envelhecimento (9). As

alterações fisiopatológicas das estruturas musculares e fasciais promovem danos ao

suporte pélvico e disfunções (49), que implicam em grande desconforto e impacto na

qualidade de vida (8).

Por este motivo, a adequada avaliação da função, força e integridade da

musculatura do assoalho pélvico (MAP) tem papel especial no diagnóstico e

tratamento dos distúrbios do AP (21,50). Neste sentido, Rahmani e Bandpei (2)

apontam que a avaliação da força muscular desse complexo provê a gravidade da

fraqueza muscular e, além disso, são essenciais para a construção de programas de

exercícios específicos, bem como para o acompanhamento do progresso da

reabilitação. Desse modo, uma avaliação adequada é requisito para a elaboração de

um plano de tratamento eficaz (51).

Então, ensaios clínicos na área de atenção aos distúrbios do AP que buscam

desenvolver programas de reabilitação ou investigam a eficácia de terapia

medicamentosa e intervenções cirúrgicas utilizam métodos de avaliação para

comparação da evolução antes e após o tratamento (52–55). Estes motivos

reforçam a necessidade de ferramentas confiáveis para este propósito.

Dentre os meios de avaliação dos MAP, os perineômetros são uma alternativa

de avaliação objetiva, minimamente invasiva e com baixo custo (16). É um método

confiável de avaliação quantitativa, proposto para medição da pressão intravaginal,

sendo amplamente utilizado na pesquisa clínica (56). Além disso, a perineometria é

uma técnica indicada pela International Continence Society (ICS) para avaliação dos

MAP (57).

Além do perineômetro, o Teste Muscular Manual (TMM) é uma técnica

bastante utilizada na prática clínica por não exigir uso de equipamentos, sendo uma

maneira rápida e simplificada de avaliação dos MAP, considerada uma parte

essencial durante o processo avaliativo. (50). É de fácil aplicabilidade e bem tolerada

pelas pacientes (43), mas é questionada quando utilizada para fins científicos (45),

pois apresenta de baixa a moderada confiabilidade interexaminador (16,42). Apesar

26

deste fato, a Escala Modificada de Oxford apresente uma alta confiabilidade teste-

reteste (0.929; p<0.001) (46).

O estudo de Isherwood e Rane (58) realizou uma comparação cega entre a

força dos MAP, classificada pela escala Modificada de Oxford, e a perineometria. Os

resultados mostraram uma boa concordância entre estes dois métodos

(Kappa=0.73, Intervalo de confiança a 95%: 0.67 a 0.79). Em estudo semelhante,

Pereira et al. (51) encontraram uma alta correlação entre as medidas de palpação

bidigital e perineometria (r = 0,9).

As técnicas de avaliação são necessárias e importantes para apresentação

dos resultados da intervenção aplicada, como também do progresso do tratamento.

Tendo em vista a relevância da avaliação dos MAP em mulheres de diferentes

idades, desperta-se o interesse por desenvolver uma escala de classificação da

perineometria que possa guiar os especialistas.

Este projeto baseia-se na necessidade de desenvolvimento de uma escala de

classificação dos valores perineométricos. Acredita-se que a escala de classificação

poderá melhorar a interpretação do resultado da avaliação da perineometria. Desse

modo, tanto pacientes como fisioterapeutas e outros profissionais terão uma noção

do grau de pressão desempenhada pelos MAP.

Vale ressaltar que o uso da escala de classificação da perineometria não

invalida o valor numérico obtido pelo perineômetro, ou seja, não irá retirar a

característica objetiva do exame. O que se pretende é elaborar uma escala que irá

distribuir em intervalos numéricos os valores alcançados na perineometria.

Realizando, assim, uma categorização do método, de forma a ser empregada uma

análise qualitativa do resultado.

27

3 OBJETIVOS

28

3.1 Objetivo Geral

Desenvolver uma escala de classificação da perineometria.

3.2 Objetivos específicos

Caracterizar a amostra quanto aos aspectos clínicos e socioeconômicos;

Correlacionar os valores da força e da perineometria dos músculos do

assoalho pélvico;

Verificar a correlação entre circunferência de cintura e perineometria;

Quantificar os valores da perineometria dos músculos do assoalho pélvico;

Registrar os valores de força muscular dos músculos do assoalho pélvico pela

Escala modificada de Oxford;

Avaliar de forma quatitativa os valores pressóricos dos músculos do assoalho

pélvico.

29

4 MATERIAIS E MÉTODOS

30

4.1 Tipo de estudo

Estudo de caráter observacional, transversal, desenvolvido Laboratório

Multiusuário de Pesquisa Clínica e Epidemiológica (PESQCLIN), do Hospital

Universitário Onofre Lopes (HUOL), Brasil.

4.2 Participantes

A amostra foi resultante de um processo de amostragem do tipo não

probalístico. As mulheres foram recrutadas por demanda espontânea, nos

ambulatórios de ginecologia e climatério, da Maternidade Escola Januário Cicco

(MEJC), no período de setembro de 2015 a junho de 2016.

Foram incluídas no estudo mulheres com idade entre 25 e 80 anos, que não

tinham o hímen intacto, sem infecção urinária ou vaginal, sem sangramento

ginecológico, sem distúrbios neurológicos que dificultassem os comandos dados na

avaliação e sem parto ou cirurgia ginecológica, realizados há, pelo menos, seis

meses.

Os critérios de exclusão da amostra foram: desistir ou retirar o consentimento

em participar da pesquisa; sentir dor durante a introdução da sonda vaginal; com

prolapso genital de graus três ou quatro, pela escala de Baden-Walker; não realizar

a contração dos MAP isoladamente, ou seja, utilizar de forma visível as

musculaturas abdominal, glútea e/ ou adutora de quadril; ter grau de força zero na

Escala Modificada de Oxford.

4.3 Instrumentos

4.3.1 Ficha de avaliação

Foi utilizada uma ficha de avaliação (Apêndice 1) elaborada pelos

pesquisadores, com informações sobre a identificação da paciente, como nome,

idade, estado civil; dados socioeconômicos e demográficos (endereço, renda

familiar); história clínica e hábitos de vida, como presença de doenças, medicação

em uso, prática de atividade física; história ginecológica e obstétrica (número e tipo

de partos, cirurgias ginecológicas, data da última menstruação).

31

4.4.2 Escala Modificada de Oxford

Para avaliar o grau de força dos MAP, foi utilizada a Escala Modificada de

Oxford (Figura 3). Esse instrumento apresenta seis graus, que graduam a força em:

0 (sem contração muscular), 1 (esboço de contração), 2 (fraca), 3 (moderada), 4

(boa) e 5 (forte) (48,59). É de fácil aplicabilidade e bem tolerada pelos pacientes

(43).

Escala modificada de Oxford

Grau Resposta muscular

0 Sem contração muscular

1 Esboço de contração

2 Contração fraca

3 Contração boa

4 Contração moderada

5 Contração forte

Figura 3 – Escala Modificada de Oxford. Fonte: Laycock & Jerwood (46).

4.3.3 Perineômetro

O perineômetro utilizado neste estudo foi o Peritron, modelo 9300V (Cardio

Design, Australia), com a sonda vaginal, que possui 26 mm de diâmetro e 55 mm de

comprimento, coberta por uma bainha fina de borracha de silicone (Figura 4). De

acordo com o fabricante do aparelho, a zona sensível à pressão foi projetada para

cobrir a área de contração dos MAP em 95% dos indivíduos (45).

Este aparelho é controlado por um microprocessador, destinado a avaliar a

pressão dos MAP. Durante a operação, o ar captado pela sonda vaginal é deslocado

para um sensor de pressão na unidade de exibição por meio de um tubo de ligação.

O sinal emitido pelo sensor de pressão é exibido, numericamente, em centímetros

de água (cmH2O). A faixa de operação do aparelho varia de zero a 300 cmH2O (16).

Anteriormente as avaliações, foi realizada a calibração do equipamento.

32

Figura 4 – PeritronTM modelo 9300 com a sonda vaginal (Cardio Design, Australia). Fonte:

Imagem de acervo pessoal.

4.3.4 Equipamentos para exame físico

Para o exame físico, foram utilizados os seguintes equipamentos: balança

digital, modelo BF-54 (Beurer, Alemanha), que possui capacidade para até 150 Kg;

estadiômetro Standard ES2030 (Sanny, Brasil) e uma fita métrica para medição da

circunferência de cintura e quadril.

4.4 Procedimentos de coleta de dados

Inicialmente, as pacientes foram recrutadas na MEJC, sendo convidadas a

participarem do estudo, explicando-se sobre os objetivos e benefícios da pesquisa,

bem como os procedimentos adotados. Aquelas que eram elegíveis compareciam

no PESQCLIN e, inicialmente, assinavam o Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido (Apêndice 2). Em seguida, era aplicada a ficha de avaliação da pesquisa

e, posteriormente, realizado o exame físico, contemplando a avaliação funcional do

assoalho pélvico. Todas as avaliações foram agendadas nas terças e quintas-feiras,

no turno matutino, no PESQCLIN.

33

Figura 5 – Fluxograma correspindente aos procedimentos da pesquisa.

AFAP

4.4.1 Avaliação física

Para aferição da estatura, a voluntária permaneceu em bipedestação, sem

calçados, de costas para o estadiômetro, corpo ereto e alinhado, pés em paralelo e

cabeça em ângulo reto com o pescoço. O peso corporal foi aferido por meio de uma

balança digital. Na aferição do peso, a voluntária subiu na plataforma da balança,

sem calçados e permaneceu por cerca de cinco segundos ou até que a balança

registrasse o peso. A circunferência de cintura foi medida no ponto médio entre a

última costela e a espinha ilíaca ântero-superior. A circunferência de quadril foi

medida em nível do trocânter maior do fêmur.

Foi realizado o cálculo do índice de massa corporal (IMC), por meio da

fórmula: peso corporal dividido pela altura ao quadrado (kg/m2), sendo o peso

corporal expresso em quilogramas e a altura em metros. Adotou-se a classificação

do IMC proposta pela World Health Organization (WHO): baixo peso (IMC<18,5

kg/m2), peso normal (IMC de 18,5 a 24,9 kg/m2), sobrepeso (IMC de 25 a 29,9

kg/m2) e obesidade (IMC>30 kg/m2) (60,61).

4.4.2 Avaliação funcional do assoalho pélvico (AFAP)

34

Precedendo a avaliação ginecológica, a participante realizava o esvaziamento

voluntário da bexiga. Em seguida, eram dadas orientações sobre a MAP, como

localização e função. A voluntária era ensinada a realizar uma contração correta

desse grupo muscular, dissociando dos músculos abdominais, glúteos e adutores de

quadril, assim como não realizar pressão abdominal ou manobra de Valsalva. A

Figura seis demonstra a síntese dos procedimentos da AFAP.

Figura 6 – Fluxograma dos procedimentos da AFAP.

Para realização do teste muscular manual e da perineometria, a voluntária

permaneceu em posição ginecológica, em decúbito dorsal, com joelhos fletidos,

quadril fletido e em abdução, estando desnuda do abdome para baixo.

Primeiramente, era solicitada uma contração, na qual a fisioterapeuta, por meio da

inspeção, visualizava aspectos como movimento do períneo, o uso de musculatura

acessória, a coordenação entre contração e relaxamento muscular. No caso da

presença de um dos fatores acima mencionado, a avaliadora buscava orientar a

paciente com comando verbal, para corrigir a contração/ movimentação. Esse fato

era realizado apenas uma vez, de modo que se a paciente não realizasse uma

contração correta, era aplicado o critério de exclusão.

Durante o TMM, a avaliadora inseriu as duas primeiras falanges dos segundo

e terceiro dedos, untados em gel lubrificante, com a mão enluvada, no terço anterior

e médio do intróito vaginal. Em seguida, solicitou que a voluntária contraísse a

35

musculatura, com a maior força que pudesse, de acordo com as instruções dadas

previamente. Era fornecido o comando verbal de “aperte os meus dedos”, para uma

contração fásica até 3 segundos de duração (2). A força muscular foi classificada de

acordo com a Escala Modificada de Oxford.

Após quatro minutos de repouso, foi realizada a perineometria [62]. Durante

este teste, a sonda vaginal foi coberta com preservativo de látex, não lubrificado, e

utilizado gel lubrificante para ser inserida na cavidade vaginal com o aparelho

desligado. Em seguida, o aparelho foi ligado e zerado. Então, foram solicitadas três

manobras de contração voluntária máxima de dois a três segundos [2], com 30

segundos de intervalo entre elas [35]. Para este teste, o comando foi de “aperte a

sonda”. A cada nova contração, o aparelho foi zerado. Todas as avaliações foram

realizadas por uma única avaliadora. Para a análise, foi usada a média das três

contrações máximas(51).

4.5 Análise estatística

Os dados coletados foram tabulados e analisados no programa IMB Statistical

Package for the Social Sciences (versão 20.0) para Windows. As variáveis são

apresentadas por meio de média e desvio-padrão; mediana e intervalos interquartis;

intervalos de confiança, e em frequência.

Na análise das correlações, foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov para

verificar a normalidade dos dados e assim determinar o teste aplicado. Pelo teste de

normalidade, a perineometria e a Escala Modificada de Oxford não se apresentaram

como variáveis paramétricas (p<0.01). Portanto, o teste de correlaçao aplicado entre

estas duas variáveis foi o Teste de correlação de Spearman. A variável

circunferência de cintura apresentou dados paramétricos (p = 0.200). Assim, a

correlação entre perineometria e circunferência de cintura foi realizada pelo Teste de

correlação de Pearson.

Para calcular o poder do estudo foi utilizado o programa G Power (versão

3.1). Os seguintes valores foram inseridos no software: coeficiente angular da

regressão (1,35), razão α/β (1,0), tamanho da amostra (259), desvio-padrão da

36

média dos três momentos da perineometria (22,7) e da média do escore da Escala

Modificada de Oxford (1,17). Foi obtido um poder de estudo de 99%.

Para determinar a escala de classificação da perineometria, foi realizada uma

regressão linear simples, tendo como variável explicativa a Escala Modificada de

Oxford e como variável resposta a média aritmética das três medidas da

perineometria. A regressão linear foi realizada no programa estatístico R versão

3.2.4. A análise dos resíduos da regressão foi realizada por meio do teste de

Shapiro-Wilk.

4.6 Questões éticas

Este estudo teve como amostra seres humanos, desse modo cumpriu-se as

recomendações éticas da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde

(CNS). Assim, foi incluído um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual

resguardou a autonomia das participantes, a preservação do anonimato e sigilo das

informações concedidas.

O projeto foi inicialmente cadastrado na Plataforma Brasil e enviado ao

Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UFRN (CEP-UFRN), sendo

aprovado sob parecer de número 1.053.701.

37

5 RESULTADOS E DISCUSSÃO

38

5.1 Resultados

Foram avaliadas 288 mulheres, das quais oito foram excluídas por

apresentarem grau de força zero (sem contração muscular perceptível) na Escala

Modificada de Oxford, sete por sentirem dor durante a introdução da sonda e 14 por

não conseguirem dissociar a contração dos MAP da musculatura acessória

(abdominal, glúteo ou adutor), representado uma taxa de perda de 10,06% (n=29)

do total da amostra.

A amostra final foi constituída por 259 mulheres, cujos dados sociais,

antopométricos e ginecológicos estão apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 – Informações sobre as variáveis de caracterização clínica da

amostra.

Média DP IC

Idade (anos) 52,80 ±8,78 51,67 – 53,93

IMC (kg/m2) 28,70 ±4,75 28,00 – 29,31

CC (cm) 92,61 13,71 92,72 – 97,13

CQ (cm) 107,05 9,84 104,68 – 108,95

Mediana Q 25 Q 75

Gestações 3,00 2,00 4,00

Parto normal 2,00 0,00 3,00

Parto cesáreo 0,00 0,00 1,00

IC: intervalo de confiança a 95%. DP: desvio-padrão da média da variável. CC: circunferência

de cintura. CQ: circunferência de quadril. Q 25: quartil 25. Q75: quartil 75.

39

Quanto à avaliação funcional do assoalho pélvico, a perineometria apresentou

uma média das três contrações musculares de 35,1± 22,7 (IC: 32,1 – 38,0) cmH2O.

A média da primeira contração entre as participantes foi de 31,5 (± 22,0) cmH2O; a

média da segunda contração foi 32,4 (± 22,4) cmH2O; a terceira contração teve

média de 32,2 (± 22,5) cmH2O. A mediana do grau de força dos MAP, pela Escala

Modificada de Oxford, foi três (Quartil 25: 2; Quartil 75: 3). Ainda em relação à

Escala modificada de Oxford, pode ser observado na Figura 7 o gráfico da

distribuição da amostra de acordo com o grau de força desempenhada.

Figura 7 – Distribuição dos valores da força dos MAP, pela classificação na Escala

Modificada de Oxford.

Houve uma correlação forte, positiva e significativa entre o grau de força pela

escala modificada de Oxford e a perineometria (r = 0.846, p < 0.01) (Figura 8). Em

relação à perineometria e circunferência de cintura, não houve uma correlação entre

as variáveis (r = 0.04; p = 0.56).

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

Grau 118,5%(n=48)

Grau 227,7%(n=72)

Grau 329,7%(n=77)

Grau 416,2%(n=42)

Grau 57,7%

(n=20)

Escala Modificada de Oxford

40

Figura 8 – Correlação do grau de força muscular dos MAP, pela classificação na Escala

Modificada de Oxford, e da perineometria.

O coeficiente de determinação obtido da regressão realizada foi 72,23%. A

análise dos resíduos da regressão demonstrou que a variância dos erros foi

constante e apresentou uma distribuição normal (p = 0.93). Com os resultados da

regressão, foram obtidas estimativas pontuais e intervalos, com 99% de confiança

pela média da perineometria.

A Tabela 2 apresenta as estimativas pontuais e por intervalo da média da

perineometria. Para que os seus limites fossem mais convenientes, foi aplicada uma

técinica matemática. O limite superior do intervalo de confiança da primeira faixa foi

subtraido do limite inferior da faixa seguinte. O valor do resultado da operação foi

dividido por dois e somado ao limite superior da primiera faixa e subtraído do limite

inferior da segunda. Além disso, pequenas casas decimais foram arredondadas para

melhorar a apresentação dos valores obtidos. Este procedimento foi realizado em

todas as faixas de classificação para que se chegasse aos intervalos propostos na

segunda Tabela 3. Dessa forma, a categorização das medidas perineométricas foi

realizada em uma escala de cinco pontos, que varia de uma pressão muito fraca a

uma forte pressão (Tabela 3).

41

Tabela 2 - Predição da média da perineometria baseada na regressão linear.

Escala Modificada de

Oxford - Grau

Predição pontual da média da

perineometria (cmH2O)

IC

(cmH2O)

Um 9,3 7,7- 11,1

Dois 19,5 17,9- 21,1

Três 33,3 31,4- 35,2

Quatro 50,8 47,4- 54,3

Cinco 72,0 66,1- 78,2

IC: Intervalo de confiança a 99%.

Tabela 3 – Proposta de escala de classificação da perineometria.

Classificação Valor perineometria (cmH2O)

Muito fraca 7,5 – 14,5

Fraca 14,6 – 26,5

Moderada 26,6 – 41,5

Boa 41,6 – 60,5

Forte > 60,6

Como resultado desta dissertação, foi elaborado um artigo científico

(Apêndice 3), que foi submetido ao periódico Plos one, cujo fator de impacto é de

3.54.

5.2 Discussão

Ensaios clínicos necessitam de instrumentos avaliativos que sejam confiáveis

para que seus dados possam ser empregados na prática clínica. Neste sentido, o

perineômetro é um instrumento que possui uma alta confiabilidade nas medidas de

42

força e resistência dos MAP (2). Embora, na prática clínica, os valores da

perineometria ainda não tenham sido classificados de forma qualitativa.

O presente estudo utilizou a escala modificada de Oxford como base para a

nova classificação das medidas obtidas a partir da perineometria. A literatura mostra

que a escala Modificada de Oxford é, frequentemente, usada na prática clínica e

possui boa concordância com a perineometria (58), demonstrando entre moderada a

forte correlação com o perineômetro (48,62). Os resultados do presente trabalho

apontam uma correlação forte entre estas duas ferramentas de avaliação. Além da

palpação bidigital, outros métodos de avaliação dos MAP também possuem boa

relação com a perineometria. No estudo de Chehrehrazi et al. (63), a perineometria

apresentou uma alta correlação com as medidas da ultrassonografia

transabdominal, pela mobilidade vesical. O trabalho de Pereira et al. (51) encontrou

uma correlação moderada entre a perineometria e a eletromiografia de superfície.

Os ensaios clínicos necessitam de medidas avaliativas que sejam válidas e

confiáveis. Desta forma, os perineômetros tem sido utilizados para demonstrar o

efeito de diferentes terapias. Estudos recentes, que buscaram tratamentos para

disfunções pélvicas (65–67) ou objetivaram validar o uso de novos equipamentos

(68), adotaram a perineometria como forma de avaliação.

A perineometria também demonstra ter sua importância a ser utilizada em

estudos comparativos, permitindo assim que sejam realizadas inferências sobre

determinados assuntos. Nessa perspectiva, a literatura aponta que as medidas da

perineometria são diferentes em mulheres, de acordo com o tipo de parto (62). Além

disso, através da perineometria, foi visto que a gestação pode predispor a fraqueza

dos MAP (35) e o aumento da circunferência de cintura está relacionado à

diminuição dos valores perineométricos (69). No presente estudo, não houve

correlação entre as medidas de perineometria e circunferência de cintura. Este fato

pode ser atribuído à heterogeinadade encontra na amostra, em relação à idade e ao

padrão corporal das particpantes.

Observou-se que a média de idade das participantes deste estudo foi de 52

anos e a perineometria um valor médio de 35.1 cmH2O. Quartly et al. (64) avaliaram

mulheres com idades abaixo e acima de 40 anos, tendo o grupo de mulheres mais

novas uma média da perineometria de 45.5 cmH2O e de 36.0 cmH2O o grupo de

43

mulheres com mais de 40 anos. O estudo de Da Roza et al. (48) avaliou estudantes

atletas com média de idade de 21 anos e obteve uma média da perineometria 70.4

cmH2O duas vezes maior que o valor do presente estudo. Isto sugere que a idade

pode estar relacionada com os valores perineométricos, de modo que quanto maior

a idade, menor a pressão desempenhada pela contração dos MAP.

Ao que se sabe, este é o primeiro estudo que desenvolveu uma classificação

das medidas perineométricas em mulheres independentemente da idade, status

hormonal e fatores obstétricos, uma vez que não foi o objetivo avaliar a relação

destes fatores com o grau de força dos MAP. Além disso, a criação de uma escala

para um público não específico permite o uso desses dados em todas as mulheres.

Acredita-se que esta classificação tornará mais fácil a compreensão, por parte

dos profissionais e das pacientes, quanto à faixa de pressão desempenhada pela

contração dos MAP. O trabalho de Isherwood e Rane (58) categorizou em seis

pontos os valores da perineometria (de A a F). Esta distribuição foi realizada,

aleatoriamente, comparando-se um intervalo de zero a doze pontos/cmH2O (obtido

pelo aparelho de perineometria) com a Escala Modificada de Oxford. No entanto,

uma escala de classificação da perineometria não foi construída.

Nos últimos anos, a perineometria vem sendo utilizada, em diferentes estudos

clínicos, como forma de avaliação (65,66). Demonstra ser uma técnica de fácil

aplicabilidade e um teste rápido para avaliação da força dos MAP. No entanto, havia

uma carência quanto a interpretação do resultado de forma qualitativa, sendo este o

objetivo principal dos autores que aconselham seu uso para fins científicos e

clínicos.

Uma limitação encontrada na classificação proposta por este estudo diz

respeito à comparação com outros aparelhos. Neste sentido, a escala de

classificação desenvolvida da perineometria é aconselhada para ser aplicada com o

mesmo aparelho, uma vez que o estudo de Barbosa et al. (70) constatou que

perineômetros de diferentes marcas comerciais possuem de moderada a muito fraca

confiabilidade, dificultado a comparação dos resultados entre estudos com

instrumentos diferentes. Assim, sugere-se que testes de confiabilidade com outros

equipamentos sejam realizados.

44

A ordem das avaliações ginecológicas não foi randomizada para a amostra.

Mas, para minimizar esta limitação, todas as pacientes foram avaliadas,

primeiramente, pela palpação bidigital e, em seguida, pela perineometria, com um

intervalo de descanso entre as avaliações. Além disso, todas as avaliações foram

realizadas pela mesma avaliadora.

Todas as pacientes com grau zero na Escala Modificada de Oxford foram

excluídas do estudo. Os autores acreditam que os valores abaixo de 7,5 cmH2O, na

perineometria, podem ser equivalentes ao grau zero na Escala Modificada de

Oxford, atribuindo esse valor a pressão que existe no canal vaginal, sob a sonda do

equipamento, que é sensível a pequenas mudanças de compressão.

45

6 CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS

46

Como resultado desta dissertação, os valores de perineometria foram

estratificados em uma escala de cinco pontos, distribuídos em intervalos e

categorizados. Pela observação dos resultados alcançados a partir dessa escala, é

possível estabelecer faixas de pressão desempenhada pela contração voluntária dos

MAP. Isto irá auxiliar os fisioterapeutas na prática clínica, de modo a qualificar o grau

de força dos MAP e, no campo científico, a padronizar os valores da perineometria.

Tendo em vista que o presente estudo utilizou apenas um instrumento para a

coleta de dados, é recomendado que, ao se fazer uso de um manômetro de presão

diferente, seja utilizada uma tabela de conversão dos valores, principalmente

quando a pressão for mensurada em outra unidade de medida.

Nesse mesmo contexto, os autores acreditam que estudos futuros possam

ser realizados, com o objetivo de verificar a confiabilidade da escala em diferentes

aparelhos. Novos trabalhos também devem ser feitos, com o intuito de validação da

escala, incluindo sua aplicação na realidade clínica. Adicionalmente, podem ser,

ainda, requeridos estudos que considerem o uso da escala em diferentes faixas

etárias ou grupos de acordo com o status hormonal e paridade.

É esperado que a escala de classificação da perineometria seja apresentada

e utilizada como forma de avaliação nos meios clínico e científico.

47

7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

48

1. Stoker J, Halligan S BC. Pelvic Floor Imaging. Radiology. 2001; 218(3):621–

641.

2. Rahmani N, Mohseni-Bandpei MA. Application of perineometer in the

assessment of pelvic floor muscle strength and endurance: A reliability study. J

Bodyw Mov Ther. 2011; 15(2):209–214.

3. Strohbehn K. Normal pelvic floor anatomy. Obstet Gynecol Clin North Am.

1998; 25(4):683–705.

4. Micussi MA, Freitas RP, Angelo PH, Soares EM, Lemos TM, Maranhão TM.

Evaluation of the relationship between the pelvic floor muscles and insulin

resistance. Diabetes Metab Syndr Obes Targets Ther. 2015; 8:410–413.

5. Alperin M, Cook M, Tuttle LJ, Esparza MC, Lieber RL. Impact of Vaginal Parity

and Aging on the Architectural Design of Pelvic Floor Muscles. Am J Obstet

Gynecol. 2016; 215(3):312.e1-9.

6. Rossetti SR. Functional anatomy of pelvic floor. Arch Ital Urol Androl.

2016;88(1):28–37.

7. Beuttenmüller L, Cader SA, Macena RHM, Araujo N dos S, Nunes ÉFC,

Dantas EHM. Contração muscular do assoalho pélvico de mulheres com

incontinência urinária de esforço submetida a exercícios e eletroterapia: um

estudo randomizado. Fisioter e Pesqui. 2011;18(3):210–216.

8. Barbosa AMP, Carvalho LR, Martins AMV C, Calderon IMP, Rudge MVC.

Efeito da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico. Rev Bras

Ginecol Obstet. 2005; 27(18):677–682.

9. Manella P, Palla G, Bellini M, Simoncini T. The female pelvic floor through

midlife and aging. Maturitas. 2013; 76(3):230–234.

10. Ashton-Miller JA, DeLancey JOL. Functional anatomy of the female pelvic

floor. Ann N Y Acad Sci. 2007; 1101:266–296.

11. Fitz FF, Resende APM, Stüpp L, Costa TF, Sartori MGF, Girão MJBC, et al.

Efeito da adição do biofeedback ao treinamento dos músculos do assoalho

pélvico para tratamento da incontinência urinária de esforço. Rev Bras Ginecol

Obstet. 2012;34(11):505–510.

12. Marques A, Stothers L, Macnab A. The status of pelvic floor muscle training

for women. Can Urol Assoc J. 2010; 4(6):419–424.

13. Kudish BI, Iglesia CB, Sokol RJ, Cochrane B, Richter HE, Larson J, et al.

49

Effect of weight change on natural history of pelvic organ prolapse. Obstet

Gynecol. 2009; 113(1):81–88.

14. Amaro JL, Moreira EC, Oliveira MG, Padovani CR. Pelvic floor muscle

evaluation in incontinent patients. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2005;

16(5):352–354.

15. Thompson JA, O’Sullivan PB, Briffa NK, Neumann P. Assessment of voluntary

pelvic floor muscle contraction in continent and incontinent women using

transperineal ultrasound, manual muscle testing and vaginal squeeze pressure

measurements. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006; 17(6):624–630.

16. Andrew F. Hundley, Jennifer M. Wu AGV. A comparison of perineometer to

brink score for assessment of pelvic floor muscle strength. Am J Obst Gynecol.

2005; 192(5):1583–1591.

17. Slieker-ten Hove MCP, Pool-Goudzwaard AL, Eijkemans MJC, Steegers-

Theunissen RPM, Burger CW, Vierhout ME. Pelvic floor muscle function in a

general female population in relation with age and parity and the relation

between voluntary and involuntary contractions of the pelvic floor musculature.

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2009; 20(12):1497–1504.

18. Koelbl H, Strassegger H, Riss P, Gruber H. Morphologic and functional

aspects of pelvic floor muscles in patients with pelvic relaxation and genuine

stress incontinence. Obstet Gynecol. 1989; 74(5):789–795.

19. Critchley HO, Dixon JS, Gosling JA. Comparative study of the periurethral and

perianal parts of the human levator ani muscle. Urol Int. 1980; 35(3):226–32.

20. Morris VC, Murray MP, Delancey JOL, Ashton-Miller JA. A comparison of the

effect of age on levator ani and obturator internus muscle cross-sectional areas

and volumes in nulliparous women. Neurourol Urodyn. 2012;31(4):481–486.

21. Unger CA, Weinstein MM, Pretorius DH. Pelvic Floor Imaging. Obstet Gynecol

Clin North Am. 2011; 38(1):23–43.

22. Timoh KN, Bessede T, Zaitouna M, Peschaud F, Chevallier JM, Fauconnier A,

et al. Anatomie du muscle élévateur de l’anus et applications en gynécologie

obstétrique. Gynecol Obstet Fertil. 2015; 43(1):84–90.

23. Chermansky CJ, Moalli PA. Role of pelvic floor in lower urinary tract function.

Auton Neurosci. 2016; 200:43-48.

24. Weinstein MM, Jung S-A, Pretorius DH, Nager CW, den Boer DJ, Mittal RK.

50

The reliability of puborectalis muscle measurements with 3-dimensional

ultrasound imaging. Am J Obstet Gynecol. 2007;197(1):68.e1–6.

25. Wall L. The muscles of the pelvic floor. Clin Obs Gynecol. 1993; 36:910–25.

26. Barber M, Bremer R, Thor K, Dolber P, Kuehl T, Coates K. Innervation of the

female levator ani muscles. Am J Obs Gynecol. 2002; 187(1):64–71.

27. Gilpin SA, Gosling JA, Smith AR, Warrell DW. The pathogenesis of

genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A histological and

histochemical study. Br J Obstet Gynaecol. 1989; 96(1):15–23.

28. Helt M, Benson J, Russell B, Brubaker L. Levator ani muscle in women with

genitourinary prolapse: indirect assessment by muscle histopathology.

Neurourol Urodyn. 1996; 15(1):17–29.

29. Lewicky-Gaupp C, Brincat C, Yousuf A, Patel DA, Delancey JOL, Fenner DE.

Fecal incontinence in older women: are levator ani defects a factor? Am J

Obstet Gynecol. 2010; 202(5):491.e1–6.

30. van de Waarsenburg MK, Withagen MIJ, Grob ATM, Schweitzer KJ, van

Veelen GA, van der Vaart CH. Mean echogenicity and area of puborectalis

muscle in women with stress urinary incontinence during pregnancy and after

delivery. Int Urogynecol J. 2016; 27(11):1723–1728.

31. Bø K, Sherburn M. Evaluation of female pelvic-floor muscle function and

strength. Phys Ther. 2005; 85(3):269–282.

32. Herschorn S. Female pelvic floor anatomy: the pelvic floor, supporting

structures, and pelvic organs. Rev Urol. 2004; 6 Suppl 5:S2–10.

33. Sullivan MP, Yalla S V. Physiology of female micturition. Urol Clin North Am.

2002;29(3):499–514.

34. Amaro JL, Gameiro MO, Padovani CR. Effect of intravaginal electrical

stimulation on pelvic floor muscle strength. Int Urogynecol J Pelvic Floor

Dysfunct. 2005; 16(5):355–358.

35. Gameiro MO, Sousa VO, Gameiro LF, Muchailh RC, Padovani CR, Amaro JL.

Comparison of pelvic floor muscle strength evaluations in nulliparous and

primiparous women: a prospective study. Clinics. 2011;66(8):1389–1394.

36. Resende APM, Stüpp L, Bernardes BT, Franco GR, Oliveira E, Girão MJBC,

et al. Prolapso genital e reabilitação do assoalho pélvico. Femina.

2010;38(2):102-104.

51

37. Segedi LM, Ilić KP, Curcić A, Visnjevac N. Quality of life in women with pelvic

floor dysfunction. Vojnosanit Pregl. 2011; 68(11):940–947.

38. Bo K, Sherburn M. Evaluation of Female Pelvic-Floor Muscle Function and

Strength. Phys Ther. 2005; 85(3):269–282.

39. Riesco MLG, Caroci AS, Oliveira SMJV, Lopes MHBM. Perineal Muscle

Strength During Pregnancy and Postpartum: the Correlation Between

Perineometry and Digital Vaginal Palpation. Rev Lat Am Enfermagem. 2010;

18(6):1138–1144.

40. Brink CA, Sampselle CM, Wells TJ, Diokno AC, Gillis GL. A digital test for

pelvic muscle strength in older women with urinary incontinence. Nurs Res.

1989; 38(4):196–199.

41. Bernardes NO, Péres FR, Souza ELBL, Souza OL. Métodos de tratamento

utilizados na incontinência urinária de esforço genuína: um estudo comparativo

entre cinesioterapia e eletroestimulação endovaginal. Rev Bras Ginecol

Obstet. 2000; 22(1):49–54.

42. Ferreira CHJ, Barbosa PB, de Oliveira Souza F, Antônio FI, Franco MM, Bø K.

Inter-rater reliability study of the modified Oxford Grading Scale and the

Peritron manometer. Physiotherapy. 2011; 97(2):132–138.

43. Kerschan-Schindl K, Uher E, Wiesinger G, Kaider A, Ebenbichler G, Nicolakis

P, et al. Reliability of pelvic floor muscle strength measurement in elderly

incontinent women. Neurourol Urodyn. 2002;21(1):42–47.

44. Batista RLA, Franco MM, Naldoni LMV, Duarte G, Oliveira AS, Ferreira CHJ.

Biofeedback and the electromyographic activity of pelvic floor muscles in

pregnant women. Brazilian J Phys Ther. 2011; 15(5):386–392.

45. Frawley HC, Galea MP, Phillips BA, Sherburn M, Bø K. Reliability of pelvic

floor muscle strength assessment using different test positions and tools.

Neurourol Urodyn. 2006; 25(3):236–242.

46. Laycock J, Jerwood D. Pelvic Floor Muscle Assessment: The PERFECT

Scheme. Physiotherapy. 2001;87(12):631–642.

47. Virtuoso J, Mazo G, Menezes E. Incontinência urinária e função muscular

perineal em idosas praticantes e não-praticantes de atividade física regular.

Rev Bras Fisioter. 2011;15(4):310–317.

48. Da Roza T, Mascarenhas T, Araujo M, Trindade V, Jorge RN. Oxford Grading

52

Scale vs manometer for assessment of pelvic floor strength in nulliparous

sports students. Physiother. 2013; 99(3):207–211.

49. Menezes M, Pereira M, Hextall A. Predictors of female urinary incontinence at

midlife and beyond. Maturitas. 2010; 65(2):167–171.

50. Chevalier F, Fernandez-Lao C, Cuesta-Vargas AI. Normal reference values of

strength in pelvic floor muscle of women: a descriptive and inferential study.

BMC Womens Health. 2014; 14:143.

51. Pereira VS, Hirakawa HS, Oliveira AB, Driusso P. Relationship among vaginal

palpation, vaginal squeeze pressure, electromyographic and ultrasonographic

variables of female pelvic floor muscles. Brazilian J Phys Ther. 2014;

18(5):428–434.

52. Castro RA, Arruda RM, Zanetti MRD, Santos PD, Sartori MGF, Girão MJBC.

Single-blind, randomized, controlled trial of pelvic floor muscle training,

electrical stimulation, vaginal cones, and no active treatment in the

management of stress urinary incontinence. Clinics. 2008; 63(4):465–472.

53. Fitz FF, Resende APM, Stüpp L, Costa TF, Sartori MGF, Girão MJBC, et al.

Effect the adding of biofeedback to the training of the pelvic floor muscles to

treatment of stress urinary incontinence. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012;

34(11):505–510.

54. Ghoniem GM, Leeuwen JSVAN, Elser DM, Freeman RM, Zhao YAND, Yalcin

I, et al. A Randomized Controlled Trial of Duloxetine Alone , Pelvic Floor

Muscle Training Alone , Combined Treatment and No Active Treatment in

Women With Stress Urinary Incontinence. 2005; 173:1647–1653.

55. Castro LA, Sobottka W, Baretta G, Freitas ACT. Effects of bariatric surgery on

pelvic floor function. Arq Bras Cir Dig. 2012; 25(4):263–268.

56. Samut G, Dinçer F, Özdemir O. The effect of isokinetic and aerobic exercises

on serum interleukin-6 and tumor necrosis factor alpha levels, pain, and

functional activity in patients with knee osteoarthritis. Mod Rheumatol. 2015;

25(6):919–924.

57. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The

standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the

standardisation sub-committee of the international continence society. Urology.

2003; 61(1):37–49.

53

58. Isherwood PJ, Rane A. Comparative assessment of pelvic floor strength using

a perineometer and digital examination. BJOG An Int J Obstet Gynaecol. 2000;

107(8):1007–1011.

59. Laycock J. Clinical evaluation of pelvic floor. In: Schussler B, Laycock J,

Norton P, Stanton S, editors. Pelvic floor re-education. London: Springer-

Verlag. 1994; 42–48.

60. World Health Organization. Obesity preventing and managing the global

epidemic. Report of a WHO consultation on obesity. Geneva; 1997.

61. Souza R, Fraga JS, Gottschal CBA, Busnello FM, Rabito EI. Avaliação

antropométrica em idosos: estimativas de peso e altura e concordância entre

classificações de IMC. Rev Bras Geriatr Gerontol. 2013;16(1):81–90.

62. Batista EM, Conde DM, Amaral WN, Martinez EZ. Comparison of pelvic floor

muscle strength between women undergoing vaginal delivery, cesarean

section, and nulliparae using a perineometer and digital palpation. Gynecol

Endocrinol. 2011; 27(11):910–914.

63. Chehrehrazi M, Arab AM, Karimi N, Zargham M. Assessment of pelvic floor

muscle contraction in stress urinary incontinent women: comparison between

transabdominal ultrasound and perineometry. Int Urogynecol J. 2009;

20(12):1491–1496.

64. Quartly E, Hallam T, Kilbreath S, Refshauge K. Strength and endurance of the

pelvic floor muscles in continent women: An observational study.

Physiotherapy. 2010; 96(4):311–316.

65. Fistonić N, Fistonić I, Guštek ŠF, Turina ISB, Marton I, Vižintin Z, et al.

Minimally invasive, non-ablative Er:YAG laser treatment of stress urinary

incontinence in women-a pilot study. Lasers Med Sci. 2016; 31(4):635–643.

66. Assis L, Bernardes J, Barbosa A, Santini A, Vianna L, Dias A. Effectiveness of

an illustrated home exercise guide on promoting urinary continence during

pregnancy: a pragmatic randomized clinical trial. Rev Bras Ginecol Obstet.

2015; 37(10):460–466.

67. Knorst MR, Resende TL, Santos TG, Goldim JR, Knorst MR, Resende TL, et

al. The effect of outpatient physical therapy intervention on pelvic floor muscles

in women with urinary incontinence. Brazilian J Phys Ther. 2013; 17(5):442–

449.

54

68. Carrión P, Rodríguez M, Carnerero C, Romero G, Quintana T, García M.

Telerehabilitation to treat stress urinary incontinence. Pilot stuy. Med Clin.

2015; 144(10):445–448.

69. Oliveira MCE, Varella LRD, Angelo PH, Micussi MT. The relationship between

the presence of lower urinary tract symptoms and waist circumference.

Diabetes, Metab Syndr Obes Targets Ther. 2016;11(9):207–211.

70. Barbosa PB, Franco MM, Souza FO, Antônio FI, Montezuma T, Ferreira CHJ.

Comparison between measurements obtained with three different

perineometers. Clinics. 2009; 64(6):527–533.

55

8 ANEXO

56

Anexo 1 – Guideline do periódico Plos One

APÊNDICES

Apêndice 1 – Ficha de avaliação

Apêndice 2 - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido



DEPARTAMENTO DE FISIOTERAPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Esclarecimentos

Este é um convite para você participar da pesquisa: “Avaliação funcional dos músculos do

assoalho pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres” orientada pela Profª Dra.:

Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi. Sua participação é voluntária, o que significa

que você poderá desistir a qualquer momento, retirando seu consentimento, sem que isso lhe traga

nenhum prejuízo ou penalidade. Essa pesquisa procura avaliar a musculatura do assoalho pélvico, a

função sexual e a qualidade de vida de mulheres climatéricas. Caso decida aceitar este convite, você

será submetida aos seguintes procedimentos: Aplicação da ficha de avaliação e questionários,

avaliação eletromiográfica da MAP, avaliação da força da MAP e dosagem hormonal. Na ficha de

avaliação serão questionados seus dados pessoais como nome, endereço, estado civil, renda, data

de nascimento, se você apresenta alguma doença preexistente, sua história ginecológica, se faz uso

de medicação e seus hábitos de vida. Os questionários são feitos por perguntas de marcar e

avaliarão seu nível de atividade física, índice de função sexual, qualidade de vida e sintomas

depressivos. Será agendado um dia (de acordo com seu ciclo menstrual) para você ir ao Hospital

Universitário Onofre Lopes, onde será feito um exame de sangue, para avaliar como estão seus

níveis hormonais. Em seguida você irá para o Laboratório Multiusuário de Pesquisa Epidemiológica e

Clínica (PESQCLIN), no mesmo prédio, onde será feita a avaliação física. Na avaliação física será

medido seu peso e altura para o cálculo do índice de massa corporal e medição da circunferência

cintura e circunferência quadril para realização do índice cintura-quadril. Para avaliação da MAP será

feita a eletromiografia de superfície, a perineometria e o teste de força. Para tanto, será introduzido

um eletrodo/sonda vaginal e pedido que você prenda e solte o xixi, durante a eletromiografia de

superfísice e a perineoemtria. No teste de força muscular, a avaliadora irá inserir dois dedos no

intróito vaginal e solicitar a contração muscular. O teste não deve causar dor. Os riscos da sua

participação neste estudo serão mínimos, como possível tontura devido o jejum por tempo de 10

horas. Para minimizar esse risco será oferecido um lanche após a realização da coleta de sangue. A

sua participação deverá contribuir para aperfeiçoar a assistência às mulheres no climatério. Todas as

informações obtidas serão sigilosas e seu nome não será identificado em nenhum momento. Os

dados serão guardados em lugar seguro, durante 05 anos, como previsto em lei, e a divulgação dos

resultados será feita de forma a não identificar as voluntárias. Em qualquer momento, se você sofrer

algum dano a sua saúde que seja comprovadamente em decorrência da avaliação, você terá direito

ao tratamento necessário, caso seja solicitado. Em momento algum as pesquisadoras deverão

apresentar-lhe alguma forma de remuneração ou indenização.

Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em

Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.

Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o pesquisador

responsável, Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi.

Consentimento Livre e Esclarecido

Declaro que compreendi os objetivos desta pesquisa, como ela será realizada, os riscos e benefícios

envolvidos e concordo em participar voluntariamente da pesquisa “Avaliação funcional dos músculos

do assoalho pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres climatéricas”.

_____________________________________________

Participante da pesquisa:

Nome:

RG: Impressão datiloscópica

Compromisso do pesquisador

Como pesquisador responsável pelo estudo “Avaliação funcional dos músculos do assoalho

pélvico, da função sexual e da qualidade de vida em mulheres climatéricas”, declaro que assumo a

inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos metodologicamente e direitos que

foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo, assim como manter sigilo e

confidencialidade sobre a identidade do mesmo.

Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei

infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde

– CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.

_______________________________________________________

Maria Thereza Albuquerque Barbosa Cabral Micussi

CREFITO: 87.867-F

Apêndice 3 – Artigo científico submetido ao periódico Plos One

CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma … · PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO...

Documents

Transcript of CLASSIFICAÇÃO DOS VALORES PERINEOMÉTRICOS: uma … · PRISCYLLA HELOUYSE MELO ANGELO...