Classificação dos antimicrobianos 2015
Transcript of Classificação dos antimicrobianos 2015
CLASSIFICAÇÃO DOS ANTIMICROBIANOSENF ANDERSON MESQUITA
2015
HISTÓRICO
Introdução de novas classes de antimicrobianos com concomitante
aumento do uso inapropriado.
Cerca de 50% dos medicamentos usados no mundo são prescritos,
dispensados, vendidos ou usados de uma maneira inapropriada.
66% antibióticos são vendidos sem receita.
QUAL A SITUAÇÃO?QUAL A SITUAÇÃO?
• Diminuição da eficácia dos tratamentos• Aumento do tempo de internação• Aumento da Mortalidade
• Aumento da resistência • Aumento dos custos diretos e indiretos
Falta de conscientização dos Profissionais
de Saúde
Mal uso pela comunidade
Falta de Políticas ou seu
cumprimento
Falta dados exatos e completos
Prescrição Inapropriada
Pressão da Indústria
Falta de controle na qualidade de medicamentos
USO INAPROPRIADO ANTIMICROBIANOS
Efeitos:
Problema Central:
Causas:
ANTIMICROBIANOS
Substâncias naturais ou sintéticas que agem sobre
microorganismos inibindo o seu crescimento ou
causando a sua destruição.
Antibióticos Penicilinas Cefalosporinas Aminoglicosídeos Tetraciclinas Macrolídeos Sulfonamidas Quinolonas Rifamicinas Glicopeptídeos
ClindamicinaMetronidazolCloranfenicolCarbapenêmicosMonobactamicosInibidores de BetalactamaseLinezolidaStreptograminasPolimixina ...
Antimicobactericidas
Antivirais
Antiretrovirais
Antifúngicos
ANTIMICROBIANOS
Como instituir política de uso racional de Antimicrobianos?
Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica
Otimizar a escolha e duração da terapia antimicrobiana empírica
Desenvolver protocolos para o uso de ATM (guidelines)
Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da educação
Restrição do uso de ATM
Monitorar e promover feedback das taxas de resistência
antimicrobiana
TERAPIA ANTIMICROBIANAFATORES QUE PREDISPÕEM AO USO INADEQUADO DE
ANTIMICROBIANOS• Desconhecimento da terapêutica antimicrobiana por parte da classe médica
Existência de mais de 20 classes de ATB
E mais de 300 agentes antimicrobianos
• Desejo do médico de oferecer o “melhor” tratamento com drogas de última geração
• Crença de que altas doses e tratamento mais prolongado são mais efetivos
• Uso de múltiplos antimicrobianos para cobrir germes improváveis
• Uso inapropriado de identificação microbiológica
• Deficiência na interpretação de exames e no manuseio do paciente infectado
TERAPIA ANTIMICROBIANA
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
• PRINCÍPIOS GERAIS:
Diagnóstico do estado infeccioso
Fatores de risco do hospedeiro
Diagnóstico etiológico
Seleção do(s) antimicrobiano(s)
Posologia: dose, via e duração
Associação de drogas
TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE1. Infecção Comunitária x Hospitalar2. Uso prévio ou concorrente de medicamentos3. Procedimentos invasivos recentes ou cirurgia nos últimos 30 dias (sem
prótese) ou 1 ano (com prótese)4. Viagem5. Condições clínicas subjacentes. Exemplos: Próteses: valvar cardíaca, osteoarticular, ocular, SNC Esplecnetomia anatômica ou funcional Má-formações cardíacas, trato urinário, vias biliares Imunossupressão primária ou adquirida
Estratégias
• Reduzir consumo– Melhor diagnóstico– Menor tempo de uso
Culturas
Confiáveis Intermediária Não confiáveis
Material SanguePunção de coleção fechadaIntra-operatório
Ferida, após antissepsiaUrinaMaterial respiratório, quantitativo
SwabsDrenoPonta de dreno
Indicação Infecções graves ou quando possível
Quando for impossível cultura confiável
Não coletar
Parâmetros técnicos
• Espectro• Potência• Gravidade• Toxicidade• Resistência
Prática
Uso em infecções comunitárias
Uso em infecções hospitalares
Uso em infecções hospitalares complexas
- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva
Prática
Uso em infecções comunitárias
Uso em infecções hospitalares
Uso em infecções hospitalares complexas
- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva
Estão perdendo a utilidade
Estão migrando para a comunidade
Estão migrando para a hospitalar
Prática
Uso em infecções comunitárias
Uso em infecções hospitalares
Uso em infecções hospitalares complexas
- Espectro estreito - Espectro amplo - Antibióticos de reserva
Estão perdendo a utilidade
Estão migrando para a comunidade
Estão migrando para a hospitalar
Prática
Uso em infecções comunitárias
Uso em infecções hospitalares
Uso em infecções hospitalares complexas
- Espectro amplo - Antibióticos de reserva - Sem alternativas
Qual o ponto de corte?
• Calcular probabilidade de resistência ao antibiótico, não por bactéria
• Levar em conta (se possível, calcular dados específicos)– Fatores de risco (Unidade, uso prévio de ATB)– Gravidade (erro inicial tem consequências)
Tempo curto
• A tendência é encurtar dentro de parâmetros aceitáveis
• Guiar-se por parâmetros clínicos• Mais tempo serve apenas para o médico
– Custo– Adesão
Multirresistência na comunidade• Resistência a cipro no Brasil (CREC): >20%• E.coli produtora de CTX-M na comunidade
– Co-resistência frequente– Ciprofloxacina: até 66%– SMX-TMP, tetraciclina e gentamicina
• Valverde – Produtoras de CTX-M9 ou –M14 mais resistentes à ciprofloxacina e tetraciclina que as produtoras de TEM-4 ou SHV-12
• Os genes blaCTX-M estão associadas a integrons da classe 1• Cassetes responsáveis por resistência a betalactâmicos, sulfas,
aminoglicosídeos, cloranfenicol e com menor impacto, rifampicina.
ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
Procedimentos Invasivos
Tubo endotraqueal
Acesso vascular central
Sondagem vesical
TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESE
• CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DE ESTADOS FEBRIS
Reação medicamentosa
Doenças malignas
Doenças do colágeno
Outras: sarcoidose, flebotrombose, embolismo pulmonar, tireoidite, insuficiência adrenal, reações pirogênicas
TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO DIAGNÓSTICO DO ESTADO INFECCIOSO
• ANAMNESEFATORES DO HOSPEDEIRO
Estado imunológico
Idade
Anomalias genéticas ou metabólicas
Função renal
Função hepática
Sítio de infecção
TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO
Pulmões Abdômen: identificar cicatrizes, dolorimento à palpação, visceromegalias Osteomuscular: articulações, palpação dos corpos vertebrais,
dolorimento à palpação de grupos musculares Sistema nervoso central e periférico: consciência, rigidez de nuca, força e
sensibilidade Linfonodos
TERAPIA ANTIMICROBIANA ABORDAGEM CLÍNICA DO PACIENTE INFECTADO PROPEDÊUTICA Leucograma
Velocidade de Hemossedimentação e Proteína C Reativa
Exames de imagem
Exames de líquidos corporais
Urina
Líquor
Líquidos anormais:
Identificação do(s) microorganismo(s)
Culturas
Sorologias
UrinaEspontânea: higienização, jato
médioPor sondagem vesical ou
punção suprapúbica
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES
BIOLÓGICOS
Hemocultura
Momento ideal, no de amostras, volume
Líquor
Coleta, conservação
Lesões de pele quando indicar:
raspado, aspirado, swab rotatório ou
biópsia
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO – CRITÉRIOS PARA COLETA E TRANSPORTE DE ALGUNS ESPÉCIMES
BIOLÓGICOS
Broncoscópio
Traquéia
Brônquio principal esquerdo
SECREÇÕES DE VIAS AÉREAS INFERIORES
Escarro
Aspirado traqueal
Lavado broncoalveolar
Cultura quantitativa pelo método dilucional
teste de sensibilidade:
cultura
IDENTIFICAÇÃO DO MICROORGANISMO
-LACTÂMICOS / INIBIDORES DE -LACTAMASECCllaassssiiffiiccaaççããoo ee SSiiggnniiffiiccaaddoo CCllíínniiccoo ddaass --llaaccttaammaasseess
TTiippoo ddee oorrggaanniissmmoo
CCaallssssiiffiiccaaççããoo ddaa --llaaccttaammaassee
((oorriiggeemm ggeennééttiiccaa))
PPrroodduuttoorreess pprriimmáárriiooss SSiiggnniiffiiccaaddoo ccllíínniiccoo ddaa eennzziimmaa
AAeerróóbbiiooss GGrraamm ppoossiittiivvooss
EEssttaaffiillooccooccooss SS.. aauurreeuuss,, SS.. eeppiiddeerrmmiiddiiss ((pprriinncciippaallmmeennttee ppllaassmmiiddiiaall))
8855 aa 9955%% ddooss iissoollaaddooss ssããoo rreessiisstteenntteess àà ppeenniicciilliinnaa,, aammppiicciilliinnaa ee ttiiccaarrcciilliinnaa
AAeerróóbbiiooss GGrraamm nneeggaattiivvooss
RRiicchhmmoonndd--SSyykkeess ttiippoo II ((ccrroommoossssoommaall))
EEnntteerroobbaacctteerr,, MMoorrggaanneellllaa,, PP.. vvuullggaarriiss,, PPrroovviiddeenncciiaa,, PPsseeuuddoommoonnaass,, KKlleebbssiieellllaa,, SSeerrrraattiiaa,, CCiittrroobbaacctteerr
EEnnzziimmaass ddee aallgguummaass cceeppaass ppooddeemm sseerr iinndduuzziiddaass aa eexxpprreessssããoo iinntteennssaa ppeellaa eexxppoossiiççããoo aa cceerrttooss aaggeenntteess --llaaccttââmmiiccooss
TTiippoo IIII ((ccrroommoossssoommaall))
PP.. mmiirraabbiilliiss,, EE.. ccoollii CClliinniiccaammeennttee rraarroo
TTiippoo IIIIII ((ppllaassmmiiddiiaall))
EE.. ccoollii,, hheemmóóffiilloo,, NNeeiisssseerriiaa,, SSaallmmoonneellllaa,, SShhiiggeellllaa,, PPsseeuuddoommoonnaass
AA eennzziimmaa mmaaiiss ccoommuumm nnoo mmuunnddoo ttooddoo
TTiippoo IIVV ((ppllaassmmiiddiiaall))
KKlleebbssiieellllaa IInnccoommuumm
TTiippoo VV ((ppllaassmmiiddiiaall))
EE.. ccoollii,, PPsseeuuddoommoonnaass,, SSeerrrraattiiaa
RReepprreesseennttaa 1155%% ddaass --llaaccttaammaasseess mmeeddiiaaddaass ppoorr ppllaassmmííddeeooss
AAnnaaeerróóbbiiooss RRiicchhmmoonndd--SSyykkeess ttiippoo VVII ((ccrroommoossssoommaall))
BBaacctteerrooiiddeess --llaaccttaammaassee ccoonnssttiittuuttiivvaa,, tteemm ssiiddoo eennccoonnttrraaddaa nnaa mmaaiioorr ppaarrttee ddaass cceeppaass iissoollaaddaass cclliinniiccaammeennttee
PRINCIPAIS ESTRATÉGIAS
Prevenir infecção
Diagnóstico e tratamento efetivos
Uso sábio de antimicrobianos
Prevenir a transmissão
PASSOS PARA PREVENIR A RESISTÊNCIA
MICROBIANA: 9 Bloquear transmissão
9 Isolar o patógeno
8 Cessar ATB na cura
7 Não tratar colonização
6 Não tratar contaminação
5 Apoio de especialistas
4 Praticar o controle de antimicrobianos
3 Identificar o patógeno
2 Retirar os cateteres
1 Vacinacao
Prevenir a transmissão
Uso sábio de antibióticos
Diagnóstico e tratamento efetivosPrevenir infecção
Ações:Dar vacina contra influenza e pneumococo
antes da alta dos pacientes de alto risco Imunizar anualmente os profissionais de saúde
contra influenza
Prevenir infecção : Imunizar
Fato: A vaciImunização pré-alta de pacientes de risco contra influenza
e pneumoco E imunização dos profissionais de saúde contra influenza
pode prevenir infecções.
Fato: cateteres e outros procedimentos invasivos são a principal causa exógena de infecção hospitalar.
Ações:Usar cateteres apenas quando essenciaisUsar o cateter adequadoUsar protocolos para inserção e manutenção dos
cateteresRemover cateteres desnecessários
Prevenir infecçãoretirar os cateteres
Fato: o uso adequado de antimicrobianos salva vidas.
Ações:
Cultura e teste de sensibilidade
Iniciar terapia empírica contra os patógenos prováveis, de
acordo com dados locais
Alterar para a terapia definitiva logo que se identificar o
patógeno e sua susceptibilidade antimicrobiana
Diagnóstico e tratamento efetivos
Identificar o patógeno
Fato: Infectologistas aprimoram o resultado do
tratamento de infecções graves.
Diagnóstico e tratamento efetivos
Apoio de especialistas
Infectologista e o tratamento das infecções
• Vários estudos sugerem que o infectologista pode aprimorar os resultados do tratamento das infecções, otimizando o uso de antimicrobianos, reduzindo os custos e a permanência hospitalar– Pacientes graves– Pacientes que falham na resposta ao tratamento de primeira linha– Pacientes com esquema terapêutico complexo– Pacientes com maior risco de interação medicamentosa– Pacientes de risco para apresentar efeitos adversos relacionados aos
medicamentos• Outros profissionais também são essenciais, enfatizando-se a
necessidade de um trabalho em equipe
Uso sábio de antimicrobianos Utilizar dados locais
Fato: A prevalência de resistência pode variar com o local, população
de pacientes, unidade hospitalar e duração da hospitalização.
Ações:
Conhecer o perfil de sensibilidade
Conhecer características de seus pacientes
Uso sábio de antibióticostratar infecção, não colonização
Fato: Outra causa importante do uso inadequado de antibióticos é o
“tratamento” de colonização.
Ações: Tratar pneumonia, não o aspirado traqueal
Tratar a bacteremia, não o cateter ou o canhão
Tratar a infecção do trato urinário, não a sonda vesical
Fato: Não suspender o tratamento antimicrobiano desnecessário contribui para seu uso exagerado e com a resistência microbiana.
Ações:quando a infecção está curadaquando as culturas são negativas e infecção improvávelquando a infecção não é diagnosticada
Uso sábio de antimicrobianos Suspender o tratamento antimicrobiano
Previnir a transmissão Isolar o patógeno
Fato: A transmissão cruzada pode ser previnida.
Ações:
empregar as Precauções Padrão
conter os fluídos infectantes
(precauções e isolamento de contato, gotículas e aerossóis)
em dúvida, consultar a CCIH
Previnir a transmissão Não seja fonte de contaminação
Fato: Profissionais de saúde podem disseminar microrganismos
multiR para os pacientes
Ação:
fique em casa se estiver doente
não contamine os pacientes
faça higiene de suas mãos
seja um exemplo!
MECANISMOS DE AÇÃO
As cefalosporinas, além de estimularem a produção de
auto - lisinas bacterianas, inibem a síntese da parede
celular bacteriana ligando-se a enzimas bacterianas
específicas (proteínas ligadoras de penicilinas).
MECANISMOS DE RESISTÊNCIA:
• Produção de enzimas que hidrolisam os antimicrobianos (beta - lactamases).
• Incapacidade do antibiótico em atingir o sítio de ligação na parede celular bacteriana (proteínas ligadoras de penicilinas).
• Modificação das proteínas ligadoras de penicilinas, com consequente diminuição de sua afinidade pelos antibióticos beta - lactâmicos.
CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 1ª geração:
• Cefalotina (IV, IM) (a)
• Cefazolina (IV,IM)• Cefapirina (IV) (a)
• Cefradine (IV,IM,VO)• Cefalexina (VO)• Cefadroxil (VO)
Nota (a): Evitar via intra - muscular devido a dor na
administração.
CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 2ª geração:• Cefuroxima (IV,IM)
• Cefamandole (IV,IM)
• Ceforanide (IV)
• Cefonicid (IV,IM)
• Cefoxitina (IV,IM)*
• Cefotetan (IV,IM)
• Cefmetazole (IV)
• Cefaclor (VO)
• Cefuroxima axetil (VO)
• Cefprozil (VO)
• Loracarbef (VO)
* Cefamicina (radical metoxílico no c7)
CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 3ª geração:
• Cefotaxima (IV, IM)
• Ceftriaxona (IV, IM)
• Ceftazidima (IV, IM)
• Cefodizima (IV, IM)
• Ceftizoxima (IV, IM)
• Cefmenoxima (IV,IM)
• Cefoperazona (IV,IM)
• Moxalactam (IV, IM)
• Cefixima (VO)
• Cefpodoxima proxetil (VO)
• Ceftibuten (VO)
• Ceftamet pivoxil (VO)
• Cefdinir (VO)
CLASSIFICAÇÃO:
Cefalosporinas de 4ª geração:
• Cefepima (IV, IM)
• Cefpiroma (IV,IM)
• Cefpiramida (IV)
Síndrome de Steven-Johnsons