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CIRURGIA VASCULAR
Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.
All ison Roxo FernandesGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Residência em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital do Servidor Público Municipal de São Paulo (HSPM-SP).
Atualização 2015
Luciana Ragazzo
CIRURGIA PEDIÁTRICA
André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.
Gabriel Fernando Todeschi VarianeGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pe-diatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Association.
Alexandre Kazantzi Fonseca RibeiroGraduado em Medicina pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pediá-trica pelo Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e em Cirurgia Torácica pela UNIFESP.
Marco Aurélio Ciriaco PadilhaGraduado pela Faculdade de Medicina de Marília (FAMEMA). Cirurgião Geral pelo Hospital Municipal Dr. Mário Gatti. Residente em Cirurgia Pediátrica e mestrando pelo programa de Mestrado Profissional Associado à Residência Médica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.
Atualização 2015Elaine Cristina Soares Martins-Moura
AUTORIA E COLABORAÇÃO
Direção MedcelA medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
APRESENTAÇÃO
O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desafi os, depois de anos submeti do a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didáti co práti co, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fi m de oferecer a interpre-
tação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Capítulo 4 - Aneurisma de aorta abdominal ................... 45
1. Introdução ...................................................................... 45
2. Eti ologia ......................................................................... 45
3. Fatores de risco .............................................................. 46
4. Quadro clínico e diagnósti co ......................................... 46
5. História natural e indicação cirúrgica ............................ 47
6. Tratamento cirúrgico ...................................................... 47
7. Aneurismas da artéria ilíaca .......................................... 49
8. Aneurismas toracoabdominais ...................................... 49
9. Dissecção da aorta ......................................................... 50
10. Aneurismas periféricos ................................................ 52
11. Aneurismas viscerais .................................................... 52
12. Resumo ........................................................................ 53
Capítulo 5 - Insuficiência venosa crônica ....................... 55
1. Introdução ...................................................................... 55
2. Fisiopatologia e história natural .................................... 56
3. Quadro clínico ............................................................... 56
4. Classifi cação ................................................................... 57
5. Diagnósti co .................................................................... 57
6. Complicações ................................................................. 58
7. Tratamento ..................................................................... 58
8. Resumo .......................................................................... 59
Capítulo 6 - Trombose venosa profunda ......................... 61
1. Introdução ...................................................................... 61
2. Fisiopatologia ................................................................. 61
3. Fatores de risco .............................................................. 62
4. Quadro clínico ................................................................ 62
5. Complicações ................................................................. 63
6. Diagnósti co diferencial .................................................. 63
7. Métodos diagnósti cos ................................................... 64
8. Tratamento ..................................................................... 64
9. Recorrência e sequelas .................................................. 66
10. Resumo ........................................................................ 66
Veja os depoimentosdos aprovados Medcel
“Fiz o curso Medcel após recomendações de colegas e fiquei muito satisfeito. Ótimas aulas e material excelente, dando ênfase para os livros da Coleção SIC Intensivo – Resumão e Provas na Íntegra, que foram fundamentais para minha preparação para as provas. Já indiquei para diversos amigos, tanto pela facilidade de acesso com as aulas via internet, quanto pelo preço justo e qualidade dos professores.”
Bernardo Santos de Souza | R1 de Cir Vascular UFRJ 2014
“As aulas são ótimas, dadas por especialistas na área, com uma didática impres- sionante e ensinando Medicina, não apenas macetes para passar em prova. O material é organizadíssimo, completo, direto, fácil de manusear e de ler. As questões são pertinentes, recentes e bem escolhidas; os cursos extras realmente ensinam o que se propõem e dão uma visão incrível do assunto.”Carla Celestrino | 3º lugar Obstetrícia e Ginecologia da UNICAMP
“Participei do TPP Medcel que, além dos conhecimentos necessários, forneceu estratégias que me deixaram segura diante de uma prova prática. Foi de fundamental importância para minha aprovação ter me matriculado e praticado os ensinamentos do Medcel.”Alina de Almeida Bastos | 3º lugar | Radiologia UNESP
“O estudo sistemático realizado ao longo do ano associado às aulas de revisão do Medcel foram essenciais para minha aprovação. As aulas são de ótima qualidade, abrangendo um grande espectro de assuntos, e os e-books fazem a diferença! Certamente farei meu preparatório de R3 por aqui!”
Barbara Marina Simionato | 1º lugar | Pediatria Hospital São Lucas da PUCRS | 2º lugar | Pediatria Hospital de Clínicas Porto Alegre
Liliane de Oliveira Dutra Neurologia | HC-UFMG | HMOB | AREMG Pediatria | PMGV
“O Medcel é um curso excelente, professores qualificados e com didática muito boa, simples e de fácil entendimento, sempre com atualizações referentes às últimas provas de Residência.”
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ÍNDICE
CIRURGIA VASCULAR
Capítulo 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ............ 23
1. Introdução ...................................................................... 23
2. Epidemiologia ................................................................ 23
3. Fatores de risco .............................................................. 23
4. História natural .............................................................. 23
5. Aspectos fi siológicos ...................................................... 24
6. Quadro clínico ................................................................ 24
7. Diagnósti co .................................................................... 24
8. Classifi cações ................................................................. 26
9. Tratamento clínico ......................................................... 26
10. Tratamento cirúrgico ................................................... 27
11. Resumo ........................................................................ 29
Capítulo 2 - Doença cerebrovascular extracraniana .. 31
1. Introdução ...................................................................... 31
2. Eti opatogenia ................................................................. 31
3. Quadro clínico ................................................................ 31
4. Diagnósti co .................................................................... 32
5. Tratamento ..................................................................... 33
6. Artérias vertebrais ......................................................... 34
7. Resumo .......................................................................... 35
Capítulo 3 - Obstrução arterial aguda ............................. 37
1. Introdução ...................................................................... 37
2. Fisiopatologia ................................................................. 37
3. Classifi cação ................................................................... 38
4. Eti opatogenia ................................................................. 39
5. Diagnósti co diferencial .................................................. 41
6. Síndrome da reperfusão ................................................ 42
7. Resumo .......................................................................... 43
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Capítulo 1 - Cirurgia Pediátrica Geral ................................ 71
1. Sistema respiratório ....................................................... 71
2. Sistema cardiovascular .................................................. 71
3. Sistema nervoso central ................................................ 71
4. Homeostase térmica ...................................................... 71
5. Hematologia e coagulação ............................................ 72
6. Água e eletrólitos ........................................................... 72
7. Necessidades hidroeletrolíticas e nutricionais ............. 72
8. Sistema imunológico ...................................................... 72
9. Anestesia pediátrica ....................................................... 72
10. Resumo ........................................................................ 73
Capítulo 2 - Gastrocirurgia Pediátrica ............................ 75
1. Sinais e sintomas de alerta ............................................ 75
2. Atresia de esôfago ......................................................... 75
3. Lesões iatrogênicas do esôfago ..................................... 76
4. Enterocolite necrosante................................................. 77
5. Estenose hipertrófica do piloro ..................................... 78
6. Atresias e obstruções duodenais ................................... 79
7. Má rotação intestinal .................................................... 79
8. Atresia intestinal ............................................................ 80
9. Íleo meconial .................................................................. 81
10. Doença de Hirschsprung (megacólon congênito) ....... 81
11. Anomalia anorretal ..................................................... 82
12. Invaginação intestinal (intussuscepção) ...................... 83
13. Polipose adenomatosa familiar ................................... 84
14. Apendicite aguda ......................................................... 84
15. Peritonite meconial...................................................... 85
16. Divertículo de Meckel .................................................. 85
17. Atresia de vias biliares ................................................. 85
18. Dilatação congênita das vias biliares ........................... 86
19. Hérnia inguinal ............................................................. 86
20. Hérnia umbilical ........................................................... 87
21. Hidrocele comunicante ................................................ 87
22. Distopias testiculares ................................................... 87
23. Escroto agudo .............................................................. 88
24. Hérnia diafragmática de Bochdalek ............................ 89
25. Hérnia diafragmática de Morgagni .............................. 89
26. Onfalocele ................................................................... 90
27. Gastrosquise ................................................................ 90
28. Doença do refluxo gastroesofágico ............................ 91
29. Resumo ........................................................................ 92
Capítulo 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ....................... 95
1. Introdução ...................................................................... 95
2. Enfisema lobar congênito ............................................. 95
3. Sequestro pulmonar ...................................................... 96
4. Malformação adenomatoide cística .............................. 97
5. Cisto broncogênico ........................................................ 98
6. Empiema pleural ............................................................ 99
7. Lesões mediastinais ..................................................... 100
8. Resumo ........................................................................ 100
Capítulo 4 - Oncologia Pediátrica ....................................... 101
1. Introdução .................................................................... 101
2. Tumores de suprarrenal ............................................... 102
3. Tumores renais ............................................................. 103
4. Linfoma de Hodgkin ..................................................... 104
5. Linfoma não Hodgkin de abdome ............................... 105
6. Rabdomiossarcomas e sarcomas de partes moles ..... 106
7. Tumores hepáticos ....................................................... 106
8. Tumores testiculares .................................................... 106
9. Tumores ovarianos ....................................................... 107
10. Teratoma sacrococcígeo ............................................ 107
11. Resumo ...................................................................... 108
Capítulo 5 - Outras malformações .................................. 109
1. Linfadenopatia cervical ................................................ 109
2. Torcicolo congênito ...................................................... 110
3. Cisto tireoglosso ........................................................... 111
4. Vestígios branquiais ..................................................... 111
5. Higroma cístico ............................................................ 112
6. Resumo ........................................................................ 112
Casos clínicos ......................................................................... 113
QUESTÕES
Cirurgia Vascular
Cap. 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ................... 123
Cap. 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ............. 129
Cap. 3 - Obstrução arterial aguda ................................... 130
Cap. 4 - Aneurisma de aorta abdominal ......................... 136
Cap. 5 - Insuficiência venosa crônica .............................. 144
Cap. 6 - Trombose venosa profunda ............................... 147
Outros temas ................................................................... 154
Cirurgia Pediátrica
Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .................................... 159
Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................... 165
Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ................................ 184
Cap. 4 - Oncologia Pediátrica .......................................... 185
Cap. 5 - Outras malformações ......................................... 189
Outros temas ................................................................... 192
COMENTÁRIOS
Cirurgia Vascular
Cap. 1 - Obstrução arterial crônica de MMII ................... 197
Cap. 2 - Doença cerebrovascular extracraniana ............. 202
Cap. 3 - Obstrução arterial aguda ................................... 203
Cap. 4 - Aneurisma de aorta abdominal ......................... 210
Cap. 5 - Insuficiência venosa crônica .............................. 215
Cap. 6 - Trombose venosa profunda ............................... 218
Outros temas ................................................................... 225
Cirurgia Pediátrica
Cap. 1 - Cirurgia Pediátrica Geral .................................... 229
Cap. 2 - Gastrocirurgia Pediátrica .................................... 239
Cap. 3 - Cirurgia Torácica Pediátrica ................................ 265
Cap. 4 - Oncologia Pediátrica .......................................... 266
Cap. 5 - Outras malformações ......................................... 272
Outros temas ................................................................... 276
Referências bibliográficas ............................................... 279
CAPÍTULO 5CIRURGIA VASCULAR
55
Insuficiência venosa crônicaLuciana Ragazzo
1. IntroduçãoA Insufi ciência Venosa Crônica (IVC) dos membros infe-
riores consti tui uma das doenças mais comuns, ati ngindo 1 em cada 5 mulheres e 1 em cada 15 homens, e além da deformidade estéti ca pode ser incapacitante, com compli-cações e sequelas graves.
Figura 1 - Varizes
Defi ne-se como veia varicosa aquela que apresenta alte-rações permanentes de calibre e de comprimento (tortuosi-dade). É saliente e visível, com alterações e não reversíveis de suas propriedades funcionais e anatômicas, causando deformações estéti cas e podendo levar a sintomas que va-riam de desconforto a úlceras da perna.
Figura 2 - Microvarizes
As microvarizes são pequenas veias de trajeto tortuoso ou reti líneo, com cerca de 1mm de largura, que não causam saliência na pele. Sua deformidade estéti ca é causada pela coloração azulada ou esverdeada, porém não consti tuem doença nem levam a outras complicações. Muitas vezes são veias normais, visíveis pela transparência da pele.
As telangiectasias são pequenos vasos, muito fi nos, que podem aparecer isoladamente ou ser confl uentes. Consis-tem em pequenos capilares que não produzem danos à saúde nem sintomas importantes.
A incompetência das válvulas dos sistemas venosos pro-fundo e comunicante e o refl uxo resultante causam a hiper-tensão venosa. As principais causas da Hipertensão Venosa Crônica (HVC) são as varizes dos membros inferiores (MMII) e as sequelas de trombose venosa profunda. A estase ve-
56
nosa crônica acomete diferentes faixas etárias e pode de-terminar complicações estéti cas e funcionais que evoluem lentamente ao longo dos anos. As úlceras podem cicatrizar e recidivar com certa frequência, e as sequelas cutâneas e funcionais, mesmo com a cura do processo, podem ser de-fi niti vas.
As úlceras são das complicações mais importantes e ca-racterísti cas da doença, representando 73% das úlceras nos MMII.
Figura 3 - Telangiectasias
- Anatomia
As veias de MMII podem ser divididas em 2 sistemas venosos: profundo e superfi cial. As do sistema venoso pro-fundo localizam-se abaixo da fáscia profunda da perna e da coxa e são satélites das principais artérias dos MMII, com exceção das artérias poplítea e femoral que, usualmente, são acompanhadas por apenas 1 veia satélite. As superfi -ciais, localizadas acima da fáscia profunda da perna e da coxa e no interior do tecido celular subcutâneo, se iniciam no pé. No seu trajeto ascendente ao longo do membro inferior, formam as 2 principais veias do sistema venoso superfi cial: a veia safena magna e a veia safena parva. As veias comunicantes unem entre si 2 veias superfi ciais ou 2 profundas, sem atravessar a fáscia profunda da perna e da coxa. Já as veias perfurantes atravessam a fáscia profunda da perna e da coxa e conectam o sistema venoso superfi cial com o profundo.
As veias do sistema venoso profundo são: - Tibiais posteriores; - Tibiais anteriores; - Fibulares; - Veia poplítea; - Veia femoral.
As veias do sistema venoso superfi cial são: - Veia safena interna (magna); - Veia safena externa (parva).
2. Fisiopatologia e história naturalAs varizes dos MMII podem ser classifi cadas em primá-
rias e secundárias.
A - Primárias
São varizes nas quais não se demonstram relações cau-sais com outros processos mórbidos, como a trombose ve-nosa profunda ou a fí stula arteriovenosa adquirida. Rara-mente, há insufi ciência valvular associada, como alterações morfológicas da veia e perda da capacidade de sustentação da sua parede. Geralmente, apresentam fatores predispo-nentes e desencadeantes. São fatores predisponentes:
- Hereditariedade; - Sexo feminino; - Obesidade; - Outros defeitos de tecido de sustentação e da parede venosa (hérnia e hemorroidas, respecti vamente).
Os desencadeantes são os imediatamente responsáveis pelo aparecimento da doença, provocando sobrecarga no sistema venoso:
- Períodos longos na posição sentada ou em pé; - Obesidade; - Gestações repeti das.
Nas varizes primárias, a estase venosa crônica estabe-lece-se por dilatação, tortuosidade e insufi ciência valvular das veias superfi ciais e de perfurantes comunicantes. A insufi ciência valvular primária é consti tucional e aumenta com a idade.
B - Secundárias
Decorrem de alterações do sistema profundo, levando à sobrecarga do sistema superfi cial e à formação de varizes, que podem ser:
- Congênitas: raras, ocorrem secundariamente a apla-sias ou hipoplasias do sistema venoso profundo;
- Pós-trombóti cas: ocorrem como sequela de episódios de trombose venosa profunda. A síndrome pós-trom-bóti ca consiste na HVC, que se instala nos membros do paciente com trombose venosa profunda prévia, tanto pela oclusão das veias profundas acometi das em fase inicial como pelo refl uxo venoso que pode se estabele-cer nessas veias após a recanalização e a consequente perda valvular delas;
- Pós-traumáti cas: representadas pelas fí stulas arterio-venosas que determinam hipertrofi a do sistema veno-so por sobrecarga de pressão do sistema arterial.
3. Quadro clínico Na maior parte, as varizes dos MMII apresentam pouca
ou nenhuma sintomatologia. Além das deformidades esté-ti cas, alguns pacientes podem apresentar sensação de peso ou desconforto dos MMII, que piora com a postura ereta ou sentada e diminui com os pés elevados ou ao deambular.
CAPÍTULO 3CIRURGIA PEDIÁTRICA
95
Cirurgia Torácica PediátricaAndré Ribeiro Morrone / Elaine Cristi na Soares Marti ns-Moura
1. Introdução
Figura 1 - Patologias torácicas
2. Enfisema lobar congênito O enfi sema lobar congênito é uma malformação cau-
sada pela hiperinsufl ação de 1 ou mais lobos pulmonares de pulmão histologicamente normal. Acomete mais o sexo masculino (2:1) e 10 a 15% está associado à cardiopati a congênita.
- Causas
• Obstrução brônquica parcial, doença alveolar ou ambas: o ar é resultante de um mecanismo valvular;
• Alveolares: ocorre crescimento desordenado de al-véolos nos bronquíolos, de forma que cada ácino tem número excessivo de alvéolos. Ao invés de 5 ou 6, tem de 11 a 13, por isso a doença é frequente-mente chamada de polialveolose. Acomete, prefe-rencialmente, os lobos superiores (predominando o esquerdo) e, com menos frequência, o lobo médio; é raro o acometi mento dos lobos inferiores.
O quadro clínico é dependente da expansão enfi sema-tosa do lobo. Assim, podem ocorrer:
- Disfunção respiratória do recém-nascido (50%); - Desconforto respiratório desde discreto e progressivo, até por volta dos 6 meses, piorado por choro, agitação, alimentação;
- Infecção respiratória recorrente, persistente, retardo de crescimento e sibilância;
- Suspeita-se do diagnósti co na ultrassonografi a pré--natal, que evidencia lobo pulmonar aumentado e repleto de líquido, além do desvio de mediasti no. A radiografi a de tórax em posição anteroposterior e la-teral confi rma o diagnósti co pós-natal, evidenciando imagem de radiotransparência aumentada no hemi-tórax acometi do, com fi na trama broncoalveolar. Nos casos em que persiste dúvida, podem ser necessárias ressonância ou tomografi a com contraste, eviden-ciando a assimetria;
- A conduta é cirúrgica e recomendada o mais preco-cemente possível aos sintomáti cos, para possibilitar o crescimento de pulmão normal nos lobos antes com-primidos pelo lobo doente, consisti ndo na lobectomia.
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O patologista deve ser alertado a realizar contagem não roti neira de alvéolos, para fechar o diagnósti co;
- Nos pacientes assintomáti cos, observação clínica ri-gorosa, sem cirurgia. Com o crescimento corpóreo, alguns casos podem sofrer regressão.
Figura 2 - Distribuição da incidência
Figura 3 - Radiografi a simples
Figura 4 - Tratamento cirúrgico
3. Sequestro pulmonarO sequestro pulmonar é uma malformação congênita
em que ocorre a formação de área/tecido/massa pulmonar anômalo e não funcionante.
Essa área não tem conexão com as estruturas do res-tante do pulmão. Os brônquios não têm comunicação com a árvore brônquica normal. O suprimento sanguíneo é re-alizado por meio de uma artéria sistêmica anômala geral-mente originada da artéria aorta abdominal, ou aorta torá-cica. O suprimento venoso pode ocorrer tanto pelas veias pulmonares ou sistêmicas quanto pelos sistemas ázigos ou hemiázigos.
O sequestro pulmonar é mais frequente no sexo mascu-lino (3:1) e acomete, em 70% dos casos, o lobo inferior. Há 2 ti pos de apresentação:
A - Intralobar
Está dentro do parênquima pulmonar e recebe irrigação arterial da aorta abdominal ou do vaso torácico. Tem pleura visceral comum.
B - Extralobar
Não apresenta ligação com o parênquima pulmonar, e a irrigação arterial é variável. Tem pleura própria. Há asso-ciação entre sequestro e hérnia diafragmáti ca esquerda, duplicação gástrica e de cólon. O principal sintoma é a in-fecção de repeti ção dos tecidos pulmonares adjacentes. O diagnósti co pode ser feito pela radiografi a simples de tórax e pela tomografi a de tórax, porém com adequado estudo nos tempos de infusão do contraste. Com isso, a arteriogra-fi a tem caído em desuso.
O tratamento cirúrgico é feito por meio da ressecção do sequestro e da ligadura do pedículo no caso do extralobar, além de lobectomia ou, se possível, apenas ressecção da le-são com segmentectomia em caso de sequestro intralobar. Todo cuidado com a irrigação deve ser tomado, pois, como visto, é provinda de uma artéria sistêmica e com fl uxo volu-moso, às vezes da aorta abdominal, e o acesso para a res-secção é a toracotomia. Portanto, pode haver sangramento oculto durante o ato operatório.
Figura 5 - Sequestro intralobar
CASOS CLÍNICOS
CASOS CLÍNICOS
116
MEDCEL4. Um paciente de 58 anos, sabidamente hipertenso e portador de aneurisma de aorta torácica (Figura), em pro-gramação de tratamento cirúrgico, é admiti do no pronto--socorro com história de dor torácica de grande intensi-dade, de início súbito, que agora “parece estar descendo pelas costas” [sic]. Ao exame fí sico, está em regular estado geral, descorado (2+/4+); desidratado (1+/4+); MV+ bilate-ral; FC = 120bpm; PA = 190x110mmHg; restante do exame sem alterações. Foi realizado ECG na sala de emergência, que evidenciou taquicardia e sinais de sobrecarga do ven-trículo esquerdo, mas não caracterizou isquemia corona-riana ou arritmias (Figura).
a) Qual é a principal hipótese diagnósti ca? Justi fi que.
b) Que exames de imagem poderiam confi rmar sua hipó-tese? Qual deles é considerado, hoje, o padrão-ouro?
c) Quais são as possibilidades terapêuti cas nesse caso?
d) Do ponto de vista anatômico, qual é a diferença entre a origem das artérias caróti das direita e esquerda?
CIRURGIA PEDIÁTRICA
2014 - UNIFESP 5. Um menino, com 3 semanas de vida, primogênito, é trazido pela mãe ao PS porque há 1 semana passou a vo-mitar sempre que é alimentado. Os vômitos são em jato, de consistência alimentar, não biliosos e não acompanha-dos por diarreia. A criança chega desidratada e emagreci-da. Ao exame fí sico, o médico notou massa palpável, de consistência endurecida, móvel, no hipocôndrio direito e peristalti smo visível, responda:
a) Quais exames complementares são importantes para a comprovação diagnósti ca?
CIRURGIA VASCULAR E CIRURGIA PEDIÁTRICA
119
CASO
S CL
ÍNIC
OS
disso, o paciente apresenta fatores de risco bem estabe-lecidos, como aneurisma de aorta torácica e hiperten-são arterial, em quase 100% dos casos de dissecção da aorta descendente. O diagnósti co diferencial com isque-mia coronariana foi excluído pelo eletrocardiograma.
b) A ultrassonografi a transesofágica pode fazer o diagnós-ti co, mas é pouco disponível e operador-dependente. A arteriografi a era considerada padrão-ouro, mas está perdendo seu espaço para a angiotomografi a.
c) A escolha entre tratamento clínico e cirúrgico na dissec-ção de aorta torácica descendente vai depender da exis-tência ou não de lesão em órgão-alvo. Caso exista, o tratamento será cirurgia de emergência. Caso contrário, inicialmente é clínico, de preferência em unidade de te-rapia intensiva, com redução da pressão arterial (nitro-prussiato de sódio), diminuição da força de contração e velocidade de ejeção do ventrículo esquerdo e analgesia.
d) A artéria caróti da direita tem origem no tronco braquio-cefálico, que, por sua vez, origina-se na aorta. Já a arté-ria caróti da esquerda é ramo direto da aorta.
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Caso 5
a) Questão descreve quadro clínico de estenose hipertrófi -ca do piloro, em que o principal dado clínico é de vômi-tos pós-alimentares, em geral a parti r da 3ª a 6ª semana de vida, associados a desnutrição e desidratação variá-veis. Ao exame fí sico nota-se massa abdominal móvel e de consistência endurecida em hipocôndrio direito e exacerbado peristalti smo gástrico. Ocorre perda cons-tante de suco gástrico manifestando-se, assim, hipoca-lemia e alcalose metabólica hipoclorêmica.
Caso 6
a) A ultrassonografi a de abdome é altamente sensível para avaliação na suspeita clínica de estenose hipertrófi ca de piloro, uma vez que permite a visualização direta da musculatura pilórica, e tem sido método de escolha para seu diagnósti co.
Caso 7
a) Estenose hipertrófi ca de piloro.
b) Ultrassonografi a de abdome (para avaliação do piloro). São considerados alterados piloros com as seguintes medidas: comprimento ≥17mm, diâmetro ≥14mm e es-pessura ≥4mm.
c) A conduta imediata é a estabilização clínica, seguida de cirurgia. O paciente deve ser manti do em jejum, com ou
sem sonda orogástrica para descompressão (dependen-do da intensidade dos vômitos). Frequentemente apre-senta desidratação e distúrbios hidroeletrolíti cos (os mais frequentes são a alcalose metabólica hipoclorê-mica e hipocalêmica), que deverão ser corrigidos antes que a cirurgia defi niti va (piloromiotomia) possa ser rea-lizada.
Caso 8
a) A principal hipótese diagnósti ca é megacólon congênito (ou doença de Hirschsprung). O quadro clínico é clás-sico, de recém-nascido que não elimina mecônio nas primeiras 24 horas de vida e que evoluiu com distensão abdominal progressiva e vômitos biliosos. O raio x mos-tra distensão de cólon, em especial na região do sigmoi-de, com pouco gás na região correspondente ao reto. O enema baritado evidencia zona de afi lamento na região retal, que pode corresponder à zona de transição (acha-do mais frequente após 15 dias de vida).
b) A doença de Hirschsprung caracteriza-se pela ausência de células ganglionares nos plexos mioentéricos (de Auerbach) e submucosos (de Meissner). A anormalida-de neurogênica se acompanha de espasmo muscular do cólon distal e do esfí ncter anal interno, resultando em obstrução funcional.
c) A biópsia intesti nal é considerada padrão-ouro no diagnósti co e é mais habitualmente feita na região retal.
d) O tratamento defi niti vo é cirúrgico, caracterizado pela ressecção do cólon aganglionar e abaixamento do cólon ganglionar, orientado por biópsias. Há várias técnicas operatórias para abaixamento de cólon, mas em todas se obedece a esses princípios.
QUESTÕES
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QUESTÕES
CIRURGIA TORÁCICA PEDIÁTRICA
2014 - UNICAMP - CLÍNICA CIRÚRGICA385. Uma criança de 2 anos é trazida pela mãe por apre-sentar história de dispneia súbita quando estava brin-cando sozinha. A mãe relata que a criança apresentou cia-nose transitória e não apresenta qualquer doença prévia. A radiografi a de tórax mostra somente hiperexpansão da base direita. A conduta compreende:a) fi sioterapia e radiografi as seriadasb) ressonância nuclear magnéti ca e anti bioti coterapiac) oxigenoterapia e broncoscopiad) internação e inalação
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2014 - UNESP386. Um adolescente, de 14 anos, há 3 dias começou a apresentar quadro de tosse e mal-estar geral e hoje apre-senta escarro purulento, dor venti latoriodependente na base pulmonar direita, dispneia aos médios esforços e fe-bre (de 37,9 a 38,5°C). Não há outras manifestações e sin-tomas. Antecedentes pessoais: episódios prévios de pneu-monia há 2 anos, alguns com necessidade de internação. O últi mo evento aconteceu há cerca de 9 meses. Seguem raio x e tomografi a:
Assinale o diagnósti co mais provável:a) abscesso pulmonar pós-pneumônicob) empiema septadoc) hérnia de Bochdalekd) sequestro pulmonare) tuberculose de localização atí pica
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2014 - HAC387. Um paciente de 12 anos é admiti do no setor de emer-gência com quadro de insufi ciência respiratória e toxemia. Ao exame fí sico, apresenta turgência jugular, taquicardia, pulso paradoxal e hipotensão. A ausculta do tórax revela sibilos e estertores fi nos em ambos os pulmões e bulhas cardíacas abafadas. Seu diagnósti co é: a) estado de mal asmáti co b) choque sépti co c) pneumonia d) tamponamento cardíaco e) epigloti te
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Questão 93. Trombose é a formação de um trombo no interior de um vaso. Os sintomas podem começar abrup-ta ou lentamente, dependendo de sua extensão. Embolia geralmente é causada por um êmbolo, devido à fibrila-ção atrial ou pós-infarto do miocárdio, por aneurismas trombosados, ou condições hematológicas ou hiperco-agulopatia. Inicialmente, podem ocasionar contração da aorta abdominal e depois migram para os membros inferiores. Outras vezes, a embolia pode ocorrer por des-locamento de um trombo do interior do aneurisma da aorta abdominal infrarrenal para as extremidades dos membros inferiores. Gabarito = C
ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL
Questão 94. O quadro clínico apresenta paciente idoso, com antecedente de aterosclerose manifesta e diagnósti co de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal com 5,2cm. Aneurismas de aorta infrarrenal com mais de 5cm têm in-dicação de correção cirúrgica, validando a alternati va “d”, única que recomenda tal conduta.Gabarito = D
Questão 95. O aneurisma arterial (alternati va “a”) é concei-tuado com dilatação arterial focal de uma artéria de mais de 50% do seu diâmetro esperado, sem qualquer restrição de fl uxo por essa artéria. As demais alternati vas descrevem 3 condições em que existem restrição ao fl uxo distal: a oclu-são arterial aguda (que pode ser representada tanto pelas embolias arteriais quanto pelas tromboses arteriais agudas) e 2 termos sinônimos: a oclusão arterial crônica e a trom-bose arterial crônica, que representam obstruções arteriais por aterosclerose de evolução insidiosa.Gabarito = A
Questão 96. O enunciado apresenta o caso de um paciente com quadro de dor abdominal súbita associada a choque hipovolêmico e massa pulsáti l abdominal. Informações adi-cionais, como aspecto sindrômico, estatura elevada, pectus excavatum, rosto afi lado, micrognati a e pés chatos reme-tem ao diagnósti co de síndrome de Marfan, patologia em que dissecções arteriais e dilatações aneurismáti cas são comuns, principalmente no território aórti co. Logo, o can-didato deve aventar, como hipótese diagnósti ca principal para o caso clínico apresentado, a rotura de um aneurisma aórti co. O melhor exame de imagem para avaliação de um caso de aneurisma roto é a tomografi a computadorizada, exame que permite o diagnósti co correto e planejamento terapêuti co adequado por qualquer técnica disponível. A angiografi a e a ultrassonografi a de abdome não têm o po-der diagnósti co adequado para a detecção de roturas de aneurisma e a ressonância nuclear magnéti ca, apesar de adequadas para a detecção e o planejamento do tratamen-
to de aneurismas rotos, além do tempo de realização eleva-do e maior custo, não devendo ser 1ª opção.Gabarito = C
Questão 97. Paciente submeti do a punção arterial pode evoluir com sangramento do ponto de punção e formação de um pseudoaneurisma. Há um processo infl amatório local com formação de pseudocápsula e fl uxo de sangue dentro do saco aneurismáti co; são os pseudoaneurismas. O exame que confi rma o diagnósti co é a ultrassonografi a Dop-pler que mostra imagem de yin e yang, fl uxo turbilhonado dentro desta pseudocápsula.A dissecção arterial geralmente cursa com isquemia do membro – as fí stulas arteriovenosas apresentam frêmito contí nuo e podem evoluir com edema de membro e o he-matoma transmural pode ser diagnosti cado por ultrassono-grafi a e não causa abaulamento pulsáti l.Gabarito = C
Questão 98. Analisando as alternati vas:a) O preparo deve ser tanto pulmonar quanto renal, mas a cirurgia mais indicada é a endovascular, pelo alto risco de complicação.b) A creati nina não necessita de diálise, e a correção pode ser feita apenas com hidratação.c) O aneurisma de 7,5cm tem indicação cirúrgica pelo alto risco de rotura. O melhor é operar eleti vamente antes de romper, pois a morbimortalidade de casos como esse é muito alta.d) O paciente tem alto risco de complicação pulmonar por causa do enfi sema. Sendo assim, o procedimento endo-vascular é o mais indicado. Uma limitação do método é a função renal alterada que está um pouco acima do limite superior. Neste caso, o melhor é a oti mização do quadro pulmonar, além de hidratação vigorosa e uso de protetores renais para, com isso, o paciente ter condições de realizar o procedimento menos invasivo.Gabarito = D
Questão 99. Os pacientes com aneurisma de aorta abdomi-nal assintomáti cos com diâmetro menor do que 5cm deve-rão ser acompanhado com ultrassonografi a de controle a cada 6 meses. Não está indicada cirurgia nesses casos, pois o risco de rotura é pequeno e o risco cirúrgico alto.Gabarito = D
Questão 100. A classifi cação de Stanford para as dissec-ções é:- Tipo A: dissecção que se inicia na aorta ascendente;- Tipo B: dissecção que se inicia após a artéria subclávia.Gabarito = A
Questão 101. Os aneurismas da aorta abdominal mais fre-quentes são decorrentes de eti ologia degenerati va. Esses aneurismas envolvem um processo degenerati vo comple-
