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Volume 1

• 16 artigos completos da revista PerioNews

• Casos clínicos• Estudos clínicos• Revisão da literatura

Coletânea

Cirurgia plástica periodontal

A cada edição, elas trazem casos clínicos, artigos

científicos, eventos, cursos e muitas novidades em

termos de produtos e tecnologias para colaborar

com a sua atualização e permitir um atendimento

cada vez melhor para os seus pacientes.

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maiores e mais destacados autores de

especialidades odontológicas, você acaba de encontrar.

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Apresentação

A cirurgia plástica periodontal em foco

Diante de uma geração de profissionais cada vez mais conscientes a

respeito da necessidade dos aspectos estéticos e funcionais caminharem

juntos nos tratamentos odontológicos, o Portal INPN traz para seus

leitores esta coletânea de artigos da revista PerioNews.

Esta pequena amostra selecionada do nosso acervo reúne 16 artigos

completos, publicados entre 2011 e 2012, tendo como foco a cirurgia

plástica periodontal em suas mais variadas situações clínicas.

Esperamos que este conteúdo seja útil na decisão das melhores práticas

da clínica diária.

Os editores

Índice

ARTIGOS DESTA COLETÂNEA:

Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial como solução estética para perda óssea alveolar vestibularPerioNews 2012;6(2):165-70

Enxerto de tecido conjuntivo para aumento em espessura na correção de discromia radicularPerioNews 2012;6(2):137-43

Tratamento interdisciplinar na reconstrução estética do sorrisoPerioNews 2012;6(1):83-8

Tratamento de recessões gengivais múltiplas: uma abordagem cirúrgica mais conservadoraPerioNews 2012;6(1):18-28

Utilização de enxerto ósseo autógeno para tratamento de lesão de bifurcação proximal classe IIPerioNews 2011;5(5):540-4

Importância do tratamento estético periodontal na reabilitação protéticaPerioNews 2011;5(5):527-33

Encurtamento do músculo depressor do septo nasal para redução do sorriso gengivalPerioNews 2011;5(3):243-8

Pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular ou tecido conjuntivo para recobrimento radicularPerioNews 2011;5(2):183-9

Erupção passiva alterada: diagnóstico, classificação e plano de tratamentoPerioNews 2011;5(1):17-22

Comparação entre duas técnicas para enxerto de tecido conjuntivo em recessões classes I ou II de MillerPerioNews 2011;5(1):25-33

Retalho reposicionado apical modificado e retalho posicionado coronário. Combinação de técnicas cirúrgicas para tratamento de recessão radicularPerioNews 2011;5(1):35-40

Desconforto e dor após aumento de coroa clínica realizado com instrumentos rotatórios e manuaisPerioNews 2011;5(1):71-6

Restauração subgengival e cirurgia plástica periodontal no tratamento de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosaPerioNews 2011;5(1):59-62

Correção de erupção passiva através de cirurgia plástica periodontalPerioNews 2011;5(1):64-70

Aumento de coroa clínica na reabilitação estética do sorriso gengivalPerioNews 2011;5(2):139-44

Recobrimento radicular por enxerto de tecido conjuntivo subepitelialPerioNews 2011;5(2):146-50

PerioNews 2012;6(2):165-70

rEsumoDentre as opções para reabilitação oral, os implantes osseointegrados são um excelente artifício para o restabelecimento estético e funcional de pacientes edêntulos. Com o advento da carga imediata, vantagens ainda maiores são observadas, já que o tempo do tratamento é significativamen-te reduzido. Uma das consequências do edentulismo é a perda de estrutu-ra óssea no sentido horizontal e/ou vertical. Seibert, em 1983, classificou os defeitos ósseos com interesse na terapêutica e no prognóstico. Este trabalho objetivou ilustrar e relatar a reabilitação de uma paciente com ausência de um pré-molar superior, associada a um defeito na tábua óssea. Paciente, gênero feminino, 35 anos, procurou tratamento para reabilita-ção da região do dente 14, que apresentava depressão vestibular devido à reabsorção óssea, caracterizando um defeito ósseo Classe I de Seibert. Foi realizado um implante sob carga imediata em campo cirúrgico fechado. Um enxerto de tecido conjuntivo subepitelial foi conduzido para restabe-lecimento do defeito ósseo. O sítio doador foi o próprio rebordo alveolar da região edêntula que receberia o implante. O tecido foi obtido com a utilização de um punch e o enxerto foi posicionado, para o preenchimento do defeito, através de um retalho em envelope. Uma coroa provisória foi confeccionada e instalada no mesmo dia da cirurgia. Seis meses depois, a paciente recebeu a coroa definitiva e o resultado estético e funcional foi extremamente satisfatório. unitermos– Implantes dentários; Periodontia; Perda óssea alveolar; Es-tética.

enxertO de teCidO COnjuntivO suBePitelial COMO sOluçãO estétiCa Para Perda óssea alveOlar vestiBular

subepithelial connective tissue graft as aesthetic solution for vestibular alveolar bone loss

Guilherme Henrique Costa Oliveira*

Luis Fernando Naldi Ruiz**

José Alfredo Gomes Mendonça***

Rubelisa Cândido Gomes de Oliveira****

*Aluno do curso de Especialização em Periodontia – Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo.**Doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São Paulo; Professor da disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Goiás.***Professor associado do Departamento de Implantodontia – Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.****Doutora em Ciências da Saúde – Universidade Federal de Goiás.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011

relato de caso clínico Periodontia

abstractAmong the options for oral rehabilitation, endosseous implants are an excellent option for aesthetic and functional restoration of edentulous patients. With the advent of immediate loading, even greater benefits are seen as the demanded treatment time is significantly reduced. One of the consequences of edentulism is the loss of bone structure in the horizontal and/or vertical direction. Seibert in 1983 classifeid bone defects with interest in therapy and prognosis. This paper aims to illustrate and report a rehabilitation of a patient with absence of a premolar associated with a defect in the bone edge. A 35-year-old female patient sought for treatment for rehabilitation of the area of the tooth 14, which had a vestibular depression due to bone resorption, characterizing a Seibert class I bone defect. An implant under immediate loading was conducted in closed surgical field. A subepithelial connective tissue graft was performed to restore the bone defect. The donor site was the very region of the edentulous alveolar ridge to receive the implant. The tissue was obtained with the aid of a punch and the graft was positioned to fill the defect through an envelope flap. A temporary crown was prepared and installed on the same day of surgery. Six months later, the patient received the final crown and the aesthetic and functional result was extremely satisfactory.KeyWords– Dental implants; Periodontics; Alveolar bone loss; Aesthetics.

165

Oliveira GHC • Ruiz LFN • Mendonça JAG • de Oliveira RCG

A buscA pelA estéticA por pArte

dos pAcientes tem AumentAdo

considerAvelmente Ao longo

dos Anos, grAçAs à vAriedAde

de recursos oferecidos

pelA odontologiA AtuAl1,

entretAnto, Alguns obstáculos

são enfrentAdos pelo clínico

pArA que bons resultAdos

estéticos seJAm AlcAnçAdos.

Introdução

A busca pela estética por parte dos pacientes tem aumenta-

do consideravelmente ao longo dos anos, graças à variedade de

recursos oferecidos pela Odontologia atual1, entretanto, alguns

obstáculos são enfrentados pelo clínico para que bons resultados

estéticos sejam alcançados. Como exemplo, a perda óssea contí-

nua após a extração de um dente e a dificuldade na manipulação

de tecidos moles podem levar a uma condição anatômica do re-

bordo menos favorável para a instalação dos implantes e ao com-

prometimento do sucesso estético do tratamento2-3.

Os defeitos ósseos em rebordo alveolar originados após a

perda dental foram classificados em três classes, a depender da

morfologia destes4. Um amplo número de procedimentos envol-

vendo tecidos moles e duros tem sido descrito com intuito de

facilitar a correção do contorno e a reconstrução da crista óssea1.

Quando o defeito no rebordo leva a uma condição de limitação de

quantidade óssea para instalação de implantes, técnicas de enxer-

tos ósseos em bloco, distração osteogênica e expansão alveolar

têm sido aplicadas na rotina clínica, apresentando altos índices de

sucesso e possibilitando, deste modo, a reabilitação oral por meio

de implantes5-6.

De maneira semelhante, a correção dos defeitos ósseos por

meio de enxertos de tecidos moles tem sido utilizada no campo

da Periodontia há muitos anos, apresentando altos índices de su-

cesso1,7-8. Em alguns casos, é possível observar clínica e radiogra-

ficamente que a correção na morfologia do rebordo por meio de

técnicas de cirurgia plástica periodontal é suficiente para alcançar

a estética desejável. Dentre estas técnicas destacam-se a em rolo,

enxertos onlay, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ECSE),

além da possibilidade de combinação de técnicas9-10.

O ECSE com a finalidade de preenchimento de crista óssea foi

descrito pela primeira vez no início dos anos 19807. Desde então,

tem sido utilizado geralmente submerso a um retalho de espessu-

ra parcial e excelentes resultados estéticos são possíveis de serem

encontrados, mas relata-se que uma grande desvantagem desta

técnica está na presença de dois leitos cirúrgicos, o que aumenta

o desconforto pós-operatório do paciente. Deste modo, este tra-

balho teve por objetivo apresentar um caso de reabilitação unitária

com implante em carga imediata e correção de um defeito na tá-

bua óssea vestibular de uma maneira simples e eficaz.

Relato de Caso Clínico

Paciente do gênero feminino, 35 anos, procurou atendimen-

to odontológico para reabilitar a área do dente 14 com implante.

Na anamnese não foi observado nenhum dado relevante que pu-

desse comprometer o tratamento. Ao exame intraoral da região a

ser reabilitada foi percebido um defeito ósseo caracterizado como

Classe I de Seibert no rebordo vestibular, no entanto, este defei-

to não comprometia a espessura de tecido ósseo necessária para

instalação do implante (Figuras 1 e 2). Portanto, foi determinado

como plano de tratamento à instalação de implante dentário sob

carga imediata e adicionada à reabilitação, a possibilidade de corre-

ção do defeito ósseo por meio de um ECSE.

Quando o tecido gengival sob a crista óssea da área na qual

o implante seria instalado foi avaliado, percebeu-se boa espessura

deste tecido. Este achado clínico foi confirmado por perfuração

gengival com uma agulha e um cursor. Deste modo, ficou pla-

nejado que este tecido seria o leito doador para o enxerto que

preencheria o defeito ósseo.

O procedimento cirúrgico foi iniciado por anestesia infiltra-

tiva. Um punch foi utilizado para obtenção do tecido doador sob

a crista óssea da região correspondente ao dente 14 (Figuras 3 a

5). A camada epitelial do enxerto foi removida com o auxílio de

uma lâmina de bisturi e este foi então armazenado em solução sa-

lina estéril, enquanto os demais procedimentos foram realizados.

Após a remoção do enxerto, a crista óssea ficou exposta e não

necessitou de deslocamento de retalho mucoperiósteo para que

as perfurações de preparo do alvéolo cirúrgico fossem feitas. Um

implante foi instalado na região (Figura 6).

PerioNews 2012;6(2):165-70166

Periodontia

Figura 1 – Condição inicial da paciente por vestibular. Figura 2 – Defeito ósseo Classe I de Seibert observado por oclusal.

Figura 3 – Obtenção do tecido a ser enxertado com o auxílio de um punch. Figura 4 – Crista edêntula/leito doador após a remoção do enxerto.

Figura 5 – Tecido a ser utilizado como enxerto, obtido da crista óssea edêntula.

Figura 6 – Implante instalado sem necessidade de deslocar retalho mucoperiósteo.

PerioNews 2012;6(2):165-70 167

Em seguida, o leito receptor foi preparado por meio de um

retalho parcial do tipo envelope na face vestibular (Figura 7). Com

o auxílio de um fio de sutura, o enxerto foi levado em posição

e o preenchimento do defeito ósseo foi alcançado (Figuras 8 e

9). Uma coroa protética provisória foi instalada e as orientações

e as prescrições pós-operatórias necessárias foram repassadas à

paciente (Figura 10).

Seis meses mais tarde, foi observada sugestão radiográfi-

ca de osseointegração e a coroa protética definitiva foi instalada

(Figura 11). Os resultados previamente alcançados pelo ECSE se

mantinham estáveis, proporcionando um contorno mais estético

ao rebordo. A satisfação da paciente e a excelência clínica foram

obtidas por meio desta modalidade terapêutica.

Figura 7 – Preparo do leito receptor através

de um retalho parcial em envelope.

Figura 8 – Posicionamento do enxerto por meio de um fio

de sutura.

Figura 9 – Preenchimento do

defeito ósseo foi observado após o

posicionamento do enxerto. Observar a

correção no contorno do rebordo.


PerioNews 2012;6(2):165-70168

Periodontia

Discussão

O tratamento com implantes dentários se tornou uma modalidade terapêutica am-

plamente aceita para reabilitação de pacientes edêntulos devido a sua previsibilidade

de resultados e por restaurar, de forma conservadora e eficiente, a função relacionada

à fonética e mastigação, estética e, consequentemente, autoestima do indivíduo11-12.

Com o advento da carga imediata, maiores vantagens são observadas, especialmente a

redução significativa no tempo requerido para o tratamento13.

Quando bem indicada, a carga imediata pode trazer grandes benefícios clínicos,

Figura 11 – Coroa definitiva instalada e aspecto final obtido.

Figura 10 – Coroa provisória instalada.

além de proporcionar ao paciente a possibi-

lidade de ter suas funções orais devolvidas

em menor espaço de tempo. A literatura

ainda mostra que em alguns casos onde a

carga imediata é empregada, pode-se ob-

servar melhor manutenção de papila, me-

nor índice de recessões14 e melhor harmonia

do complexo mucogengival15, favorecendo

os resultados estéticos a serem alcançados.

É observado na literatura que a tenta-

tiva de minimizar a redução de volume do

rebordo após a extração/perda de um dente

por meio da instalação imediata de implan-

tes nos alvéolos pós-exodontia não demons-

trou resultados significativos na manutenção

do contorno e da altura do osso16-17. A partir

destes achados, presume-se que mesmo

quando estas e/ou outras manobras são

realizadas, futuras reparações do contorno

do rebordo por meio de técnicas de cirurgia

plástica periodontal não podem ser descar-

tadas do plano de tratamento.

No caso em questão, a restauração do

contorno alveolar por meio do ECSE foi fun-

damental para que os resultados satisfató-

rios observados fossem alcançados. A litera-

tura revisada destaca inclusive que a estética

em próteses implantossuportadas depende

do contorno dos tecidos moles adjacentes18.

Em acréscimo, a eficácia desta opção tera-

pêutica para correção da inevitável perda de

volume do rebordo após a extração de um

dente é confirmada por resultados de tra-

balhos clínicos18-19 e por achados em revisão

sistemática da literatura8.

Quando o ECSE foi indicado para res-

tabelecimento das dimensões perdidas do

rebordo, a utilização da técnica tradicional,

na qual o tecido é obtido do palato, pode-

ria ter sido empregada e um tecido doador

de maior tamanho poderia ter sido remo-

vido. Entretanto, a remoção do tecido da

crista óssea demonstrou-se suficiente para

preenchimento e correção do defeito e

PerioNews 2012;6(2):165-70 169


trouxe como impacto clínico a redução no desconforto pós-opera-

tório para a paciente, já que não houve extensão do leito cirúrgico

até o palato e o retalho total que seria necessário para a prepara-

ção do sítio que receberia o implante não foi realizado.

A utilização do retalho em envelope certamente pode ser

apontada como outro aspecto que contribuiu para que os resul-

tados estéticos fossem alcançados no caso em questão. Embora

as diferentes técnicas de ECSE não demonstrem diferenças nos

índices de sucesso20, a ausência de relaxantes no envelope evitou

que recessões gengivais fossem desencadeadas, não trouxe ne-

nhuma cicatriz pós-cirúrgica e minimizou a necessidade de múl-

tiplas suturas.

Embora, atualmente, exista uma variedade de técnicas e re-

cursos que favorecem os resultados dos tratamentos propostos,

uma visão ampla das necessidades do paciente e um planejamento

integrado são desejáveis e necessários para que o sucesso clínico

seja alcançado. Um planejamento restrito a reposição do dente

perdido limitaria a excelência dos resultados que foram oferecidos

à paciente.

O emprego desta manobra clínica descrita pode ser indicado

nos casos em que situações semelhantes são encontradas, como

reabilitações não complexas, unitárias e que apresentem pouca

perda na dimensão vestíbulolingual do rebordo. Deste modo, me-

nor tempo cirúrgico será requerido e não será necessário o em-

prego de biomateriais, que muitas vezes aumentam consideravel-

mente o valor do tratamento.

Conclusão

Reabilitações unitárias são sempre desafiadoras. Um bom

diagnóstico e um planejamento preciso levaram a um resultado

funcional e estético bastante satisfatório para o caso apresentado.

notadeesclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereçoparacorrespondência:GuilhermeHenriquecostaoliveiraRua Doutor Olímpio de Macedo, 2-32 – Apto. 23 – Vila Universitária17012-533 – Bauru – [email protected]

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PerioNews 2012;6(2):165-70170

rEsumoA cirurgia plástica periodontal tem sido cada vez mais utilizada para o tra-tamento de alterações nos tecidos de proteção, de acordo com as exigên-cias estéticas da sociedade atual. Este relato de caso clínico demonstra a utilização do enxerto de tecido conjuntivo subepitelial para aumento de espessura na zona estética, pela Técnica de Bruno, como alternativa tera-pêutica no tratamento da discromia radicular. De acordo com os resultados obtidos, considerou-se que, com a correta indicação clínica, a cirurgia plás-tica periodontal pode ser uma escolha viável para aumento de espessura gengival, de forma a mascarar a discromia radicular.unitermos– Periodontia; Tecido conjuntivo; Estética dentária.

enxertO de teCidO COnjuntivO Para auMentO eM esPessura na COrreçãO de disCrOMia radiCular

Connective tissue graft to increase gingival thickness in correcting the root dyschromia

Euro Luiz Elerati*

Mauricéa de Paula Assis**

Wanessa Cristina Filgueiras Batista dos Reis**

Sérgio Carvalho Costa***

*Mestre em Reabilitação Oral – UVA/RJ; Especialista em Periodontia – USP/Bauru.**Graduação em Odontologia – UFJF/MG.***Doutor em Odontologia – USP/Bauru; Professor adjunto – UFMG.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em fev/2012

relato de caso clínico Periodontia

abstractThe periodontal plastic surgery has been increasingly used for treating alte-rations in protective tissues, following the esthetic demands of the current society. This case report demonstrates the use of subepithelial connective tissue graft for thickening the esthetic zone, by means of Bruno’s Techni-que, as an alternative therapy for treating radicular dyschromia. According to the obtained results, we consider that the periodontal plastic surgery, with the correct clinical indication, can be a feasible choice for thickening the gingiva, masking the radicular dyschromia problem.KeyWords– Periodontics; Connective tissue; Esthetic dental.

PerioNews 2012;6(2):137-43 137

Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB • Costa SC

A buscA por um sorriso perfeito é

crescente nA sociedAde AtuAl e AlgumAs

condições desAfiAm o cirurgião-

dentistA. o trAtAmento multidisciplinAr

é umA formA de se obter melhores

resultAdos estéticos e de fAvorecer

A longevidAde do trAbAlho. destA

formA, A periodontiA e A odontologiA

restAurAdorA devem estAr AssociAdAs.

Introdução

A busca por um sorriso perfeito é crescente na socie-

dade atual e algumas condições desafiam o cirurgião-den-

tista. O tratamento multidisciplinar é uma forma de se obter

melhores resultados estéticos e de favorecer a longevidade

do trabalho. Desta forma, a Periodontia e a Odontologia res-

tauradora devem estar associadas.

Antes de qualquer tratamento protético, a avaliação es-

tética sempre começa com a análise do sorriso, que essen-

cialmente envolve as relações entre os dentes, a estrutura

labial e o suporte gengival1. A gengiva deve ser a mais saudável

e harmônica possível, pois é a mesma moldura da estética dentá-

ria, fundamental para um sorriso agradável, componente essencial

da beleza na atualidade2.

Dentre as características clínicas normais, a cor da gengiva

inserida e marginal é geralmente descrita como rosa coral e é

produzida por suprimento vascular, espessura e grau de quera-

tinização do epitélio e presença de células contendo pigmentos3.

Pigmentações marrons ou negras e a descoloração do tecido gen-

gival, sejam fisiológicas ou patológicas, podem causar problemas

estéticos, especialmente em indivíduos que apresentam sorriso

gengival4. A gengiva é o mais frequentemente pigmentado dos

tecidos intraorais5 e estas discromias têm origens locais diversas,

tais como acúmulo de melanina, sinais de fenômenos corrosivos

e discromias radiculares que transparecem por meio dos tecidos

gengivais6. O tratamento é múltiplo e varia em função da etiologia.

Atualmente, a plástica gengival é parte rotineira da prática

periodontal7. O enxerto de tecidos moles intraorais é uma das

técnicas que ganhou popularidade, em resposta ao aumen-

to das demandas públicas para procedimentos de cirurgia

cosmética e reconstrutiva periodontal8. Dentre estes, o enxer-

to de tecido conjuntivo subepitelial é o modo mais efetivo de se

obter alto grau de melhora cosmética do tecido gengival7.

O espessamento gengival por meio de enxerto de conjuntivo

permite conservar a estabilidade da gengiva marginal durante a

realização da prótese (aplicação de fios retratores, moldagem, pro-

visórios etc.) e reestruturar o complexo mucogengival para resistir

às trações das partes móveis e à agressão da escovação6.

O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico no qual

o enxerto de tecido conjuntivo foi utilizado para tratar a discromia

radicular na região estética, pelo aumento de espessura gengival.


Paciente com 53 anos, gênero feminino, em busca de melho-

ra estética do sorriso, apresentava escurecimento gengival devido

à transparência de discromia radicular no dente 11 (Figuras 1 e 2).

O incisivo possuía núcleo metálico fundido em ouro e coroa total

em cerâmica pura (Figura 3).

O planejamento incluiu a manutenção do núcleo metálico

fundido e a correção do escurecimento gengival mediante au-

mento de espessura com enxerto de tecido mole, do tipo con-

juntivo.

No leito receptor foi realizado retalho parcial na Técnica de

Bruno9, que oferece estética bastante favorável, visto que a ma-

nipulação dos tecidos é menor10. O tecido para enxertia foi obtido

do palato, por técnica preconizada pelo mesmo autor. A região

eleita para conseguir maior espessura foi entre a distal do canino

e a mesial do primeiro molar, visto que esta área foi previamente

sondada. Realizou-se uma primeira incisão no palato, perpendi-

cularmente ao longo eixo dos dentes até o contato com o teci-

do ósseo; seguida de incisão paralela ao longo eixo dos dentes,

descolamento e remoção do enxerto da forma menos traumática

possível ao tecido. Obtido o tecido para enxerto, trabalhou-se na

área receptora. Foi feita incisão horizontal na região ameloce-

mentária sobre as papilas, retalho parcial estendido a dentes

vizinhos para favorecer a liberação do retalho, sem incisões

relaxantes com a finalidade de evitar a formação de cicatriz,

visto a exigência estética da região. O leito receptor incluiu os

dois incisivos centrais superiores, para evitar discrepância do volu-

me e contorno gengival na zona estética (Figuras 4 e 5).

PerioNews 2012;6(2):137-43138

Periodontia

Figura 1 – Sorriso inicial.

Figura 2 –Escurecimento gengival devido a discromia radicular.

Figura 3 –Núcleo metálico fundido.

PerioNews 2012;6(2):137-43 139

A sutura do enxerto foi realizada com fio reabsorví-

vel Vicryl 6-0 (Ethicon) e estabilização com fio mononylon

5-0 (Ethicon), Figura 6. O aspecto pós-operatório em

15 dias era satisfatório (Figura 7). O caso permaneceu

em acompanhamento por oito meses, após os quais

se percebeu a saúde periodontal (Figuras 8 e 9). Desta

forma foi realizada coroa total em cerâmica pura (Cer-

con, Dentsply), cimentada com cimento resinoso (Relyx

U-100 – 3M Espe), Figuras 10 e 11.

O caso está em controle clínico há um ano, período

no qual se mantém a saúde periodontal e a satisfação da

paciente quanto à estética obtida (Figura 12).

Figura 4 –Tecido

conjuntivo removido do palato.

Figura 5 –Enxerto

posicionado na região

de 11 e 21.

Figura 6 –Aspecto ao

final da cirurgia.

Figura 7 –Pós-operatório

de 15 dias.


PerioNews 2012;6(2):137-43140

Periodontia

Figura 12 –Sorriso final.

Figura 8 –Aparência do tecido gengival após um ano.

Figura 10 –Coroa em cerâmica pura.

Figura 9 –Vista oclusal.

Figura 11 –Coroa cimentada.

PerioNews 2012;6(2):137-43 141

Discussão

A cirurgia plástica periodontal envolve várias técnicas para

o tratamento de deformidades ou deficiências mucogengivais,

como aumento do rebordo edêntulo, cobertura radicular, recons-

trução da papila interdental e correções na coloração gengival,

entre outros. Muitas vezes, estes procedimentos requerem o uso

de enxertos de tecido mole2. No caso descrito, a cirurgia plásti-

ca gengival foi realizada para correção de discromia associada a

escurecimento radicular, através de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial.

A cor da gengiva influencia muito esteticamente. Pigmenta-

ções da cavidade oral são comumente observadas na prática

clínica e podem ter etiologia fisiológica, não fisiológica ou pa-

tológica11. Os pacientes com sorriso gengival preocupam-se com

discromias da gengiva inserida, que podem ter origens gerais ou

locais. Uma discreta discromia gengival pode ser consequência da

presença de uma raiz fortemente colorida que transparece6, como

no caso descrito. A solução consiste, inicialmente, em tentar tratar

a discromia radicular.

O tratamento da discromia radicular de dentes tratados en-

dodonticamente pode ser realizado por clareamento interno,

pela utilização de substâncias que possuem elevado potencial de

liberação de oxigênio12. Neste caso, isto não foi possível devi-

do à presença do núcleo metálico intrarradicular. Optou-se por

mantê-lo, já que a tentativa de remoção de pinos intrarradiculares

com excessivas dimensões e/ou estruturas mais retentivas pode

representar o comprometimento da integridade do remanescen-

te dental, tornando-se, desse modo, uma manobra de alto risco13.

Desta forma, escolheu-se a cirurgia plástica mucogengival, proce-

dimento designado para corrigir defeitos em morfologia, posição

e dimensão da gengiva ao redor dos dentes14. Esta técnica pode

ajudar a opacificar e a aumentar a espessura do tecido gengival

para esconder o defeito, bem como para conservar a estabilidade

da gengiva marginal e reestruturar o complexo mucogengival de

um periodonto fino6.

Para aumento de espessura gengival com cirurgia periodon-

tal pode-se preconizar diferentes técnicas. A matriz dérmica

acelular pode ser utilizada para aumentar a quantidade de

tecido queratinizado com ganho de até 2,9 mm em três

meses, sendo substituído e completamente reepitelizado

em dez semanas15. É um material adequado devido a biocompa-

tibilidade, coloração correspondente e ganho horizontal16, entre-

tanto, a quantidade de tecido queratinizado obtida nesta técnica é

menor do que a conseguida com enxertos autógenos17-18. Dentre

os enxertos autógenos, o enxerto de conjuntivo parece ser o mais

apropriado, com a vantagem de manter o aspecto do tecido de

recobrimento6. O enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

possui como principais vantagens a garantia de duplo supri-

mento sanguíneo, proveniente do tecido sobrejacente e do

periósteo subjacente, e a melhor estética pela combinação

de cores dos tecidos moles vizinhos19. A técnica preconizada

em 19949 foi utilizada neste caso devido à exigência estética

da região. Na maioria dos casos, uma boa cicatrização pode

ser alcançada por cuidados no retalho e técnica de sutura,

desde que as etapas de tratamento anteriores tenham sido

concluídas com êxito20. Material sintético absorvível tem sido

amplamente utilizado na sutura de cirurgias gerais e periodon-

tais. A poliglactina é um material bioabsorvível geralmente

produzido de forma trançada21, utilizada neste caso para a

sutura do tecido conjuntivo retirado do palato ao leito re-

ceptor.

Os recursos atuais da cerâmica odontológica permitem

recriar as características ópticas e funcionais dos dentes na-

A cor dA gengivA influenciA muito

esteticAmente. pigmentAções dA

cAvidAde orAl são comumente

observAdAs nA práticA clínicA e podem

ter etiologiA fisiológicA, não fisiológicA

ou pAtológicA11. os pAcientes com

sorriso gengivAl preocupAm-se com

discromiAs dA gengivA inseridA, que

podem ter origens gerAis ou locAis.

umA discretA discromiA gengivAl pode

ser consequênciA dA presençA de

umA rAiz fortemente coloridA que

trAnspArece6, como no cAso descrito.

A solução consiste, iniciAlmente, em

tentAr trAtAr A discromiA rAdiculAr.


PerioNews 2012;6(2):137-43142

Periodontia

turais de forma a favorecer a estética. As coroas totalmente

em cerâmica apresentam resistência suficiente na região

anterior para permitir sua utilização e exibem translucidez

muito superior do que as coroas de metal cerâmica22. Nes-

te caso, este tipo de restauração foi utilizado, visto que a

translucidez e a naturalidade de uma coroa total são dese-

jáveis na região anterior da maxila. Para a cimentação desta

coroa foi utilizado cimento adesivo resinoso, material que

possui melhores propriedades e menor probabilidade de

infiltração marginal23.

Conclusão

De acordo com os resultados obtidos no caso apresen-

tado, consideramos que, com a correta indicação clínica,

a cirurgia plástica periodontal pode ser uma escolha viável

para aumento de espessura gengival, de forma a mascarar

a discromia radicular.

rEfErências1. Charruel S, Perez C, Foti B, Camps J, Monnet-Corti

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23. Yuksel E, Zaimoglu A. Influence of marginal fit and cement types on microleakage of all-ceramic crown systems. Braz Oral Res 2011; 25(3):261-6.

notadeesclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio financeiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fins lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse financeiro nesta área.

Endereçoparacorrespondência:EuroluizEleratiAv. Barão do Rio Branco, 2.588/1.405 – Centro36016-311 – Juiz de Fora – MGTel.: (32) [email protected]

PerioNews 2012;6(2):137-43 143

RESUMOO presente trabalho teve como objetivo relatar um caso clínico de aumen-to de coroa clínica associado ao clareamento dental, no qual um planeja-mento integrando entre Periodontia e Dentística foi realizado para a re-solução defi nitiva do desequilíbrio estético. Os resultados clínicos até dois anos demonstraram resolução estética satisfatória do sorriso.Unitermos – Aumento de coroa clínica; Estética dentária; Clareamento dental.

TRATAMENTO INTERDISCIPLINAR NA RECONSTRUÇÃO ESTÉTICA DO SORRISO

Interdisciplinary treatment in the esthetic reconstruction of the smile. Case report

*Cirurgiã-dentista – Universidade de Fortaleza.**Doutores em Dentística, professores adjuntos de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza.***Doutor em Periodontia, professor titular de Clínica Integrada – Universidade de Fortaleza.

Recebido em dez/2011 – Aprovado em dez/2011

Relato de caso clínico

Golda Teixeira Bessa*

Darly Rubem Macêdo**

Juliano Sartori Mendonça**

Sérgio Luís da Silva Pereira***

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):83-8

ABSTRACTThe main purpose of the present case report is to describe a clinical solu-tion for an esthetic unbalanced situation through dental cleaning of an-terior superior teeth involving periodontics and restorative planning. The clinical aspect after two years showed a satisfactory clinical result.Key Words – Crown lengthening; Dental esthetics; Dental cleaning.

8383

Bessa GT • Macêdo DR • Mendonça JS • Pereira SLS

PerioNews 2012;6(1):83-8

A ESTÉTICA SEMPRE FOI

IDEALIZADA POR ARTISTAS, QUE EM

OUTRAS ÉPOCAS JÁ VALORIZAVAM

ALGUMAS FORMAS QUE O CORPO

HUMANO DEVERIA TER PARA SER

BELO. A DEMANDA ESTÉTICA NA

ODONTOLOGIA É GERADA PELA

PREOCUPAÇÃO DA SOCIEDADE

MODERNA COM A BELEZA1-2.

Introdução

A estética sempre foi idealizada por artistas, que em outras

épocas já valorizavam algumas formas que o corpo humano deve-

ria ter para ser belo. A demanda estética na Odontologia é gerada

pela preocupação da sociedade moderna com a beleza1-2.

Em uma sociedade competitiva, econômica e socialmente,

a boa aparência é uma necessidade. Como a face é a parte mais

exposta do corpo, e a boca seu detalhe dominante, os dentes

podem ser considerados peças fundamentais na criação de um

sorriso agradável. Porém, apesar dos elementos dentários serem

vistos como entidades autônomas, é importante reconhecer que

o conceito de beleza é subjetivo, dinâmico, dependente de fatores

culturais e preferências individuais, o que requer do profi ssional,

além do domínio de tecnologia, uma visão multidisciplinar, pois

nenhum dos fatores que compõem a harmonia do sorriso pode,

isoladamente, representar sua condição estética3.

O conhecimento e a percepção dos princípios de estéti-

ca associados à habilidade técnica são de grande importância na

construção de sorrisos jovens e bonitos. Assim, reconhecer defi -

ciências, criar ou recuperar uma aparência harmoniosa e saudável

dependem da atenção à vários fatores que interferem na estética

dentofacial. Tamanho, forma, cor, textura de superfície e sulcos

de desenvolvimento são fatores relacionados ao dente a ser res-

taurado. Assim como a proporção, a simetria, o alinhamento, a

relação de contato e ameias, em relação aos demais dentes, de-

vem ser criteriosamente analisados. Do mesmo modo, a relação

entre a forma e a espessura dos lábios, a linha do sorriso e a linha

média são elementos que, somados a variáveis como sexo, idade

e personalidade, interagem para a determinação de um conjunto

equilibrado3-4.

A integração das várias especialidades odontológicas ofe-

rece ao profi ssional condições para solucionar uma infi nidade

de situações clínicas. O clareamento de dentes vitais, utilizando

peróxido de carbamida ou peróxido de hidrogênio, tornou-se

uma técnica bastante difundida para se restabelecer a estética

de dentes escurecidos e a harmonia do sorriso, devido à efi cácia,

praticidade e segurança1-4.

O clareamento dental é viável devido à permeabilidade da es-

trutura dental, que permite a difusão do oxigênio por esmalte e

dentina, agindo sobre as estruturas orgânicas do dente e promo-

vendo a quebra das moléculas dos pigmentos por meio de reação

de oxirredução. Essas macromoléculas tornam-se menores e são

parcial ou totalmente eliminadas da estrutura dental por difusão3-4.

Atualmente, podem-se encontrar na literatura vários méto-

dos para se clarear dentes vitais5-9. Esses métodos variam em vir-

tude da grande diversidade de agentes clareadores encontrados

no mercado, das diferentes concentrações existentes, do tempo

e do modo de aplicação, da apresentação do produto e da forma

de ativação8.

Existem três principais abordagens para o clareamento de

dentes vitais: clareamento caseiro supervisionado pelo dentista,

clareamento de consultório e o clareamento autoadministrado,

realizado pelo paciente com produtos vendidos em farmácias ou

supermercados e aplicado sem supervisão do cirurgião-dentis-

ta10-11.

Independente do tipo e da técnica a ser utilizada, a sensibi-

lidade trans e pós-clareamento é o efeito adverso mais relatado

na literatura, em vários estudos clínicos, apresentando várias inci-

dências12-16. A maioria dos agentes clareadores apresenta pH ácido

e, por isso, causa desmineralização da estrutura dentária17, o que

possivelmente acarretaria em sensibilidade devido à remoção de

minerais em um ambiente com pH abaixo de 5,518.


Paciente do gênero feminino, 23 anos, queixava-se de desar-

monia estética na região anterossuperior devido à reduzida altura

dos incisivos centrais e laterais associada à sua coloração amarelada

e sorriso gengival (Figura 1). Verifi cado o problema de natureza

estética, sem que houvesse algum tipo de alteração funcional,

84

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):83-8

indicou-se um procedimento cirúrgico

de aumento de coroa clínica, seguido

de clareamento dental de consultório

associado ao clareamento caseiro su-

pervisionado.

Desta forma foi realizada a cirurgia

periodontal, iniciando-se pela anestesia

infi ltrativa, subperióstica e transpapilar

na região anterossuperior (Figura 2).

Inicialmente, foi realizada uma incisão

em bisel interno com lâmina de bisturi

nº 15c, distante 2 mm da margem gen-

gival, contornando de modo festone-

ado as faces vestibulares de lateral a

lateral. Procedeu-se à segunda incisão,

intrassulcular, de canino a canino, e re-

moção do colarinho gengival com cure-

tas Gracey 5-619.

Posteriormente, um retalho de

espessura total foi descolado (Figura

3) e realizou-se ostectomia nas faces

vestibulares dos incisivos, por meio de

instrumentos manuais, respeitando a

morfologia óssea fi siológica, de ma-

neira a preservar uma distância de pelo

menos 2 mm entre a margem óssea e

a junção cemento-esmalte19. Após irri-

gação e compressão da área operada

para remoção do coágulo, o retalho

foi adaptado e imobilizado por meio

de suturas tipo colchoeiro interno com

fi o Vycril 4-0 (Figura 4). A paciente foi

orientada a realizar controle químico de

placa com digluconato de clorexidina

0,12% em base aquosa por sete dias e

fazer uso de analgésicos. Não foi utiliza-

do cimento cirúrgico e, após sete dias,

a sutura foi removida, observando-se

cicatrização satisfatória. Após 60 dias

pôde-se perceber um contorno fes-

toneado mais harmônico dos tecidos

gengivais (Figura 5) e um sorriso mais

agradável (Figura 6).

Após o tratamento cirúrgico

Figura 1 – Visão frontal do sorriso da paciente.

Figura 2 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após anestesia.

Figura 3 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após descolamento do retalho na região dos incisivos superiores. Note a proximidade da junção cemento-esmalte com a crista óssea alveolar.

85

PerioNews 2012;6(1):83-8


periodontal, verifi cou-se a necessidade de claramento dental, visto

que a paciente queixava-se da cor dos dentes, que se caracterizava

como A3 (Figura 7). A associação das técnicas de clareamento em

consultório e de clareamento caseiro supervisionado foi o planeja-

mento escolhido. A primeira foi realizada com peróxido de hidro-

gênio a 35% (Whitness HP Max – FGM) em duas sessões, com três

aplicações de 15 minutos do agente clareador por sessão, confor-

me recomendações do fabricante (Figuras 8 e 9). Posteriormente,

procedeu-se ao clareamento caseiro supervisionado, utilizando-se

moldeiras individuais, com peróxido de carbamida a 16% (Whitness

Perfect 16% – FGM), cuja aplicação foi feita duas horas por dia,

durante duas semanas.

Terminado o tratamento clareador, procedeu-se ao poli-

mento das superfícies dentárias com discos de feltro e pastas de

polimento de granulação média e fi na (Poli-I e Poli-II – Kota). O

acompanhamento clínico de seis meses demonstrou resultados

estéticos favoráveis (Figuras 10 e 11), que foram mantidos em um

período de até dois anos de acompanhamento (Figuras 12 e 13).

Figura 4 – Pós-operatório imediato e sutura tipo colchoeiro interno. Figura 5 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após 60 dias.

Figura 6 – Visão frontal do sorriso da paciente após 60 dias, antes do clareamento dental.

Figura 7 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando a cor dos dentes (A3) antes do início do clareamento dental.

Figuras 8 e 9 – Peróxido de hidrogênio a 35% aplicado sobre o esmalte dentário.

86

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):83-8

Figura 13 – Visão frontal do sorriso da paciente após dois anos.

Figura 10 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior, demonstrando a cor dos dentes (B1).

Figura 11 – Visão frontal do sorriso da paciente após seis meses.

Figura 12 – Visão frontal aproximada da região anterossuperior após dois anos.

Discussão

O sorriso gengival associado à coloração amarelada dos den-

tes pode afetar a aparência do sorriso, levando a problemas de

baixa autoestima ao indivíduo e de relacionamento interpessoal,

dependendo da realidade e da necessidade de cada paciente. No

caso relatado, a paciente apresentava estética dentária defi ciente,

sendo este o principal motivo de sua preocupação, infl uindo nega-

tivamente em seu comportamento social.

Inicialmente, observou-se a necessidade de realização de

aumento de coroa clínica devido à desproporção entre o com-

primento cérvico-incisal, além da presença de sorriso gengival,

principalmente na região de incisivos laterais e centrais. No transo-

peratório foi observada extensa área de esmalte que se encontra-

va subgengivalmente e que havia um espaço biológico de apenas

1 mm nas faces vestibulares e proximais destes dentes, caracteri-

zando um caso de erupção passiva alterada19; desta forma, a os-

teotomia foi realizada20-21. A realização apenas da gengivectomia

poderia induzir a migração coronária da margem gengival duran-

te a cicatrização, comprometendo o resultado estético, uma vez

que esta técnica está indicada apenas nos casos de uma distância

> 2 mm entre a junção cemento-esmalte e a margem óssea20-21.

A associação das técnicas de clareamento em consultório

com a técnica de clareamento caseiro permite um ganho de tem-

po, aliando as vantagens das duas técnicas. O clareamento dental

pela técnica caseira foi realizado utilizando-se o gel de peróxido

de carbamida na concentração de 16%, o que resulta em resulta-

dos em menor tempo1. O tempo de exposição ao gel foi de duas

horas/dia, o que poderia evitar efeitos colaterais indesejáveis, tais

como sensibilidade dental e irritação gengival12-14.

Os mecanismos que envolvem as reações do clareamento são

variáveis e dependentes do substrato, do ambiente da reação e

dos processos catalíticos envolvidos. Como o peróxido de hidro-

gênio oxida grande variedade de compostos orgânicos e inorgâ-

87

PerioNews 2012;6(1):83-8


nicos8, talvez, os agentes clareadores reajam com a parte orgânica

da estrutura dentária22, o que poderia causar alterações em sua

estrutura após o tratamento clareador.

Existem divergências quanto ao grau dos efeitos adversos

causados pelo clareamento em dentes vitais. Embora alguns traba-

lhos não tenham encontrado alterações superfi ciais signifi cativas

em dentes clareados12,23-26, a maioria dos estudos in vitro e in situ

tem relatado alterações nos tecidos dentários mineralizados após

o uso de géis de clareamento à base de peróxido de carbamida ou

hidrogênio5,22,26-27. Entre as alterações descritas na literatura, des-

tacam-se mudanças no conteúdo mineral de dentes clareados28-29,

que podem acarretar em aumento da porosidade7,28-29 e permea-

bilidade do esmalte30, diminuição da microdureza do esmalte e da

dentina7,27, diminuição da resistência adesiva após o clareamento14

e sensibilidade dentinária trans e pós-operatória5,9,13.

Como os efeitos dos agentes clareadores sobre a estrutu-

ra dental ainda são controversos na literatura, no presente caso

clínico optou-se pela associação das duas técnicas, uma vez que

as alterações da estrutura dental são micrométricas, transitórias e

reversíveis. Além disso, o tratamento proposto possibilitou maior

rapidez nos resutados do clareamento dental, sem acarretar sensi-

bilidade dentinária na paciente.

Conclusão

A associação das técnicas de aumento de coroa clínica e

clareamento dental possibilitou resolução estética satisfatória do

sorriso da paciente em um período de avaliação de até dois anos.

Nota de esclarecimentoNós, os autores deste trabalho, não recebemos apoio fi nanceiro para pesquisa dado por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Nós, ou os membros de nossas famílias, não recebemos honorários de consultoria ou fomos pagos como avaliadores por organizações que possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não possuímos ações ou investimentos em organizações que também possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho. Não recebemos honorários de apresentações vindos de organizações que com fi ns lucrativos possam ter ganho ou perda com a publicação deste trabalho, não estamos empregados pela entidade comercial que patrocinou o estudo e também não possuímos patentes ou royalties, nem trabalhamos como testemunha especializada, ou realizamos atividades para uma entidade com interesse fi nanceiro nesta área.

Endereço para correspondência:Sérgio Luís da Silva PereiraAv. Engenheiro Leal Lima Verde, 2.086 – José de Alencar60830-055 – Fortaleza – CETel.: (85) 3477-3200/3474-4108 – Fax: (85) [email protected]

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88

RESUMOA terapêutica periodontal tem passado por mudanças signifi cativas nas últimas décadas. Enquanto no passado seu objetivo era apenas restabelecer a saúde gengival sem haver preocupação com as possíveis sequelas do tratamento da doença, atualmente, os procedimentos são realizados de maneira menos invasiva com intuito de manter os padrões estéticos periodontais ou até de recuperá-los. A recessão gengival é uma alteração frequentemente encontrada em pacientes, podendo ser uma queixa importante por provocar diversas complicações. Para seu tratamento, diversas técnicas cirúrgicas são relatadas na literatura. As que possuem maior previsibilidade são aquelas que associam um enxerto de conjuntivo subepitelial a um retalho coronalmente reposicionado. A técnica original consiste na realização de duas incisões relaxantes para ampla liberação do retalho e para sua estabilização em uma posição mais coronal. Embora este procedimento seja extremamente difundido na literatura, a busca por cirurgias menos invasivas sem a utilização de incisões relaxantes pode ser considerada como um dos atuais objetivos da cirurgia plástica periodontal, já que apresentam uma série de vantagens. O objetivo deste artigo foi demonstrar um caso clínico onde recessões múltiplas, profundas e adjacentes, que causavam como queixa principal a estética, foram sanadas por meio de uma abordagem menos invasiva, utilizando técnica cirúrgica em envelope, associada ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.Unitermos – Recessão gengival; Estética; Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

TRATAMENTO DE RECESSÕES GENGIVAIS MÚLTIPLAS: UMA ABORDAGEM CIRÚRGICA MAIS CONSERVADORA

Periodontal plastic surgery for treatment multiple gingival recession: a less invasive approach

*Especialistas e mestrandos em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.**Mestre e doutorando em Dentística – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.***Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e doutorando em Implantodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.****Professora livre-docente em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.*****Professor livre-docente em Periodontia e do curso de Especialização em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara – Unesp.

Recebido em jul/2011 – Aprovado em jul/2011


Fausto Frizzera*

Rafael S. Molon*

William Kabach**

Mario H. A. Verzola***

Silvana R. P. Orrico****

José Eduardo C. Sampaio*****

ABSTRACTPeriodontal therapy has undergone signifi cant changes in recent decades. While in the past the only goal was to restore gingival health, with no concern about the possible consequences of the disease treatment, currently the procedures are performed in a less invasive manner, to maintain aesthetic periodontal results or even recover them. Gingival recession is an alteration frequently found in patients and may be a complaint for causing various complications. For their treatment, several surgical techniques are reported in the literature. The techniques that are more predictable are those that associate a subepithelial connective tissue graft and a coronally repositioned fl ap. The original technique consists in performing two vertical incisions for an extensive release of the fl ap and its stabilization in a coronal position. Although this procedure is extremely widespread in the literature, the search for less invasive surgeries without the use of vertical incisions are the current aim of periodontal plastic surgeries, since they present several advantages. The aim of this paper is to demonstrate a case where adjacent, deep and multiple recessions were present resulting in aesthetic problems, which was resolved by a less invasive approach using a surgical technique in envelope and a subepithelial connective tissue graft.Key Words – Gingival recession; Aesthetics; Subepithelial connective tissue graft.

PerioNews 2012;6(1):18-281818

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):18-28

NO PASSADO, A TERAPIA PERIODONTAL

POSSUÍA COMO PRINCIPAL FOCO APENAS A

ELIMINAÇÃO DA DOENÇA E A RESTITUIÇÃO

DA SAÚDE GENGIVAL. COM O OBJETIVO

DE ERRADICAR BOLSAS PERIODONTAIS,

CIRURGIAS RESSECTIVAS ERAM EMPREGADAS

E ESTAS PROMOVIAM PROBLEMAS ESTÉTICOS

DE DIFÍCIL RESOLUÇÃO, COMO PERDA DE

PAPILAS E EXTENSAS RECESSÕES GENGIVAIS¹.

Introdução

No passado, a terapia periodontal possuía como princi-

pal foco apenas a eliminação da doença e a restituição da saúde

gengival. Com o objetivo de erradicar bolsas periodontais, cirur-

gias ressectivas eram empregadas e estas promoviam problemas

estéticos de difícil resolução, como perda de papilas e extensas

recessões gengivais1. Atualmente, os procedimentos são realiza-

dos de maneira minimamente invasiva com o intuito de manter

os padrões estéticos periodontais ou até de recuperá-los, desta

maneira, reestabelecendo a homeostasia dos tecidos gengivais2.

A recessão gengival é caracterizada pela migração apical da

gengiva marginal com a exposição da junção amelocementária,

onde houve perda de parte do periodonto de proteção e susten-

tação3. A recessão gengival é de grande prevalência na população

em geral e sua etiologia é multifatorial. Diversos fatores estão

relacionados à recessão gengival e dentre os que são mais fre-

quentemente associados pode-se destacar a presença de fenótipo

gengival fi no, história ou existência de periodontite e escovação

traumática4.

Diversas complicações podem ser decorrentes da presença

da recessão da gengiva marginal e consequente exposição da su-

perfície radicular5. Dentre as diversas alterações, pode-se destacar

o efeito antiestético causado pelo alongamento da coroa clínica

dentária e a hipersensibilidade dentinária cervical, fruto da exposi-

ção dos túbulos dentinários ao meio bucal. O tratamento, cirúrgico

ou não, de dentes com superfícies radiculares expostas é necessá-

rio sempre que existam queixas quanto a sua presença6.

Décadas atrás7 foi demonstrada a previsibilidade do recobri-

mento radicular de recessões Classe I e II8 ao associar um retalho

posicionado coronalmente (RPC) a um enxerto de tecido conjun-

tivo subepitelial (ETCS). A técnica preconizada com a realização de

duas incisões relaxantes permite efetiva liberação do retalho e

propicia bons resultados, principalmente em recessões gengivais

profundas isoladas.

Com o passar dos anos, a associação proposta, de um ETCS a

um RPC, se fundamentou por mostrar alta previsibilidade e esta-

bilidade de resultados a longo prazo9. Apesar disso, um enfoque

menos invasivo vem sendo utilizado ao se optar por evitar incisões

relaxantes, já que estas apresentam uma série de desvantagens do

ponto de vista fi siológico e estético10.

É notável a procura cada vez maior por tratamentos com ob-

jetivos estéticos, que irão repor ou até melhorar o aspecto gengi-

val e dentário. Para atuar em uma Odontologia com altos padrões

estéticos é necessário buscar conhecimentos e colocá-los em prá-

tica, seguindo a tendência de uma abordagem minimamente in-

vasiva. O intuito deste artigo foi demonstrar um caso clínico onde

havia uma queixa estética pela presença de múltiplas recessões

gengivais onde, para sanar esta condição, foi realizada uma abor-

dagem menos invasiva evitando incisões relaxantes.


A paciente APC, 22 anos, apresentava como queixa principal o

efeito antiestético gerado pelo alongamento de suas coroas den-

tárias, relatando inclusive insatisfação com seu sorriso (Figuras 1

a 3). Ao exame intraoral foi possível avaliar a presença de um fe-

nótipo gengival fi no na região dos dentes 13, 14, 22, 23, 24, além

de recessões múltiplas e adjacentes em diversos dentes da arcada

dentária superior (Figuras 4 a 6). Após a identifi cação de outro fa-

tor associado às recessões gengivais, o trauma de escovação, a

paciente fora instruída a realizar uma correta e efetiva higienização

oral e em seguida foi submetida à realização dos procedimentos

cirúrgicos.

Por apresentar diversas recessões na arcada dentária supe-

rior, o tratamento das recessões foi dividido em duas etapas ci-

rúrgicas, com intervalo de um mês entre os procedimentos. Em

ambos os casos foi receitado nimesulida 100 mg uma hora an-

tes da cirurgia, pela extensão do retalho a ser realizado. A técni-

ca cirúrgica escolhida foi a de envelope que fora reposicionado

coronalmente e associado a um ETCS nas áreas de fenótipo fi no.

19

Frizzera F • Molon RS • Kabach W • Verzola MHA • Orrico SRP • Sampaio JEC

PerioNews 2012;6(1):18-28

Figuras 1 e 2 – Sorriso inicial da paciente, vista

frontal e lateral.

Figura 3 – Aspecto dos dentes anteriores superiores. Notar presença de restaurações com infi ltração entre os incisivos centrais superiores.

20

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):18-28

O desenho do retalho foi predominantemente realizado de acordo com a técni-

ca em envelope11, onde incisões oblíquas foram realizadas nas regiões de papila

para propiciar melhor adaptação do retalho durante a fase de sutura. Pelo fato

das recessões entre os dentes 13 e 14 estarem na mesma altura, uma incisão

horizontal foi preferida12.

Figura 4 – Aspecto intraoral dos dentes anteriores superiores, notar discrepância entre as margens gengivais.

Figuras 5 e 6 – Recessões múltiplas no hemiarco superior direito e esquerdo.

Na primeira etapa cirúrgica foi realizada a cirur-

gia dos dentes 22, 23 e 24. Nesta região, o fenótipo

gengival se apresentava fi no e o fundo de sulco raso.

O retalho foi realizado em forma de envelope com

incisões anguladas nas papilas, sem a utilização de

incisões relaxantes, de espessura parcial e total (Fi-

guras 7 e 8). O enxerto foi removido da região de

palato duro por meio da técnica de incisão única;

o dente 26 apresentava uma recessão extensa por

lingual e, portanto, a área para remoção do enxerto

compreendeu a região entre os dentes 25 e 26 até a

distal do dente 22. Um enxerto de aproximadamente

20 mm de comprimento foi obtido e condiciona-

do para atingir a região dos três dentes (Figuras 9

a 11). Após a sutura, os devidos cuidados operatórios

foram explicados à paciente, como medicação pós-

operatória foi realizado antibioticoterapia com amo-

xicilina 500 mg de oito/oito horas por sete dias, para

controle da infl amação e dor foram utilizados os me-

dicamentos nimesulida 100 mg de 12/12 horas por

três dias e dipirona sódica 500 mg de oito/oito horas,

o biofi lme foi controlado por meio de bochecho com

clorexidina a 0,12%, 10 ml duas vezes ao dia por dez

dias, 30 minutos após a escovação.

De maneira geral, a segunda etapa cirúrgica foi

similar a primeira. O desenho do retalho consistiu de

incisões oblíquas nas regiões de papila, apenas nas

regiões entre os dentes 13/14 e 11/12 a incisão foi

feita horizontalmente, por estes dentes estarem com

a margem gengival em posição semelhante (Figuras

12 a 14). O enxerto de tecido conjuntivo também foi

restrito a estes dois dentes, onde a espessura gengival

se apresentava demasiadamente fi na (Figuras 15 a 19).

O pós-operatório da paciente ocorreu sem com-

plicações. No período inicial de cicatrização, as papilas

se mostravam com coloração ligeiramente diferen-

te, fato este que foi estabilizado nos meses seguin-

tes (Figuras 20 a 22). Em seguida, foram realizados

procedimentos restauradores nos dentes 11 e 21 por

apresentarem infi ltração de uma restauração previa-

mente realizada por outro profi ssional (Figuras 23 a

26). A paciente se mostrou extremamente satisfeita

com os resultados obtidos, mostrando até ligeira dife-

rença na característica do seu sorriso (Figuras 27 a 32).

21

PerioNews 2012;6(1):18-28


Figura 7 – Incisões anguladas realizadas nas papilas. Figura 8 – Retalho em envelope liberado após incisão em periósteo.

Figura 9 – Enxerto de tecido conjuntivo removido da região de palato duro. Figura 10 – Enxerto de tecido conjuntivo posicionado entre os dentes para avaliar seu comprimento. Seu tamanho foi aumentado com pequenas incisões.

Figura 11 – Retalho reposicionado coronalmente suturado. Figura 12 – Incisões anguladas e retas realizadas no hemiarco superior direito.

22

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):18-28

Figura 13 – Retalho de espessura parcial e total realizado.

Figura 14 – Tracionamento

do retalho após sua liberação.

Figuras 15 e 16 – Enxerto de tecido conjuntivo removido pela técnica de incisão única, face mais externa e interna.

23

PerioNews 2012;6(1):18-28


Figura 17 – Enxerto de tecido conjuntivo suturado. Figura 18 – Preenchimento de todo defeito ósseo e gengival com o enxerto.

Figura 19 – Reposicionamento coronal do retalho. Figura 20 – Aspecto pós-cirúrgico de um mês do lado esquerdo, notar diferença de coloração das papilas.

Figura 21 – Pós-operatório de seis meses do lado direito. Figura 22 – Pós-operatório de sete meses do lado esquerdo, notar presença de placa interproximal. IHO deve ser reforçada a cada visita para permitir sucesso em longo prazo do tratamento.

24

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):18-28

Figura 23 – Visão lateral do sorriso, notar presença de infi ltração na restauração entre dentes 11 e 21.

Figuras 24 e 25 – Restauração interproximal com infi ltração entre incisivos superiores.

Figura 26 – Aspecto imediato após restauração dos dentes.

25

Figuras 31 e 32 – Sorriso fi nal da

paciente, visão frontal e lateral.

PerioNews 2012;6(1):18-28


Figura 27 – Aspecto fi nal após a realização dos procedimentos cirúrgicos. Notar melhor harmonia no contorno gengival dos dentes.

Figura 28 – Aspecto dos dentes anteriores após os procedimentos, visão angulada.

Figuras 29 e 30 – Procedimentos fi nalizados, visão lateral direita e esquerda.

26

Periodontia

PerioNews 2012;6(1):18-28

Discussão

A recessão da gengiva marginal com o desnudamento da

superfície radicular pode provocar complicações, como cárie ra-

dicular, abrasão dental, hipersensibilidade dentinária cervical, difi -

culdade de higienização, além de alteração estética pela presença

de dentes alongados, com possível desnível da margem gengival

em relação aos dentes adjacentes. A queixa, propriamente dita, do

paciente pode variar, mas usualmente este espera um resultado

estético agradável. As cirurgias plásticas periodontais devem, desta

maneira, suprir essa demanda exigida.

Diversos tipos de procedimentos podem ser utilizados para

obter o recobrimento radicular em dentes com recessões Classe

I e II13. Incisões relaxantes ao redor de retalhos que irão ser repo-

sicionados permitem sua ampla liberação e estabilização na posi-

ção almejada. A utilização deste tipo de

incisão, entretanto, pode apresentar uma

série de desvantagens, como cicatrização

alterada, maior propensão a formação

de queloides e complicações pós-ope-

ratórias. Alguns autores14 compararam o

RPC com ou sem incisões relaxantes no

tratamento de recessões múltiplas. A téc-

nica mais conservadora apresentou maior

porcentagem de recobrimento total das

recessões, menor tempo cirúrgico, me-

lhor pós-operatório e cicatrização mais

homogênea dos tecidos.

A opção entre a utilização de inci-

sões relaxantes depende do tamanho da

recessão e da quantidade de dentes adja-

centes que possuem esta condição. Existe uma vasta gama de op-

ções ao tratar recessões profundas e a escolha entre qual utilizar

depende muito do operador e de sua experiência clínica. A técnica

com duas incisões relaxantes7 é mais indicada quando existe uma

única recessão profunda e isolada; já na presença de recessões

múltiplas e profundas, incisões relaxantes podem ser evitadas e

optar-se pela técnica em envelope11, pois a própria amplitude do

retalho permite sua liberação e estabilização em posição coronal a

junção amelocementária.

No caso relatado foi possível notar ligeira alteração na cica-

trização das papilas durante os meses iniciais após o tratamento

cirúrgico, claramente, que em proporções completamente dife-

rentes das alterações passíveis de ocorrer onde incisões relaxantes

são realizadas. Da mesma maneira que os pontos de tensão do

retalho trapezoidal se estendem em sua região lateral e coronal,

no retalho em envelope essa tensão pode se concentrar na região

papilar onde o retalho é estabilizado e suturado. O próprio edema

que será formado e as possíveis micromovimentações na área de

incisão podem levar a pequenas alterações durante o período de

cicatrização.

Dentre os atuais procedimentos cirúrgicos mucogengivais

para recobrimento radicular, a técnica do túnel modifi cado apre-

senta ótimos resultados iniciais no período pós-cirúrgico, por ser

uma técnica extremamente conservadora. Neste procedimento,

a incisão se restringe externamente a região de gengiva marginal

e um leito é criado internamente para poder acomodar o ETCS,

criando um verdadeiro túnel15. Pelo não rompimento da nutrição

da papila interdentária vestibular e lingual e pelo fato do ponto

de tensão do retalho se concentrar em

região de gengiva marginal, a cicatrização

demonstra resultados estéticos extrema-

mente satisfatórios. Contudo, este tipo de

procedimento cirúrgico está indicado em

situações clínicas onde existem recessões

múltiplas e rasas, além de depender de

maior treinamento e destreza do operador.

No caso relatado, um ETCS foi asso-

ciado ao RPC para propiciar aumento da

espessura e mudança do fenótipo fi no

existente. A recessão gengival geralmen-

te ocorre em regiões com fenótipo fi no

submetidas a um trauma de origem física,

química ou infl amatória4. Mesmo após o

controle de traumas locais, recessões tra-

tadas sem a modifi cação da espessura gengival possuem maior

propensão a ocorrência de recidiva16.

Alguns autores16 avaliaram por cinco anos a estabilidade dos

resultados obtidos após o tratamento de recessões múltiplas, por

meio do RPC associado ou não a um ETCS. Regiões tratadas com

ETCS apresentaram maior estabilidade de resultados e demons-

traram diminuição ou recobrimento completo de recessões resi-

duais pelo fenômeno do creeping attachment. Em contrapartida,

áreas tratadas apenas pelo RPC, onde não houve modifi cação do

fenótipo gengival, demonstraram recidiva em algumas recessões

e piores resultados em longo prazo.

A necessidade de remoção de um enxerto de uma região

intraoral, usualmente o palato duro, promove em alguns pacien-

A OPÇÃO ENTRE A UTILIZAÇÃO DE

INCISÕES RELAXANTES DEPENDE

DO TAMANHO DA RECESSÃO E DA

QUANTIDADE DE DENTES ADJACENTES

QUE POSSUEM ESTA CONDIÇÃO.

EXISTE UMA VASTA GAMA DE OPÇÕES

AO TRATAR RECESSÕES PROFUNDAS

E A ESCOLHA ENTRE QUAL UTILIZAR

DEPENDE MUITO DO OPERADOR E DE

SUA EXPERIÊNCIA CLÍNICA.

27

PerioNews 2012;6(1):18-28


tes anseios que devem ser minimizados. Para tanto, uma técnica

cirúrgica delicada com a menor quantidade de incisões possíveis

deve ser planejada. A remoção do ETCS realizada pela técnica de

incisão única17 promove menor perda de tecido do palato e pro-

move a possibilidade da coaptação borda a borda da região ope-

rada, permitindo que a cicatrização ocorra por primeira intenção.

Por motivo de conforto, uma placa protetora no palato também

pode ser utilizada pelo paciente nas primeiras semanas após o pro-

cedimento cirúrgico.

Conclusão

O correto diagnóstico e planejamento cirúrgico são impres-

cindíveis para o sucesso de qualquer procedimento cirúrgico

periodontal. Com a técnica proposta foi possível obter resultado

estético satisfatório e o recobrimento radicular das recessões gen-

givais sem a utilização de incisões relaxantes.

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Endereço para correspondência:Fausto B. F. FrizzeraAv. Moacir Avidos, 487/202 – Ed. Santa Isabel – Praia do Canto29057-230 – Vitória – [email protected]

28

RESUMO

As lesões de bifurcação proximal em molares superior se constituem em um

grande desafi o para o clínico, por apresentarem grande difi culdade de aces-

so para a descontaminação radicular na terapia mecânica não cirúrgica, bem

como em procedimentos cirúrgicos. Por estarem na área proximal são de difícil

visualização e manipulação. A literatura apresenta poucos estudos que visam

elucidar a melhor opção terapêutica para esse defeito específi co. O objetivo do

presente relato de caso foi demonstrar o tratamento de uma lesão de furca

Grau II em mesial de molar que foi tratada com acesso cirúrgico e enxerto de

tecido ósseo. Após seis meses, houve melhora signifi cativa dos parâmetros

clínicos periodontais.

Unitermos – Doença periodontal; Defeitos de bifurcação; Cirurgia periodontal.

ABSTRACTMolar proximal furcation defect is one of the most challenging clinical problems

to be treated by clinicians due to its limit access to perform scaling and root

planing even in the presence of a fl ap procedure. The proximal location of this

particular defect jeopardizes its visualization and proper management. The

literature presents just few studies aimed to evaluate the best treatment for

this specifi c defect. Thus, the aim of the present case report is to show a mesial

proximal furcation defect treated with fl ap for scaling and root planing followed

by autogenous bone graft. After 6 months, a signifi cantly improvement in the

periodontal clinical parameters could be observed.

Key Words – Periodontal disease; Furcation defects; Periodontal fl ap.

Utilização de enxerto ósseo autógeno para tratamento de lesão de bifurcação proximal

Classe II

*Aluna de especialização em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

**Pós-doutorando em Clínica Odontológica – Faculdade de Odontolo-gia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

***Professores titulares da Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

****Livre-docente da Disciplina de Periodontia – Faculdade de Odonto-logia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.


Marina Passarella Desjardins*

Mauro Pedrine Santamaria**

Francisco Humberto Nociti Júnior***

Antônio Wilson Sallum***

Enilson Antônio Sallum***

Marcio Zafallon Casati****

Autogenous bone graft in the treatment of proximal class II furcation involvement. A case report

Recebido em nov/2010Aprovado em nov/2010

Revista PerioNews 2011;5(5):540-4540


Periodontia

INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO

A doença periodontal caracteriza-se por ser uma doença

infl amatória, tendo como fator etiológico primário a placa bac-

teriana, podendo acarretar em perda de inserção do ligamen-

to periodontal e destruição do tecido ósseo adjacente. Um

dos grandes desafi os no tratamento da doença periodontal é

quando a destruição acomete a região de molares, trazendo

como consequência o surgimento de lesões de furca.

As lesões de furca em molares tem sido um dos proble-

mas mais difíceis enfrentados pelos periodontistas. A grande

complexidade da morfologia radicular, associada à difi culdade

de acesso dessa área, pode impedir adequado preparo radicu-

lar para que a superfície dental seja descontaminada e, assim,

com uma superfície não compatível com a saúde, a lesão pode

perpetuar-se1. Essas lesões são as maiores causas de extração

dental2. Além disso, estão frequentemente associadas à pre-

sença de bolsas profundas, que podem aumentar o risco para

a progressão da doença periodontal em decorrência de uma

difi culdade de instrumentação da área3.

O tratamento de um defeito na região de furca tem como

objetivo promover a eliminação da placa bacteriana das super-

fícies do complexo radicular, proporcionando assim, a recupe-

ração da saúde periodontal. Várias modalidades terapêuticas

têm sido empregadas como alternativas para o tratamento de

dentes com lesões de furca, os quais incluem procedimentos

de raspagem e alisamento radicular com ou sem acesso cirúr-

gico, redução da concavidade da entrada da furca através de

plastia, tunelização, hemissecção, ressecção radicular, podendo

também chegar à extração dentária e técnicas regenerativas.

Algumas das modalidades anteriormente citadas, como

hemissecção e ressecção radicular, propõem a remoção de

parte do elemento dental ou sua extração. Atualmente, com

os avanços no conhecimento da biologia da cicatrização da

ferida, as técnicas de regeneração periodontal estão sendo

amplamente utilizadas, visando melhorar o prognóstico em

longo prazo4. Dentro das técnicas que visam a regeneração do

defeito de bifurcação, os enxertos ósseos ou de substitutos

ósseos tornaram-se uma opção que visa promover diminuição

da profundidade da bolsa, o que pode diminuir o acúmulo de

biofi lme bacteriano e assim facilitar a manutenção, além de

promover redução na extensão vertical e horizontal dos defei-

tos de furca. Devido a facilidade em se obter osso autógeno ou

substitutos sintéticos, esse procedimento tem sido bastante

utilizado. O objetivo desse trabalho foi fazer um relato de caso

onde um molar superior com lesão de furca proximal Grau II

foi tratado com procedimento de acesso cirúrgico associado

ao enxerto ósseo autógeno e discutir as vantagens e desvan-

tagens dessa técnica.

RELATO DE CASO CLÍNICO

Paciente BA, sexo feminino, 52 anos, apresentou-se à Clí-

nica de Especialização de Periodontia da Faculdade de Odon-

tologia de Piracicaba para tratamento periodontal. Nos exames

clínico e radiográfi co constatou-se presença de periodontite

crônica generalizada, bolsas rasas, com até 5 mm de profundi-

dade. O único elemento que apresentou maior profundidade

de sondagem foi o 26, com 7 mm na face mesial e sangra-

mento a sondagem. Em exame mais minucioso, foi observa-

do envolvimento de furca Grau II na face mesial desse mesmo

elemento. A paciente foi informada do problema, relatando

não querer perder o elemento dental. Assim, consentimento

formal foi dado para a realização do tratamento proposto.

O tratamento começou com uma sessão de raspagem

de cálculo supragengival e instrução de higiene bucal através

de escovação atraumática e utilização de fi o dental. Na ses-

são seguinte, foi constatada melhora no controle de biofi lme

dental e remoção do excesso das restaurações; acabamento e

polimento das mesmas foram realizados. Após três semanas

de raspagem supragengival e controle adequado do biofi lme

dental supragengival pela paciente, foram iniciadas as sessões

de raspagem a alisamento radicular subgengival, realizada por

quadrante, sendo feito um quadrante por semana.

Após 45 dias foi feita a reavaliação periodontal. Na reava-

liação, a maioria das bolsas apresentou melhora nos parâme-

tros clínicos periodontais, com diminuição da profundidade de

sondagem, ausência de sangramento e ganho no nível clínico

de inserção. Já no elemento 26, não houve nenhuma melhora,

mantendo os parâmetros iniciais (Figuras 1). Diante da falta de

resposta desse elemento, foi realizado acesso cirúrgico para

raspagem e alisamento radicular para descontaminação da re-

gião de furca associado ao enxerto de osso autógeno.

Foi realizado acesso cirúrgico com a técnica de preservação

de papila, visando aumentar espaço para regeneração, obter e

manter um fechamento primário do retalho na área interden-

tal5. Incisões intrassulculares foram feitas nas faces vestibular

e proximal do dente 26 e de seu adjacente mesial. Na base da

papila mesial do elemento 26, onde havia a lesão de furca a ser

tratada, uma incisão reta na base das papilas foi confecciona-

da. Em seguida, incisões intrassulculares foram feitas pela face

palatina, para que então a elevação de um retalho palatino de

541


Desjardins MP • Santamaria MP • Nociti Jr. FH • Sallum AW • Sallum EA • Casati MZ

espessura total, incluindo completamente a papila interdental,

fosse realizada. Na face vestibular foi também realizado um

retalho de espessura total. Após o rebatimento do retalho, foi

realizada nova raspagem radicular, para identifi car precisamente

a extensão do envolvimento de furca. Removeu-se todo tecido

de granulação de dentro do defeito infraósseo e região de bi-

furcação e foi possível observar, na face mesial do elemento 26,

o grau de extensão do envolvimento da furca Grau II (Figura 2).

Em decorrência da ausência dos elementos 27 e 28 foi feita uma

extensão do retalho na região distal do elemento 26 através de

uma incisão sobre a crista do rebordo, para ter acesso à região

de tuberosidade, com o objetivo de remover tecido ósseo que

foi utilizado como enxerto. O enxerto foi removido com auxí-

lio de um alveolótomo, com o cuidado de se remover apenas

pequenas porções superfi ciais de osso, que foi depositado em

uma cuba cirúrgica estéril (Figura 3). Após a obtenção do enxer-

to ósseo, toda a região (o defeito de furca – área receptora, e

a região de túber – área doadora) foi abundantemente lavada

com soro fi siológico. O tecido ósseo removido foi colocado na

região da furca mesial, de tal forma a preencher todo o defeito

(Figura 4). Então, o retalho foi reposicionado e suturado (Figura 5).

Os cuidados pós-operatórios recomendados à pacien-

te incluíam terapia medicamentosa com dipirona sódica

500 mg a cada quatro horas, por dois dias, para controle da dor

pós-operatória, e controle químico do biofi lme com bochecho

de digluconato de clorexidina 0,12% duas vezes ao dia, por 15

dias. As suturas foram removidas após sete dias e a paciente

acompanhada com consultas mensais para controle do biofi l-

me e reforço na instrução de higiene bucal. Após seis meses do

procedimento cirúrgico, a profundidade de sondagem era de

3 mm e o envolvimento de furca passou para Grau I, com ausência

de sangramento, indicando o sucesso da terapia (Figuras 6 e 7).

Figura 1a – Vista inicial do defeito. Profundidade de sondagem: 7 mm.

Figura 1b – Vista radiográfi ca do elemento.

Figura 2 – Vista do defeito após instrumentação radicular e remoção de todo o tecido de granulação.

Figura 3 – Osso autógeno coletado da região retromolar para o preenchimento da lesão de furca.

542


Periodontia

DISCUSSÃO

Lesões de furca em dentes multirradiculares acometidos

por doença periodontal se constituem em um problema bas-

tante comum na clínica odontológica. Em virtude da grande

complexidade anatômica radicular, pela presença de concavi-

dades e pela difi culdade de acesso a essa região, os dentes

multirradiculares apresentam grande difi culdade de instru-

mentação, o que pode difi cultar adequada descontaminação

da região radicular e biocompatibilização das superfícies afeta-

das. Por esta razão, lesões de furca em dentes multirradicula-

res têm se tornado a principal causa de extrações dentárias1-2.

No presente caso, o defeito de furca encontrado na face

mesial do molar superior era de Grau II, sendo que o mesmo

apresentava sangramento a sondagem e profundidade de son-

Figura 7 – Notar que o defeito passou de Grau II para Grau I.

Figura 4 – Preenchimento do defeito de furca com o osso autó-geno. Notar que todo o defeito foi preenchido.

Figura 5 – Sutura do retalho. Notar que o tecido interproximal na região do defeito tratado foi preservado para proteger o material enxertado no período pós-operatório.

Figura 6 – Após seis meses do tratamento: 3 mm de profundida-de de sondagem.

dagem de 7 mm. Por não apresentar melhoras clínicas após

terapia básica de raspagem e alisamento radicular, optou-se

então pela escolha de uma terapia periodontal com cirurgia de

acesso associada à técnica de enxerto ósseo autógeno, obtido

da região retromolar. Além disso, a paciente relatou a vontade

de manter o dente, que não apresentava mobilidade e estava

em função. Outras alternativas possíveis para esse caso seriam

os enxertos xenógenos (osso bovino) e aloplásticos (vidro bio-

ativo e hidroxiapatita), técnicas de regeneração tecidual guiada

(como o uso de membrana bioabsorvíveis e não absorvíveis),

uso de biomodifi cador de superfície radicular (derivados da

matriz de esmalte) ou a combinação dessas técnicas.

O uso de enxertos para reposição óssea é uma boa op-

ção para tratamento de dentes com lesões de furca. Apesar

de existirem poucas evidências que a regeneração periodontal

543


Desjardins MP • Santamaria MP • Nociti Jr. FH • Sallum AW • Sallum EA • Casati MZ

verdadeira (fi bras inseridas em novo cemento e novo osso al-

veolar) ocorra no local enxertado, existem evidências de que o

enxerto de osso autógeno pode promover preenchimento do

defeito ósseo e ganho nos níveis de inserção clínica6. Enxertos

ósseos autógenos apresentam como vantagens um potencial

osteogênico por poderem apresentar células ósseas vivas, os-

teoindutor por possuírem BMPs e osteocondutor, o que o di-

fere de enxertos ósseos alógenos, xenógenos e aloplásticos,

que apresentam apenas capacidade osteocondutora (arcabou-

ço). As áreas para obtenção dos enxertos autógenos podem

ser intraorais (região de túber, ramo de mandíbula e sínfi se

mentoniana) e extraorais (calota craniana, crista do ilíaco).

Quando comparado à regeneração tecidual guiada com

o uso de membranas, os enxertos ósseos autógenos podem

apresentar algumas vantagens. A difi culdade encontrada na

adaptação das membranas nas regiões proximais, a possibili-

dade das membranas poderem colaborar para dentro do de-

feito, reduzindo o espaço disponível para a formação de um

novo tecido capaz de formar ligamento periodontal e osso e

a possibilidade de fi carem expostas na cavidade bucal devido

a retração do tecido mole nos períodos iniciais de cicatrização,

com consequente contaminação bacteriana, fazem com que a

técnica de regeneração tecidual guiada em regiões proximais

se torne imprevisível7-8. A utilização de membranas nas áreas

proximais não tem apresentado bom resultado clínico e, por

isso, nesses defeitos específi cos de áreas proximais, o enxerto

ósseo pode ser uma opção à regeneração tecidual guiada. Po-

rém, vale resaltar que diversos outros estudos demonstraram

a efi cácia de barreiras tanto absorvíveis como não absorvíveis

nos tratamentos de outros defeitos como, por exemplo, as

lesões de furcas em faces livres de molares inferiores6.

Já os materiais regenerativos biologicamente ativos,

como proteínas derivadas da matriz do esmalte, quando com-

parados aos enxertos ósseos, apresentam maior facilidade de

uso por sua aplicação simples e por não haver necessidade de

um segundo sítio cirúrgico para obtenção do mesmo. Todavia,

esse material ainda apresenta alto custo para utilização. Pou-

cos estudos têm demonstrado a efi ciência das proteínas deri-

vadas da matriz do esmalte no tratamento de furcas proximais.

Em um estudo recente, autores9 relataram maior fechamento

de furca proximal com a utilização das proteínas derivadas da

matriz do esmalte, quando comparadas com o controle (aces-

so, raspagem e alisamento radicular). Porém, ainda não há es-

tudos comparando esse material com outras técnicas, como

enxertos e membranas em furcas proximais.

Após seis meses, a paciente apresentava saúde periodon-

tal na boca toda, incluindo o elemento com lesão de furca. A

profundidade de sondagem na região de furca do dente 26

reduziu para 3 mm, sem sangramento a sondagem, e também

havia ausência de supuração, indicando saúde periodontal na

área. A paciente relatou leve desconforto de sensibilidade, o

qual foi solucionado com o uso de material dessensibilizante,

em sessão única, e a mesma estava satisfeita com o resultado

fi nal. A paciente foi incluída em um programa de terapia perio-

dontal de suporte trimestral, a qual é condição sine qua non

para manutenção da saúde periodontal.

CONCLUSÃO

Podemos concluir, a partir do caso demonstrado e da li-

teratura disponível, que o uso de enxertos ósseos autógenos

pode ser uma alternativa às outras formas de tratamento de

dentes multirradiculares com lesões de furca.

Endereço para correspondência:Mauro Pedrine SantamariaAvenida Limeira, 90113414-901 – Piracicaba – SPTel.: (19) [email protected]

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of furcation lesions. Periodontol 2000 2000;22:133-53.2. Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE, Schmidlin K, Brägger U, Zwahlen M et al.

Infl uence of residual pockets on progression of periodontitis and tooth loss: results after 11 years of maintenance. J Clin Periodontol 2008;35:685-95.

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5. Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The simplifi ed papilla preservation fl ap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodontics Restorative Dent 1999;19:589-99.

6. Reynolds MA, Aichelmann-Reidy ME, Branch-Mays GL, Gunsolley JC. The effi cacy of bone replacement grafts in the treatment of periodontal osseous defects. A systematic review. Ann Periodontol 2003;8:227-65.

7. Avera JB, Camargo PM, Klokkevold PR, Kenney EB, Lekovic V. Guided tissue regeneration in Class II furcation involved maxillary molars: a controlled study of 8 split-mouth cases. J Periodontol 1998;69:1020-6.

8. Pontoriero R, Lindhe J. Guided tissue regeneration in the treatment of degree II furcations in maxillary molars. J Clin Periodontol 1995;22:756-63.

9. Casarin RC, Del Peloso Ribeiro E, Nociti Jr. FH, Sallum AW, Sallum EA, Ambrosano GM et al. A double-blind randomized clinical evaluation of enamel matrix derivative proteins for the treatment of proximal class-II furcation envolvements. J Clin Periodontol 2008;35:429-37.

544


Periodontia

RESUMO

A recessão gengival é uma deformidade comum que afeta um grande número

de indivíduos e está frequentemente associada com comprometimento estéti-

co e com hipersensibilidade dentinária. Várias técnicas cirúrgicas têm sido pro-

postas ao longo dos anos para lidar com este problema. Desde 1950, enxertos

livres e enxertos gengivais pediculados têm sido bastante utilizados para o tra-

tamento de recessão gengival. Contudo, com a classifi cação de Miller, proposta

em 1985 e com o surgimento de outras técnicas utilizando enxerto de tecido

conjuntivo subepitelial para recobrimento de raiz, os resultados se tornaram

mais previsíveis, especialmente no que diz respeito a recessões Classe I e II, ou

seja, na ausência de perda óssea interproximal. Este artigo relata a importância

do tratamento estético periodontal na reabilitação protética de um paciente

portador de recessão gengival Classe I de Miller com 3 mm de extensão vertical

no canino superior direito. O plano de tratamento consistiu em recobrimento

radicular utilizando enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (SCTG) associado

com deslocamento coronário do retalho e confecção de novas próteses.

Unitermos – Recessão gengival; Tecido conjuntivo; Enxerto.

ABSTRACTGingival recession is a common deformity that affects a large number of people.

This condition is frequently associated with esthetic complains and may lead to

dental hypersensitivity. Thus, various surgical procedures have been proposed

to provide root coverage. Since the 1950s, free and pedicle gingival grafts have

been greatly used for treating gingival recession. However, after the 1985 Miller

gingival recession classifi cation, and with the development of other appropriated

techniques that use subepithelial connective tissue grafts, gingival recession

treatments have resulted in more predictable outcomes, especially with respect

to Class I and II sites, i.e., in the absence of interproximal bone loss. This article

reported the importance of aesthetical periodontal treatment in the prosthetic

rehabilitation of a patient with a class I gingival recession with 3 mm of vertical

extension in the superior canine. The treatment plan consisted of root coverage

using subepithelial connective tissue graft (SCTG) associated with construction

of new prosthesis.

Key Words – Gingival recession; Connective tissue; Graft.

Importância do tratamento estético periodontal na

reabilitação protética

*Especialistas e mestrandos em Periodontia – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de

Araraquara.**Mestranda em Reabilitação Oral – Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de Araraquara.

***Professor associado – Departamento de Materiais Odontológicos e Prótese, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho,

Faculdade de Odontologia de Araraquara. ****Professor assistente – Departamento de Odontologia Social,

Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de Odontologia de Araraquara.

*****Professor associado – Departamento de Diagnóstico e Cirurgia, Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Faculdade de

Odontologia de Araraquara.


Rafael Scaf de Molon*

Fausto Frizzera Borges Filho*

Érica Dorigatti de Avila**

Francisco de Assis Mollo-Junior***

Luiz Antônio Borelli Barros****

Joni Augusto Cirelli*****

Importance of aesthetic periodontal treatment on prosthetic rehabilitation: a case report

Recebido em jul/2011Aprovado em jul/2011

527


de Molon RS • Borges Filho FF • de Avila ED • Mollo-Jr. FA • Barros LAB • Cirelli JA

INTRODUÇÃO

O principal objetivo da terapia periodontal é restabelecer

a saúde dos tecidos periodontais e manter a dentição natural

do paciente durante toda a vida. Entretanto, nos dias atuais,

a estética representa uma parte inseparável da terapia oral e

inúmeros procedimentos têm sido propostos para preservar e

melhorar a estética do paciente1.

A recessão gengival é defi nida como o deslocamento da

margem gengival apical à junção cemento-esmalte (JCE), com

exposição da superfície radicular ao ambiente oral2, podendo

envolver uma ou mais superfícies dentárias3. A etiologia das re-

cessões é considerada multifatorial e os fatores predisponen-

tes agem simultaneamente com os fatores desencadeantes4.

Os fatores anatômicos, considerados predisponentes, incluem:

a) deiscência óssea; b) fenestração óssea; c) cortical óssea fi na;

d) má posição dentária; e) freios e bridas com inserção alta;

f) vestíbulo raso; g) altura e espessura reduzida do tecido que-

ratinizado. Já os fatores desencadeantes estão relacionados

com: escovação traumatogênica, infl amação; lesões cervicais

não cariosas; incisão relaxante mal situada; traumatismo oclu-

sal; cigarro e hábitos nocivos; grampo; barra ou sela compres-

siva em prótese removível; movimento ortodôntico fora dos

limites ósseos; prótese fi xa mal adaptada e violação do espaço

biológico4. Em caso de desequilíbrio periodontal, procedimen-

tos podem e devem ser realizados em conjunto com a reabi-

litação protética, a fi m de restabelecer a saúde e a função do

paciente5.

Autores6 discutem os fatores que podem comprometer

a saúde periodontal e destacaram a prótese e a dentística,

quando mal executadas. Ambas atuam como irritantes para

a gengiva e a presença de infi ltrado infl amatório contíguo à

reação do hospedeiro promoverá reabsorção do osso alveolar.

Clinicamente, a gengiva marginal apresenta-se congestionada,

vermelha e com sangramento ao toque6. A exposição radicular

em consequência da recessão gengival pode levar à sensibi-

lidade dentinária, abrasão, cáries radiculares e comprometi-

mento estético, especialmente em pacientes que apresentam

linha alta do sorriso7. Em caso de recessões com instabilidade

periodontal e/ou comprometimento radicular, intervenções

corretivas podem e devem ser realizadas em conjunto com a

reabilitação protética, a fi m de restabelecer a saúde e a função

do paciente5.

Com o tecido gengival infl amado, resultando em altera-

ções do contorno gengival, aumento da profundidade do sulco

gengival, presença de sangramento e exsudato, torna-se im-

possível a execução correta das manobras clínicas como: prepa-

ro do dente, moldagem, prova de estrutura e ainda mais grave

seria a colocação defi nitiva de prótese fi xa em tal condição, o

que poderia acarretar perda de todo o trabalho e agravamento

do quadro periodontal em um curto espaço de tempo8.

Com o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas apropria-

das, o tratamento de recessões gengivais tem se mostrado

altamente previsível, principalmente em defeitos Classe I e II1.

Destaca-se a técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepi-

telial (ETCSE) com a fi nalidade de recobrimento radicular total9.

Este procedimento apresenta vantagens sobre os enxertos

gengivais livres epitelizados, tais como: similaridade de colo-

ração entre o enxerto e o tecido gengival adjacente e melhor

vascularização do enxerto ao leito receptor, permitindo o tra-

tamento de retrações unitárias ou múltiplas, hipersensibilidade

dentinária e pequenas abfrações cervicais.

Sendo assim, o objetivo deste estudo foi apresentar a im-

portância do tratamento periodontal prévio, com a técnica de

tecido conjuntivo subepitelial e deslocamento coronal do reta-

lho, para posterior reabilitação protética do paciente.


Paciente do gênero feminino, 45 anos, leucoderma, pro-

curou a Clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia de

Araraquara-Unesp para tratamento dentário, relatando não es-

tar satisfeita com a estética facial na região da maxila superior

direita (Figuras 1 e 2). Durante a anamnese, a paciente mostrou

boas condições de saúde, não era fumante e demonstrou au-

sência de doenças sistêmicas.

Durante o exame clínico foi possível notar a presença de

uma prótese parcial fi xa nos elementos 13, 14 e 15, com de-

fi ciências na adaptação marginal e contorno, o que favorecia

o acúmulo de placa e difi cultava a higienização. A paciente

apresentava-se com recessão gengival Classe I de Miller com

3 mm de extensão vertical no canino superior direito, com rasa

profundidade de sondagem e com sinal clínico evidente de

gengivite10 (Figura 3). Durante avaliação da estética do sorriso,

a recessão gengival se tornava aparente causando desconten-

tamento do paciente e sendo, portanto, considerada a princi-

pal causa da queixa do mesmo.

Em primeiro momento, a paciente foi submetida a uma

preparação inicial com instrução de higiene oral, raspagem,

alisamento radicular e profi laxia para o adequado controle do

biofi lme. Antes do procedimento cirúrgico, a paciente foi in-

formada sobre todos os detalhes cirúrgicos e assinou um ter-

528


Periodontia

mo de esclarecimento e consentimento autorizando a execu-

ção do tratamento.

Duas semanas após a preparação inicial, o procedimento

cirúrgico para cobertura radicular foi realizado utilizando a téc-

nica de ETCSE associado com deslocamento coronário do reta-

lho. No pré-operatório, a paciente recebeu uma única dose de

4 mg de dexametasona para minimizar o edema pós-cirúrgico.

Mepivacaína 2% com 1:100.000 de epinefrina foi utilizada para

anestesia. A intervenção cirúrgica foi realizada com uma inci-

são intrassulcular no contorno cervical vestibular do canino,

seguida de duas incisões horizontais na base das papilas adja-

centes, na altura da JCE e duas incisões verticais divergentes,

ultrapassando a linha mucogengival (Figura 4). Ambas as inci-

sões foram feitas com uma lâmina de bisturi 15 C. As incisões

ultrapassaram a junção mucogengival e um retalho dividido

foi rebatido para promover a livre movimentação do retalho

e seu reposicionamento coronário passivo (Figuras 5 e 6). O

retalho foi posicionado sobre a raiz e tracionado para garantir a

permanência sem tensão no local. Após o preparo do retalho, a

raiz exposta foi raspada com uma cureta de Gracey (Figura 7) e

alisada com uma broca diamantada tronco-cônica (Figura 8). Em

seguida foi realizado o condicionamento da superfície radicular,

com a aplicação de EDTA 24% durante um minuto (Figura 9). A

área foi então abundantemente irrigada com soro fi siológico.

O local foi medido com uma sonda periodontal para estimar a

quantidade necessária de tecido para a enxertia. O comprimen-

to do enxerto teve a mesma distância entre o centro da papila

distal e a mesial.

Figura 1 – Aspecto clínico inicial frontal mostrando desarmonia estética dos elementos 13, 14 e 15.

Figura 2 – Aspecto lateral evidenciando recessão gengival no canino.

Figura 3 – Perda de tecido gengival com consequente retração de 3 mm, sem sinais clínicos de infl amação.

Figura 4 – Incisão inicial delimitando a área a ser enxertada.

529



Figura 5 – Retalho dividido além da junção cemento-esmalte para permitir exposição da superfície radicular e deslocamento do retalho.

Figura 6 – Tracionamento do retalho evidenciando total liberação do mesmo sem tensão.

Figura 7 – Raspagem e alisamento radicular da raiz envolvida. Figura 8 – Aplainamento radicular com broca diamantada tronca cônica.

Figura 9 – Condicionamento da superfície radicular com EDTA 24%. Figura 10 – Remoção do tecido conjuntivo da região palatina.

530


Periodontia

O enxerto de tecido conjuntivo foi removido do palato,

seguindo uma técnica já descrita11, com a realização de uma

única incisão, perpendicular ao longo eixo dos dentes, se es-

tendendo profundamente até atingir a tábua óssea palatina na

região entre a distal do canino até a mesial do primeiro molar.

Uma segunda incisão no mesmo ponto, direcionada para o

centro do palato, porém, mais superfi cial, foi feita para permi-

tir a remoção do tecido conjuntivo, com uma espessura apro-

ximada de 1,5 mm (Figura 10). Depois de removido, o enxerto

de tecido conjuntivo foi posicionado na área doadora e sutura-

do com fi o Vicryl 5.0 (Figuras 11). Os retalhos foram suturados

sobre o enxerto com uma sutura simples e fi o de Nylon 5.0 (Fi-

gura 12). O palato, também, foi suturado com fi o de seda 4.0.

Posteriormente, os provisórios foram reembasados para favo-

recer a perfeita adaptação à região recém-operada (Figura 13).

A paciente foi medicada com analgésico (500 mg de dipi-

rona sódica) e instruída a fazer bochechos duas vezes por dia

com digluconato de clorexidina a 0,12% durante dez dias.

Uma semana após a cirurgia, as suturas da região do pala-

to e da área enxertada foram removidas. Exames clínicos foram

realizados semanalmente no primeiro mês, quinzenalmente

até completar três meses e trimestralmente até o término do

primeiro ano de pós-operatório, para avaliação da adaptação

dos provisórios e ajuste, quando necessário, do mesmo. A pa-

ciente está em pós-operatório de dois anos, já com as próteses

defi nitivas e mostra excelentes resultados estéticos com a raiz

completamente recoberta e com ganho de gengiva queratini-

zada (Figuras 14).

Figuras 11 – A. Colocação do enxerto no leito receptor. B. Suturas com ponto simples.

Figura 12 – Sutura do retalho com total cobertura do tecido enxertado sem tensão.

Figura 13 – Reembasamento e colocação de novos provisórios após o procedimento cirúrgico.

A B

531



Figuras 14 – Pós-operatório de dois anos com a instalação das próteses defi nitivas metalocerâmicas.

A B

DISCUSSÃO

A estabilidade e a saúde periodontal são fundamen-

tais para o sucesso da Odontologia restauradora12. Para isso,

o sucesso e a previsibilidade do procedimento cirúrgico para

recobrimento radicular dependem de vários fatores, como:

adequado controle da placa13, correta avaliação do nível ósseo

interproximal14, característica clínica das recessões15, volume

das papilas adjacentes16, posição dentária, proeminência da raiz

e a presença de recessão nos dentes adjacentes são fatores

importantes em relação à expectativa de cobertura total das

raízes17 e devem garantir uma escolha apropriada da técnica

cirúrgica.

Na presença de concavidades radiculares, a técnica de re-

cobrimento de raiz com tecido mole pode ser contraindicada

para superfícies onde o preparo da cavidade e/ou abrasão cer-

vical é superior a uma profundidade de 1,0-3,0 mm18. Nestes

casos pode-se preencher a cavidade com ionômero de vidro.

Próteses mal adaptadas, com degrau positivo, negativo ou es-

paço cervical entre a estrutura protética e o preparo dental

atuam favorecendo o acúmulo de placa. O trauma mecânico,

causado pela forma incorreta da restauração, somado a agen-

tes microbianos, também promovem a retração gengival. Des-

ta forma, é pertinente afi rmar que o procedimento para reco-

brimento radicular deve ser acompanhado pelo planejamento

de nova prótese. Caso contrário, a recidiva da condição pode

retornar em curto prazo.

Em uma revisão sistemática, os autores1 avaliaram a efi cá-

cia da cirurgia plástica periodontal para tratamento das reces-

sões gengivais e concluíram que os melhores resultados foram

alcançados quando a técnica de enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial fora utilizada. Ao mesmo tempo, outro estudo19

concluiu que enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associa-

do com o deslocamento coronário do retalho permite melhor

suprimento sanguíneo ao enxerto. Aumento da vascularização

no leito receptor é um fator importante para o sucesso da téc-

nica e está diretamente relacionado com melhores resultados

estéticos e com a diminuição do tempo de cicatrização.

No caso em questão, a escolha do tratamento para re-

cobrir as raízes com uma combinação de procedimentos, res-

taurador e cirúrgicos, foi baseada na classifi cação da recessão

como Classe I de Miller. É inquestionável que a saúde do perio-

donto deve ser restabelecida antes de qualquer procedimen-

to restaurador15, facilitando sua realização e aumentando sua

previsibilidade. Simultaneamente ao procedimento cirúrgico,

provisórios foram confeccionados para manutenção da forma

do tecido mole durante o pós-operatório. Quando as restaura-

ções não estão de acordo com a forma dos dentes, ocasionam

desarmonias funcionais com efeitos negativos para o resta-

belecimento da saúde dos tecidos periodontais subjacentes.

Neste sentido, deve-se controlar as restaurações em todas as

excursões funcionais da mandíbula, eliminando as prematuri-

dades, e avaliar a uniformidade da restauração protética com a

raiz, para a manutenção do desenho gengival.

No fi nal do tratamento houve total cobertura radicular

com redução da hipersensibilidade dentinária cervical, sem

sangramento a sondagem e com ampla faixa de tecido que-

ratinizado. Ao mesmo tempo, foi obtida coloração semelhan-

te aos tecidos circunvizinhos, com ótimo contorno tecidual e

com estética favorável.

532


Periodontia

A paciente recebeu instruções sobre os métodos de hi-

giene bucal mais adequado sem causar danos para os tecidos

periodontais e superfícies de raiz. Estas instruções foram re-

vistas e reforçadas em cada consulta de acompanhamento.

Intenso controle de placa utilizando uma técnica correta e

cuidadosa de escovação é importante para a manutenção da

saúde em longo prazo, principalmente, em áreas submetidas à

cirurgia de recobrimento radicular associada a procedimentos

restauradores20.

Embora este procedimento requeira uma área doadora,

correspondendo a um segundo sítio cirúrgico a ser reparado, a

técnica de remoção do enxerto proposta, utilizada no presente

caso, apresenta alta taxa de sucesso e baixo risco de complica-

ções pós-cirúrgicas21.

CONCLUSÃO

A técnica de enxerto de tecido conjuntivo subepitelial

com deslocamento coronário do retalho proporcionou estéti-

ca clínica para o tratamento de recessões gengivais localizadas

Classe I e II de Miller. Esta técnica restabeleceu o contorno, a

textura e a coloração do enxerto, devolvendo as características

de normalidade aos tecidos. Em conclusão, o restabelecimen-

to da saúde periodontal permitiu a reabilitação estética do pa-

ciente com sucesso.


Endereço para correspondência:Rafael Scaf de Molon (Unesp)Rua Humaitá, 1.68014801-903 – Araraquara – SPTel.: (16) [email protected]

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533

243Revista PerioNews 2011;5(3):243-8

Periodontia

RESUMO

A composição de um sorriso considerado belo, atraente e saudável envolve o

equilíbrio entre forma, simetria dos dentes, lábios e gengiva, além da maneira

como se relacionam e harmonizam com a face dos pacientes. O sorriso é

considerado alto quando, além dos dentes anteriores superiores estarem

completamente aparentes, uma variável quantidade de gengiva está visível.

Embora muitas vezes isto não constitua uma alteração funcional, constitui

um problema estético. O presente trabalho visa apresentar uma alternativa de

tratamento cirúrgico onde o encurtamento do músculo depressor do septo

nasal proporciona nova inserção com consequente abaixamento da linha do

sorriso superior.

Unitermos – Sorriso gengival; Plástica do sorriso gengival; Músculo depressor

do septo nasal.

ABSTRACTThe composition of a smile is considered beautiful, attractive and healthy

involves the balance between form, symmetry of the teeth, lips and gums,

and the way they relate and blend with the face of patients. The smile is

considered high when, in addition to the upper front teeth are quite apparent,

a variable amount of gum is visible. While often this is not a functional change,

is a cosmetic problem. This paper aims to present an alternative surgical

treatment where the shortening of the nasal septum depressor muscle

provides a new insert with consequent lowering of the smile line.

Key Words – Gummy smile; Plastic gingival smile; Depressor muscle of the

nasal septum.

Encurtamento do músculo depressor do septo nasal

para redução do sorriso gengival

*Mestres em Ciências Odontológicas/Implantodontia e especialistas em Implantodontia – CPO São Leopoldo Mandic.


Evelyn Juri Rezende Lacerda*

Hésio Magri de Lacerda*

Shortening of the depressor muscle of the nasal septum to reduce gummy smile

Recebido em ago/2010Aprovado em fev/2011

244 Revista PerioNews 2011;5(3):243-8

Lacerda EJR • de Lacerda HM

INTRODUÇÃO

O músculo elevador do lábio superior tem especial inte-

resse nos pacientes com sorriso gengival, pois, por inserir-se

anatomicamente na derme do lábio superior e no músculo or-

bicular da boca, age de maneira dominante encurtando o lábio

superior na sua movimentação. Pacientes com sorriso gengival

têm os músculos elevadores do lábio signifi cantemente mais

efi cientes que aqueles com linhas labiais médias1.

Já o músculo depressor do septo nasal é o responsável

pela tração inferior do nariz durante a mímica facial e, de for-

ma inversa, pela tração do lábio superior durante os mesmos

movimentos. Quando existe apenas hiperatividade do músculo

depressor septal, pode-se simplesmente seccioná-lo ou blo-

queá-lo com toxina botulínica, o que certamente promoverá

elevação da ponta nasal, aumento do comprimento do lábio

superior e redução da ascensão do lábio superior durante o

sorriso2. A linha do sorriso abaixa com a idade e as mulheres

possuem linha do sorriso mais alta que os homens durante um

sorriso forçado3.

Tem-se como regra de diagnóstico que quando o espaço

interlabial em repouso em um paciente com sorriso gengival é

normal (1-3 mm), a sua causa é muscular (tecido mole), e quan-

do há um aumento do espaço interlabial em repouso (acima de

3 mm), a causa está no tecido duro (osso, dente ou processo

alveolar) exigindo correção ortodôntico-cirúrgica4.

Estudos em cadáveres5 descreveram as características

morfológicas do músculo depressor do septo nasal, composto

por três ventres musculares (medial, intermediário e lateral),

sendo o ventre medial o principal responsável pelas alterações

dinâmicas e estéticas do nariz e do lábio superior. Sua contra-

ção está principalmente relacionada ao abaixamento da ponta

nasal e encurtamento do lábio superior durante o sorriso. Esse

encurtamento adquire maior importância estética quando ele-

va muito a linha do sorriso tornando-o não harmônico.

A escolha por esta técnica se deveu a insatisfação de-

monstrada por alguns pacientes frente à opção por cirurgias

ortognáticas e ao tempo reduzido de efeito da toxina botu-

línica.

O objetivo deste trabalho foi demonstrar por meio do

relato de caso clínico um procedimento cirúrgico para con-

tenção da elevação do lábio superior e redução da exposição

gengival, no âmbito de um consultório odontológico.


Paciente do gênero feminino, 26 anos, leucoderma, apre-

sentava como queixa principal a insatisfação com seu sorriso

gengival, maximizado por prótese implantossuportada no

quadrante superior esquerdo. Inicialmente, durante o exame

clínico, foi realizada uma análise facial para diagnóstico das al-

terações estéticas, com o paciente posicionado de frente, em

repouso e sorrindo (Figuras 1 e 2). Observou-se que em repou-

so não houve difi culdade de vedamento labial (Figura 3).

Figura 1 – Vista frontal do sorriso gengival. Figura 2 – Vista lateral do sorriso gengival.

Figura 3 – Vedamento dos lábios na posição de repouso.


Periodontia

O bloqueio do nervo infraorbitário foi realizado por meio

do injetor computadorizado de anestesia Morpheus e da técnica

convencional infi ltrativa, totalmente indolor, como preconiza o

equipamento. Fez-se a incisão em forma de Z sobre o freio labial

(Figura 4) e uma dissecção estendida distalmente até a região

do canino, de maneira que o músculo depressor do septo nasal

(Figura 5) fi casse totalmente visível. Uma incisão horizontal to-

tal se fez necessária para que a dissecação romba do músculo

depressor do septo fosse realizada tanto na mucosa labial que

o reveste como na inserção muscular no osso (Figura 6). Neste

momento, a manipulação do músculo mostrou a sua relação

com a ponta do nariz. Por meio de uma incisão vertical com a lâ-

mina 15 C Swuann-Morton, perpendicular ao osso, iniciando-se

na base do nariz em direção à linha média dos incisivos centrais

(Figura 7), o feixe muscular foi dividido e descolado subperios-

ticamente desde a sua porção mais alta (crista nasal) até encon-

trar-se com a incisão horizontal, indo assim cada feixe muscular

para um lado, dando a aparência de um “V” invertido (Figura 8).

Figura 4 – Incisão em forma de Z sobre o freio labial.

Figura 5 – Dissecação do músculo depressor do septo nasal.

Figura 6 – A dissecação romba foi realizada tanto da mucosa labial que o reveste como da inserção muscular no osso.

Figura 7 – Incisão vertical com a lâmina 15

(marca) perpendicular ao osso exatamente na

porção medial. Iniciando na base do nariz em

direção a linha média dos incisivos centrais.

Figura 8 – “V” invertido ilustrando a divisão dos feixes musculares do músculo depressor do septo nasal cada um para um lado.



Figuras 9 – Com a intenção de realizar o encurtamento muscular e evitar que os mesmos se reinserissem no leito de origem foram realizadas inúmeras suturas entre os feixes (direito e esquerdo) começando pelo feixe mesial.

Figura 10 – Sutura concluída dos feixes mesiais e intermediários do músculo.

Figuras 11 – A síntese do tecido mucogengival foi realizada com fi o de seda Ethicon 4-0 pela técnica de transposição dos retalhos em Z.

Figura 12 – Sutura da transposição do retalho em Z concluída.

Com a intenção de promover o encurtamento muscular

e evitar que os feixes musculares se reinserissem no leito de

origem, pinçou-se o feixe intermediário do lado direito com o

esquerdo e tensionou-se os feixes para então realizar o nó du-

plo (Figuras 9) com fi o absorvível vicryl 4-0 Ethicon. O número

de suturas foi sufi ciente para que se tivesse a certeza de que

realmente haveria encurtamento do músculo (Figura 10). Na re-

composição tecidual mucogengival utilizou-se fi o de seda não

reabsorvível seda 4-0 Ethicon, realizando-se o alongamento da

mucosa pela transposição dos retalhos em Z (Figuras 11 e 12).

Finalmente, foi aplicada bandagem com fi ta adesiva com-

pressiva antialergênica no lábio superior, mantida por 24 horas

(Figura 13) e já no pós-operatório se observou a limitação do

sorriso (Figura 14).

A sutura foi removida após sete dias (Figuras 15) e a pa-

ciente foi examinada com 30, 90 e 120 dias do pós-operatório

(Figuras 16 a 18), observando-se durante esse período a pro-

gressiva redução do sorriso gengival e aumento da espessura

do vermelhão labial durante o sorriso, juntamente com o grau

de satisfação da paciente.


Periodontia

Figura 18 – Acompa-nhamento após 120 dias do ato cirúrgico.

Figura 13 – Bandagem com fi ta adesiva compressiva (micropore) no lábio superior, mantida por 24 horas.

Figura 14 – Pós-operatório imediato – observou-se limitação do sorriso e aumento da espessura do vermelhão labial.

Figuras 15 – A sutura foi removida após sete dias.

Figura 16 – Acompanhamento após 30 do ato cirúrgico. Figura 17 – Acompanhamento após 90 do ato cirúrgico.



DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico do músculo depressor do septo

nasal se reportou mais às correções de alterações estéticas da

região nasal, visando principalmente elevação da ponta nasal,

alongamento da columela e aumento do ângulo nasolabial6,

do que propriamente à redução do sorriso gengival, efeito

que surgiu como consequência do tratamento. Referências

ao funcionamento destas estruturas faciais se encontram na

área médica; fazendo-se necessário, no entanto, mais experi-

mentos na área odontológica para consolidação da técnica de

abordagem.

Dentre os recursos terapêuticos para redução do sorriso

gengival resume-se de forma didática os seguintes procedi-

mentos (que são, muitas vezes, associados para benefício do

paciente):

a. Cirurgia ortognática nos casos em que o excesso maxilar

vertical favorece o sorriso gengival.

b. Intrusão dos dentes anteriores para os pacientes com so-

bremordida, má-oclusão e outros7.

c. Gengivectomia, com ou sem redução óssea, quando o sor-

riso gengival se associa à presença de dente curto, hipertro-

fi as gengivais ou erupção incompleta do dente8.

d. Toxina botulínica para redução e/ou paralisação da muscula-

tura9.

O lábio superior não hiperativo geralmente se translada

cerca de 6 mm a 8 mm da posição de repouso para um am-

plo sorriso. Ao contrário, no lábio superior hiperativo essa dis-

tância pode ser de uma e meia a duas vezes maior10. A toxina

botulínica se mostrou uma opção interessante para reduzir a

hiperatividade labial, considerando 500 injeções aplicadas com

índice de satisfação de 95%, porém, nova dosagem só deve

ser aplicada após o efeito terminado de aproximadamente seis

meses, pois pode resultar em um acúmulo de anticorpos con-

tra o Botox, o que diluiria o efeito de tratamentos adicionais9.

Diagnosticada a causa muscular do sorriso gengival,

20 pacientes com mais de 4 mm de exposição gengival supe-

rior foram selecionados e operados por meio da técnica de

liberação do músculo depressor do septo nasal, observando-se

em todos eles o alongamento do lábio superior na posição em

repouso, bem como redução importante do seu encurtamen-

to ao sorrir, elevação da ponta nasal ao repouso e aumento

da espessura do vermelhão labial durante o sorriso11-12. Nos-

so experimento foi motivado por essa publicação e os nossos

achados corroboram o estudo supracitado, proporcionando o

abaixamento da linha do sorriso superior a uma altura natural,

sendo mais uma alternativa dentro da diversidade terapêutica

do caso.

CONCLUSÃO

Dentro dos limites deste estudo para redução do sorriso

gengival por meio de encurtamento e reinserção do músculo

depressor do septo nasal, os resultados demonstraram que a

técnica é segura e precisa para ser utilizada em consultórios

odontológicos, constituindo-se em uma opção terapêutica

duradoura de baixa morbidade com satisfação imediata do

paciente.

Endereço para correspondênciaEvelyn Juri Rezende LacerdaRua Santa Cruz, 39/10336500-000 – Ubá – MGTel.: (32) [email protected]

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Periodontia

RESUMO

A busca por materiais de enxerto substitutos aos tecidos autógenos se baseia,

entre outros fatores, na redução da morbidade pós-operatória e na possibili-

dade de tratamento de áreas extensas. O objetivo deste estudo foi avaliar de

forma inédita o enxerto heterógeno de pericárdio bovino acelular no tratamen-

to de retrações gengivais, comparando-o com o tecido conjuntivo subepitelial

(enxerto autógeno) e com a matriz dérmica acelular, reconhecido substituto

alógeno utilizado em diversas cirurgias mucogengivais. Para tanto, 18 retrações

gengivais largas e com pelo menos 3 mm de altura foram tratadas, sendo seis

em cada grupo de enxerto. Os parâmetros clínicos: retração gengival, profun-

didade de bolsa a sondagem, nível clínico de inserção e quantidade de mucosa

queratinizada foram avaliados inicialmente e seis meses após as cirurgias. Os va-

lores de retração gengival e de quantidade de mucosa queratinizada sofreram

melhoras estatisticamente signifi cantes em todos os grupos estudados, não

sendo observadas diferenças relevantes entre eles. As porcentagens de reco-

brimento radicular de 78,82% para o enxerto de pericárdio bovino acelular, de

71,67% para a matriz dérmica acelular e de 79,68% para o enxerto de conjuntivo

subepitelial condizem com aquelas observadas na literatura científi ca, sendo

em alguns casos até mesmo superiores. Neste contexto, se sugere a utilização

do pericárdio bovino acelular como um possível substituto do enxerto de con-

juntivo subepitelial para recobrimento radicular, da mesma forma com que vem

sendo utilizada a matriz dérmica acelular.

Unitermos - Retração gengival; Estudo comparativo; Periodontia.

ABSTRACTThe search for graft materials substitute to autogenous tissue is based, among

other factors, the reduction of postoperative morbidity and the possibility of

treating large areas. The aim of this study was to evaluate unprecedentedly

the heterogenous graft of acellular bovine pericardium in the treatment of

gingival recessions, comparing it to the subepithelial connective tissue (au-

tograft) and the acellular dermal matrix, recognized substitute graft used in

several mucogingival surgeries. Eighteen large gingival recessions, measuring

at least 3mm in height, were treated, six of them in each group. The clinical

parameters of gingival recession, probing depth, relative clinical attachment

level, and width of keratinized tissue were measured at baseline and 6 months

post surgery. Gingival recession and keratinized tissue evaluations presented

statistically signifi cant improvements in all the experimental groups, without

statistically signifi cant differences between them. The percentages of root

coverage was of 78.82% for the acellular bovine pericardium, 71.67% for the

acellular dermal matrix and 79.68% for the connective tissue graft, which are

in accordance with the results described in the scientifi c literature or even

better. Based on this, the acellular bovine pericardium could be suggested as

a possible substitute of the connective tissue graft in root coverage proce-

dures in the same way that has been used with the acellular dermal matrix.

Key Words – Gingival recession; Comparative study; Periodontics.

Pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular

ou tecido conjuntivo para recobrimento radicular

*Mestre e doutora em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

**Mestre e doutor em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.

***Professor titular – Departamento de Cirurgia e TBMF e Perio-dontia – Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, Universidade

de São Paulo.

Estudo clínico

Raquel Rezende Martins de Barros*

Guilherme de Oliveira Macedo**

Arthur Belém Novaes Junior***

Acellular bovine pericardium, acellular dermal matrix or connective tissue for root coverage

Recebido em ago/2010Aprovado em set/2010


de Barros RRM • Macedo GO • Novaes Jr. AB

INTRODUÇÃO

O tratamento de retrações gengivais ganhou maior evi-

dência nos últimos anos em função do aumento da demanda

estética pelos pacientes, em uma primeira análise, mas tam-

bém devido a alta incidência deste defeito mucogengival e

sua relação direta com a hipersensibilidade dentinária e cáries

radiculares.

Visando alcançar altos índices de recobrimento radicular e

alta previsibilidade de resultados, diferentes técnicas cirúrgicas

têm sido propostas. Dentre estas, o enxerto de tecido conjun-

tivo subepitelial se destaca. Este procedimento se caracteriza

pela interposição de um enxerto autógeno sob um retalho

tracionado coronalmente, o que representa um avanço téc-

nico no sentido de criar um ambiente de dupla fonte de vas-

cularização para o enxerto1. Entretanto, a necessidade de um

sítio doador que aumenta o tempo cirúrgico e o desconforto

pós-operatório do paciente, bem como a quantidade limitada

de material de enxerto, vêm sendo ressaltadas como desvan-

tagens inerentes a esta técnica.

O enxerto de matriz dérmica acelular foi introduzido na

Periodontia como um potencial substituto alógeno do tecido

conjuntivo subepitelial, com intenção de driblar as limitações

inerentes ao uso do enxerto autógeno. O AlloDerm, como é

conhecido comercialmente, é preparado a partir da derme de

doadores humanos, a qual passa por um rigoroso processo de

acelularização, capaz de preservar a integridade estrutural do

tecido, assim resultando em uma matriz ou arcabouço apto a

conduzir o crescimento de células e vasos sanguíneos do hos-

pedeiro2. Atualmente, já são muitos os trabalhos que susten-

tam a igualdade de resultados de recobrimento radicular com

o enxerto autógeno ou alógeno3-8.

Na busca por outros biomateriais capazes de substituir

os tecidos autógenos, encontrou-se um enxerto heterógeno

derivado do pericárdio bovino que vem sendo utilizado na ci-

rurgia cardíaca, na substituição de toda válvula nativa por uma

prótese confeccionada deste material, por exemplo9. De for-

ma geral, são considerados requisitos para estas biopróteses

apresentar uma resistência adequada para tolerar o estresse

mecânico em longo prazo, com reconhecidas característica de

imunocompatibilidade, não desencadeando resposta de defe-

sa por parte do organismo9. Sob estes aspectos, o Techgraft,

como vem sendo chamado este material heterógeno, deriva

do pericárdio bovino e, semelhantemente ao AlloDerm, passa

por um processo de acelularização, a fi m de torná-lo menos

antigênico, minimizando a resposta infl amatória. Outra vanta-

gem semelhante de ambos é que o processo de acelularização

não danifi ca a malha de fi bras de colágeno e elastina, as quais

continuam viáveis9.

PROPOSIÇÃO

Neste contexto, o presente trabalho teve como objetivo

avaliar este novo enxerto heterógeno como uma potencial

alternativa no tratamento de retrações gengivais localizadas,

comparando-o tanto com o enxerto autógeno de tecido

conjuntivo quanto com o enxerto alógeno de matriz dérmica

acelular.

MATERIAL E MÉTODOS

População de estudoO desenho deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Éti-

ca da Universidade de São Paulo (protocolo nº 2007.1.312.58.2).

Os pacientes foram selecionados na clínica de pós-graduação

em Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Pre-

to, Universidade de São Paulo, compreendendo um grupo de

seis voluntários com idade entre 23 e 54 anos. Os critérios para

inclusão foram: ausência de doenças sistêmicas ou quaisquer

outras condições que contraindicassem as cirurgias mucogen-

givais, a não realização prévia de cirurgias periodontais nos

sítios selecionados, não serem fumantes e apresentarem re-

trações gengivais Classe I ou II de Miller, maxilares ou mandibu-

lares em três hemiarcos distintos, sendo estas largas e medin-

do pelo menos 3 mm de altura. Para confi rmar a classifi cação

das retrações e avaliar a altura da crista óssea proximal foram

feitas radiografi as das áreas envolvidas. Elementos dentais

com perda de papila interproximal, girovertidos ou extruídos

não foram incluídos no estudo. O total de 18 retrações gengi-

vais foi tratado após o consentimento voluntário de cada um

dos participantes.

Inicialmente, todos os pacientes passaram por um pro-

grama de controle de placa bacteriana, que incluiu instrução

de higiene oral, visando eliminar hábitos relacionados à etio-

logia das retrações gengivais, raspagem e alisamento radicular

quando indicados, profi laxia e polimento dentário.

Anteriormente a realização das cirurgias, foram sortea-

dos os lados a serem tratados com cada enxerto específi co.

Esta randomização foi feita para cada paciente que teve uma

retração gengival tratada com o enxerto autógeno de tecido

conjuntivo, outra tratada com o enxerto alógeno de matriz

dérmica acelular (AlloDerm, LifeCell, The Woodlands, TX, USA)


Periodontia

e uma terceira tratada com enxerto heterógeno de pericárdio

bovino acelular (TechGraft, Biotech, São Carlos, SP, Brasil).

Medidas clínicasOs parâmetros clínicos avaliados foram: retração gengival

(RG), profundidade de bolsa a sondagem (PBS), nível clínico de

inserção (NCI) e quantidade de mucosa queratinizada (MQ). As

medidas foram feitas por um único periodontista experiente

no sítio central da superfície vestibular dos dentes seleciona-

dos para tratamento e seus adjacentes, uma semana antes dos

procedimentos cirúrgicos e após seis meses. Uma placa acrílica

foi confeccionada com marcas de referência nos sítios de me-

dida para que os parâmetros fossem avaliados exatamente no

mesmo sítio nos diferentes momentos de investigação. A RG,

a PBS e o NCI foram mensurados com uma sonda periodontal

computadorizada (Florida Probe, Gainesville, FL, USA), a qual

possui uma força constante de sondagem de 25 g, precisão

eletrônica de 0,1 mm de mensuração e armazenamento com-

putadorizado dos dados. A MQ ou distância entre a margem

gengival e a linha mucogengival foi acessada com um compas-

so de ponta seca e as medidas lidas por um paquímetro digital

(0,05 mm de resolução).

Procedimentos cirúrgicosAs cirurgias foram realizadas somente após a obtenção de

índices de placa bacteriana satisfatórios, ou seja, inferiores a

10% do total de superfícies dentárias.

Cada retração gengival de cada paciente foi tratada indi-

vidualmente pelo mesmo operador (Figura 1). Após anestesia

local, os retalhos estendidos foram delineados para acomodar

subepitelialmente cada um dos enxertos utilizados. Incisões

intrassulculares foram realizadas acompanhando o dente a ser

tratado e seus adjacentes; nestes foram traçadas as incisões

relaxantes e a partir destas o retalho parcial foi sendo disse-

cado, incluindo as papilas interproximais (Figura 2). Esta dis-

secção foi realizada o mais próxima do periósteo possível, até

ultrapassar o limite da linha mucogengival, permitindo o des-

locamento coronal do retalho sem tensões. Neste momento,

as superfícies radiculares expostas foram alisadas com curetas

do tipo Gracey (Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) e condicionadas

com gel de EDTA a 24% por dois minutos, imediatamente após

foram irrigadas abundantemente com solução salina fi sioló-

gica. A matriz dérmica acelular e o pericárdio bovino acelular

foram hidratados através de imersão em solução salina fi sio-

lógica, enquanto que o enxerto de conjuntivo foi obtido para

cada paciente da região do palato referente aos pré-molares.

Figura 1 – Foto inicial de uma das retrações gengivais (primeiro pré-molar inferior direito) selecionadas para tratamento.

Figura 2 – Com o objetivo de constituir o retalho estendido, as incisões relaxantes foram realizadas partindo da face mesial e distal dos dentes adjacentes àquele selecionado para tratamen-to, assim, as papilas foram totalmente dissecadas e incluídas no retalho parcial.

Os enxertos foram recortados para cobrir toda a retração dos

dentes selecionados para tratamento, com extensão lateral

de 2 mm sobre o periósteo, foram posicionados de forma a

coincidir sua porção coronal com a linha cemento-esmalte e

suturados com fi o absorvível 5.0 (Figura 3). Finalmente, os re-

talhos foram tracionados sobre os enxertos e reposicionados

coronalmente, inclusive sobre as possíveis retrações gengivais

dos dentes adjacentes (Figura 4). Não foi utilizado cimento ci-

rúrgico.

Cuidados pós-operatóriosTodos os pacientes foram orientados a evitar qualquer

tipo de trauma na região, até mesmo com a interrupção mo-

mentânea dos métodos de higienização nas áreas tratadas.

Foram instruídos a fazer bochechos com digluconato de clore-

xidina a 0,12% duas vezes ao dia. Amoxicilina 500 mg foi pres-



crita por sete dias de oito em oito horas e nimesulida 100 mg

foi prescrita por três dias de 12 em 12 horas para controle an-

ti-infl amatório e analgésico. As suturas foram removidas após

15 dias e neste momento os bochechos foram substituídos

pela limpeza das áreas, com cotonete embebido na solução

de digluconato de clorexidina a 0,12% duas vezes ao dia por

30 dias. A partir de então, os métodos de higienização conven-

cionais foram retomados. Os pacientes foram chamados para

controle de placa bacteriana semanalmente no primeiro mês

e mensalmente até completar seis meses. Com seis meses, os

parâmetros clínicos foram reavaliados com o intuito de com-

parar os resultados alcançados (Figura 5).

Análise estatísticaA média e o desvio-padrão de cada parâmetro clínico para

cada grupo de tratamento foram calculados. O teste não pa-

ramétrico de Wilcoxon foi utilizado para determinar se os de-

feitos eram similares no pré-operatório e também para avaliar

se algum grupo foi superior em relação aos demais após seis

meses das cirurgias. Já o teste de Friedman foi aplicado para

avaliar a efi cácia de cada tipo de tratamento, individualmente,

entre o período pré e pós-operatório. O nível de signifi cância

de 5% foi adotado para todas as avaliações.

RESULTADOS

Um total de 18 retrações gengivais foi tratado com enxer-

to de pericárdio bovino acelular, matriz dérmica acelular ou te-

cido conjuntivo, utilizando a técnica de retalho estendido des-

crita10 (seis retrações gengivais em cada grupo de tratamento).

Os grupos experimentais apresentaram defeitos iniciais

de tamanhos similares, sem diferenças estatisticamente signi-

fi cantes quanto aos parâmetros avaliados (retração gengival,

quantidade de mucosa queratinizada, profundidade de sonda-

gem e nível clínico de inserção), Tabela 1.

Houve uma redução nos índices de retração gengival,

Figura 5 – Após seis meses, as áreas tratadas foram reavaliadas com intuito de comparar os resultados obtidos com cada diferente enxerto.

Figura 3 – Enxerto de pericárdio bovino acelular recortado e suturado (sutura em alça) sobre o defeito selecionado para trata-mento com fi o absorvível 5,0.

Figura 4 – Finalmente, o retalho foi tracionado sobre o enxerto e reposicionado coronalmente, inclusive sobre as possíveis retra-ções gengivais dos dentes adjacentes.


Periodontia

bem como um aumento na faixa de mucosa queratinizada,

estatisticamente signifi cantes nos três grupos experimentais

do início ao fi m dos seis meses de acompanhamento pós-

operatório (Tabela 1). No entanto, não foram encontradas di-

ferenças com valor estatístico entre os grupos (Tabelas 1 e 2).

Estes resultados demonstram a efi cácia dos tratamentos com

a fi nalidade de recobrimento radicular, sem a superioridade de

uma técnica em relação à outra.

Os índices de PBS e NCI não sofreram alterações signifi ca-

tivas dentro de cada um dos grupos no período de avaliação.

No entanto, tanto os valores iniciais quanto os obtidos após

seis meses foram compatíveis com aqueles referidos em qua-

dros de saúde periodontal.

DISCUSSÃO

Quando o assunto envolve regeneração ou reparação te-

cidual, a descoberta de materiais que atuem como substitutos

de tecidos autógenos pode assumir um caráter revolucioná-

rio no tratamento de áreas extensas, com reduzida morbida-

de, em um grande número de pacientes. Na Odontologia e,

mais especifi camente, nas cirurgias periodontais mucogengi-

vais, a matriz dérmica acelular tem sido investigada como um

possível substituto do enxerto de tecido conjuntivo há pelo

menos uma década. Resultados interessantes foram obtidos

nesta comparação. Em 22 pacientes com retrações gengivais

bilaterais tratados com tecido conjuntivo ou com MDA, auto-

Parâmetro Retração gengival Faixa de mucosa queratinizada

Avaliação Inicial Seis meses Signifi cância Inicial Seis meses Signifi cância

(mm) (mm) Valor de p (mm) (mm) Valor de p

Pericárdio bovino acelular 3,40 ± 0,30 0,72 ± 0,51 p < 0,001 # 1,70 ± 0,42 3,00 ± 0,51 p < 0,001 #

Matriz dérmica acelular 3,46 ± 0,42 0,98 ± 0,48 p < 0,001 # 1,92 ± 0,54 3,20 ± 0,82 p < 0,001 #

Tecido conjuntivo 3,15 ± 0,38 0,64 ± 0,46 p < 0,001 # 1,97 ± 0,73 3,30 ± 0,72 p < 0,001 #

Signifi cância NS NS NS NS

Parâmetro Nível clínico de inserção relativo Profundidade de bolsa a sondagem

Avaliação Inicial Seis meses Signifi cância Inicial Seis meses Signifi cância

(mm) (mm) Valor de p (mm) (mm) Valor de p

Pericárdio bovino acelular 10,10 ± 0,42 9,10 ± 0,31 NS 1,38 ± 0,46 1,52 ± 0,50 NS

Matriz dérmica acelular 11,66 ± 0,51 10,62 ± 0,52 NS 1,62 ± 0,44 1,82 ± 0,45 NS

Tecido conjuntivo 11,08 ± 0,47 9,98 ± 0,34 NS 1,30 ± 0,37 1,58 ± 0,32 NS

Signifi cância NS NS NS NS

TABELA 1 – AVALIAÇÃO INICIAL E FINAL DOS DIFERENTES PARÂMETROS AVALIADOS

# Diferença estatisticamente signifi cante.

Parâmetro (aumento ou redução em mm )

Grupo RG MQ NCIR PBS

Pericárdio bovino acelular 2,68 ± 0,46 1,30 ± 0,49 1,00 ± 0,40 0,14 ± 0,40

Matriz dérmica acelular 2,48 ± 0,50 1,28 ± 0,89 1,04 ± 0,51 0,20 ± 0,32

Tecido conjuntivo 2,51 ± 0,45 1,33 ± 0,83 1,10 ± 0,38 0,28 ± 0,39

Diferença NS NS NS NS

TABELA 2 – AUMENTO OU REDUÇÃO DE CADA PARÂMETRO AO LONGO DO PERÍODO DE AVALIAÇÃO

RG: retração gengival, MQ: faixa de mucosa queratinizada, NCIR: nível clínico de inserção relativo, PBS: profundidade de bolsa a sondagem.



TABELA 3 – PORCENTAGENS DE RECOBRIMENTO RADICULAR (RR) OBTIDAS APÓS O PERÍODO DE AVALIAÇÃO DE SEIS MESES NOS TRÊS GRUPOS DE ESTUDO

Grupo % RR

Pericárdio bovino acelular 78,82%

Matriz dérmica acelular 71,67%

Tecido conjuntivo 79,68%

res7 obtiveram resultados clínicos satisfatórios, sem diferen-

ças estatisticamente signifi cantes entre os grupos com 65,9%

de recobrimento radicular para o grupo tratado com MDA e

74,1% para o grupo tratado com enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial (ECS). Resultados semelhantes foram obtidos por

autores6 que em outro estudo que tratou um número maior

de retrações (30 no total) com o mesmo período de acom-

panhamento de seis meses. Neste, obteve-se uma média de

redução de retração de 1,83 ± 0,83 mm no grupo do enxerto

autógeno e 2,10 ± 1,0 mm para o grupo do enxerto alógeno,

sem diferenças estatisticamente signifi cantes entre eles. Assim

como este, outros trabalhos certifi caram a efi cácia da utiliza-

ção da MDA no recobrimento radicular3-8, o que impulsiona e

suporta a busca por outros biomateriais capazes de substituir

o tecido autógeno.

De forma inovadora, o presente estudo avaliou o tra-

tamento de retrações gengivais com enxerto de pericárdio

bovino acelular (PBA), obtendo resultados de recobrimento

radicular promissores e estatisticamente semelhantes àque-

les obtidos com o enxerto de MDA e com o enxerto autóge-

no de tecido conjuntivo. De fato, todos os grupos avaliados

se mostraram capazes para diminuir de forma signifi cativa o

tamanho das retrações gengivais e, ainda, de aumentar a fai-

xa de mucosa queratinizada da região tratada também com

relevância estatística. Pode-se afi rmar que a melhora nestes

dois parâmetros representa no tratamento destes defeitos

periodontais o principal indicativo de sucesso. Paralelamente,

foram avaliados os índices de profundidade de sondagem e

nível clínico de inserção. Os valores iniciais para a profundidade

de sondagem revelaram que as áreas selecionadas para trata-

mento encontravam-se dentro dos limites aceitáveis de saúde

periodontal com valores inferiores a 3 mm. Após seis meses,

estes valores não sofreram modifi cações signifi cativas. Em re-

lação ao nível clínico de inserção, foram observadas melhoras

numéricas nos três grupos experimentais, no entanto, sem re-

levância estatística. As porcentagens de 78,82% para o enxerto

de PBA, de 71,67% para o enxerto de MDA e de 79,68% para o

ECS (Tabela 3) condizem com aqueles observados na literatura

científi ca, no que diz respeito a um período pós-operatório de

seis meses, até mesmo superando os índices de recobrimento

radicular demonstrados6-7 (66,5% para MDA e 64,9% para ECS;

65,9% para MDA e 74,1% para ECS), por estu-

dos citados anteriormente.

É bem verdade, no entanto, que este es-

tudo representa uma análise preliminar com

apenas seis indivíduos na amostra. Os critérios

de inclusão para a pesquisa são rigorosos e

a exigência de encontrar, em cada indivíduo

selecionado, pelo menos três retrações gen-

givais similares no tamanho (largura e altura)

e na classifi cação de Miller, em diferentes qua-

drantes, para receber os três diferentes tipos

de tratamento difi culta ainda mais a seleção e,

portanto, a composição da amostra. Por ou-

tro lado, ainda sobre a igualdade de resultados

dos diferentes tratamentos, as observações

feitas durante o acompanhamento pós-operatório mostraram

que o enxerto de PBA apresentou um padrão cicatricial seme-

lhante entre os indivíduos (avaliação intragrupo) e também

semelhante em relação aos demais grupos (avaliação entre

grupos), produzindo uma coloração e textura gengivais homo-

gêneas em relação aos tecidos vizinhos, sem sinais evidentes

de infl amação ou infecção na área enxertada.

Os altos índices de recobrimento radicular, no entanto,

podem estar relacionados com a técnica cirúrgica selecionada.

Existe um consenso, quando se lida com enxertos gengivais,

sobre a importância da nutrição ou irrigação dos mesmos para

Os critérios de inclusão para a pesquisa são rigorosos e a

exigência de encontrar, em cada indivíduo selecionado, pelo

menos três retrações gengivais similares no tamanho (largura

e altura) e na classifi cação de Miller, em diferentes quadrantes,

para receber os três diferentes tipos de tratamento difi culta ainda

mais a seleção e, portanto, a composição da amostra.


Periodontia

o sucesso de resultados. No caso dos enxertos utilizados neste

estudo, é importante ressaltar que os mesmos são estrutu-

ralmente diferentes, o que implica em processos cicatriciais

também diferentes, indicando a importância pela escolha ade-

quada da técnica cirúrgica ou do desenho de retalho. Enquan-

to o enxerto de conjuntivo tem sua incorporação baseada na

anastomose dos vasos sanguíneos do próprio enxerto autó-

geno com aqueles disponíveis na área receptora11-13, o enxerto

alógeno2 e o enxerto heterógeno não dispõem de vasos san-

guíneos e nem mesmo de células próprias, dependendo total-

mente da migração dos mesmos por parte da área receptora.

Com base na técnica proposta10, a qual abordou exata-

mente esta questão da qualidade de irrigação sanguínea para

utilização do enxerto de matriz dérmica acelular no tratamen-

to de retrações gengivais localizadas, observou-se que o sim-

ples deslocamento das incisões relaxantes de forma a englo-

bar os dentes adjacentes em um retalho estendido é capaz

de favorecer o recobrimento radicular, muito provavelmente

por ampliar o suprimento sanguíneo e, consequentemente,

aumentar a fonte de células e nutrientes. A comparação entre

a técnica rotineiramente utilizada, com as incisões relaxantes

posicionadas a partir dos ângulos proximais do dente a ser tra-

tado, e a técnica modifi cada permitiu que autores10 concluís-

sem que a segunda foi mais adequada por alcançar resultados

de recobrimento radicular estatisticamente superior (63% x

79%). Portanto, tal técnica de retalho estendido foi seleciona-

da para comparar o enxerto de pericárdio bovino acelular com

a MDA e com o ECS. Particularmente, nos grupos tratados com

pericárdio bovino acelular e com a MDA, esta técnica permite

o tracionamento coronal do retalho de forma passiva sobre

o enxerto, o que no caso destes que são matrizes acelulares

representa uma manobra efi caz em evitar a exposição dos en-

xertos, ainda que parcial, o que os tornaria mais suscetíveis aos

processos necróticos.

CONCLUSÃO

Os altos índices de recobrimento radicular obtidos com a

utilização do enxerto de pericárdio bovino acelular, o indicam

como um possível substituto do enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial, qualidade também atribuída ao enxerto de matriz

dérmica acelular, o qual tem tido sua comercialização limitada

no Brasil.

Endereço para correspondência:Raquel Rezende Martins de BarrosAv. do Café, s/n14040-904 – Ribeirão Preto – SPTel.: (16) [email protected]

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Periodontia

RESUMOA gengiva tem um papel importante na estética do sorriso. O sorriso gen-gival, o qual apresenta exposição gengival em excesso, pode ter como fatores etiológicos: excesso maxilar vertical (esquelético), lábio superior curto ou hiperativo, posição dentária relacionada com a extrusão, coroa clínica curta, ou erupção passiva alterada. Esta última ocorre quando não há uma correta migração apical da margem gengival e parte da coroa anatômica do dente permanece coberta por gengiva. O presente trabalho teve como objetivo discutir classifi cação, métodos de diagnóstico e plano de tratamento do sorriso gengival causado por erupção passiva alterada, ilustrada por meio de um caso clínico.Unitermos - Erupção dentária; Estética dentária; Sorriso; Gengiva; Au-mento de coroa clínica; Coroa dentária.

ABSTRACTThe gingiva plays a fundamental role in the esthetics of smile. The gummy smile, which presents excessive gingival exposure, may have as etiologic factors the vertical maxillary excess (skeletal), short or hyperactive upper lip, extruded tooth positioning, short clinical crown, or delayed passive eruption. The latter occurs when there is no correct apical migration of the gingival margin and part of the anatomical crown of the tooth remains covered by gingiva. The present study aims at discussing the classifi cation, methods for diagnosis and treatment plan for the gummy smile caused by delayed passive eruption, illustrated by means of a case report.Key Words - Tooth eruption; Esthetics dental; Smiling; Gingiva; Tooth crown.

Erupção passiva alterada: diagnóstico,

classifi cação e plano de tratamento

*Mestre em Periodontia e doutora em Reabilitação Oral – Faculdade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo (FOB/USP) – Bauru/SP.

*Professora doutora do Depto. de Prótese – FOB/USP e Hospital de Reabi-litação de Anomalias Craniofaciais da Universidade de São Paulo – HRAC/

USP – Bauru/SP.


Marly Kimie Sonohara Gonzales*

Ana Lúcia Pompéia Fraga de Almeida**

Delayed passive eruption: diagnosis, classifi cation and treatment plan

Recebido em set/2010Aprovado em out/2010


Gonzales MKS • de Almeida ALPF

INTRODUÇÃO

As três estruturas que compõem um sorriso (dente, con-torno gengival e lábio) devem ter uma relação harmônica para uma estética aceitável1-2. O sorriso pode ser: baixo, médio e alto. O sorriso é alto quando ocorre excessiva exposição de gengiva, conhecido como sorriso gengival3-4.

O sorriso gengival pode ocorrer pela posição dentária e à coroa clínica curta. As causas comuns incluem destruição coronária traumática, cáries, atrito incisal e localização coro-nária da gengiva, podendo levar a hipertrofi a do tecido ou um fenômeno conhecido como erupção passiva alterada5-9. Além disso, pode estar associado a outras condições, incluindo lábio superior curto, extrusão dentária e crescimento vertical excessivo da maxila6-7.

O processo de erupção dentária basicamente constitui-se em duas fases. A erupção ativa ocorre quando o dente, em movimento oclusal, emerge da cripta óssea e continua a erupcionar até manter contato oclusal com o dente antago-nista. Este estágio é seguido pela segunda fase, a erupção passiva, caracterizada pelo deslocamento apical da junção dentogengival10-11, que resulta no aumento do comprimento da coroa clínica11-12. Quando grande parte da coroa anatômi-ca permanece coberta pela gengiva, denomina-se de erup-ção passiva alterada ou atrasada2. A ocorrência da erupção passiva alterada é imprevisível, mas a sua frequência no geral da população é de aproximadamente 12%6,10-11,13-14.

Clinicamente, o paciente com erupção passiva alterada apresenta coroas clínicas curtas, apresentando a dimensão vertical da coroa menor do que a dimensão horizontal, com-prometendo a harmonia do sorriso2.

Para diagnosticar a etiologia do sorriso gengival, como sendo a erupção passiva alterada, deve-se inicialmente anali-sar os lábios do paciente em repouso e no sorriso forçado4, verifi car se há exposição de gengiva em excesso. Se o com-primento do lábio estiver entre 20 e 24 mm destes parâme-tros e o paciente expuser a gengiva em excesso durante o sorriso a causa é sua hiperatividade.

Após a análise do lábio, o próximo passo é a localização da JCE (junção cemento esmalte) utilizando uma sonda explo-radora subgengivalmente8. Se a JCE está localizada em uma posição normal no sulco gengival, provavelmente, o paciente não apresenta erupção passiva alterada. Quando a JCE não for detectada no sulco, a sondagem da crista óssea alveo-lar deve ser realizada. Normalmente, nos casos de erupção passiva alterada, é determinado que a JCE está próxima do sulco gengival. A medida pode ser utilizada para determinar a relação da JCE com a crista óssea alveolar7,15.

O exame radiográfi co por meio de radiografi as peria-picais auxilia também na determinação do comprimento da coroa anatômica, pela localização da JCE e da quantidade de suporte ósseo8.

Quando a causa do sorriso gengival for erupção passiva alterada, o tratamento será a cirurgia periodontal de aumento de coroa clínica. A indicação das diferentes técnicas cirúrgi-cas depende da classifi cação da erupção passiva alterada16.

O sucesso do tratamento de aumento de coroa clínica depende de um diagnóstico apurado e um plano de tratamen-to cuidadoso, considerando as distâncias biológicas e a jun-ção dentogengival. Considerando-se que a maioria dos casos de sorriso gengival observados é devido à erupção passiva alterada, o presente artigo teve como objetivo discutir classi-fi cação, métodos de diagnóstico e plano de tratamento desta alteração, exemplifi cando-a através de um caso clínico.


Paciente FM, 19 anos, gênero feminino, queixa-se da de-sarmonia do sorriso após tratamento ortodôntico e relatou ter vergonha de sorrir.

Durante o exame inicial, realizou-se uma sequência de avaliação para obter o diagnóstico correto da etiologia do sorriso gengival, que consiste em:• Análise do sorriso forçado da paciente e dos seus lábios

em repouso (Figura 1).

• Mensuração do lábio superior em repouso: medida de 20 mm estava dentro dos parâmetros para as mulheres (de 20 a 22 mm).

• Avaliação da altura da coroa clínica: desarmonia do nível

Figura 1 - Sorriso inicial da paciente, mostrando exposição exces-siva da gengiva.


Periodontia

da margem gengival dos dentes anteriores superiores (Figura 2).

• Medida da altura das coroas clínica dos dentes: incisivo central superior (8 mm de altura), Figura 3.

• Localização da JCE com sonda exploradora introduzida através do sulco gengival: não foi possível detectar a JCE, sugerindo a sua localização no nível da crista óssea alveolar (subgrupo B).

• Sondagem óssea: após a anestesia terminal infi ltrativa, introduziu-se uma sonda milimetrada até atingir a crista óssea, a medida obtida de 2,5 mm indicava quantidade de tecido gengival supraósseo (Figura 4).

• Medida da quantidade de mucosa ceratinizada: a JMG (jun-ção muco gengival) estava localizada apical à crista óssea (Tipo I), Tabela 1.

• Radiografi a periapical da área para auxiliar na localização da JCE e verifi car sua relação com a crista óssea alveolar: crista óssea proximal estava distante da JCE (sem neces-sidade de osteotomia na área interproximal).

O diagnóstico clínico e radiográfi co foi de erupção pas-siva alterada Tipo IB e foi planejada a correção do sorriso gengival por meio de cirurgia periodontal com retalho de bisel interno e osteotomia (Tabela 2). Posterior a uma anamnese criteriosa, executou-se a raspagem da boca toda e orienta-ções de higiene bucal para restabelecer a saúde gengival. Após a anestesia terminal infi ltrativa de toda região anterior superior, realizou-se uma incisão em bisel interno ou inverso

Figura 2 - Vista frontal intrabucal: desarmonia do nível da margem dos dentes ântero-superiores.

Figura 3 - Medida da altura da coroa clínica do incisivo central su-perior direito (8 mm).

Figura 4 - Medida da margem gengival até a crista óssea realizada com auxílio da sonda milimetrada.

TABELA 1 - CLASSIFICAÇÃO DA ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA6

Tipo Descrição

I JMG está localizada apical a crista óssea alveolar.

II JMG está localizada no nível da JCE.

Subgrupo AA distância entre a crista alveolar e a JCE

corresponde a 1,5 a 2 mm, permitindo a inserção normal de fi bras gengivais no cemento.

Subgrupo B A crista alveolar está no nível da JCE.

TABELA 2 - PLANEJAMENTO CIRÚRGICO DA ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA6

Tipo Planejamento cirúrgico

IA Gengivectomia, retalho de bisel interno.

IB Retalho de bisel interno com osteotomia.

IIA Retalho com posicionamento apical.

IIB Retalho com posicionamento apical com osteotomia.



com lâmina de bisturi 15c, demarcando um arco côncavo regular, mais apicalmente, próximo ao nível da JCE, sem atingir a região interproximal2,8, para não alterar a papila in-terproximal e não comprometer a estética da área (Figura 5). Removeu-se o colar de gengiva de aproximadamente 2 a 3 mm (Figura 6), eliminando-se o tecido gengival em excesso e expondo a coroa anatômica do dente.

O retalho total foi rebatido com um descolador, possibi-litando a visualização da crista óssea vestibular ao nível da JCE. A osteotomia com cinzéis acompanhou a JCE, estenden-do-se aproximadamente 1 a 2 mm apicalmente para permitir espaço para as distâncias biológicas (Figura 7).

Finalmente, as suturas simples foram realizadas nas re-giões interproximais, com fi o Vicryl 6.0 (Johnson & Johnson), Figura 8, e removidas após uma semana. A avaliação pós-operatória de três meses revelou um adequado aumento de coroa clínica dos dentes com a preservação da característica

em arco côncavo regular da margem gengival e da papila interproximal (Figura 9). A comparação entre o sorriso inicial (Figura 1) e fi nal do paciente (Figura 10) demonstrou a harmo-nia do lábio com as estruturas dentárias e gengivais obtidas após o procedimento cirúrgico periodontal.

DISCUSSÃO

O planejamento cirúrgico do aumento de coroa clínica se baseia na avaliação do sorriso, comprimento anatômico da coroa, comprimento do lábio superior e altura do osso maxilar. A apresentação do caso clínico enfoca também a importância do planejamento, considerando-se a distância da JCE à crista óssea alveolar e localização da JMG em relação ao nível da JCE e a quantidade de mucosa ceratinizada, para obter um sorriso com harmonia entre lábios, coroa clínica dentária e tecidos periodontais.

Figura 5 - Incisão em bisel interno delimitado a nova margem gengival para expor mais a coroa anatômica dos dentes.

Figura 6 - Aumento de coroa clínica dos dentes ântero-superiores após a remoção do tecido gengival marginal posicionado a margem gengival do incisivo lateral 1 mm coronal em relação à margem dos incisivos centrais e caninos.

Figura 7 - Osteotomia manual realizada após rebatimento do reta-lho total, localizando a crista óssea vestibular de 1 a 2 mm apical à junção cemento-esmalte.

Figura 8 - Retalho posicionado e suturado com fi o Vicryl 6-0.


Periodontia

Figura 10 - Sorriso fi nal do paciente.Figura 9 - Vista frontal da região ântero-superior, três meses após a cirurgia periodontal.

A erupção passiva alterada foi classifi cada em dois tipos principais, de acordo com a relação entre junção cemento-esmalte (JCE) e junção mucogengival e então subdividiram em duas classes conforme a posição da crista óssea7.

O caso clínico apresentado corresponde ao Tipo IB de erupção passiva alterada, um dos tipos mais frequentes des-ta alteração15.

O Tipo I apresenta ampla faixa de gengiva, o excesso de tecido gengival pode ser removido por gengivectomia ou retalho em bisel interno. Ao contrário o Tipo II, necessita pre-servar a pouca faixa de gengiva, sendo indicada a realização de retalho posicionado apicalmente13.

No subgrupo B, como a crista óssea está ao nível da JCE, indica-se a realização da ressecção óssea para criar espaço para a reinserção de fi bras gengivais e restabelecer as distâncias biológicas para o remodelamento do tecido gengival no nível mais apical4,8.

Nos casos em que a crista óssea encontra-se de 1,5 a 2 mm apical a JCE, Tipo IA e IIA, o tratamento do sorriso gengival baseia-se apenas no deslocamento apical do teci-do gengival, sem a necessidade de osteotomia. Nesta fase, deve-se avaliar a simetria da margem gengival com o dente contralateral. O ponto mais alto do contorno gengival do in-cisivo central e canino está distal à linha média (no ângulo distovestibular) e do incisivo lateral está centralizado mesio-distalmente8,13.

O tratamento realizado foi a gengivectomia interna (reta-lho com bisel inverso) e osteotomia. Se o tipo IB fosse trata-do apenas com gengivectomia e o excesso de gengiva fosse removido até a JCE, a distância biológica seria eliminada, ocorrendo o retorno da margem gengival a nível pré-cirúrgico com recidiva do sorriso gengival. Portanto, é necessária a

Nos casos em que a crista óssea encontra-se de 1,5 a 2 mm apical a JCE, Tipo IA e IIA, o tratamento do sorriso gengival baseia-se apenas no deslocamento apical do tecido gengival, sem a necessidade de osteotomia. Nesta fase, deve-se avaliar a simetria da margem gengival com o dente contralateral. O ponto mais alto do contorno gengival do incisivo central e canino está distal à linha média (no ângulo distovestibular) e do incisivo lateral está centralizado mesiodistalmente8,13.



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redução tanto do tecido gengival como do tecido ósseo, pro-porcionando uma distância de pelo menos 2 mm entre a JCE e a crista óssea13, criando espaço para a formação da inser-ção conjuntiva e do epitélio juncional durante a cicatrização da área.

A avaliação estética cuidadosa é necessária para tornar mais realista as expectativas do tratamento do sorriso gengi-val com aumento de coroa clínica. Deve ser considerada linha média da face, posição da borda incisal e linha do sorriso. Para a harmonia gengival, a posição do lábio superior deve ser paralela ou seguir a linha gengival dos dentes superiores e a incisal dos mesmos deve seguir a linha do lábio inferior17. A posição ideal da margem gengival é ditada pelo limite ver-tical do sorriso, nos incisivos centrais e caninos está posi-cionada no mesmo nível da parte inferior do lábio superior. A margem gengival dos incisivos centrais superiores está localizada 1 a 2 mm mais incisalmente do que os incisivos la-terais e caninos. O ponto mais alto da margem é distal à linha média do incisivo central e canino e é localizado no centro do incisivo lateral13.

Devem ser avaliados os limites vertical e horizontal do sorriso. A dimensão vertical ideal é quando a margem gengi-val do incisivo central e canino superiores toca a borda infe-rior do lábio superior no sorriso completo e o limite horizontal do sorriso dita quão posterior o procedimento cirúrgico deve se estender8.

Os procedimentos cirúrgicos periodontais estéticos só devem ser conduzidos se houver saúde gengival. Não deve haver sinais de doença periodontal como: sangramento após a sondagem, supuração, infl amação e perda óssea10,15. No entanto, os elementos chaves para se determinar posição e contorno da margem gengival são posição e contorno do osso alveolar subjacente15.

A opção pelo tratamento estético periodontal que visa corrigir o sorriso gengival implica em diagnosticar correta-mente sua etiologia18. Depois de diagnosticada a erupção passiva alterada, o plano de tratamento cirúrgico para au-mento de coroa clínica segue o tipo de alteração16.

CONCLUSÃO

O sucesso do tratamento do sorriso gengival está no diagnóstico adequado da real etiologia do problema e no pla-nejamento de um tratamento preocupado com a manutenção das distâncias biológicas.

Endereço para correspondência:Ana Lúcia Pompéia Fraga de AlmeidaAl. Dr. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 – Vila Universitária17012-901 – Bauru – SPTel.: (14) 3235-8081/3235-8272 – Fax: (14) [email protected]

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RESUMOA recessão gengival é uma condição bastante comum entre pacientes de ambos os sexos e em diferentes idades, aumentando sua frequência com o passar dos anos. As maiores queixas dos pacientes com reces-são gengival são hipersensibilidade radicular e aspecto antiestético. Para isto, existem diversos tratamentos, sendo as cirurgias de enxerto as mais utilizadas. Atualmente, o tratamento mais indicado para estes casos são os enxertos de tecido conjuntivo associados a alguma técnica de retalho. Este trabalho visou comparar apenas em recessões profundas, Classes I ou II de Miller, se existiam diferenças entre enxertos realizados com a técnica do envelope e a técnica do retalho posicionado apicalmente (RPA). Optou-se por estas técnicas, já que no envelope parte do enxerto fi ca ex-posto e no RPA ele é recoberto e um dos parâmetros avaliados foi o ganho de tecido ceratinizado após os atos cirúrgicos. Concluiu-se que ambas são igualmente satisfatórias quanto a recobrimento neste tipo de recessão, tendo a técnica do envelope um ganho maior de tecido ceratinizado, além de ter a cicatrização mais rápida.Unitermos - Recessão gengival; Enxerto conjuntivo; Recobrimento radi-cular.

ABSTRACTThe gingival recession is a common condition in pacients, in different ages, increasing its frequency with the age. Patients are frequently complaining about gingival recession, mostly in cases of root sensibility and non esthetical aspect. There are a variety of gingival recession treatment, where gingival grafts surgery are the most used procedure. Nowadays, the most indicated treatment are the graft surgeries combined with some kind of fl ap design. The goal of this study was to compare, in deep gingival recessions, Miller class I or II; if there were differences between grafts with Envelope technique and Langer and Langer technique. The choice for those techniques were that in the Envelope technique the graft remains partially exposed, while in Langer and Langer it remains covered. It was possible to conclude that both techniques had root coverage, while the Envelope present better results concerning the width of keratinized tissue and faster wound healing.Key Words - Gingival recession; Connective tissue grafts; Root coverage.

Comparação entre duas técnicas para

enxerto de tecido conjuntivo em recessões

Classes I ou II de Miller

*Especialista e mestre em Odontologia e Periodontia – PUC/PR.**Prof. em pós-graduação em Odontologia e Periodontia – PUC/PR.



Periodontia

Fabio Bonamin dos Santos*

Vula Papalexiou**

Sônia M. Luczyszyn**

Sung H. Kim**

Vinicius A. Tramontina**

Comparison between two techniques of connective tissue grafting in Miller recession Class I and II

Recebido em set/2010Aprovado em set/2010


dos Santos FB • Papalexiou V • Luczyszyn SM • Kim SH • Tramontina VA

INTRODUÇÃO

A recessão gengival é uma condição indesejada por re-sultar em exposição radicular, propiciando o acúmulo de pla-ca que pode resultar em cárie radicular, aspecto antiestético, exposição cervical das restaurações protéticas, sensibilida-de, além do medo de perda dentária por parte do paciente1. Pode ser defi nida como a migração apical da margem gengi-val, a partir da junção cemento-esmalte2.

Várias são as causas da recessão gengival, entre elas o trauma de escovação, má posição dentária no arco, pre-sença de placa e cálculo dental, movimentos ortodônticos, grampos de próteses removíveis mal adaptados, incisões in-corretas, ou incisões intencionais para eliminação de bolsas periodontais3-5. Além disto, quanto menor a faixa de tecido ceratinizado, maior a incidência de recessão gengival6. É ne-cessário um mínimo de 2 mm de mucosa ceratinizada para a manutenção da saúde gengival, mesmo em áreas livres de placa clinicamente detectável7. Uma gengiva de espessura fi na apresenta pouco tecido conjuntivo entre o epitélio oral e o sulcular. Na presença de uma tábua óssea delgada, o pro-cesso infl amatório leva à formação de uma deiscência, fator imprescindível ao aparecimento das recessões. Com isto há união entre os epitélios, resultando na recessão gengival8.

Recessões profundas podem representar um desafi o para o recobrimento completo de raízes expostas através de enxertos livres, devido à difi culdade de nutrição da sua porção mais coronal9-10. Os fatores que podem levar o den-te a apresentar recessão gengival podem ser divididos em: fatores anatômicos, fi siológicos e/ou patológicos11. Sabe-se que é necessária a presença de infl amação local causada por placa bacteriana ou trauma, que pode estar associada a uma série de fatores isolados ou em conjunto, tais como: trauma oclusal, presença de freios ou bridas inseridos próximos da margem gengival, hábitos nocivos, invasão de espaço bioló-gico, deiscências e fenestrações ósseas, mal posicionamen-to dentário, tábua óssea delgada, dentre outros12.

A classifi cação de recessão gengival foi descrita em 1985 por Miller13, e divide-se em Classes I, II, III e IV, levando em conta a profundidade das recessões e a condição óssea e gengival interproximal. Nas Classes I e II de Miller, 100% de recobrimento radicular podem ser obtidos. A recessão Clas-se III de Miller não pode prever um recobrimento radicular completo e na Classe IV o recobrimento não pode ser espe-rado. Para o tratamento cirúrgico dessas recessões existem duas modalidades que podem ser aplicadas: enxertos pedi-culados e enxertos livres, sendo que os enxertos livres que utilizam tecido conjuntivo são os que apresentam a maior

previsibilidade de recobrimento radicular9,14-16.A técnica de enxerto conjuntivo associado ao retalho

posicionado coronariamente (RPC) foi descrita inicialmente17. Uma modifi cação foi então feita na técnica precursora, onde o retalho foi posicionado coronariamente recobrindo total-mente o enxerto. O enxerto conjuntivo é então submerso neste leito e assim terá irrigação de forma bilaminar, no lado interno pelo conjuntivo e periósteo e no externo pelo conjun-tivo presente no retalho.

Na técnica do envelope10, o enxerto conjuntivo é colo-cado entre a superfície radicular desnuda e o retalho parcial previamente preparado. O retalho é realizado sem a presen-ça de incisões relaxantes e com a preservação das papilas, criando-se um envelope que irá servir como leito receptor do enxerto. O fato de não possuir incisões relaxantes, faz com que o suprimento sanguíneo do enxerto seja otimizado, diminuindo as chances de insucesso. Uma vez criado o enve-lope, o enxerto é colocado em seu interior, fi cando uma parte exposta ao meio bucal.

A cicatrização do enxerto conjuntivo na área receptora pode ocorrer de várias formas, sendo que o mais comum é a adaptação conjuntiva. Com dois meses pós-operatórios, a adaptação do enxerto à raiz ocorre por migração epitelial e adaptação conjuntiva18.

Visto que há poucos trabalhos comparando essas téc-nicas em recessões profundas ( 3 mm), faz-se necessária a avaliação comparativa para se determinar se existe uma melhor opção para tratamento destas áreas, tanto para reco-brimento radicular quanto para ganho de tecido ceratinizado.


O estudo foi submetido ao CEP-PUC/PR (Comitê de Ética e Pesquisa em Humanos) e aprovado sob número 2.008. Os pacientes envolvidos assinaram um termo de consentimento, explicando os procedimentos a serem realizados, estando livres para abandonarem a pesquisa a qualquer momento, sem qualquer tipo de prejuízo para si.

Foram atendidos dois pacientes vinculados à clínica Odontológica da PUC/PR, apresentando duas áreas distintas de recessão gengival Classes I ou II de Miller, com profundida-de 3 mm, em dentes homólogos monorradiculares. Como o cigarro é um fator que afeta negativamente na cicatrização de enxertos livres, pacientes fumantes não foram incluídos no estudo19-20.

Previamente aos procedimentos cirúrgicos, foram realiza-dos procedimentos periodontais básicos e instrução de higie-ne bucal. Foram feitas tomadas radiográfi cas periapicais pa-


Periodontia

dronizadas com o uso de posicionador, para avaliar condição óssea interproximal para certifi car ausência de perda óssea e confi rmar a classifi cação das recessões. Foi realizada uma técnica em cada dente, sendo que estes deveriam ser únicos, contralaterais, monorradiculares e sem presença de doença periodontal. Pacientes tabagistas, etilistas, com doenças crô-nicas, e com trauma de oclusão, lesões cariosas ou abrasões no dente em questão não foram incluídos neste estudo.

Os parâmetros periodontais avaliados foram: profundida-de de sondagem (margem gengival ao fundo do sulco clínico), nível de inserção clínica (junção cemento-esmalte ao fundo do sulco clínico), faixa de mucosa ceratinizada (da margem gen-gival à linha mucogengival), profundidade da recessão (jun-ção cemento-esmalte à margem gengival), largura da reces-são (em sua maior largura cervical) e os índices gengival, de placa e de sangramento a sondagem. Para as sondagens foi utilizada uma sonda milimetrada tipo PCP-UNC 15 (Hu-Friedy), tendo o auxílio de um dispositivo acrílico (stent) posicionado no dente a ser tratado e nos dentes vizinhos, para padroniza-ção da posição das medidas clínicas. Para avaliação da faixa de tecido ceratinizado foi utilizada solução de iodo metaloide (solução de Schiller). As cirurgias foram realizadas em dois momentos distintos, sendo a escolha entre as duas técnicas de maneira aleatória para cada sítio cirúrgico.

Os procedimentos foram realizados sob efeito de anes-tesia local infi ltrativa com uso de lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000 como vasoconstritor. Após a instalação da anes-

tesia, as áreas a serem tratadas foram raspadas com curetas de Gracey, segui-das de descontaminação química com uso de EDTA 24% por dois minutos. Os enxer-tos conjuntivos foram sempre retirados da região do palato do paciente, do hemiarco

correspondente ao do procedimento cirúrgico, com incisão em traço único que possibilita melhor cicatrização em um curto período de tempo. Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo operador, objetivando maior padronização nos resultados clínicos.

Como medicação pós-cirúrgica, foi usado ibuprofeno-arginina (Spidufen) 400 mg a cada oito horas por três dias. Além disto, bochecho com clorexidina 0,12%, duas vezes ao dia por sete dias, para o controle químico de placa bacte-riana. Na área doadora usou-se cimento cirúrgico (Coe-Pak), para maior conforto do paciente, e na receptora, com obje-tivo de evitar traumas involuntários na região por parte do paciente. O cimento foi retirado após três dias para controle de placa profi ssional e foi recolocado em casos de maior desconforto do paciente.

As reavaliações dos parâmetros clínicos periodontais fo-ram realizadas após um, três, seis e 18 meses, sendo com-paradas com as avaliações iniciais prévias ao procedimento cirúrgico.

Caso Clínico 1Paciente LD, sexo feminino, 24 anos, leucoderma, apre-

sentava recessões nos dentes maxilares devido a sua posi-ção vestibularizada. Os dentes 14 e 24 apresentavam reces-sões Classe I de Miller com boas condições de recobrimento.

Técnica do Envelope, Figuras 1 a 10, e técnica de Lan-ger e Langer, Figuras 11 a 16 (Tabela 1).

As reavaliações dos parâmetros clínicos periodontais foram realizadas após um, três, seis e 18 meses, sendo comparadas com as avaliações iniciais prévias ao procedimento cirúrgico.

Figura 1 - Foto inicial evidenciando recessão gengival do dente 14, com 3 mm de profundidade.

Figura 2 - Confecção do envelope em espessura parcial.



Figura 3 - Após o enxerto ser posicionado, foi feita compressão com gaze, por cinco minutos, para sua estabilização.

Figura 4 - Sutura do leito doador após remoção do enxerto pela técnica da incisão única.

Figura 5 - Aspecto com sete dias pós-operatórios. Notar a boa maturação do enxerto.

Figura 6 - Sete dias pós-operatórios na região doadora.

Figura 7 - Pós-operatório de 30 dias. Figura 8 - Pós-operatório de três meses.

Figura 9 - Pós-operatório de seis meses, evidenciando o ganho de tecido ceratinizado.

Figura 10 - Controle após 18 meses da cirurgia. Paciente em tratamento ortodôntico.


Periodontia

TABELA 1 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS

Altura da recessão (AR), largura da recessão (LR), faixa de mucosa ceratinizada (MC), profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e índice de sangramento (IS).Al d ã (AR) l d ã (LR) f d d (MC) f d d d d d (PS) í d d l (IP) í d l (IG) í d d (IS)

Dente 14 (Envelope) Dente 24 (Langer e Langer)

Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses

AR 4 mm 2 mm 2 mm 1 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm

LR 4 mm 2 mm 2 mm 2 mm 0 mm 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm

MC 1 mm 3 mm 3 mm 3 mm 4 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm

PS 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 2 mm 1 mm 1 mm

IP 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IS 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0

Figura 11 - Foto inicial do dente 24 com recessão de 4 mm de altura.

Figura 12 - Retalho parcial elevado, com o enxerto estabilizado por suturas laterais.

Figura 13 - Deslocamento do retalho apicalmente, recobrindo totalmente o enxerto.

Figura 14 - Três meses pós-operatórios.

Figura 15 - Seis meses pós-operatórios. Figura 16 - 18 meses pós-operatórios.



Caso Clínico 2Paciente EOG, sexo masculino, leucoderma, 23 anos,

procurou a Clínica de Periodontia da PUC/PR com queixa de lesões por recessão gengival em vários dentes, principalmen-te nos dentes 13 e 23.

Técnica do Envelope, Figuras 17 a 24, e técnica de Lan-ger e Lange, Figuras 24 a 32 (Tabela 2).

Figura 17 - Recessão inicial do dente 23 (3 mm).

Figura 18 - Envelope criado na região da recessão. Figura 19 - Enxerto conjuntivo posicionado sobre a recessão.

Figura 20 - Cicatrização após sete dias. Figura 21 - Um mês pós-operatório.

Figura 22 - Três meses de controle. Figura 23 - Após seis meses da cirurgia, houve um aumento de volume do tecido enxertado, devido ao Creeping attatchment.


Periodontia

Figura 24 - Recobrimento obtido após 18 meses da cirurgia, com aumento da faixa de tecido ceratinizado.

Figura 25 - Recessão inicial no dente 13 (4 mm).

Figura 26 - Incisões relaxantes e intrassulcular. Preservação das papilas.

Figura 27 - Deslocamento apical do retalho, recobrindo toda a área da recessão.

Figura 28 - Estabilização do retalho por pontos simples isolados. Figura 29 - Um mês pós-operatório.

Figura 30 - Controle de três meses. Figura 31 - Seis meses pós-operatórios.



No presente trabalho, ambas as técnicas mostraram-

se satisfatórias quanto a recobrimento radicular. Isto se deve ao fato da indicação das cirurgias

para recobrimento, onde Classes I e II de Miller têm boas chances de sucesso,

além da cooperação dos pacientes quanto a higiene bucal e acompanhamento

profi ssional.

DISCUSSÃO

No presente trabalho, ambas as técnicas mostraram-se satisfatórias quanto a recobrimento radicular. Isto se deve ao fato da indicação das cirurgias para recobrimento, onde Classes I e II de Miller têm boas chances de sucesso, além da cooperação dos pacientes quanto a higiene bucal e acom-panhamento profi ssional. Em estudos prévios comparando-se enxertos de tecido conjuntivo associado às técnicas do RPC e envelope, ambos obtiveram bons resultados quanto a redução da recessão (94,7% e 89,6%, respectivamente), sendo tais diferenças apenas numéricas, não signifi cativas estatisticamente. Já quanto ao ganho de mucosa ceratini-zada, houve signifi cativa melhora com a técnica do envelo-pe21-22. Outro estudo, comparando enxertos conjuntivos pelas técnicas de Langer e Langer e túnel, constatou que ambas tiveram redução signifi cativa nas recessões, sendo estatisti-camente superiores às tratadas pela técnica do túnel (96,4%) em comparação com as tratadas pela técnica de Langer e Langer (75,5%). Também, quanto ao ganho de inserção

Figura 32 - Estabilidade do enxerto após 18 meses de acompa-nhamento.

TABELA 2 - ÍNDICES PERIODONTAIS AVALIADOS

Altura da recessão (AR), largura da recessão (LR), faixa de mucosa ceratinizada (MC), profundidade de sondagem (PS), índice de placa (IP), índice gengival (IG) e índice de sangramento (IS).

Dente 13 (Langer e Langer) Dente 23 (Envelope)

Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses Início Um mês Três meses Seis meses 18 meses

AR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm

LR 4 mm 0 mm 0 mm 0 mm 0 mm 3 mm 3 mm 2 mm 2 mm 1 mm

MC 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 2 mm 3 mm 4 mm 4 mm 4 mm

PS 1 mm 2 mm 2 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm 1 mm

IP 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

IS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0


Periodontia

clínica, a técnica do túnel foi superior 77,1% contra 56,4% da Langer e Langer23. Independente da técnica aplicada, a presença de um periodonto normal na área interproximal confere ótimo suprimento sanguíneo ao enxerto, o que não ocorre nas Classes III e IV. Em casos de recessões profun-das, a técnica do envelope deixa grande parte do enxerto exposto, sem suprimento sanguíneo por estar em contato apenas com a superfície dentária que é avascular. Portanto, apesar de esta estrutura poder ser incorporada e tornar-se tecido ceratinizado, existe o risco de necrose desta região e consequente reabsorção de parte do enxerto. Nos casos aqui apresentados, houve um aumento signifi cativo na faixa de tecido ceratinizado quando usada a técnica do envelope. Na técnica de Langer e Langer, como todo o enxerto deve ser recoberto pelo retalho, a vascularização é maior24, sen-do maior a chance de sucesso nesta terapia. Contudo, se o tecido preexistente não apresentar uma faixa adequada de mucosa ceratinizada, toda a área do recobrimento também será desprovida deste tecido, podendo haver limitação estéti-ca pela alteração da posição da junção mucogengival após o posicionamento coronário do retalho. Além disto, a cicatriza-ção das áreas tratadas com esta técnica foram mais demora-das do que nas tratadas com o envelope, devido as incisões relaxantes presentes em ambos os lados da recessão. No

segundo caso apresentado com a técnica do envelope, o re-cobrimento poderia ter sido melhor se o tamanho do enxerto tivesse sido maior, por ter havido limitação de quantidade de tecido na área doadora. Entretanto, houve um aumento considerável na faixa de tecido ceratinizado pelo fenômeno do Creeping attatcment, que pode ocorrer de seis meses a um ano após o procedimento cirúrgico. A cicatrização do leito doador em todos os casos foi considerada ótima, por não ter havido necrose tecidual e consequentemente com pós-operatório favorável ao paciente.

CONCLUSÃO

• As duas técnicas foram igualmente satisfatórias quanto a recobrimento radicular em recessões Classe I ou II de Miller, até 3 mm de altura.

• Houve maior formação de tecido ceratinizado nas áreas que receberam a técnica de envelope.

Endereço para correspondência:Fábio Bonamin dos SantosRua Francisco Alves Guimarães, 333 - Cristo Rei80050-210 – Curitiba – PRTel.: (41) [email protected]

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35

RESUMOEste trabalho teve por objetivo relatar um caso clínico de recobrimento radicular realizado, a longo prazo, em um dente com sensibilidade exa-cerbada devida a uma recessão gengival Classe I de Miller. O retalho re-posicionado apical modifi cado foi executado com o intuito de aumentar a quantidade de tecido ceratinizado apical ao defeito, previamente ao retalho posicionado coronário. Esta combinação de técnicas foi efi ciente na reso-lução da sensibilidade radicular, proporcionando 100% de recobrimento com menor trauma cirúrgico, ausência de tecido doador palatal e com resultado estético ideal.Unitermos - Recobrimento radicular; Recessão gengival; Retalho reposi-cionado apical modifi cado; Retalho posicionado coronariamente.

ABSTRACTThis paper aims to report a clinic case of root coverage performed in a tooth with an exacerbated sensitivity due to gingival recession Class I Miller. The modifi ed apically repositioned fl ap was performed in order to increase the amount of keratinized tissue apical to the defect, prior to the use of coronally positioned fl ap. This combination of techniques was effective at a long term in resolution of the root sensitivity, providing 100% root coverage with less surgical trauma, absence of palatal donor tissue and excellent aesthetic result. Key Words - Root coverage; Gingival recession; Modifi ed apically repositioned fl ap; Coronally advanced fl ap.

Retalho reposicionado apical modifi cado e retalho posicionado

coronário. Combinação de técnicas cirúrgicas

para tratamento de recessão radicular

*Coordenador da Disciplina de Periodontia e dos Cursos de Especialização e Residência em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina.

**Professora da Disciplina e do Curso de Especialização em Periodontia – Universidade Estadual de Londrina.

***Graduado em Odontologia – Universidade Estadual de Londrina.



Periodontia

João Carnio*

Fernanda Akemi Nakanishi-Ito**

Michael Hikaru Tashiro***

The modifi ed apically repositioned fl ap and coronally positioned fl ap. Combined techniques for treatment of root recession

Recebido em ago/2010Aprovado em set/2010


Carnio J • Nakanishi-Ito FA • Tashiro MH

INTRODUÇÃO

As recessões gengivais são defi nidas como o desloca-mento apical da gengiva marginal de sua posição cervical para níveis localizados na superfície radicular, aquém da jun-ção amelocementária1. Os fatores etiológicos das recessões gengivais podem ser divididos em dois grupos2-3: fatores determinantes (relacionados à má higienização e à escova-ção traumática4) e fatores predisponentes (incluindo tecido gengival delgado5, fatores iatrogênicos, mau posicionamento dental, inserção muscular alta, tração do frênulo e deiscên-cias ósseas alveolares).

Entre os procedimentos propostos para recobrimento radicular, o retalho posicionado coronal (RPC) é uma das téc-nicas descritas na literatura para o tratamento de recessões Classe I e II de Miller6-10. Apesar de ser a técnica de fácil execução e de produzir resultado estético satisfatório, ela exige a presença de tecido ceratinizado apical ao defeito, ao redor de 3 mm, para que os resultados sejam satisfatórios e duradouros11-14.

Quando existe ausência ou mesmo dimensões insatis-fatórias de gengiva ceratinizada apical ao defeito, o uso de enxerto gengival livre prévio é preconizado15-17. Embora pro-duza resultados funcionais adequados, a estética se torna comprometida e a utilização do palato como área doadora, gera mais um trauma cirúrgico e incômodo pós-operató-rio18-19. Visando aumentar a dimensão apicocoronal de gen-giva ceratinizada da área doadora, alguns autores20 propuse-ram o retalho reposicionado apical modifi cado (Marf- Modifi ed Apically Repositioned Flap), o qual apresenta vantagens como a não utilização de um tecido doador palatal, simplicidade da técnica, tempo operatório reduzido, menor trauma cirúrgico e estética satisfatória.

O presente trabalho teve o objetivo de relatar um caso clínico de recessão Classe I de Miller, com ausência de tecido ceratinizado apical ao defeito. A técnica do Marf foi utilizada para aumentar a área de tecido doador previamente ao em-prego do RPC para cobertura radicular. O resultado demons-trou que a combinação dessas duas técnicas foi satisfatória e efi ciente, com resultado duradouro em longo prazo.


Um paciente, sistemicamente saudável, procurou uma clínica privada com sensibilidade exacerbada no elemento 34 (Figura 1). Ao ser feito o exame clínico, foi constatada uma recessão marginal tecidual vestibular Classe I de Miller (Figura 2).

Após explanação e discussão com o paciente sobre as opções técnicas a serem utilizadas, planejou-se a técnica do Marf, para aumento da gengiva apical ao defeito e posterior emprego do RPC para cobertura radicular. Antes do trata-mento cirúrgico, foram instituídos com orientação de higiene bucal e controle de placa bacteriana. Para a realização da técnica do Marf foi utilizado 1/3 de tubete de anestésico in-fi ltrativo na região gengival da área cirúrgica (Lidocaína 2% com epinefrina 1:100.000). A seguir, foi realizada uma inci-são horizontal biselada apical ao defeito com 10 mm de com-primento, 0,5 mm coronariamente à linha mucogengival. Um colar marginal de tecido ceratinizado permaneceu intacto na porção coronária e uma faixa de 0,5 mm de tecido ceratini-zado foi mantido ao longo da porção coronal do retalho. Pos-teriormente, duas incisões relaxantes, mesial e distal, foram realizadas conectando-se à incisão horizontal. O retalho foi então dividido e reposicionado 3 mm apicalmente ao tecido marginal remanescente (Figura 3). A área cruenta apresentou uma fi na e homogênea camada de periósteo com ausência de fi bras elásticas e musculares. Uma leve compressão com

Figura 1 - Área selecionada para a técnica do retalho reposicionado apical modifi cado.

Figura 2 - Solução de Schiller para melhor identifi cação da área pré-operatória.


Periodontia

gaze, por cinco minutos, foi efetuada no local para manter o retalho estável em contato com periósteo adjacente. Não houve necessidade de sutura. Para proteção da ferida, utili-zou-se cimento cirúrgico (Coe-Pack). Foi prescrita uma me-dicação analgésica e anti-infl amatória (Ibuprofeno, 600 mg a cada 12 horas) para dor, caso fosse necessária. Após a remoção do cimento cirúrgico, recomendou-se a interrupção da escovação na área cirúrgica e iniciou-se o bochecho, com clorexidina a 0,12%, por um período de quatro semanas. A cicatrização ocorreu dentro dos parâmetros da normalidade, sem sangramento e nenhuma necessidade de medicação pós-operatória (Figura 4). Após oito semanas, o tecido neoformado apresentou aspecto clínico de normalidade, aumento de tecido ceratinizado de 2,5 mm em relação às medidas pré-cirúrgicas (Figuras 5 e 6), proporcionando, dessa forma, condições favo-ráveis12,14 para a execução da técnica de RPC10.

A técnica do RPC foi então executada com anestesia local infi ltrativa no fundo de fórnix (Lidocaína 2% com epine-

frina 1:100.000 ). Tratou-se a raiz exposta, somente com raspagem radicular por meio de curetas manuais. Uma in-cisão intrassulcular foi realizada conectada com duas inci-sões relaxantes verticais nas extremidades mesial e distal à incisão horizontal, estendidas além da linha mucogengival13. Um retalho parcial foi confeccionado e posicionado corona-riamente ao nível da junção cemento-esmalte. Suturas absor-víveis foram usadas para manutenção do retalho em posição (6,0 Catgut - Ethycon). Os mesmos cuidados pós-operatórios realizados na técnica do Marf foram instruídos ao paciente. O pós-cirúrgico transcorreu dentro dos limites da normalidade.

Um ano após o emprego da combinação das técnicas ci-rúrgicas (Figura7), os resultados obtidos foram satisfatórios em relação aos parâmetros analisados (profundidade de son-dagem, aumento de tecido ceratinizado, cobertura radicular e estética). Estes resultados se mantiveram estáveis por um período de oito anos, quando as medições fi nais foram reali-zadas (Figuras 8 e 9; Tabela 1).

Figura 3 - Realização da técnica do Marf. Figura 4 - Uma semana após o procedimento do Marf.

Figura 5 - Oito semanas após o procedimento do Marf. Figura 6 - Oito semanas após o procedimento do Marf. Solu-ção de Schiller delimitando a área cirúrgica.



RESULTADOS

Os resultados pré e pós-operatórios ao Marf e RPC es-tão contidos na Tabela 1.

Inicialmente aos procedimentos cirúrgicos, o dente 34 apresentava-se com tecido ceratinizado medindo 1,5 mm com profundidade de sondagem de 1 mm, recessão gengival de 2 mm e gengiva inserida de 0,5 mm. Após oito semanas da realização do Marf (Figura 5), houve aumento de tecido ceratinizado para 4 mm e gengiva inserida para 3 mm, com recessão e profundidade de sondagem inalteradas em rela-ção às medidas iniciais. Obteve-se, dessa forma, um ganho de 2,5 mm de tecido ceratinizado e de 2,5 mm de gengiva inserida em relação aos parâmetros iniciais, demonstrando clinicamente que os resultados almejados foram alcançados.

Após um ano da realização do RPC (Figura 7), o tecido ceratinizado apresentava com 4 mm, a profundidade de son-

TABELA 1 - MENSURAÇÕES PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO AO MARF E AO RPC NO DENTE 34

PrO – Pré-operatório. PO 8s – Pós-operatório Marf de oito semanas. PO 1A – Pós-operatório Marf/RPC de um ano. PO 8A – Pós-operatório Marf/RPC de oito anos.

PrO PO 8s PO – 1A PO – 8A

Recessão 2 2 0 0

Tecido ceratinizado 1,5 4 4 4

Profundidade de sondagem 1 1 1 1

Gengiva inserida 0,5 3 3 3

Figura 9 - Oito anos de pós-operatório do RPC. Solução de Schiller delimitando a área cirúrgica.

Figura 7 - Um ano após o procedimento do RPC. Figura 8 - Oito anos após o procedimento do RPC.

dagem em 1 mm, a gengiva inserida em 3 mm e ausência de recessão gengival. Oito anos após, os resultados se mantive-ram estáveis em relação às medidas de um ano. Observa-se que os resultados clínicos obtidos inicialmente se mantive-ram estáveis em longo prazo.

DISCUSSÃO

A Academia Americana de Periodontologia3 preconiza que o recobrimento radicular deve ser realizado nos casos de recessão gengival progressiva, sensibilidade radicular, pro-pensão a cáries radiculares e no auxílio do controle de placa.

No caso clínico apresentado neste trabalho, a queixa da paciente era a existência de sensibilidade exacerbada persis-tente devido a uma recessão gengival de 2 mm (Tabela 1). O RPC foi o procedimento de escolha por ser previsível, de fácil execução, efi caz e com excelente estética. Apresentan-


Periodontia

do simplicidade na realização da técnica e baixa morbidade em razão de não depender, necessariamente, do uso de área doadora palatal21. Ele é indicado principalmente em re-cessões rasas Classe I de Miller6,12-13,22-23. No entanto, sua grande limitação é a necessidade de uma faixa de tecido ceratinizado ao redor de 3 mm apical à margem gengival o que, quando ausente, exige a realização de uma manobra cirúrgica para aumentar a quantidade desse tecido12,14.

Entre os tratamentos cirúrgicos para o aumento de área doadora, a técnica mais realizada é o enxerto gengival livre6,15-17. Porém, a necessidade de um enxerto leva muitas vezes a complicações no local doador, como sangramento excessivo, uma exposição óssea pós-operatória, uma ferida palatal dolorosa, além do risco de necrose do enxerto e de área doadora18-19. Há também um segundo local de ferida, o que despende maior tempo cirúrgico e acarreta em maior desconforto pós-operatório19. Somando-se a tudo isso, mui-tas vezes, a realização de um enxerto cria uma faixa de te-cido ceratinizado muito mais ampla e volumosa do que as dimensões topográfi cas normais e a estética se torna com-prometida, devido a uma coloração pálida do tecido enxer-tado21.

No caso clínico aqui apresentado, o Marf foi realizado em menor tempo cirúrgico que o habitual para a realização de técnicas que envolvem enxertos com área doadora pala-tal. Apesar de exigir a realização de dois tempos cirúrgicos separados, a associação do Marf com o RPC se justifi ca pela exigência de menor tempo operatório, redução de complica-ções trans e pós-cirúrgicas, o que gera mínimo desconforto ao paciente20,24, além de proporcionar solução estética ideal.

Na oitava semana após a realização do Marf (Tabela 1), houve um ganho de 2,5 mm de gengiva inserida com uma coloração semelhante à área doadora, o que comprova a pre-visibilidade da técnica em relação à estética. Isso infl uenciou

positivamente na realização do RPC. A associação das téc-nicas obteve 100% de recobrimento radicular e solucionou o problema de sensibilidade, que era a queixa principal da paciente. Baseando-se em estudos anteriores realizados com maior quantidade de dentes25, nota-se que o Marf mostra-se mais efi ciente em relação ao aumento gengival estético do que os procedimentos citados anteriormente.

Após oito anos de acompanhamento, o dente envolvido ainda apresentava recobrimento total da raiz, com 4 mm de tecido ceratinizado e profundidade de sondagem de 1 mm. Dessa forma, o presente estudo demonstrou ser o Marf uma técnica previsível no aumento de gengiva, elevando a previsi-bilidade do RPC. Ainda apresenta benefícios, como a redução signifi cativa da morbidade aos tecidos, diminuição do tempo operatório e resultado estético excelente e duradouro.

CONCLUSÃO

No presente trabalho, a existência de sensibilidade exacerbada persistente devido a uma recessão gengival de 2 mm, que era a queixa principal da paciente, foi solucionada. A técnica do Marf combinada com a técnica do RPC obteve resultados clínicos satisfatórios. O Marf tornou previsível o recobrimento radicular, apresentando vantagens, se compa-rado a outras técnicas, pela simplicidade do procedimento, estética duradoura, redução de morbidade aos tecidos. Esta é, portanto, uma técnica a mais a ser introduzida, dentre os tratamentos cirúrgicos periodontais para o aumento de área doadora, previamente ao RPC.

Endereço para correspondência:João CarnioRua Pistóia, 245 – Jd. Canadá86020-450 – Londrina – PRTel.: (43) [email protected]

Após oito anos de acompanhamento, o dente envolvido ainda apresentava recobrimento total da raiz, com 4 mm de tecido ceratinizado e profundidade de

sondagem de 1 mm. Dessa forma, o presente estudo demonstrou ser o Marf uma técnica previsível no aumento de gengiva, elevando a previsibilidade do RPC. Ainda

apresenta benefícios, como a redução signifi cativa da morbidade aos tecidos, diminuição do tempo operatório e resultado estético excelente e duradouro.



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Periodontia

RESUMOO objetivo do estudo foi avaliar os aspectos relacionados a percepções subjetivas do paciente, relacionadas aos procedimentos cirúrgicos após a cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC), com necessidade de osteo-tomia realizada com instrumentos rotatórios (OR) e manuais (OM). O estu-do apresentou um ensaio clínico randomizado com grupos em paralelo. Participaram do estudo 34 pacientes de ambos os sexos, necessitando de cirurgia de ACC, que aleatoriamente foram divididos em dois grupos: primeiro grupo (16 pacientes), a osteotomia realizada com instrumentos rotatórios, e o segundo grupo (18 pacientes) com instrumentos manuais. Imediatamente após a cirurgia e após sete dias foi avaliado através de uma escala analógica visual (VAS) o desconforto durante o procedimento e dor pós-operatória, respectivamente. O tempo cirúrgico foi também re-gistrado. Os resultados indicaram não haver diferenças estatisticamente signifi cantes entre o tempo cirúrgico (90,8 versus 99,1 minutos) para OR e OM, respectivamente. O desconforto e a dor pós-operatória foram (7,5 e 11,1 versus 14,8 e 19,9) para o grupo OR e OM, respectivamente, sem diferenças estatísticas entre os grupos. Portanto, o tipo de osteotomia parece não infl uenciar nas percepções subjetivas do paciente e no período clínico de cirurgia. Entretanto, estudos com maiores amostras são neces-sários para confi rmar ou refutar estes achados.Unitermos - Dor pós-operatória; Medição da dor; Aumento de coroa clí-nica; Osteotomia.

ABSTRACTThe aim of this study was to evaluate the aspects related to the patient’s subjective perceptions related to surgical procedures after crown lengthening surgery (CLS) in need of osteotomy performed with rotary instruments (RO) and manual instruments (MO). The design of study was a randomized clinical trial with parallel groups. Study participants were 34 patients of both genders requires surgery for CLS, which were divided randomly into two groups: fi rst group (16 patients) osteotomy performed with rotary instruments and the second group (18 patients) with manual instruments. Immediately after surgery and after seven days was assessed using a visual analogue scale (VAS) discomfort during the procedure and postoperative pain, respectively. Surgical time was also recorded. The results showed no statistically signifi cant differences between the surgical time (90.8 versus 99.1 minutes) for RO and MO, respectively. The discomfort and postoperative pain were (7.5 and 11.1 versus 14.8 and 19.9) for group OR and OM, respectively, without statistical differences between groups. Therefore, the type of osteotomy does not infl uence the subjective perceptions of the patient and clinician during surgery. However, studies with larger samples are needed to confi rm or refute these fi ndings.Key Words - Pain postoperative; Pain measurement; Crown lengthening; Osteotomy.

Desconforto e dor após aumento de coroa

clínica realizado com instrumentos rotatórios

e manuais

*Mestranda em Ciências Odontológicas – Universidade Federal de Santa Maria/Santa Maria/RS.

**Doutor em Radiologia Odontológica – FOSJC/Unesp; Docente do curso de Odontologia – Universidade Federal de Santa Maria/Santa Maria/RS.

***Doutor em Odontologia com ênfase em Periodontia – Ulbra; Docente do curso de Odontologia – Centro Universitário Franciscano – Unifra/Santa

Maria/RS.

Estudo clínico

Tatiana Militz Perrone Pinto*

Gustavo Nogara Dotto**

Fabricio Batistin Zanatta***

Pain and discomfort after crown lengthening performed with rotatory and manuals instruments

Recebido em out/2010Aprovado em out/2010


Pinto TMP • Dotto GN • Zanatta FB

INTRODUÇÃO

Comparações entre diferentes tratamentos odontológi-cos têm sido, normalmente, realizadas através de desfechos sub-rogados, centrados em parâmetros clínicos. Entretanto, há um aumento recente de pesquisas realizadas na área da saúde, incluindo desfechos centrados no paciente. O aumen-to de evidências que apresentam percepções relacionadas ao paciente agrega uma importante ferramenta na tomada de decisões para os mais diversifi cados tratamentos Odon-tológicos1.

A dor é uma experiência sensorial ou emocional desa-gradável, associada a um dano tecidual real ou potencial, e possui uma natureza extremamente subjetiva2. Os proce-dimentos odontológicos que apresentam maior expectativa de dor pós-operatória são as exodontias e os procedimentos cirúrgicos periodontias3-8.

A cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC) é um pro-cedimento ressectivo que tem por objetivo remover estrutura periodontal de suporte acima da crista óssea alveolar, para restabelecer as dimensões biológicas da união dentogengi-val9. Durante a execução da técnica de ACC com necessida-de de remoção de tecido ósseo, a osteotomia pode ser exe-cutada através de instrumentos rotatórios e/ou manuais10.

De acordo com nosso conhecimento, não há evidên-cias relacionadas às percepções subjetivas que comparem osteotomias realizadas com instrumentos manuais ou rota-tórios. Portanto, o objetivo do estudo foi comparar, após desconforto e dor pós-operatória, a cirurgia de aumento de coroa clínica com necessidade de osteotomia realizada com instrumentos rotatórios e manuais, bem como o período de tempo clínico para a realização das cirurgias com os dois instrumentos de osteotomia.

MATERIAL E MÉTODOS

Desenho experimentalO presente estudo apresentou um ensaio clínico rando-

mizado, com grupos em paralelo. O projeto de pesquisa e o termo de consentimento livre e esclarecido estão de acordo com as Diretrizes e Normas Regulamentadoras de Pesquisa envolvendo Seres Humanos (Resolução nº 196/96 do Con-selho Nacional de Saúde) e foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Franciscano (Uni-fra) sob protocolo de número 067.2009.2.

AmostraParticiparam do estudo 34 pacientes que estavam sen-

do atendidos no laboratório de práticas clínicas no curso de Odontologia do Centro Universitário Franciscano, entre mar-ço e novembro de 2009, e necessitavam de cirurgia de au-mento de coroa clínica em dentes posteriores. Devido à falta de estudos semelhantes para que se realizasse um cálculo amostral, o presente estudo incluiu os participantes elegíveis e após foi realizado um cálculo do poder do estudo. Consi-derando uma diferença detectada de 8,0 nos desfechos de desconforto e dor entre os grupos experimentais, sendo uma amostra de 16 participantes para cada grupo, o nível de sig-nifi cância de 5%, o desvio-padrão de 8,0 pontos, um teste bicaudal, o poder do estudo resultou em 80%.

Critérios de elegibilidadePara participar do estudo, os pacientes deveriam: ter no

mínimo 18 anos; ser sistemicamente saudável; necessitar de cirurgia de aumento de coroa clínica (ACC) com indicação de osteotomia/osteoplastia em sítios proximais na mandíbula e/ou maxila; não apresentar doença periodontal destrutiva no sítio de ACC; não necessitar de quimioprofi laxia antimicro-biana; não apresentar nenhuma restrição ao procedimento cirúrgico; aceitar participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido. Pacientes que não retor-naram para as avaliações pós-operatórias foram excluídos do estudo.

RandomizaçãoOs pacientes foram alocados nos grupos experimentais

através do uso de sorteio com uma moeda (cara/coroa). A randomização foi executada por um profi ssional não envolvi-do na cirurgia nem nas avaliações posteriores.

IntervençãoO ato cirúrgico foi executado seguindo todo o protocolo

de biossegurança tradicional. As cirurgias foram realizadas por diversos operadores. Após a anestesia local, foram re-gistrados, em quatro sítios do dente em questão, índice de placa visível (0: ausência de placa e 1: presença de placa) e de sangramento gengival (0: ausência de sangramento gen-gival e 1: presença de sangramento gengival)11 e as medidas da profundidade de sondagem e nível de inserção clínica do dente em questão. Posteriormente, a sondagem transpe-riodontal foi realizada com a sonda periodontal milimetrada (Neumar, São Paulo, Brasil) até atingir a crista óssea.

Posteriormente, foi iniciado o retalho mucoperiostal com a confecção de um colarinho, realizado com lâmina de bisturi 15c (Swann-Morton, Sheffi eld, Inglaterra), incisão intrassulcu-lar e descolamento do periósteo. Em seguida, a randomiza-


Periodontia

ção para o procedimento experimental foi realizada por uma pessoa não envolvida na cirurgia. A osteotomia foi conduzida com instrumentos manuais (cinzéis de Rhodes 36/37, Fedi 1, 2 e 3, limas Buck 11/12 e Schluger 9/10 PHD da marca Neumar, São Paulo, Brasil) ou por meio de instrumentos rota-tórios (pontas diamantadas esféricas números 1011, 1012, 1014, 1016, e cônica – extremidade de chama – número 3203, heritage SSwhite, Dufl ex, Rio de Janeiro, Brasil) com irrigação através da caneta de alta rotação, segundo a ran-domização. Na sequência, a sutura (simples ou colchoreiro vertical) do retalho foi confeccionada. Por fi m, o cimento ci-rúrgico (PerioBond, Dentisply, Petrópolis, RJ, Brasil) foi colo-cado em todas as cirurgias realizadas.

A duração do ato cirúrgico foi registrada a partir da primeira incisão até a sutura. Todos os pacientes foram instruídos a fazerem controle químico de placa com diglu-conato de clorexidina 0,12% (15 mililitros de 12/12 horas) durante dez dias, e uso de analgésico paracetamol 750 mg (um comprimido de seis em seis horas) durante três dias no pós-operatório cirúrgico.

No pós-operatório imediato e no momento da remoção da sutura (sete dias), o registro de desconforto e dor pós-operatória, respectivamente, foram coletados através de es-

cala analógica visual. A escala analógica visual consiste em um retângulo de 10 cm, em uma extremidade representava ausência (zero cm) do parâmetro avaliado (dor ou descon-forto) e o outro extremo representava dor ou desconforto insuportável (10 cm). Cada paciente foi orientado a marcar, em um único traço na vertical, o ponto que melhor correspon-desse à intensidade de dor ou desconforto no momento da avaliação12. Eventuais eventos relacionados ao período pós-operatório foram questionados.

Desfechos avaliadosO desfecho primário foi avaliar a percepção de descon-

forto imediato à cirurgia e à dor pós-operatória. O desfecho secundário foi a relação dessas percepções com o tempo despendido para a execução das cirurgias. O profi ssional que coletou as informações relacionadas aos desfechos não tinha conhecimento do instrumento utilizado para osteotomia durante a cirurgia.

Análise dos resultadosOs resultados foram analisados considerando o indiví-

duo como unidade de análise. Foram apresentadas médias e desvio-padrão dos parâmetros analisados. Os mesmos foram comparados considerando as variáveis independentes, o tipo de osteotomia e o tempo cirúrgico. As variáveis dependentes foram às percepções de desconforto e dor pós-operatória. Foram utilizados testes bivariados não paramétricos (Mann Whitney).

RESULTADOS

Participaram do estudo 34 pacientes do laboratório de práticas clínicas do curso de Odontologia do Centro Univer-sitário Franciscano (Unifra), de ambos os sexos, com neces-sidade de cirurgia de aumento de coroa clínica, com idades variando entre 18 e 60 anos. Dos quais 16 receberam osteo-tomia com instrumentos rotatórios e 18 com manuais.

A maioria dos pacientes era do sexo masculino nos dois grupos e a média de idade foi de 37,2 anos para osteotomia com instrumentos rotatórios e 36,1 anos para osteotomia com instrumentos manuais. Não houve diferença estatistica-mente signifi cante entre as variáveis demográfi cas dos gru-pos experimentais (Tabela 1).

Em relação aos parâmetros periodontais dos grupos experimentais, pôde-se observar que o percentual médio de placa visível e sangramento gengival para o grupo OR foi de 66,7% e 68,8%, respectivamente, e de 77,8% e 61,1% para o grupo OM, respectivamente. As médias de profundidade e

A duração do ato cirúrgico foi registrada

a partir da primeira incisão até a sutura. Todos os pacientes

foram recomendados a fazer controle químico de

placa com digluconato de clorexidina 0,12%

(15 mililitros de 12/12 horas) durante dez dias,

e uso de analgésico paracetamol 750 mg (um

comprimido de seis em seis horas) durante três dias no pós-operatório

cirúrgico.



nível de inserção clínica foram respectivamente 2,43 e 2,46 para o grupo OR e 1,94 e 2,05, respectivamente, para o grupo OM (Tabela 1).

A média do tempo cirúrgico, calculado a partir da incisão até a fi nalização dos procedimentos de síntese, não diferiu de forma estatisticamente signifi cante entre os grupos ex-perimentais. Os procedimentos tiveram duração média 90,8 minutos para o grupo OR e 99,1 minutos para o grupo OM (Figura 1).

Em relação ao desconforto pós-operatório imediato, afe-rido através de uma escala analógica visual com variações de zero (ausência de desconforto) a 100 (máximo descon-forto já percebido), foi encontrado desconforto médio de 7,5 pontos para o grupo OR e 14,8 pontos para o grupo OM. O

grupo OM apresentou desconforto médio levemente maior que o grupo OR, porém, sem diferenças estatísticas intergru-pos (Tabela 2).

A dor pós-operatória (sete dias), também aferida através da escala analógica visual, apresentou-se levemente maior no grupo OM, porém, sem diferença estatisticamente signifi can-te entre os grupos. A média de dor pós-operatória para os pacientes do grupo OR foi 11,1 pontos e 19,9 pontos para o grupo OM (Tabela 3).

A Tabela 4 apresenta uma correlação entre o tempo ci-rúrgico e as variáveis desconforto pós-operatório imediato e dor pós-operatória (sete dias), a qual demonstrou fraca cor-relação entre o tempo cirúrgico e as variáveis de desconforto e dor para ambos os grupos experimentais.

TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DA AMOSTRA DE ACORDO COM AS VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS E PARÂMETROS PERIODONTAIS COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS

Instrumentos Idade (média ± dp) Sexo (%) IPV (%) ISG (%) PS (%) NIC (média ± dp)

Rotatórios 37,2 (± 13,9) M: 62,5 – F: 37,5 66,7 68,8 2,43 ± 0,77 2,46 ± 0,9

Manuais 36,1 (± 11,3) M: 63,3 – F: 37,5 77,8 61,1 1,94 ± 0,70 2,05 ± 0,7

Instrumentos Média (± dp) Mediana (P 25% - P 75%) Mínimo/máximo

Rotatórios 7,5 (± 9,06) 5 (2 - 8.5) 0 – 35

Manuais 14,8 (± 22,16) 5 (2 – 17.5) 0 - 70

Valor de p 0,52*

Instrumentos Média (± dp) Mediana (P 25% - P75%) Mínimo/máximo

Rotatórios 11,1 (± 9,67) 9 (2,25 – 21,5) 0 – 28

Manuais 19,9 (± 23,2) 8 (4,75 – 39) 2 – 87

Valor de p 0,37*

Instrumentos Tempo (min.) versus desconforto Tempo (min.) versus dor

Rotatórios 0,49* 0,25*

Manuais 0,36* 0,37*

* Coefi ciente de correlação Spearman.

TABELA 4 - CORRELAÇÃO ENTRE O TEMPO CIRÚRGICO (MINUTOS) E AS VARIÁVEIS DESCONFORTO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO E DOR PÓS-OPERATÓRIA (SETE DIAS) DE ACORDO COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS

* Teste Mann Whitney a um nível de signifi cância de 5%.

TABELA 3 - DOR PÓS-OPERATÓRIA (SETE DIAS) ATRAVÉS DA ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE ACORDO COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS

* Teste Mann Whitney a um nível de signifi cância de 5%.

TABELA 2 - DESCONFORTO PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO ATRAVÉS DA ESCALA ANALÓGICA VISUAL DE ACORDO COM OS GRUPOS EXPERIMENTAIS


Periodontia

Figura 1 - Tempo cirúrgico (minutos) de acordo com os grupos experimentais.

DISCUSSÃO

A presente investigação buscou comparar o desconforto imediato, dor pós-operatória e tempo cirúrgico após a cirurgia de aumento de coroa clínica com necessidade de osteotomia realizada com instrumentos rotatórios e manuais. De forma geral, não foram encontradas diferenças estatisticamente signifi cantes em relação aos parâmetros avaliados. Não hou-ve nenhuma ocorrência de complicações pós-operatórias re-latadas pelos pacientes. Apenas uma paciente relatou, no dia da remoção da sutura, hipersensibilidade dentinária.

Considerando os aspectos metodológicos, as modali-dades de osteotomia foram aleatoriamente escolhidas. Esse procedimento assegura que diversas variáveis, tais como a localização nos maxilares, tipo de dente (pré-molar ou molar), biotipo gengival e outras variáveis desconhecidas possam ser igualmente distribuídas nos grupos experimentais, sem que infl uenciem diferentemente a um dos grupos experimentais.

Foram realizadas 34 cirurgias, sendo 20 por um ope-rador e 14 cirurgias por outros operadores (acadêmicos de Odontologia). Esta diferença de operadores pode ter gerado um viés de seleção, uma vez que não houve padronização dos operadores. Entretanto, este fato pode aumentar a validade externa do estudo uma vez que na prática clínica cotidiana os pacientes são operados por diferentes cirurgiões-dentistas. Ainda, é importante ressaltar que todos os operadores ti-nham padronização da técnica cirúrgica e foram acompanha-dos pelo professor da disciplina.

Quanto aos desfechos de desconforto e dor pós-ope-ratória, não foram observadas diferenças estatisticamente signifi cantes entre os grupos experimentais. Entretanto, quando analisadas as médias, medianas e percentuais pode-se observar uma tendência de maior desconforto e dor no grupo que recebeu osteotomia manual. Estes achados não podem ser atribuídos ao tempo cirúrgico, já que não houve diferenças entre os grupos experimentais, bem como as cor-relações entre o tempo e os desfechos não se mostraram fortes. Assim, a justifi cativa pode ser devido à força que se deve aplicar para a realização da osteotomia com instrumen-tos manuais. No entanto, esta explicação não está baseada em evidências. A dor é uma experiência singular que pode ser infl uenciada por diversos elementos, tais como emoção, cognição, memória e construções sociais do indivíduo. Ela pode ser consequência de injúria tecidual (infl amatória) ou de lesão de nervos (neuropática). Quando a lesão tecidual ocorre, inúmeros mediadores (íons, noradrenalina, histamina, citocinas, entre outros) são liberados, gerando potencial de ação; que são retransmitidos centralmente pela área espino-talâmica, na qual o impulso é sucessivamente modulado no cérebro, tálamo, hipotálamo e sistema límbico13.

Quanto à forma de aferição do desconforto e da dor, es-calas de intensidade de dor mostraram-se adequadas para a avaliação de dor pós-operatória em procedimentos cirúrgicos periodontais e, quando empregadas corretamente, são úteis em pesquisas odontológicas que visam avaliar percepções subjetivas de dor pós-operatória dos pacientes12,14.



CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo devem ser analisados através de uma perspectiva clínica. Os desfechos de percep-ção do paciente, independente do tipo de osteotomia realiza-da, obtiveram-se escores bem baixos quanto ao desconforto e dor após os procedimentos, o que reforça a constatação que cirurgias de ACC apresentam um pós-operatório sem maiores preocupações, com medicações analgésicas mais potentes. Por fi m, em relação ao tempo cirúrgico, parece

não haver diferenças clinicamente importantes entre os dois tipos de osteotomia. Portanto, recomenda-se para cirurgias de ACC o uso de instrumentos e que o operador tenha domí-nio da técnica, ressaltando que osteotomias com brocas têm maior potencial iatrogênico.

Endereço para correspondência:Tatiana Militz Perrone PintoRua Roberto Holtermann, 314 – Bairro Medianeira97015-570 – Santa Maria – RSTelefones: (55)3223-3445 / (55)[email protected]

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RESUMOA presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa (NCCL) é uma queixa frequente dos pacientes que procuram os recursos da Odontologia. Diferentes técnicas restauradoras e cirúrgicas têm sido propostas para corrigir estas deformidades. Muitas vezes, o tratamento restaurador somente não satisfaz a necessidade estética desejada pelo paciente. Sendo assim, a cirurgia plástica periodontal tem sido associada ao tratamento restaurador para solucionar estes casos de estética desfa-vorável. O objetivo do presente trabalho foi revisar e discutir a literatura relativa a associação de materiais restauradores e cirurgia mucogengival.Unitermos - Recessão gengival; Cirurgia plástica; Periodontia; Cimentos de ionômeros de vidro; Materiais dentários; Abrasão dentária.

ABSTRACTThe presence of gingival recession associated with non-carious cervical lesions (NCCL) is a commum complaint of patients seeking dental treatment. Different surgical and restorative techniques have been proposed to correct these deformities. In most cases, only the restorative treatment plan does not meet the aesthetics desired by the patient. Thus, the periodontal plastic surgery has been associated with restorative treatment to resolve aesthetic disadvantage cases. The aim of this paper is to review and discuss the literature on the association of restorative materials and mucogingival surgery.Key Words - Gingival recession; Surgery plastic; Periodontics; Glass ionomer cements; Dental materials; Tooth abrasion.

Restauração subgengival e cirurgia plástica periodontal no

tratamento de recessão gengival associada

à lesão cervical não cariosa

*Especialista em Periodontia – UFPR; Mestranda do Curso de Mestrado Profi ssional em Odontologia Clínica – Universidade Positivo – Curitiba/PR.**Doutora em Periodontia – Foa/Unesp; Professora titular – Universidade

Positivo – Curitiba/PR.***Especialista em Dentística e Prótese – ABO/PG; Mestre em Odontologia

– Universidade Positivo – Curitiba/PR.****Doutor em Periodontia – USP/SP; Professor adjunto da Disciplina de

Periodontia – UFPR.

Claudia Roberta Tenório-Trevisani*

Tatiana Miranda Deliberador**

Antonio Luiz Trevisani Júnior***

Ricardo Luiz Grein****

Subgingival restoration and periodontal plastic surgery in the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesion

Recebido em mar/2010Aprovado em mai/2010

Revisão da literatura Periodontia


Tenório-Trevisani CR • Deliberador TM • Trevisani Jr. AL • Grein RL

INTRODUÇÃO

A prevalência de cáries está sendo diminuída severa-mente na população e os dentes estão em função por um maior período de tempo1. Sendo assim, outros problemas dentais e periodontais têm sido observados na população, como a presença de recessões gengivais.

A recessão gengival é a migração apical da margem da gengiva com exposição da superfície radicular2 e pode ser encontrada tanto em pacientes com alto nível de higiene oral como em populações sem trata-mento periodontal com pobre higiene oral3. Muitos fatores etiológicos têm sido relacionados com o desenvolvi-mento da recessão gengival. Entre eles, a infl amação induzida por placa, trauma de escovação, impactação ali-mentar, Ortodontia e procedimentos restauradores4.

O envolvimento estético, a pre-sença de hipersensibilidade dentiná-ria, o aparecimento de cáries radicu-lares, desgastes cervicais e lesões cervicais não cariosas (NCCL) são algumas das consequências relacio-nadas às recessões gengivais3. Logo, os procedimentos de recobrimento radicular se tornaram uma parte im-portante do tratamento periodontal5. Contudo, existem situações clínicas complexas como, por exemplo, a presença de lesões cervicais profun-das, que impedem o aplainamento da superfície radicular. O aplainamento mecânico é uma das etapas funda-mentais do procedimento cirúrgico para recobrimento radicular, pois tem por objetivo suavizar irregularidades, ranhuras e reduzir a convexidade da raiz6. Segundo alguns autores7-8, técnicas cirúrgicas mucogengivais convencionais para recobrimento radicular poderiam estar contraindicadas devido à necessidade de um grande aplai-namento radicular, o que comprometeria o órgão dentário.

O tratamento das lesões cervicais não cariosas inclui ajuste oclusal, orientação de higiene bucal e procedimentos restauradores9. Entre as alternativas para as restaurações das NCCL estão os materiais estéticos como as resinas e

os compostos resinosos10. As técnicas restauradoras resul-tam em proteção contra novas perdas de estrutura dentária e sensibilidade. Porém, elas podem não satisfazer a demanda estética dos pacientes, pois podem deixar os dentes com a coroa clínica aumentada. Sendo assim, um processo terapêu-tico ideal para o tratamento de recessão gengival associada às NCCL tem sido um desafi o aos clínicos6. O objetivo do presente trabalho foi fazer uma revisão da literatura abor-dando a associação de materiais restauradores e cirurgia mucogengival.

REVISÃO DA LITERATURA

Materiais restauradores resino-sos têm sido extensamente estuda-dos, especialmente no que se refere a adesão11, polimento, acabamento fi nal12-13, biocompatibilidade14 e esté-tica15.

A resposta dos tecidos periodon-tais frente a restaurações adesivas tem sido avaliada por alguns pesqui-sadores. Alguns estudos16-17 têm mos-trado que restaurações subgengivais podem estar mais associadas a san-gramento gengival, perda de inserção e recessão gengival quando compara-das às restaurações supragengivais. Além disso, podem facilitar o acúmu-lo de biofi lme dental e consequente-mente levar a infl amação gengival. A rugosidade e o posicionamento sub-gengival de restaurações de resina acrílica são fatores determinantes para o desenvolvimento de infl ama-ção gengival18. Contudo, outros estu-dos6,19 mais recentes têm mostrado que o uso de materiais restauradores resinosos pode ser uma alternativa biocompatível em restaurações sub-gengivais.

Em sítios subgengivais restaurados com materiais iono-méricos, em pacientes que apresentavam lesões radiculares extensas, apresentaram-se tecidos periodontais clinicamen-te saudáveis e bem adaptados à superfície radicular, sem sangramento a sondagem e com mínima profundidade de sondagem. Histologicamente, o autor observou adesão de fi broblastos e tecido conjuntivo às restaurações20.

Em sítios subgengivais restaurados com

materiais ionoméricos, em pacientes que

apresentavam lesões radiculares extensas,

apresentaram tecidos periodontais

clinicamente saudáveis e bem adaptados à superfície radicular,

sem sangramento a sondagem e com

mínima profundidade de sondagem.

Histologicamente, o autor observou adesão

de fi broblastos e tecido conjuntivo às

restaurações20.


Periodontia

Em outro estudo onde sítios restaurados com cimento de ionômero de vidro modifi cado por resina, compômeros e resina composta foram associados à presença de maior quantidade de fl uido gengival comparados a sítios não restau-rados. No entanto, o índice gengival e o índice de placa não mostraram diferenças signifi cativas entre os sítios restaura-dos e não restaurados21.

Analisando os níveis de interleucina-1 presentes no fl uido gengival adjacente a restaurações subgengivais de cimento de aluminato de cálcio, resina composta e esmalte, foi con-cluído que as restaurações não afetaram a saúde gengival e nem alteraram signifi cativamente os níveis de interleucina-1 no fl uido gengival ou iniciaram a infl amação gengival22.

Em estudo realizado em cães19 foi avaliada histologica-mente a resposta dos tecidos periodontais a restaurações subgengivais, Classe V, com resina composta e cimento de ionômero de vidro modifi cado por resina e observada biocom-patibilidade de todos os materiais restauradores testados. A formação de epitélio juncional longo foi o tipo de cicatrização predominante, com ausência de inserção de tecido conjunti-vo e neoformação óssea sobre os materiais restauradores.

A resposta periodontal de restaurações subgengivais de amálgama e cimento de ionômero de vidro modifi cado por resina também foi avaliada em estudo realizado em cães. Os autores observaram um infi ltrado infl amatório mais inten-so relacionado às restaurações de amálgama que aquele relacionado às restaurações com cimento de ionômero de vidro modifi cado por resina. O controle de placa bacteriana minimizou a resposta infl amatória na maioria dos sítios res-taurados23.

Em estudo clínico6 foi avaliado o tratamento de reces-sões gengivais associadas a abrasões cervicais com cimen-to de ionômero de vidro modifi cado por resina ou com resina composta microparticulada e retalho posicionado coronal-mente. Aos seis meses pós-operatórios, os autores observa-ram recobrimento radicular sem dano aos tecidos periodon-tais. Outros autores24 também observaram clinicamente que tanto o ionômero de vidro modifi cado com resina, como a resina microparticulada usadas subgengivalmente não mos-traram efeitos negativos na saúde periodontal. Contudo, o ionômero de vidro mostrou efeitos mais positivos quanto à diminuição da composição do biofi lme subgengival em rela-ção a resina composta.

O tratamento de recessão gengival associada à lesões cervicais não cariosas com retalho posicionado coronal-mente ou associado com restauração de ionômero de vidro modifi cado por resina foi avaliado clinicamente em estudo clínico1. Os autores concluíram que ambos os procedimen-

tos alcançaram recobrimento radicular após seis meses de acompanhamento. Além disso, relataram que no grupo que combinou o tratamento restaurador e cirúrgico periodontal houve redução da sensibilidade radicular. O sucesso clínico deste procedimento foi observado após dois anos de acom-panhamento25.

Em recente relato de caso clínico26 foi observado que recessões gengivais múltiplas adjacentes associadas com abrasão cervical profunda podem ser tratadas com sucesso quando combinado cirurgia mucogengival e dentística restau-radora.

A técnica de recobrimento radicular com enxerto de te-cido conjuntivo associada ao tratamento restaurador, com ionômero de vidro, também tem sido considerada um trata-mento de sucesso em estudo clínico27 e em relatos de casos clínicos6.

DISCUSSÃO

Atualmente, dentro do plano de tratamento odontológico integrado, a importância de um sorriso harmônico tem sido considerada pelos periodontistas e pelo próprio paciente. A presença de recessão gengival associada a lesão cervical não cariosa é uma queixa frequente dos pacientes que procu-ram os recursos da Odontologia. Muitas vezes, o tratamento restaurador somente não satisfaz a necessidade estética de-sejada pelo paciente, por deixar o dente com a coroa clínica longa. Sendo assim, a cirurgia plástica periodontal tem sido associada ao tratamento restaurador para solucionar estes casos de estética desfavorável.

O cimento de ionômero de vidro e a resina composta são os materiais restauradores de escolha para restaura-ções onde fator estético é primordial. Contudo, quando estes materiais são colocados subgengivalmente pode ocorrer in-fl amação dos tecidos periodontais, bem como aumento da perda de inserção16-17. Em estudo realizado com acompanha-mento de 26 anos, a detecção clínica destes fatores poderá ser observada somente após um a três anos do tratamento restaurador16. Alguns trabalhos recentes1,3 mostraram resul-tados efetivos quando avaliaram clinicamente o tratamento de recessões gengivais associadas a abrasões cervicais res-tauradas com cimento de ionômero de vidro modifi cado por resina ou com resina composta microparticulada e retalho posicionado coronalmente. Resultados satisfatórios também foram observados clinicamente quando a técnica de enxerto de tecido conjuntivo foi realizada sobre materiais restaurado-res5,25-26. Contudo, estes resultados apresentam acompanha-mento pós-operatório de seis meses a dois anos somente.


Tenório-Trevisani CR • Deliberador TM • Trevisani Jr. AL • Grein RL

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Histologicamente, a resina composta e o cimento de io-nômero de vidro modifi cado por resina se mostraram biocom-patíveis quando aplicados subgengivalmente19. Clinicamente, a resposta infl amatória dos tecidos periodontais frente a res-taurações adesivas subgengivais pode ser prevenida quando os materiais restauradores são aplicados sobre isolamento absoluto, quando forem aplicados respeitando as distâncias biológicas e quando forem bem polidos.

Outros aspectos importantes devem ser avaliados quan-do a associação dos procedimentos (cirurgia periodontal e tratamento restaurador) é realizada. Entre eles, os fatores etiológicos da recessão gengival e das lesões cervicais não cariosas devem ser removidos antes de realizar o tratamento restaurador e cirúrgico periodontal. Ainda, a conscientização do paciente em relação a um excelente controle de placa deve ser reforçada. Por fi m, a indicação correta da técnica cirúrgica mucogengival para cada caso deve ser levada em

consideração. Todos estes fatores irão favorecer o sucesso do tratamento.

CONCLUSÃO

A cirurgia periodontal combinada ao procedimento res-taurador leva a solução tanto da recessão gengival como da abrasão cervical podendo ser considerada um tratamento de sucesso clínico. Contudo, estudos longitudinais com acompa-nhamento em longo prazo devem ser realizados para validar esta forma de tratamento associada.

Endereço para correspondência:Tatiana Miranda DeliberadorRua Prof. Pedro Viriato Parigot de Souza, 5.300 – Campo Cumprido81280-330 – Curitiba – [email protected]


RESUMODentre os aspectos que infl uenciam nas características do sorriso estão linha mediana, posicionamento dental, linha do sorriso e características gengivais. A erupção passiva alterada é uma condição que interfere na estética do sorriso, por originar coroas clínicas curtas e ser associada ao sorriso gengival. Este trabalho relata um caso clínico de erupção passiva alterada que, devido às suas características, interferia na harmonia do sorriso e foi corrigida pela técnica de gengivectomia. Paciente do gênero feminino, 20 anos, leucoderma, não relatou alterações sistêmicas, queixa-va-se da estética do seu sorriso devido à diferença no tamanho das coroas clínicas dos elementos 12 e 22 e excessiva exposição gengival na região. Após o diagnóstico de erupção passiva alterada tipo 1A na face vestibular do elemento 12, o seu tratamento consistiu na realização de gengivecto-mia com incisão de bisel interno. Após um ano do tratamento, a paciente relatou estar satisfeita com o resultado estético alcançado. Portanto, em casos de erupção passiva alterada associada apenas ao posicionamento coronário do tecido gengival em relação à junção cemento-esmalte, a gen-givectomia, uma técnica de cirurgia plástica periodontal, mostra-se efi caz para a sua correção e para o restabelecimento da harmonia do sorriso.Unitermos - Sorriso; Estética; Periodontia; Gengivectomia.

ABSTRACTFeatures that infl uencing characteristics of the smile are the midline, dental position, smile line and gingival. Altered passive eruption is a clinical condition characterized by an altered coronary placement of the gingival tissue, with or without the placement of the bone margin, which interferes with the aesthetic smile and is considered etiological factor for short clinical crowns and to be associated with gum smile. This paper presents a case report that describe the correction of altered passive eruption by the technique of gingivectomy. Female patient, 20 years old, caucasian, without systemic complications, complains about the aesthetics of the tooth 12. After the diagnosis of altered passive eruption associated only change of the gingival position, gingivectomy was the treatment performed with the internal bevel incision, on the buccal surface of the element 12. After 1 year of treatment, the patient reports to be satisfi ed with the aesthetic result, the teeth 12 and 22 show the same size of the clinical crown. Therefore, in cases of altered passive eruption with changes in the gingival position only, the gingivectomy, a periodontal plastic surgery technique, is effective in your correction and to reestablish the harmony of smile.Key Words - Smiling; Esthetics; Periodontics; Gingivectomy.

Correção de erupção passiva através de

cirurgia plástica periodontal

* Professora da Disciplina de Periodontia – Unip/Campinas e Sorocaba; Professora doutora da Disciplina de Clínica Odontológica – PUC/Campinas.

** Professor da Disciplina de Periodontia – Unip/Campinas e Sorocaba; Mestrando em Clínica Odontológica/Implante – Unip/São Paulo.

*** Graduanda de Odontologia – Unip/Campinas.


Patrícia Fernanda Roesler Bertolini*

Oswaldo Biondi Filho**

Dalila Evelyn Santiago***

Correction of passive eruption by periodontal plastic surgical. Case report



Periodontia

INTRODUÇÃO

A palavra estética deriva do grego aisthetikos, que sig-nifi ca percepção, sensação, podendo ser também caracte-rizada como o estudo que determina o caráter do belo nas produções naturais artísticas, a fi losofi a das belas artes, ou ainda a harmonia das formas e coloridos1. A estética segue o padrão sociocultural de determinada sociedade, porém, não deixa de ser considerada um parâmetro subjetivo2.

Um sorriso considerado atraente e estético leva em con-sideração cor, forma e simetria dos dentes associadas às características do tecido gengival, da forma e simetria dos lábios, como também a existência de uma relação harmônica destes elementos com a face do paciente3.

A posição do tecido gengival ao redor do elemento den-tal é infl uenciada pelo colo cervical dental, características do ponto de contato e da margem óssea. O ponto da margem gengival localizado mais apical ao redor do elemento dental caracteriza o zênite gengival, que possui aspectos únicos para cada grupo de dentes, o que torna o seu conhecimento de extrema relevância para restabelecer o contorno gengival adequado ao redor do elemento dental durante procedimen-tos estéticos4.

Dentre as condições clínicas associadas com altera-ções no posicionamento da margem gengival está a erup-ção passiva alterada, que é defi nida como uma condição em que após o processo de erupção dental a margem gengival mantém-se coronária à junção cemento esmalte (JCE) e pode ser associada ou não a uma alteração no posicionamento da crista óssea alveolar (COA) em relação à JCE. Pode também ocorrer variação na quantidade da faixa de tecido queratiniza-do ao redor do elemento dental5.

O conhecimento da classifi cação e caracterização dos tipos de erupção passiva alterada é de suma importância na prática clínica para que o profi ssional estabeleça o tratamen-to adequado para sua correção (Tabela 1).

Os procedimentos de cirurgia plástica periodontal, den-tre eles as técnicas de gengivectomia e retalho deslocado apicalmente, podem ser indicados para modifi car as caracte-rísticas dos tecidos periodontais ao redor do elemento dental e, consequentemente, a silhueta do seu formato e suas pro-porções. Nos casos de erupção passiva alterada quando há o envolvimento apenas do tecido gengival com a existência de uma ampla faixa de tecido queratinizado, a técnica de gengivectomia está indicada3,5-6.

Este trabalho demonstra através do relato de um caso clínico a correção de erupção passiva associada com altera-ção apenas no posicionamento do tecido gengival através da cirurgia plástica periodontal, gengivectomia.


Paciente do gênero feminino, 20 anos, leucoderma, du-rante a anamnese não relatou alterações sistêmicas, porém, queixava-se da estética do seu sorriso devido à diferença no tamanho da coroa clínica dos dentes 12 (Figura 1a) e 22 (Figura 1b), onde o elemento 12 apresentava-se menor que seu homólogo. Ao sorrir, o excesso de tecido gengival que fi cava ex-posto na região do dente 12 também a incomodava (Figura 2).

A sequência do exame físico da paciente consistiu da análise da linha do seu sorriso, sondagem periodontal para de-terminar o estado de saúde tecidual associado ao nível de in-serção clínica e a realização de exame radiográfi co periapical pela técnica do paralelismo para determinar a altura da COA.

A paciente foi caracterizada com linha do sorriso média, onde fi cavam expostas as cervicais dos elementos dentais e área de papila gengival.

O diagnóstico de erupção passiva alterada na face ves-tibular do elemento 12 foi realizado através da sondagem periodontal associada ao exame radiográfi co, sendo base-ado no posicionamento coronário da margem gengival em relação à JCE, originando uma coroa clínica curta, relaciona-da à ausência de infl amação tecidual e de desgaste incisal (Figura 3). Sua higiene oral foi considerada satisfatória.

A classifi cação de erupção passiva tipo 1A foi baseada na presença de extensa faixa de tecido queratinizado ao redor do elemento dental, associada apenas ao posiciona-mento coronário do tecido gengival em relação à JCE (Figu-ra 4a). Radiografi camente, a distância da COA a JCE estava em torno de 2 mm (Figura 4b).

O tratamento eleito para resolução desta condição clíni-ca foi a técnica de cirurgia plástica periodontal, gengivecto-mia, realizada com incisão de bisel interno na face vestibular do elemento dental 12.

TABELA1 - CLASSIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DOS TIPOS DE ERUPÇÃO PASSIVA ALTERADA

Erupção passiva alterada

Tipo Característica clínica e radiográfi ca

1A Ampla faixa de tecido queratinizado com COA apical JCE.

1B Ampla faixa de tecido queratinizado com distância entre COA/JCE < 2 mm.

2A Limitada faixa de tecido queratinizado, COA apical JCE.

2B Limitada faixa de tecido queratinizado com distância entre COA/JCE < 2 mm.


Bertolini PFR • Biondi Filho O • Santiago DE

Figuras 1 - Diferença do tamanho das coroas clínicas dos elementos 12 (A) e 22 (B) demonstrada com uso da sonda milimetrada.

Figura 2 - Sorriso da paciente evidencia a excessiva exposição do tecido gengival na face vestibular do dente 12 e a diferença no tamanho das coroas clínicas dos incisivos laterais.

Figura 3 - Erupção passiva alterada presente no elemento 12, sen-do caracterizada pela presença de coroa clínica curta, associada à ausência de infl amação tecidual e de desgaste incisal.

Figuras 4 - Característica de erupção passiva alterada tipo 1A evidenciada. A. Extensa faixa de tecido queratinizado ao redor do elemento 12. B. Aspecto de normalidade da distância da COA a JCE nas faces proximais.

Figura 5 - Execução de anestesia infi ltrativa prévia a técnica cirúrgica.

A B

A B


Periodontia

Após a assepsia intraoral usando bochecho com 15 ml de gluconato de clorexidina a 0,12% por um minuto, realizou-se assepsia extraoral com gel de clorexidina a 2%.

A anestesia da região foi obtida pela técnica infi ltra-tiva com uso de anestésico cloridrato de prilocaína a 3% (Figura 5). Em seguida, fez-se a sondagem periodontal e a marcação do ponto sangrante na face vestibular do elemento dental 12 com uso de sonda milimetrada de Willians para

A B CFiguras 6 - Sequência para obtenção do ponto sangrante para guiar a incisão cirúrgica. A. Obtenção da profundidade de sondagem. B. Transferência da profundidade de sondagem. C. Marcação do ponto sangrante.

Figuras 7 - Sequência de incisões realizadas na técnica de gengivectomia para remoção do tecido gengival e restabelecimento do contorno adequa-do. A. Incisão de bisel interno. B. Incisão sulcular.

Figuras 8 - A. Remoção do colarinho gengival com uso de cureta McCall 13/14. B. Nota-se exposição do esmalte cervical durante remoção do colarinho gengival.

A B

A

B

estabelecer a quantidade de tecido gengival a ser removido e guiar a incisão a ser realizada (Figuras 6).

Para a remoção do tecido gengival na região, realizou-se incisão de bisel interno (Figura 7a), tendo sua fi nalização na superfície dental, seguida de incisão sulcular (Figura 7b) utili-zando a lâmina de bisturi número 15c e o colarinho gengival foi removido com cureta McCall 13/14 (Figuras 8).

Após a constatação da regularização do tamanho da



Figuras 11 - Após um ano pós-operatório. A. Aspecto das coroas clínicas dos dentes 12 e 22. B. Manuten-ção do comprimento restabelecido da coroa clínica do dente 12.

coroa clínica do elemento 12 em relação ao 22 (Figura 9), fi nalizou-se o procedimento cirúrgico sem haver necessidade de sutura ou uso de cimento cirúrgico.

Durante a primeira semana pós-operatória, a paciente foi orientada a bochechar por um minuto, 15 ml de gluconato de clorexidina a 0,12% de 12/12 horas, para realizar o con-trole químico do biofi lme supragengival da região. Sendo que após este período, a paciente voltou a realizar normalmente seus hábitos de higiene oral.

Para controle da dor, foi indicada Dipirona sódica 500 mg/ml na posologia de 35 gotas diluídas em ½ copo de água de quatro em quatro horas por no máximo três dias, apenas se houvesse dor.

Após um ano do tratamento, a paciente relatou estar satisfeita com o resultado estético obtido (Figura 10) e ao exame clínico observa-se o mesmo tamanho das coroas clíni-cas dos elementos dentais 12 e 22 (Figuras 11).

DISCUSSÃO

Pelo fato da estética ser considerada um padrão que se-gue determinadas normas de uma cultura, os profi ssionais da área da saúde devem se lembrar também que ela envolve um aspecto clínico subjetivo, portanto, dentre os seus requisitos se enquadra o respeito aos anseios do paciente, para não serem realizados procedimentos desnecessários6. Portanto, o cirurgião-dentista deve estar consciente das considerações estéticas pertinentes à remoção dos tecidos periodontais ao redor do elemento dental e deve saber indicar a sua manuten-ção quando necessário7.

Características clínicas que indicam a realização de pro-cedimentos estéticos em Periodontia são relacionadas à alte-ração da arquitetura gengival associada aos defeitos ósseos, invasão do espaço biológico, áreas de pônticos com rebor-dos defi cientes, inserção alta de freio e sua proximidade com

Figura 9 - Aspecto pós-operatório imediato após a realização da gengivectomia.

Figura 10 - Aspecto do sorriso da paciente após um ano pós-operatório.

A B


Periodontia

a margem gengival, assimetria gengival devido à ausência ou excesso tecidual8.

A excessiva exposição do tecido gengival durante o sor-riso pode estar associada a uma variedade de condições, como erupção passiva, excessivo crescimento maxilar verti-cal, hipermobilidade labial ou ainda lábios curtos5.

A erupção passiva alterada é uma condição clínica caracterizada por um posicionamento coronário do tecido gengival, associado ou não à alteração no posicionamento da margem óssea, que interfere na estética do sorriso, por originar coroas clínicas curtas e ser associada ao sorriso gengival. O termo erupção passiva retardada também pode ser utilizado para defi nir esta condição clínica9.

O diagnóstico desta alteração é realizado pela obser-vação do posicionamento coronário do tecido gengival em relação à JCE, presença de profundidade de sondagem au-mentada associada à caracterização do posicionamento da COA em relação à JCE pelo exame radiográfi co10, ou através de sondagem óssea3,9. No caso clínico relatado, o diagnósti-

co de erupção passiva alterada foi baseado na associação da sondagem periodontal com o exame radiográfi co.

A ocorrência de erupção passiva alterada é imprevisível, sendo que é diagnosticada em 12% da população geral11. Clinicamente, o tecido gengival é considerado saudável e o paciente apresenta índice de placa satisfatório12. Estas ca-racterísticas coincidem com os parâmetros apresentados no caso relatado.

Pelo fato dos casos de erupção passiva alterada tipo 1A apresentarem ampla faixa de tecido gengival e a alteração ser limitada apenas ao posicionamento coronário do tecido gengival, a gengivectomia é a técnica cirúrgica de eleição para sua correção em concordância com diversos relatos na literatura3,6,8.

Com o objetivo de igualar o tamanho da coroa clínica do elemento 12 em relação ao 22, a técnica de gengivectomia foi realizada com incisão de bisel interno. Esta incisão pro-picia a remoção do tecido gengival em excesso em áreas em que não há necessidade de alterar a topografi a do teci-do gengival. Como vantagem, foi relatado pelo paciente um maior conforto, pois não há exposição do tecido conjuntivo gengival na cavidade bucal e, consequentemente, não há indi-cação para colocação de cimento cirúrgico durante o período pós-operatório13.

Durante a execução do procedimento cirúrgico, o profi s-sional deve conhecer a característica do zênite gengival para restabelecer o contorno adequado ao redor do elemento den-tal. O zênite gengival para o incisivo lateral coincide com o longo eixo do elemento dental4.

A curvatura e o comprimento labial infl uenciam na quan-tidade de dentes e de tecido gengival que fi cam expostos durante o sorriso. Ao sorrir, a linha do sorriso é determinada pelo bordo inferior do lábio superior, que se encontra disten-dido14. Cerca de 69% da população possuem linha média do sorriso, contra 11% que apresentam linha alta do sorriso15. No caso clínico relatado, a paciente apresenta linha média do sorriso, que é caracterizada pela exposição do terço cervical dos dentes e do tecido gengival interproximal, porém, devido à presença de erupção passiva alterada na face vestibular do dente 12, esta condição evidenciou a excessiva exposição gengival, a sua coroa clínica curta e enfatizou a diferença no seu tamanho das coroas clínicas entre os elementos 12 e 22.

Soluções periodontais para os desafi os estéticos, ge-ralmente, são melhores elaboradas pela análise da linha do sorriso da paciente desde o seu exame clínico inicial. Sen-do que o cirurgião-dentista deve analisar a linha do sorriso observando o paciente a uma distância normal durante uma conversa16-17. Porém, muitos profi ssionais ao planejarem tra-

A erupção passiva alterada é uma condição

clínica caracterizada por um posicionamento

coronário do tecido gengival, associado

ou não à alteração no posicionamento da

margem óssea, que interfere na estética

do sorriso, por originar coroas clínicas curtas

e ser associada ao sorriso gengival. O

termo erupção passiva retardada também pode ser utilizado para defi nir

esta condição clínica9.



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proportion. Dent Clin North Am 2001;45(1):143-54.

tamentos estéticos não alcançam os resultados desejados por focarem apenas o elemento dental e não o sorriso do paciente e os aspectos periodontais que interferem em sua harmonia18.

CONCLUSÃO

A avaliação de aspectos periodontais relacionados à es-tética e o diagnóstico de suas alterações são essenciais para o cirurgião-dentista devolver a harmonia do sorriso.

Nos casos de erupção passiva alterada associada ape-nas a necessidade de correção do posicionamento do tecido gengival, a técnica de gengivectomia é indicada para a obten-ção de um resultado estético satisfatório.

Endereço para correspondência:Patrícia Fernanda Roesler BertoliniRua América, 615 – Apto. 8313600-100 – Araras – SPTel.: (19) 9644-5582/ (11) [email protected]

139

RESUMO

O aumento de coroa clínica tem sido um procedimento cada vez mais utiliza-

do para melhorar a condição estética, especialmente na região anterosuperior

em pacientes portadores de sorriso gengival. Os pacientes que apresentam

esta condição, frequentemente, procuram o cirurgião-dentista, a fi m de

reduzir o desconforto estético. Procedimentos restauradores e clareadores

podem estar associados à cirurgia periodontal para criar um sorriso mais

harmônico e estético. Neste trabalho foi realizada uma revisão da literatura

recente, com o objetivo de demonstrar a utilização do aumento de coroa clí-

nica como fator coadjuvante na reabilitação estética de pacientes com sorriso

gengival, associado a um relato de caso clínico. Conclui-se que a associação

destes procedimentos é uma alternativa viável para promoção de um sorriso

esteticamente agradável.

Unitermos - Procedimentos cirúrgicos bucais; Periodontia; Remodelação

cosmética.

ABSTRACTCrown lengthening has progressively become a very much used procedure

to improve the aesthetic condition, mainly in the anterior superior region of

patients with gingival smile. Patients with such condition very often visit the

dentist in order to reduce the aesthetic discomfort. Restorative and bleaching

procedures may be associated to periodontal surgery for creating a more

harmonious and aesthetic smile. This work presents both a review on recent

literature to demonstrate the use of crown lengthening as a supporting

factor for the aesthetic rehabilitation of gingival smile and a case report. It

was concluded that the association of the mentioned procedures constitutes

a feasible alternative for producing an aesthetically pleasant smile.

Key Words - Oral surgical procedures; Periodontics; Cosmetic remodeling.

Aumento de coroa clínica na reabilitação estética do

sorriso gengival

*Mestre em Reabilitação Oral – UVA/Rio de Janeiro; Especialista em Periodontia – USP/Bauru.

**Acadêmicas de Odontologia – Universidade Federal de Juiz de Fora.



Periodontia

Euro Luiz Elerati*

Mauricéa de Paula Assis**

Wanessa Cristina Filgueiras Batista dos Reis**

Crown lengthening as a supporting factor for the aesthetic rehabilitation of gingival smile

Recebido em out/2010Aprovado em out/2010


Elerati EL • Assis MP • dos Reis WCFB

INTRODUÇÃO

O sucesso de qualquer tratamento estético depende

da obtenção da harmonia entre os componentes da região

peribucal e da cavidade oral1. O tratamento periodontal tra-

dicional tem como objetivo poupar os dentes, muitas vezes,

deixando-os com problemas estéticos. Hoje, a Periodontia

não só trata o periodonto como realiza procedimentos com

fi nalidade estética, como o aumento de coroa clínica e o

recobrimento radicular2. A excessiva exposição gengival du-

rante o sorriso é considerada um problema estético por muitos

pacientes que procuram o consultório odontológico. O clínico

deve entender completamente os vários fatores envolvidos

nesta situação, para fornecer aos seus pacientes uma solu-

ção apropriada3. A justifi cativa para a realização de aumento

de coroa tem, progressivamente, se tornado mais estética

devido ao crescente desejo por um sorriso ideal4. Nestas ci-

rurgias, o guia cirúrgico é um assistente importante para a

obtenção de resultados bem-sucedidos4. Os procedimentos

laboratoriais de enceramento para planejamento do reposi-

cionamento gengival pode ser reproduzido no guia cirúrgico,

otimizando o procedimento5. A combinação de técnicas, como

movimentação dentária, alterações de tecidos moles e pro-

cedimentos restauradores podem ser utilizadas para otimi-

zação da estética6. Entender a etiologia, realizar um correto

diagnóstico e defi nir a melhor opção de tratamento é crucial

no processo de tratamento do sorriso gengival3. O presente

estudo pretende demonstrar a utilização do aumento de coroa clíni-

ca como um procedimento coadjuvante na reabilitação estética de

pacientes com sorriso gengival.


O aumento de coroa clínica é um procedimento que pode

ser utilizado com objetivo estético. Diante disso, o presente

estudo demonstra a utilização do aumento de coroa clínica

como um procedimento coadjuvante na reabilitação estética

de pacientes com sorriso gengival. Paciente do sexo femini-

no, 30 anos, encontrava-se insatisfeita com a estética devido à

exposição excessiva de gengiva durante o sorriso (Figuras 1 e

2), pelo fenótipo gengival espesso, fator etiologicamente com-

provado na literatura1,3,7. O planejamento foi realizado median-

te enceramento diagnóstico (Figura 3), utilizado na confecção

de guia cirúrgico (Figura 4). Procedeu-se a cirurgia ressectiva

gengival para aumento de coroa clínica estética, promoven-

do recontorno ósseo e reposicionamento apical da margem

gengival (Figuras 5 a 11). Após três meses (Figuras 12 e 13), foi

realizado clareamento dentário a laser, em consultório, asso-

ciado ao clareamento caseiro com peróxido de carbamida 16%

Whitness HP. Finalizado o clareamento, restaurações diretas

em resina composta Opallis foram realizadas para reanatomi-

zação dentária. Após o término do tratamento, a paciente re-

latou satisfação estética, inclusive nas consultas periódicas de

controle e manutenção (Figura 14).

Figura 1 – Sorriso inicial.

Figura 2 – Caso inicial.

Figura 3 – Enceramento diagnóstico.


Periodontia

Figura 4 – Guia cirúrgico. Figura 5 – Delimitação da gengivectomia.

Figura 6 – Gengivectomia. Figura 7 – Elevação do retalho.

Figura 8 – Volume ósseo vestibular.

Figuras 9 e 10 – Recontorno ósseo.



REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO

O design do sorriso se refere ao grande número de prin-

cípios artísticos e científi cos considerados coletivamente para

poder criar um sorriso bonito. A percepção da beleza pode ser

infl uenciada por cultura, etnia ou conceitos raciais de beleza e

pode variar do padrão estabelecido das comunidades odonto-

lógicas regionais8. O sorriso é a soma de vários atributos, tanto

positivos quanto negativos9.

O sucesso de qualquer tratamento estético do sorriso

Figura 14 – Sorriso fi nal.

Figura 11 – Sutura.

Figuras 12 e 13 – Pós-operatório – 30 dias.

depende da obtenção da harmonia entre os componentes da

região peribucal e da cavidade oral1,7. Um sorriso atraente ge-

ralmente apresenta uma coincidência de disposição entre as

bordas incisais dos dentes anterosuperiores e a curvatura do

lábio inferior1. O impacto da retração dos incisivos nos teci-

dos moles, especialmente no lábio superior, pode infl uenciar

a estética do sorriso negativamente8. O típico sorriso gengival

é considerado um problema estético, assim como a assimetria

do contorno gengival, superfície radicular exposta e perda das

papilas. Estes problemas podem limitar o sucesso de produtos


Periodontia

cosméticos e tratamentos protéticos2.

As principais causas do sorriso gengival são: crescimento

vertical excessivo da face, projeção horizontal da maxila, maior

atividade dos músculos elevadores do lábio superior, erupção

passiva pela falta de contato interoclusal ou excesso de gen-

giva inserida1,3,8, aumento gengival induzido por acúmulo de

placa ou medicamentos, extrusão dentoalveolar anterior, lábio

superior curto ou superior assimétrico3,10 ou uma combinação

de vários fatores10. O clínico deve entender completamente

os vários fatores envolvidos nesta situação, para fornecer aos

seus pacientes uma solução apropriada.

O conhecimento da classifi cação das recessões e do bio-

tipo periodontal contribui na defi nição do tipo de tratamento

a ser planejado. Dois autores11, em um estudo clínico, classifi -

caram o tecido gengival em espesso (aspecto denso, com re-

lativa faixa de tecido queratinizado e topografi a relativamente

plana com sugestão de tecido ósseo adjacente espesso) e fi no

(aspecto delicado, aparência translúcida, com mínima faixa de

tecido queratinizado, com topografi a muito contornada e su-

gerindo mínimo tecido ósseo adjacente com possível fenes-

tração). O periodonto pode também ser classifi cado segundo

a espessura de tecido gengival e tecido ósseo subjacente em:

Tipo I – a dimensão do tecido queratinizado é normal ou ideal e

a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar também. A

altura do tecido queratinizado é de aproximadamente 3 a 5 mm

e à palpação o periodonto se mostra espesso. Uma dimensão

sufi ciente de gengiva inserida separa a borda gengival livre da

mucosa alveolar; Tipo II – a dimensão do tecido queratinizado

é reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar

é normal. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de 2

mm. Na palpação, o osso vestibular parece ter uma espessura

razoável; Tipo III – a dimensão do tecido queratinizado é normal

ou ideal e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é

fi na. A altura do tecido queratinizado é de aproximadamente

3 a 5 mm. O osso alveolar é fi no e as raízes dentárias podem

ser palpadas; Tipo IV – a dimensão do tecido queratinizado é

reduzida e a espessura vestíbulo-lingual do processo alveo-

lar é fi na. Clinicamente, a gengiva vestibular mede menos de

2 mm. Nessa situação tecidual, existe uma forte tendência à

recessão gengival12.

Quando o alongamento da coroa torna-se necessário na

zona estética – especialmente no segmento anterosuperior – o

clínico deve ser cauteloso na realização do diagnóstico ade-

quado e na seleção de uma técnica de tratamento que leva

em consideração não só as necessidades funcionais, biológicas

e reparadoras do dente ou dentes em questão, mas também

resultados estéticos aceitáveis9.

As indicações para o alongamento da coroa clínica são: fra-

tura subgengival, cáries subgengivais, perfuração endodôntica

ou por núcleos intrarradiculares, reabsorção radicular, altura

axial inadequada para a retenção da restauração, margem gen-

gival desnivelada, coroas esteticamente curtas devido ao des-

gaste dos dentes e erupção passiva alterada9, sendo esta última

a indicação mais precisa, especialmente quando a crista óssea

alveolar está localizada apicalmente em relação à junção ame-

locementária a, pelo menos, 1,5 mm, sendo sufi ciente para a

adaptação da inserção conjuntiva3,10.

A obtenção de modelos de estudo da arcada superior e

inferior permite uma visualização tridimensional de dentes

e tecidos adjacentes, impossível de se obter clinicamente. O

desenvolvimento de uma estética clinicamente relevante tem

o guia cirúrgico como assistente de fundamental importância

para a obtenção de resultados bem-sucedidos4. Os procedi-

mentos laboratoriais de enceramento para planejamento do

reposicionamento gengival pode ser reproduzido no guia ci-

rúrgico, otimizando o procedimento5.

A justifi cativa para a realização de aumento de coroa tem,

progressivamente, se tornado mais estética devido à crescente

popularidade da terapia do sorriso realçado4. O planejamento

da técnica cirúrgica para posicionar a margem gengival mais

apicalmente, sem expor a superfície radicular, baseia-se na

quantidade de gengiva ceratinizada e na relação da junção

amelocementária com a margem gengival e com a crista alveo-

lar13-14 e fenótipo gengival. Procedimentos cirúrgicos periodontais

constituídos por gengivectomia e recontorno ósseo são indicados

para o alongamento da coroa de vários dentes adjacentes em zona

A obtenção de modelos de estudo da arcada

superior e inferior permitem uma visualização

tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes,

impossível de se obter clinicamente. O

desenvolvimento de uma estética clinicamente

relevante tem o guia cirúrgico como assistente

de fundamental importância para a obtenção de

resultados bem sucedidos4.



estética9. A gengivectomia é indicada quando há gengiva cera-

tinizada em excesso e o contorno ósseo está apropriado. Re-

posicionamento apical sem ressecção óssea é recomendado

quando contorno e volume do tecido ósseo são apropriados,

mas a quantidade de gengiva ceratinizada é menor que 3 mm.

Reposicionamento apical com ressecção óssea é recomenda-

do para todos os outros casos onde volume e contorno do

tecido ósseo são inapropriados. Os procedimentos de osteo-

tomia e osteoplastia modifi cam o contorno ósseo, facilitando

o reposicionamento do tecido gengival mais apicalmente3,15.

Para aumento de coroa clínica estética, a ressecção óssea deve

trazer a crista óssea de 2,5 a 3 mm distante apicalmente da jun-

ção amelocementária3. Enquanto a cirurgia periodontal con-

vencional consiste em retalho e recontorno ósseo, alterações

técnicas são muitas vezes necessárias de modo a assegurar um

resultado esteticamente satisfatório9. A cirurgia de aumento

de coroa clínica sem elevação do retalho, denominada fl apless,

é uma evolução das técnicas, de abordagem minimamente in-

vasiva, com a osteotomia realizada via sulco gengival, o que

confere menor morbidade pós-operatória10.

O estabelecimento de uma harmonização do sorriso

depende de procedimentos integrados, como o recontorno

gengival, restaurações estéticas, reanatomizações dentárias

e colorações dentais16. O recontorno cosmético proporciona

benefícios na aparência do sorriso e melhora na função oclu-

sal, higienização e condições do complexo periodontal16, não

somente através do nivelamento dos dentes, mas também

envolve ajustes tanto no dente natural quanto no material res-

taurador acrescentado, incluindo a manipulação de cores. Para

isso, é necessário conhecer a anatomia original do dente, pro-

porção áurea, harmonia dentária e dentofacial17. O aumento de

coroa estético pode ser considerado como um componente

cirúrgico da terapia restauradora.

O tratamento estético de um sorriso gengival associado a

dentes cromaticamente alterados deve incluir procedimentos

periodontais para restabelecimento da saúde periodontal e da

estética vermelha, associado ao procedimento restaurador e/

ou clareador necessário18. Com a valorização da estética, as téc-

nicas de clareamento proporcionaram mais um artifício dentro

da atual fi losofi a conservadora na Odontologia16. O resultado

do procedimento clínico deve corresponder à expectativa do

paciente quanto ao fator estético, porém, esse resultado será

prolongado se o profi ssional estiver ciente dos princípios bio-

lógicos que preservam a saúde periodontal19.

A inter-relação entre a Dentística e a Periodontia pode le-

var ao sucesso do tratamento e a satisfação do paciente de

acordo com o correto planejamento dos procedimentos nas

duas áreas20.

CONCLUSÃO

A cirurgia para aumento de coroa estética deve ser con-

siderada uma possibilidade de tratamento do sorriso gengival,

de acordo com a etiologia, e estar inter-relacionada a proce-

dimentos restauradores e clareamento dentário, de forma a

proporcionar a excelência estética do sorriso.

Endereço para correspondência:Euro Luiz EleratiAv. Barão do Rio Branco, 2.588 – Sala 1405 – Centro36016-311 – Juiz de Fora – MGTel.: (32) [email protected]

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146

RESUMO

As recessões gengivais são lesões caracterizadas por uma migração apical da

margem gengival com consequente exposição da superfície radicular, que

constitui um problema estético para o paciente. Várias técnicas cirúrgicas têm

sido indicadas para o recobrimento das recessões gengivais, sendo a técnica

de enxerto de tecido conjuntivo a de maior previsibilidade de recobrimento

e de melhores resultados estéticos e menores efeitos colaterais pós-operató-

rios em relação ao enxerto gengival livre epitelizado. O objetivo da descrição

desse caso clínico foi de descrever a técnica de enxerto gengival livre sube-

pitelizado demonstrando seu resultado no recobrimento de uma recessão

Classe I de Miller. Após dois anos percebe-se excelente recobrimento radicular

com signifi cante melhora estética do caso. A técnica de enxerto gengival livre

subepitelial foi efi caz no recobrimento de recessão Classe I de Miller apresen-

tada nesse caso clínico.

Unitermos - Recessão gengival; Estética; Enxerto de tecido conjuntivo su-

bepitelial.

ABSTRACTGingival recession lesions are characterized by apical migration of gingival

margin with consequent exposure of the root surface, which constitutes an

aesthetic problem for the patient. Several surgical techniques have been used

for the root coverage, and the technique of subepithelial connective gingival

graft has greater predictability of root coverage and best aesthetic results

with fewer postoperative side effects in relation to the epithelial free gingival

graft. The goal of this case repot is to describe the technique of subepithelial

connective tissue graft and demonstrates its result in a coverage Miller class

I root recessions. After two years we can see excellent root coverage with

signifi cant aesthetic improvement of the case. The free subepithelial connective

tissue graft technique was effective in coverage Miller class I root recession

presented in this clinical case.

Key Words - Gingival recession; Aesthetics; Subepithelial connective tissue

graft.

Recobrimento radicular por enxerto de tecido conjuntivo

subepitelial

*Mestre e doutorando em Periodontia – Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista – Foar-Unesp.**Mestre e doutorando em Implatodontia – Foar-Unesp.

***Mestre e doutorando em Implatodontia – Foar-Unesp.****Mestrando em Materiais Dentários – Faculdade de Odontologia de

Piracicaba, Universidade de Campinas – Fop-Unicamp.*****Professor livre-docente de Periodontia – Foar-Unesp.


Guilherme José Pimentel Lopes de Oliveira*

Lucas Amaral Fontanari**

João Antonio Chaves de Souza***

Marcos Aurélio Bomfi m da Silva****

José Eduardo Cézar Sampaio*****

Root coverage by subepithelial connective tissue graft: case report




Periodontia

INTRODUÇÃO

As recessões gengivais são conceituadas como uma mi-

gração apical da margem gengival com consequente exposi-

ção da superfície radicular1. Diversos agentes etiológicos são

apontados como responsáveis pelo desenvolvimento das re-

cessões, tais como escovação traumática, mal posicionamento

dos dentes, doença periodontal, inserção anormal de freios e

bridas, trauma oclusal, restaurações em contato com a gen-

giva, coroas provisórias mal adaptadas, extração de dentes,

movimentação ortodôntica, predisposição genética, fatores

iatrogênicos e deiscências ósseas2. A classifi cação das doenças

periodontais da AAP de 1999 classifi ca as recessões gengivais

como uma condição ou deformidade adquirida, que é um

importante fator local para o acúmulo de biofi lme dentário3.

Além disso, essas condições proporcionam acometimento es-

tético ao paciente4 e é um dos fatores necessários para a indu-

ção de hipersensibilidade dentinária cervical5.

Várias técnicas mucogengivais têm sido indicadas para o

recobrimento das recessões dentárias, como os retalhos repo-

sicionados lateralmente6, retalho reposicionado coronalmen-

te4, retalho semilunar5, retalho de dupla papila7, regeneração

tecidual guiada8 e os enxertos gengivais livres9. Dentre essas

técnicas, os enxertos gengivais livres são os mais utilizados

para essa fi nalidade.

Os enxertos gengivais livres são divididos em epitelizado

e subepitelial. No primeiro, o tecido epitelial é mantido so-

bre uma porção de conjuntivo e no segundo apenas o teci-

do conjuntivo é removido do palato. O enxerto gengival livre

é uma técnica de fácil execução que tem demonstrado bons

resultados no recobrimento radicular e no aumento na faixa

de gengiva queratinizada9, porém, essa técnica apresenta des-

vantagens em relação à ferida nos sítios doadores, que não

pode cicatrizar por primeira intenção devido ao seu tamanho,

causando dessa forma efeitos colaterais pós-operatórios mais

evidentes e resultados estéticos menos satisfatórios10.

O enxerto gengival livre subepitelial é a técnica mais pre-

visível para recobrimento radicular e apresenta bons resulta-

dos estéticos com menores efeitos colaterais pós-operatórios

em relação ao enxerto gengival livre epitelizado11. O objetivo

da descrição desse caso clínico foi de descrever a técnica de

enxerto gengival livre subepitelizado demonstrando seu resul-

tado no recobrimento de uma recessão Classe I de Miller.


Paciente RP, 35 anos, gênero masculino, leucoderma, não

fumante, sistemicamente saudável, procurou atendimento na

clínica do curso de Especialização em Periodontia da Faculda-

de de Odontologia de Araraquara – Unesp-Foar. Sua queixa

principal era uma recessão localizada no dente 13. Além do

incômodo estético, o paciente relatava sensibilidade dentinária

ocasional.

No exame clínico, a área foi sondada deixando clara a ine-

xistência de profundidade de sondagem maior do que 2 mm

no elemento dentário em questão e nos dentes adjacentes.

A recessão foi classifi cada como Classe I1. Não havia inserção

anormal de bridas e a quantidade de gengiva ceratinizada era

de 2 mm apicalmente à recessão (Figura 1).

Após o correto diagnóstico do caso, foi indicada a técnica

de enxerto livre subepitelial. Antes dos procedimentos cirúrgi-

cos, foi realizada instrução de higiene bucal por meio de um

controle de biofi lme dental mais adequado.

A antissepsia foi realizada com digluconato de clorexidina

0,12%. Após anestesia infi ltrativa com mepivacaína a 2% com

adrenalina foi realizado um retalho parcial, raspagem e alisa-

mento radicular (Figuras 2 e 3). Foi realizada uma incisão sul-

cular no dente 13 e duas incisões horizontais seguidas de duas

incisões verticais com lâmina número 15c, deixando o retalho

com um formato trapezoidal. Posteriormente, foi removido o

epitélio das papilas coronariamente até o seu ápice, estando

assim, o leito receptor preparado (Figura 4).

Com leito receptor preparado, foi obtido um enxerto de

tecido conjuntivo subepitelial do palato, por meio de uma aber-

tura única, com uma incisão linear perpendicular ao dente e, em

seguida, uma incisão paralela a superfície óssea, aprofundando-

a até a altura de enxerto desejada. Incisões complementares

foram utilizadas na distal, na mesial e na base do tecido para

removê-lo por completo do leito doador (Figura 5).Figura 1 – Visualização Inicial.

148

Com enxerto fi xado (Figura 6), o retalho rebatido foi posi-

cionado e suturado coronalmente, com suturas interrompidas

simples (Figura 7) e a área doadora também foi suturada.

No pós-operatório foi orientada a utilização de diglucona-

to de clorexidina a 0,12% por dez dias e analgésico em caso de

Figura 2 – Desenho do retalho. Figura 3 – Raspagem e alisamento radicular.

Figura 4 – Leito receptor preparado. Figura 5 – Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial.

Figura 6 – Enxerto suturado.

dor persistente. As suturas foram removidas sete dias após a

cirurgia. O controle da área por meio de tomadas fotográfi cas

foi realizado em 15 dias (Figura 8) e 730 dias (Figura 9). Após

dois anos percebe-se excelente recobrimento radicular com

signifi cante melhora estética do caso.

Figura 7 – Retalho suturado.


de Oliveira GJPL • Fontanari LA • de Souza JAC • da Silva MAB • Sampaio JEC


Periodontia

Um estudo comparou o desconforto promovido pela técnica de enxerto gengival livre

epitelizado e subepitelial e foi demonstrado que no período de três dias de pós-operatório,

os pacientes submetidos a cirurgia de enxerto gengival livre epitelizado relataram maiores

desconfortos em relação aos pacientes que sofreram a cirurgia de enxerto gengival livre

subepitelial, porém, esse desconforto se igualou a partir da terceira semana16.

DISCUSSÃO

No caso clínico apresentado, a paciente possuía uma reces-

são Classe I de Miller associada ao dente 13. Essa recessão era

aparente quando a paciente sorria e, devido a isso, existia uma

queixa estética por parte da mesma. Adicionalmente a isso, a

recessão gengival é classifi cada como uma condição anatômica

adquirida, que é um fator local para a retenção de biofi lme12,

e também é considerada como um dos fatores etiológicos da

hipersensibilidade dentinária cervical13 e, devido às essas consi-

derações, o recobrimento radicular se fez necessário.

A técnica escolhida para essa fi nalidade foi a técnica de

enxerto gengival livre subepitelial, que tem sido indicada como

a técnica de escolha para recobrimento radicular em áreas es-

téticas14. Além disso, tem demonstrado alta previsibilidade para

recobrimento de recessões onde o tecido interdental está in-

tacto (Classe I e II de Miller), com boa estabilidade na manuten-

ção dos resultados, como foi exposto em um estudo de dez

anos de acompanhamento8.

Além do enxerto gengival livre subepitelial, o enxerto

gengival livre epitelizado também tem apresentado uma boa

estabilidade na obtenção de faixa de gengiva queratinizada e

um recobrimento adicional proporcionado pelo creeping atta-

chment9. Essa técnica é de mais fácil execução que a técnica de

enxerto gengival livre subepitelial, porém, a mesma não possui

qualidade na obtenção da estética e a intervenção no sítio doa-

dor é mais agressiva, promovendo uma cicatrização que ocor-

re por segunda intenção, sendo que o pós-operatório dessa

intervenção é mais desconfortável para o paciente15. Um estu-

do comparou o desconforto promovido pela técnica de enxer-

to gengival livre epitelizado e subepitelial e foi demonstrado

que no período de três dias de pós-operatório, os pacientes

submetidos a cirurgia de enxerto gengival livre epitelizado re-

lataram maiores desconfortos em relação aos pacientes que

sofreram a cirurgia de enxerto gengival livre subepitelial, po-

rém, esse desconforto se igualou a partir da terceira semana16.

Os bons resultados apresentados pela técnica de enxerto

gengival livre subepitelial nesse caso clínico podem ser explica-

Figura 9 – Pós-operatório de 730 dias.Figura 8 – Pós-operatório de 15 dias.

150

dos pelas fontes de irrigação para o tecido enxertado no sítio

receptor. Nesse caso, foi executado um retalho parcial elevan-

do coronalmente e, devido a isso, o enxerto recebeu irrigação

de duas fontes no sítio doador, do retalho e do periósteo, e

esse fato é importante para a revascularização e posterior in-

tegração do tecido enxertado a área receptora17. A tentativa

de recobrir recessões gengivais com o enxerto gengival livre

epitelizado possui essa limitação, pois esse enxerto não será

coberto pelo retalho e a fonte de nutrição será proveniente

apenas do conjuntivo da área doadora17 e uma grande porção

de tecido pode fi car recobrindo a superfície radicular que é

uma estrutura avascular que não contribuirá para a integração

desse enxerto17. Outro fato que pode ter auxiliado é a espes-

sura do retalho, retalhos mais espessos que 0,8 mm promove-

ram 100% de sucesso no recobrimento radicular, utilizando-se

a técnica de retalho posicionado coronalmente18.

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Uma preocupação após essa cirurgia foi a instrução de hi-

giene oral para o paciente. O trauma de escovação foi conside-

rado o fator etiológico da recessão gengival nesse caso clínico

devido aos baixos índices de placa. A remoção desse fator etio-

lógico é essencial para evitar a recidiva dessa lesão5.

CONCLUSÃO

Com base no resultado desse caso clínico e consideran-

do a baixa evidência científi ca gerada por esse tipo de estudo,

conclui-se que a técnica de enxerto gengival livre subepitelial

foi efi caz no recobrimento de recessão Classe I de Miller.

Endereço para correspondência:Guilherme José Pimentel Lopes de OliveiraAv. Feijó, 1.25614801-130 – Araraquara – SPTel.: (16) 33141366 – Fax: (16) [email protected]


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