HRNIA INGUINAL

Hrnia inguinal na criana a sada de uma vscera, ou parte dela, da cavidade abdominal para a regio inguinal por meio de um defeito congnito (processo vaginal ou persistncia do conduto peritoniovaginal) ou, mais raramente, por defeito da parede posterior do canal inguinal.Aproximadamente 1 a 3% das crianas nascidas a termo pode apresentar, e os prematuros podem ter at 3 vezes mais comumente. mais comum entre os meninos (9:1) e do lado direito (60% das vezes).Anamnese

A histria caracterstica da hrnia inguinal o aumento de volume em regio inguinal ou inguinoescrotal ao choro ou ao esforo fsico, e a da hidrocele comunicante o aumento de volume insidioso do escroto no decorrer do dia, sem relao com esforo fsico, e melhora com o repouso.Exame fsicoO exame fsico pode identificar o aumento de volume caracterstico da hrnia ou apenas sinais indiretos como o sinalda seda (sensao de roar entre duas camadas do processo vaginal).O maior risco o encarceramento, principalmente nas crianas menores de 1 ano e nas prematuras, que pode levar a obstruo intestinal e estrangulamento. Caso se apresente com aumento sbito na regio inguinal, dor, choro, s vezes com vmitos, tumorao visvel e palpvel, dolorosa palpao e endurecida, essa hrnia encontra-se encarcerada e tem indicao de tentativa de reduo manual. Deve-se colocar a criana em posio de Trendelemburg, fazer compressa com gelo sobre a regio e sedar a criana. Se houver muitos vmitos, pode-se passar uma sonda nasogstrica para evitar aspirao. Aps alguns minutos, a hrnia se reduzir espontaneamente ou necessitar de manobras manuais para reduo. Se houver hiperemia importante ou sinais de necrose, no se deve realizar a reduo manual, pois a chance de sofrimento de ala intestinal muito grande e a cirurgia est indicada imediatamente.Exames complementaresNo h necessidade de realizao de exames complementares para confirmar o diagnstico. Apenas em caso de dvida, estariam indicadas a ultrassonografia ou a observao da regio inguinal ou da bolsa escrotal e a reavaliao, mas, na grande maioria das vezes, dispensa-se a realizao de exames.Tratamento

A cirurgia est indicada em todos os casos quando feito o diagnstico, devendo apenas ser retardada quando a criana no apresenta condies clnicas, recm-nascido prematuro ainda no hospital (geralmente se indica a cirurgia quando em condies de alta, permanecendo 24 h em monitorao pelo risco de apneia). A cirurgia deve ser feita de maneira mais urgente quando acontece sucesso na reduo manual de hrnia encarcerada e, na menina com ovrio encarcerado, por haver risco de toro e/ou necrose.Quando encaminharVisto que toda hrnia tem indicao cirrgica, todas devem ser encaminhadas para avaliao com especialista.HRNIA UMBILICAL

Deve-se a um defeito do fechamento das estruturas fibromusculares da aponeurose do anel umbilical, que permite a protruso de rgos intra-abdominais.6Aproximadamente 20% dos nascidos a termo apresentam fechamento incompleto do anel umbilical, e esse ndice aumenta para 75 a 80% se for prematuro. mais comum em negros (40%).4Quando pensarToda criana com queixa de aumento de volume em regio umbilical passvel de ser portadora de hrnia umbilical.AnamneseA maioria das crianas assintomtica. Raramente, causa de dor ou desconforto.Exame fsicoProtruso redutvel, s vezes, produzindo borborigmo. Ocasionalmente o defeito fascial to amplo, com pele redundante, que adquire o aspecto de probscide (semelhante tromba de elefante).6Apresenta aumento de volume aos esforos, no necessariamente proporcional ao dimetro do orifcio (pequeno orifcio com grande contedo e grande orifcio com pequeno contedo).2Muito raramente apresenta encarceramento.Exames complementaresNo h necessidade de realizao de exames complementares para confirmar o diagnstico.TratamentoNa grande maioria dos casos, ocorre fechamento espontneo do anel umbilical. Aguarda-se no mnimo at 2 anos de idade e acompanha-se a criana aps essa idade, se o orifcio continua diminuindo gradativamente, e no h queixa importante, pode-se observar at 5 ou 8 anos de idade.Quando encaminharA partir dos 2 anos de idade, todas devem ser encaminhadas para avaliao com especialista. Antes disso, se houver grande alterao local, com formao de probscide ou dvida diagnstica (hrnia de cordo e onfalocele).HRNIA EPIGSTRICA

A hrnia epigstrica um defeito da linha alba com herniao de gordura pr-peritoneal, em qualquer parte da linha mdia, desde o apndice xifoide at a cicatriz umbilical.

Quando pensarToda criana com queixa de aumento de volume na linha mdia supraumbilical passvel de ser portadora de hrnia epigstrica.AnamneseA histria caracterstica de aumento de volume em regio epigstrica, na linha mdia, podendo apresentar queixa de dor local.Exame fsicoHabitualmente, o defeito pequeno, exigindo exame cuidadoso, s vezes, com a criana em p e realizando manobra de Valsalva. A palpao deve ser cuidadosa, percorrendo toda a linha mdia procura de outras hrnias.Pode haver encarceramento com dor e sinais flogsticos, o que caracteriza a necessidade de avaliao urgente.Exames complementaresNo h necessidade de realizao de exames complementares para confirmar o diagnstico.TratamentoO tratamento proposto a correo cirrgica, visto que no h resoluo espontnea, especialmente se houver sintoma.Quando encaminharVisto que toda hrnia tem indicao cirrgica, todas devem ser encaminhadas para avaliao com especialista.CRIPTORQUIDIA

Criptorquidia a ausncia do testculo no escroto, como consequncia da falha da migrao normal a partir da sua posio intra-abdominal. Pode ser unilateral ou bilateral.A criptorquidia isolada a anomalia congnita mais comum ao nascimento. Pode ocorrer isoladamente ou associada a outros distrbios congnitos, endcrinos, cromossmicos e at a anomalias de diferenciao sexual.Ocorre em aproximadamente 3% dos recm-nascidos do sexo masculino nascidos a termo e em at 33% dos prematuros. A ocorrncia atinge 60 a 70% dos bebs com peso < 1.500 g.11Com 1 ano de idade, cerca de 1% dos meninos apresenta criptorquidia, e improvvel sua melhora espontnea aps essa idade. So divididos em palpveis (80 a 90%) e impalpveis (10 a 20%).Por estar submetido temperatura elevada, o testculo sofre alteraes progressivas. A cirurgia est indicada a partir do 6 ms de vida e antes do 2 ano para evitar danos ao testculo.Por apresentar risco de degenerao maligna cerca de 40 vezes maior do que na populao normal e pelo fato de o risco no diminuir aps a orquidopexia, essas crianas devem continuar a ser acompanhadas periodicamente, e a localizao escrotal desse testculo facilita a avaliao e o seguimento.Quando pensarToda criana com queixa de escroto vazio ou alterao escrotal passvel de ser portadora de criptorquidia.

AnamneseOs pais habitualmente referem desde quando perceberam o escroto vazio, ou se notaram previamente a presena de testculo na bolsa. importante tambm investigar passado de herniorrafia (pelo risco de atrofia testicular secundria), antecedentes familiares de criptorquidia (1,5 a 4% entre os pais e 6% entre irmos).10Exame fsicoO exame fsico deve ser realizado idealmente com a criana em posio supina, relaxada, temperatura confortvel.Observar simetria da bolsa (um lado menor do que o outro ajuda no diagnstico de testculo retrtil e de criptorquidia); inspeo da regio inguinal, crural e perineal procura de aumento de volume caracterstico; palpao de todas as regies citadas.Exames complementaresSe o testculo for palpado no canal inguinal, no h necessidade de realizar nenhum exame complementar.Se o testculo no for palpado, pode-se investigar com ultrassonografia, que tem acurcia de 44% e examinador-dependente. Outros exames s sero solicitados pelos servios de referncia se necessrios.Visto que atualmente os exames hormonais e de imagem no so conclusivos, recomenda-se que os portadores de criptorquidia impalpvel sejam explorados cirurgicamente, independentemente dos resultados da avaliao de imagem ou hormonal.TratamentoO tratamento de testculo no descido reduz o risco de toro, facilita o exame do testculo, melhora sua funo endcrina, diminui o estresse psicolgico e cria um escroto de aparncia normal. Parece no afetar o risco de malignidade ou infertilidade se for unilateral.Alguns meninos podem ter indicao de tratamento hormonal (que controverso) e outros, na sua maioria, de tratamento cirrgico.A avaliao cirrgica deve ser indicada precocemente, pois os estudos atuais mostram que a idade ideal para operao antes dos 2 anos de idade.Quando encaminharLogo aps o diagnstico, os casos de criptorquidia podem ser discutidos com o endocrinologista e avaliados pelo cirurgio.FIMOSE

Fimose o estreitamento do orifcio prepucial no permitindo a exposio da glande.A retrao prepucial forada leva a fissuras longitudinais cuja cicatrizao circular tende a formar tecido fibrtico, piorando a fimose.Somente 4% dos recm-nascidos do sexo masculino apresentam prepcio totalmente retrtil; aos 6 meses, a retratilidade completa observada em 20%; pelo 5 ano de vida, o prepcio apresenta-se retrtil em at 90% dos meninos; e quando se aproxima da maioridade, somente uma minoria tem prepcio no retrtil.Pensa-se que a circunciso reduz a incidncia de infeco do trato urinrio, ao prevenir a colonizao bacteriana do prepcio, e taxas de ITU so significativamente menores em meninos circuncidados (10 vezes menor). Entretanto, no h indicao de realizar a circunciso com a finalidade de reduzir a ocorrncia de infeco urinria.AnamneseA criana pode se queixar de disria (dor ou dificuldade para urinar), sangramento e ocasionalmente reteno urinria.Pode haver histria prvia de balanopostite ou de infeco urinria, bem como de dermatite amoniacal de repetio ou trauma prepucial na tentativa de exteriorizar a glande, entre outros.Exame fsico importante diferenciar fimose verdadeira ou patolgica, que menos comum e est associada a anel cicatricial esbranquiado no retrtil.Mesmo nas crianas maiores, a fimose dita fisiolgica (aderncia balanoprepucial) pode cursar sem problemas como dor, obstruo ou hematria.Exames complementaresNo h necessidade de realizao de exames complementares para confirmar o diagnstico.Conduta propostaSem dvida, a interveno cirrgica no necessria para todas as crianas com aderncias balanoprepuciais ou com prepcio no retrtil.Se a criana tem sintoma associado presena da fimose, h necessidade de avaliao para a indicao de tratamento conservador (tratamento tpico com corticosteroides e hiluronidase) e/ou cirrgico.A nica verdadeira indicao mdica para a postectomia uma fimose patolgica, que habitualmente est relacionada balanite xertica obliterante (BXO). Outras indicaes incluem balanopostites de repetio.Quando encaminharA criana que no consegue retrair o prepcio e apresenta sintomatologia deve ser encaminhada ao especialista. Em algumas crianas, o tratamento clnico feito pelo mdico de famlia e comunidade pode resolver o problema, permitindo a exposio da glande.