CIRURGIA DO TRAUMA - Amazon S3...Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital...

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Autoria e colaboração

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Espe-cialista em Cirurgia Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

André Oliveira PaggiaroGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Plástica pelo HC-FMUSP, onde é doutorando em Cirurgia Plástica e médico assistente.

Marcelo Simas de LimaGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral, em Cirurgia do Aparelho Digestivo e em Endoscopia Digestiva pelo HC-FMUSP. Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva e da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva.

Rogério BagiettoGraduado pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Especialista em Cirurgia Geral pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) e em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer de São Paulo.

Fábio CarvalheiroGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especia-lista em Cirurgia Oncológica pelo Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho (IAVC) e em Cirurgia Geral pela Santa Casa de São Paulo.

Assessoria didáticaJoão Ricardo Tognini

Atualização 2017Eduardo Bertolli

Apresentação

Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo.

Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profis-sionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com inte-rações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamen-tos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa.

Um excelente estudo!

Índice

Capítulo 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado .............................................. 15

1. Introdução ...................................................................16

2. Triagem e atendimento pré-hospitalar .............. 16

3. Avaliação inicial ......................................................... 17

4. Exame primário e reanimação – o ABCDE do trauma ...................................................................18

5. Medidas auxiliares à avaliação primária ...........21

6. Avaliação secundária .............................................. 22

7. Reavaliação, monitorização contínua e cuidados defi nitivos ................................................. 23

Resumo ............................................................................ 24

Capítulo 2 - Vias aéreas ...................................25

1. Introdução .................................................................. 26

2. Vias aéreas ................................................................. 26

3. Etiologia ...................................................................... 26

4. Tratamento .................................................................27

Resumo .............................................................................32

Capítulo 3 - Trauma torácico ..........................33

1. Introdução .................................................................. 34

2. Avaliação inicial ........................................................ 34

3. Lesões com risco imediato de morte ..................35

4. Lesões diagnosticadas no exame secundário ...39

5. Outras lesões torácicas .......................................... 45

6. Toracotomia de reanimação (na sala de emergência) ................................................................ 46

Resumo ............................................................................ 46

Capítulo 4 - Choque ..........................................47

1. Defi nição .....................................................................48

2. Fisiologia .....................................................................48

3. Diagnóstico ................................................................48

4. Etiologia ...................................................................... 49

5. Avaliação inicial do paciente com choque hemorrágico ................................................................ 51

6. Tratamento do choque hemorrágico .................. 51

7. Problemas no atendimento de pacientes com choque ................................................................ 54

Resumo ............................................................................ 56

Capítulo 5 - Trauma abdominal ......................57

1. Introdução .................................................................. 58

2. Mecanismos de trauma.......................................... 58


4. Exames diagnósticos .............................................. 59

5. Indicações de cirurgia ............................................. 62

6. Cirurgia de controle de danos (damage control) ......................................................64

7. Principais manobras cirúrgicas de acordo com o sítio da lesão.................................................. 65

8. Tratamento não operatório .................................. 69

Resumo ............................................................................ 70

Capítulo 6 - Trauma cranioencefálico ...............71

1. Introdução ...................................................................72

2. Classifi cação ..............................................................72

3. Fisiopatologia ............................................................72

4. Avaliação inicial .........................................................73

5. Gravidade ...................................................................74

6. Lesões específi cas ....................................................76

7. Tratamento clínico .................................................. 79

8. Tratamento cirúrgico .............................................. 79

Resumo ............................................................................80

Capítulo 7 - Trauma raquimedular ................81

1. Introdução .................................................................. 82


3. Avaliação radiológica .............................................. 85

4. Conduta terapêutica ............................................... 86

5. Síndromes medulares ............................................ 87

6. Lesões específi cas ................................................... 89

Resumo ............................................................................90

Capítulo 8 - Trauma musculoesquelético ....91

1. Introdução .................................................................. 92


3. Princípios de tratamento .......................................93

4. Lesões de extremidades que implicam risco de óbito ............................................................. 94

Questões:Organizamos, por capítulo, questões de instituições de todo o Brasil.

Anote:O quadrinho ajuda na lembrança futura sobre o domínio do assunto e a possível necessidade de retorno ao tema.

QuestõesCirurgia do Trauma

Atendimento inicial ao politraumatizado

2015 - FMUSP-RP1. Um homem de 22 anos, vítima de queda de moto em ro-dovia há 30 minutos, com trauma de crânio evidente, tra-zido pelo SAMU, chega à sala de trauma de um hospital terciário com intubação traqueal pelo rebaixamento do nível de consciência. A equipe de atendimento pré-hos-pitalar informou que o paciente apresentava sinais de choque hipovolêmico e infundiu 1L de solução cristaloide até a chegada ao hospital. Exame físico: SatO2 = 95%, FC = 140bpm, PA = 80x60mmHg e ECG = 3. Exames de imagem: raio x de tórax e bacia sem alterações. A ultrassonografia FAST revela grande quantidade de líquido abdominal. A melhor forma de tratar o choque desse paciente é:a) infundir mais 1L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e en-caminhar para laparotomiab) infundir mais 3L de cristaloide, aguardar exames labo-ratoriais para iniciar transfusão de papa de hemácias e encaminhar para laparotomiac) infundir mais 3L de cristaloide, realizar hipotensão permissiva, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encaminhar para laparotomiad) infundir mais 1L de cristaloide, iniciar transfusão de papa de hemácias e plasma fresco congelado e encami-nhar o paciente para laparotomia

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei dificuldade para responder

2015 - SES-RJ2. Para avaliar inicialmente um paciente com traumatis-mo cranioencefálico, um residente utilizou a escala de Glasgow, que leva em conta:a) resposta verbal, reflexo cutâneo-plantar e resposta motorab) reflexos pupilares, resposta verbal e reflexos profundosc) abertura ocular, reflexos pupilares e reflexos profundosd) abertura ocular, resposta verbal e resposta motora


2015 - UFES3. A 1ª conduta a ser tomada em um paciente politrau-matizado inconsciente é:

a) verificar as pupilasb) verificar a pressão arterialc) puncionar veia calibrosad) assegurar boa via aéreae) realizar traqueostomia


2015 - UFG4. Um homem de 56 anos é internado no serviço de emergência após sofrer queda de uma escada. Ele está inconsciente, apresenta fluido sanguinolento não coa-gulado no canal auditivo direito, além de retração e movimentos inespecíficos aos estímulos dolorosos, está com os olhos fechados, abrindo-os em resposta à dor, e produz sons ininteligíveis. As pupilas estão isocóricas e fotorreagentes. Sua pontuação na escala de coma de Glasgow é:a) 6b) 7c) 8d) 9


2015 - UFCG 5. Um homem de 20 anos foi retirado do carro em cha-mas. Apresenta queimaduras de 3º grau no tórax e em toda a face. A 1ª medida a ser tomada pelo profissional de saúde que o atende deve ser:a) aplicar morfinab) promover uma boa hidrataçãoc) perguntar o nomed) lavar a facee) colocar colar cervical


2014 - HSPE6. Um pediatra está de plantão no SAMU e é acionado para o atendimento de um acidente automobilístico. Ao chegar ao local do acidente, encontra uma criança de 5 anos próxima a uma bicicleta, sem capacete, dei-tada no asfalto e com ferimento cortocontuso extenso no crânio, após choque frontal com um carro. A criança está com respiração irregular e ECG (Escala de Coma de Glasgow) de 7. O pediatra decide estabilizar a via aérea

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Comentários:Além do gabarito o�cial divulgado pela instituição, nosso

corpo docente comenta cada questão. Não hesite em retornar ao conteúdo caso se sinta inseguro. Pelo

contrário: se achá-lo relevante, leia atentamente o capítulo e reforce o entendimento nas dicas e nos ícones.

ComentáriosCirurgia do Trauma


Questão 1. Trata-se de paciente politraumatizado, ins-tável hemodinamicamente, com evidência de hemope-ritônio pelo FAST. Tem indicação de laparotomia explo-radora, sendo que a expansão hemodinâmica pode ser otimizada enquanto segue para o centro cirúrgico.Gabarito = D

Questão 2. A escala de coma de Glasgow leva em con-ta a melhor resposta do paciente diante da avaliação da resposta ocular, verbal e motora. Ainda que a avaliação do reflexo pupilar seja preconizada na avaliação inicial do politraumatizado, ela não faz parte da escala de Glasgow.Gabarito = D

Questão 3. A 1ª conduta no politraumatizado com rebai-xamento do nível de consciência é garantir uma via aérea definitiva, mantendo a proteção da coluna cervical.Gabarito = D

Questão 4. A pontuação pela escala de coma de Glasgow está resumida a seguir:

Abertura ocular (O)

Espontânea 4

Ao estímulo verbal 3

Ao estímulo doloroso 2

Sem resposta 1

Melhor resposta verbal (V)

Orientado 5

Confuso 4

Palavras inapropriadas 3

Sons incompreensíveis 2

Sem resposta 1

Melhor resposta motora (M)

Obediência a comandos 6

Localização da dor 5

Flexão normal (retirada) 4

Flexão anormal (decor-ticação) 3

Extensão (descerebração) 2

Sem resposta (flacidez) 1

Logo, o paciente apresenta ocular 2 + verbal 2 + motor 4 = 8.Gabarito = C

Questão 5. O paciente tem grande risco de lesão térmica de vias aéreas. A avaliação da perviedade, perguntando-se o nome, por exemplo, é a 1ª medida a ser tomada. Em caso de qualquer evidência de lesão, a intubação orotra-queal deve ser precoce.Gabarito = C

Questão 6. O tiopental é uma opção interessante, pois é um tiobarbitúrico de ação ultracurta. Deprime o sistema nervoso central e leva a hipnose, mas não a analgesia. É usado para proteção cerebral, pois diminui o fluxo sanguí-neo cerebral, o ritmo metabólico cerebral e a pressão in-tracraniana, o que é benéfico para o paciente nesse caso.Gabarito = A

Questão 7. Seguindo as condutas preconizadas pelo ATLS®, a melhor sequência seria:A: via aérea definitiva com intubação orotraqueal, man-tendo proteção à coluna cervical.B: suporte de O2 e raio x de tórax na sala de emergência.C: garantir 2 acessos venosos periféricos, continuar a infusão de cristaloides aquecidos e solicitar hemoderi-vados. FAST ou lavado peritoneal caso o raio x de tórax esteja normal.D: garantir via aérea adequada e manter a oxigenação e a pressão arterial.E: manter o paciente aquecido.Logo, a melhor alternativa é a “c”. Gabarito = C

Questão 8. O chamado damage control resuscitation, que deve ser incorporado na próxima atualização do ATLS®, está descrito na alternativa “a”. Consiste na contenção precoce do sangramento, em uma reposição menos agressiva de cristaloide, mantendo certo grau de hipo-tensão (desde que não haja trauma cranioencefálico as-sociado), e no uso de medicações como o ácido tranexâ-mico ou o aminocaproico.Gabarito = A

Questão 9. O tratamento inicial de todo paciente poli-traumatizado deve sempre seguir a ordem de priorida-des proposta pelo ATLS®. A 1ª medida deve ser sempre garantir uma via aérea pérvia com proteção da coluna cervical. Nesse caso, a fratura de face provavelmente in-viabiliza uma via aérea não cirúrgica, e o paciente é can-didato a cricotireoidostomia. Após essa medida, e garan-

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5. Lesões associadas ....................................................97

Resumo ............................................................................ 98

Capítulo 9 - Trauma pediátrico ..................... 99

1. Introdução ................................................................100

2. Diferença da criança em relação ao adulto ...100

3. Especificidades do atendimento inicial da criança .........................................................................101

Resumo .......................................................................... 108

Capítulo 10 - Queimaduras .......................... 109

1. Introdução .................................................................110

2. Classificação ............................................................110

3. Fisiopatologia das lesões térmicas .....................111

4. Avaliação inicial ....................................................... 113

5. Tratamentos específicos ....................................... 118

6. Tipos específicos ..................................................... 119

7. Transferência para centro especializado em queimados ................................................................. 119

Resumo .......................................................................... 120

Capítulo 11 - Lesões cervicais ....................... 121

1. Introdução .................................................................122

2. Anatomia ...................................................................122

3. Diagnóstico e avaliação inicial ............................123

4. Tratamento ...............................................................123

Resumo .......................................................................... 128

Capítulo 12 - Trauma vascular ......................129

1. Introdução ................................................................ 130

2. Etiologia .................................................................... 130

3. Avaliação inicial ...................................................... 130

4. Conduta ..................................................................... 131

5. Lesões vasculares específicas .............................132

Resumo ...........................................................................136

Capítulo 13 - Trauma de face ........................ 137

1. Introdução ................................................................ 1382. Anatomia da face ................................................... 1383. Músculos profundos da mastigação ............... 1424. Irrigação e inervação .............................................1435. Avaliação ................................................................. 1486. Lesões de partes moles na face ........................ 1497. Diagnóstico de lesões faciais .............................. 1498. Condutas em suturas de locais especiais ...... 1509. Fraturas de face ......................................................153

Resumo ...........................................................................163

Capítulo 14 - Trauma da transição toracoabdominal .............................................165

1. Introdução ................................................................ 1662. Limites anatômicos ............................................... 1663. Etiologia .................................................................... 1664. Avaliação inicial .......................................................1675. Condutas ................................................................... 168Resumo .......................................................................... 170

Capítulo 15 - Trauma na gestante ................ 171

1. Introdução .................................................................1722. Alterações anatômicas e fisiológicas na

gravidez ......................................................................1723. Mecanismo de trauma...........................................1744. Atendimento à gestante traumatizada ...........174

Resumo ...........................................................................176

Trauma abdominal

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, será abordado o trauma abdominal, incluindo as lesões pélvicas e retroperitoneais. Por ser o abdome um local onde são frequentes lesões trau-máticas, o socorrista deve atentar-se para os sinais e sintomas clínicos de instabilidade hemodinâmica (taqui-cardia, hipotensão, sudorese fria) e, com base nisso, adotar a conduta adequada: laparotomia exploradora, lavado peritoneal, FAST ou tomografia.

5

sic cirurgia do trauma58

1. IntroduçãoO abdome é sede frequente de lesões traumáticas, tanto contusas como penetrantes, muitas das quais necessitarão de tratamento cirúr-gico. O socorrista deve estar atento aos sinais sugestivos dessas lesões para não retardar o tratamento definitivo.

Define-se como abdome anterior a área entre a linha transmamilar su-periormente, os ligamentos inguinais e a sínfise púbica inferiormente, e as linhas axilares anteriores lateralmente. Pode ser dividido em 9 re-giões: regiões de hipocôndrios direito e esquerdo, região epigástrica, regiões de flancos direito e esquerdo, região mesogástrica, fossas ilía-cas direita e esquerda e região hipogástrica (Figura 1). Há, ainda, outra divisão em quadrantes: superiores direito e esquerdo e inferiores di-reito e esquerdo. Do ponto de vista interno, o abdome possui 3 com-partimentos distintos: a cavidade peritoneal, o retroperitônio e a pelve (Figura 1).

Figura 1 - (A) e (B) Divisão topográfica do abdome e (C) órgãos peritoneais e (D) retroperitoneais

2. Mecanismos de traumaO trauma contuso ou fechado compreende as lesões por compressão, esmagamento, cisalhamento ou desaceleração. Os acidentes automo-bilísticos são responsáveis por 60% dos traumatismos abdominais fechados. As vísceras parenquimatosas são mais frequentemente aco-metidas, sendo mais comuns as lesões do baço (de 40 a 55%) e do fí-gado (de 35 a 45%).

Os traumas penetrantes dividem-se basicamente em ferimentos por projéteis de armas de fogo e ferimentos por arma branca. Cerca de

Trauma raquimedular

Eduardo Bertolli

Neste capítulo, será abordado o trauma raquimedu-lar. Esse assunto envolve conceitos bastante teóricos, mas de fácil compreensão, como os de choque neuro-gênico, que acontece por lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinal, e os de choque medular, no qual há flacidez e perda aguda dos reflexos após lesão medular de duração variável. Além desses conceitos, são abordadas as principais lesões medulares relacionadas a trauma medular, como síndromes central e anterior da medula, síndrome de Brown-Séquard, sín-drome do cone medular e síndrome da cauda equina. O tema também pode ser cobrado em provas de Ortope-dia e em simulações de atendimento prático.

7

sic cirurgia do trauma82

1. IntroduçãoA coluna cervical é o sítio mais frequente de lesões traumáticas na co-luna vertebral (55% dos casos). As regiões torácicas e as transições to-racolombar e lombossacra são responsáveis, em média, por 15% das lesões. Aproximadamente 25% dos pacientes com traumatismo da co-luna apresentam trauma cranioencefálico (TCE) associado, e cerca de 5% das vítimas com TCE apresentam trauma raquimedular (TRM).

Todo politraumatizado deve ser tratado como portador de lesão raqui-medular, até que se prove o contrário. A manipulação deve ser mínima e cuidadosa, e a imobilização, adequada. Até 5% das vítimas de TRM pioram no serviço de saúde. A proteção adequada da coluna (Figura 1) desde o atendimento pré-hospitalar permite o diagnóstico e o trata-mento de lesões com risco imediato à vida durante o exame primário, deixando a avaliação pormenorizada e a exclusão de traumatismos à coluna para o exame secundário.

Figura 1 - Imobilização adequada, com colar cervical, head blocks e tirantes de contenção

VídeoAvaliação da coluna

cervical

2. Avaliação inicialOs pacientes com TRM devem ser avaliados conforme a padronização do Advanced Trauma Life Support (ATLS®). A proteção da coluna cer-vical está associada à obtenção de uma via aérea permeável durante o exame primário, sendo, portanto, prioridade no atendimento. Na ava-liação hemodinâmica, é importante diferenciar o choque hipovolêmico dos choques neurogênico e medular.

O choque neurogênico é uma condição hemodinâmica de perfusão teci-dual inadequada, por lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinal, causando perda do tônus vasomotor e da inervação simpática do coração. Há vasodilatação visceral e dos membros inferio-res, com consequentes hipotensão e diminuição da frequência cardíaca ou ausência de taquicardia reflexa. A pressão arterial não se norma-liza com a reposição volêmica, e para o tratamento devem ser usados vasopressores.

No “choque” (ou falência) medular, há flacidez e perda aguda dos re-flexos após lesão da medula de duração variável. Há perda total das

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QUESTÕES

Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ....179

Cap. 2 - Vias aéreas ......................................................... 181

Cap. 3 - Trauma torácico ................................................ 181

Cap. 4 - Choque .................................................................182

Cap. 5 - Trauma abdominal ...........................................182

Cap. 6 - Trauma cranioencefálico................................183

Cap. 7 - Trauma raquimedular .....................................185

Cap. 8 - Trauma musculoesquelético ........................185

Cap. 9 - Trauma pediátrico ............................................186

Cap. 10 - Queimaduras ...................................................186

Cap. 11 - Lesões cervicais ...............................................187

Cap. 12 - Trauma vascular .............................................187

Cap. 13 - Trauma de face ................................................188

Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal ...188

Cap. 15 - Trauma na gestante .......................................188

COMENTÁRIOS

Cap. 1 - Atendimento inicial ao politraumatizado ... 189

Cap. 2 - Vias aéreas .........................................................190

Cap. 3 - Trauma torácico ................................................190

Cap. 4 - Choque .................................................................190

Cap. 5 - Trauma abdominal ...........................................190

Cap. 6 - Trauma cranioencefálico.................................191

Cap. 7 - Trauma raquimedular ......................................191

Cap. 8 - Trauma musculoesquelético .........................191

Cap. 9 - Trauma pediátrico .............................................191

Cap. 10 - Queimaduras ....................................................191

Cap. 11 - Lesões cervicais ............................................... 192

Cap. 12 - Trauma vascular ............................................. 192

Cap. 13 - Trauma de face ................................................ 192

Cap. 14 - Trauma da transição toracoabdominal ... 192

Cap. 15 - Trauma na gestante ....................................... 192

Índice

As questões INEP e UFMT, que compõem a maior parte dos testes utilizados neste volume, foram extraídas de provas de revalidação. Por isso, nos casos de temas ainda não abordados ou pouco explorados nas provas do Revalida, selecionamos questões de Residência Médica como complemento de estudo.

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2015 - INEP - REVALIDA1. Um paciente de 22 anos foi trazido pela ambulância de suporte avançado do SAMU até o pronto-socorro do hospital terciário, cerca de 15 minutos após sofrer um acidente motociclístico. Chega imobilizado em prancha longa e colar cervical, consciente (escore de coma de Glasgow = 15), ansioso, descorado (++/4+), com queixa de dispneia leve e dor abdominal. À inspeção, apresenta fratura do fêmur esquerdo com desvio, imobilizada com tala sob tração e sem sinais de hemorragia externa. À ausculta pulmonar, o murmúrio vesicular está presen-te bilateralmente. No local do acidente, apresentava PA = 140x80mmHg e FR = 106bpm. No momento, com PA = 80x50mmHg, FC = 132bpm com pulso fi no e FR = 30irpm, tem movimentos preservados nos membros inferiores e superiores. Foram realizadas punção de 2 acessos venosos periféricos, coleta de exames labora-toriais de urgência e sondagem vesical. Após a infusão de 2.000mL de solução cristaloide aquecida, houve res-posta transitória do estado hemodinâmico, mantendo PA = 90x60mmHg e FC = 118bpm. Na avaliação primária (ABCDE), além da pesquisa do local de sangramento in-terno com exames de imagem, qual é a próxima conduta para esse paciente?a) restringir a infusão de cristaloide aquecida e iniciar a

transfusão precoce de hemocomponentesb) infundir 1L de solução coloide, manter a hipotensão

permissiva e iniciar a transfusão precoce de hemo-componentes

c) manter a infusão de solução cristaloide aquecida no volume necessário até a normalização da PA e aguar-dar os resultados dos exames laboratoriais

d) infundir mais 1L de solução cristaloide aquecida, ava-liar a resposta hemodinâmica e solicitar a transfusão de concentrado de hemácias caso a dosagem de he-moglobina seja inferior a 10g/dL

Tenho domínio do assunto Refazer essa questãoReler o comentário Encontrei difi culdade para responder

2014 - INEP - REVALIDA2. Um paciente de 22 anos é trazido pelo Corpo de Bom-beiros ao pronto-socorro, com colar cervical em tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame

físico, apresenta mucosas hipocoradas, PA = 90x40m-mHg, pulso fi no = 120bpm, FR = 30irpm e abdome com sinais de fratura de arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de parede abdominal. Qual deve ser a sequência correta do atendimento?a) intubação orotraqueal, acesso venoso central e enca-

minhamento para tomografi a de abdomeb) sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emer-

gência pelo quadro de choque hemorrágico evidentec) máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão

imediata de 2L de soro fi siológico ou Ringer lactato e reavaliação do choque

d) sedação pelo choque emocional, acesso venoso bi-lateral, infusão imediata de 2L de soro fi siológico ou Ringer e tomografi a de abdome


2014 - INEP - REVALIDA3. Um paciente de 20 anos chega ao pronto-socorro de um hospital de referência terciária, trazido pela unidade de suporte avançado, imobilizado com prancha longa e colar cervical, após queda da motocicleta em uso de ca-pacete. Apresenta-se com escore de coma de Glasgow = 13, PA = 90x50mmHg, FR = 26irpm e FC = 62bpm. A aus-culta pulmonar está simétrica e o paciente não apresen-ta trauma de face, e sim hipotonia do esfíncter retal com refl exo bulbocavernoso ausente e sem priapismo. Não houve melhora nos parâmetros hemodinâmicos após a infusão de 1L de Ringer lactato aquecido. O paciente refere discreta dispneia e nega dor abdominal, não mo-vimenta os membros inferiores e não tem sensibilidade abaixo dos mamilos. Nos membros superiores, encolhe os ombros e mantém fl exão incompleta dos antebraços sem conseguir estendê-los. Sobre o plano diagnóstico e terapêutico desse caso: a) Quais medidas devem ser realizadas em cada passo

da avaliação primária (ABCDE) desse paciente?b) Como deve ser orientada a imobilização do paciente

sobre o momento da retirada do colar cervical e pran-cha longa?

c) Qual é o nível suspeito de lesão raquimedular e como deve ser a abordagem diagnóstica?

d) Como deve ser feita a abordagem do choque circula-tório?


ComentáriosCirurgia do Trauma


Questão 1. Trata-se de paciente com choque grau III/IV, sem resposta adequada à expansão com cristaloides. Já está indicada a transfusão de hemocomponentes. Não há evidências, até a última edição do ATLS®, que suportem o uso de coloides.Gabarito = A

Questão 2. Paciente com via aérea pérvia e sem sinais de comprometimento da respiração deve receber O2 au-xiliar. Está chocada, logo requer 2 acessos venosos peri-féricos e calibrosos para reposição volêmica, e deve ser reav aliada após receber 1.000mL de cristaloides quanto à resposta dos parâmetros hemodinâmicos, quando será avaliada quanto à conduta seguinte.Gabarito = C

Questão 3a) - A: Fornecer oxigênio por máscara com reservatório e manter colar cervical e imobilização de todo o corpo. - B: Realizar inspeção estática e dinâmica do tórax e uti-

lizar o oxímetro de pulso. Raio x de tórax na sala de emergência poderá ser solicitado.

- C: Obter 2 acessos vasculares periféricos calibrosos, colher exames de sangue, passar sonda nasogástrica e vesical e solicitar radiografi a simples de tórax/pelve e ultrassonografi a FAST, devido à manutenção de hipo-tensão arterial após a reposição volêmica.

- D: Calcular o escore da escala de coma de Glasgow e checar o tamanho e refl exo fotomotor das pupilas.

- E: Fazer a ectoscopia do paciente e protegê-lo contra a hipotermia.

b) O paciente deve manter o uso do colar cervical até a defi nição diagnóstica precisa do trauma raquimedular com a utilização de exames de imagem e a prancha longa deve ser retirada o mais rápido possível (antes de 2 ho-ras) com agilização do diagnóstico.c) A suspeita clínica é de lesão cervical ao nível de C5/C6, e, para a abordagem diagnóstica completa, devem-se realizar radiografi a simples em perfi l e transoral, tomo-grafi a computadorizada e ressonância nuclear magnéti-ca. Idealmente, toda coluna deve ser avaliada pelo risco de uma 2ª lesão associada.d) Devem ser excluídas causas hemorrágicas e não he-morrágicas de choque circulatório e se confi rmar por ex-clusão o choque neurogênico. O paciente deve ter punção venosa central precoce para guiar a reposição volêmica, e, caso a reposição de fl uidos não seja sufi ciente, estará indicado o uso de aminas vasoativas.

Questão 4. Até que se prove o contrário, agitação psi-comotora em paciente traumatizado é sinal de hipóxia. Somado ao Glasgow do paciente, trata-se de trauma cra-nioencefálico grave e a 1ª conduta é a intubação orotra-

queal para garantir proteção às vias aéreas e aumentar a oferta de O2 a órgãos e tecidos.Gabarito = A

Questão 5. Analisando as alternativas:a) Correta. Via aérea e ventilação são as prioridades no atendimento do politraumatizado. As condutas inerentes a essa fase do atendimento estão descritas na alternati-va.b) Incorreta. Ainda que as condutas inerentes à etapa de controle da hemorragia e reposição volêmica estejam corretas, não são prioridade do atendimento e só devem ser consideradas após a garantia de uma via aérea pérvia e ventilação adequada.c) Incorreta. Hemotórax e pneumotórax simples difi cil-mente comprometerão agudamente a ventilação.d) Incorreta. Alterações no nível de consciência devem inicialmente alertar para a possibilidade de hipóxia e, em 2º lugar, hipovolemia. Esses diagnósticos devem ser excluídos antes de se considerar que a causa do rebaixa-mento é o uso de substâncias exógenas.Gabarito = A

Questão 6a) A lesão secundária tem, como principal causa, isque-mia cerebral.b) A hipotensão arterial e a hipoxemia são os fatores mais importantes relacionados ao pior prognóstico desses pa-cientes, incluindo o risco de morte.c) Considerando que a hipotensão e os estados de hipo-xemia são fatores determinantes para desfechos negati-vos nos pacientes vítimas de trauma, a literatura admite metas bem defi nidas que devem ser caracterizadas en-quanto objetivos fundamentais na terapêutica desses indivíduos. Fundamentalmente, a pressão arterial sistó-lica deve ser mantida, durante a reanimação, em valores iguais ou superiores a 90mmHg. Por sua vez, a meta com relação à paO2 (pressão arterial parcial de oxigênio no sangue) é que se mantenha superior a 60mmHg.d) A elevação da paCO2 (pressão parcial arterial de CO2 de oxigênio no sangue) no paciente politraumatizado grave possui consequências relevantes em nível cerebral. Tal elevação está relacionada à ocorrência de fenôme-nos de vasodilatação da circulação encefálica, levando, consequentemente, ao aumento do volume sanguíneo local. Considerando as peculiaridades do encéfalo, esse aumento do volume de sangue, ainda que em pequenas quantidades, acarreta aumento agudo na pressão intra-craniana, com risco iminente de morte ou sequelas neu-rológicas graves.

Questão 7a) O ideal é iniciar a reposição volêmica durante a ava-liação inicial do paciente. Preconiza-se a obtenção de 2 acessos venosos calibrosos periféricos e infusão inicial de 1.000mL de cristaloide aquecido a 39°C. A resposta à reposição também é avaliada por parâmetros clínicos, sendo a diurese o mais importante. O paciente pode res-ponder de 3 maneiras, conforme Tabela a seguir:

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