Cirrose hepática em decorrência do alcoolismo em pacientes do sexo masculino
Cirrose hepática e complicações -...
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LESÃO HEPÁTICA (viral, tóxica, auto-imune, metabólica…)
Inflamação crônica
Fibrose leve ou Ø
CIRROSE
Fibrose grave
Sem progressão
Sem
descompensação
Insuficiência
hepática
e/ou hipertensão
portal
Carcinoma
hepatocelular
Doença aguda
CIRROSE HEPÁTICA CRONOLOGIA
• INFECCIOSAS: Vírus hepatite C (50%)
Vírus hepatite B (10%)
Vírus hepatite D
• TÓXICAS: Álcool (30%)
• METABÓLICAS: Hemocromatose
Deficiência de α1-antitripsina
Doença de Wilson
• OUTRAS: Cirrose biliar primária
Hepatite auto-imune, etc
CIRROSE HEPÁTICA ETIOLOGIA
CIRROSE HEPÁTICA DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DE CIRROSE
Anamnese + exame físico
Alterações analíticas
Dados ecográficos
Endoscopia
Biópsia hepática (prescindível)
CIRROSE HEPÁTICA DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Consumo de álcool: anamnese
Vírus C: Anti-HCV (RNA-VHC)
Vírus B: HBsAg (DNA-VHB)
Hemocromatose: Ferritina e saturação da transferrina
Deficiência de α1-antitripsina: α1-antitripsina e pesquisa da mutação (sistema Pi)
Doença de Wilson: Ceruloplasmina, cobre urinário, cobre sérico
Cirrose biliar primária: Anti-mitocôndria
Hepatite auto-imune: FAN, anti-músculo liso, anti-LKM
CIRROSE HEPÁTICA HISTÓRIA NATURAL
FASE COMPENSADA
• Assintomática
• Sinais clínicos, analíticos e ecográficos
• Sobrevida média: 60-80% aos 10 anos
FASE DESCOMPENSADA
• Icterícia
• Ascite e edemas
• Hemorragia digestiva
• Encefalopatia hepática
• Infecções bacterianas
• Hepatocarcinoma
Menor sobrevida
OBJETIVO: Detecção e prevenção de complicações
1) Erradicação dos fatores causais / agravantes
2) Prevenção da ruptura de varizes esofágicas
3) Detecção precoce do hepatocarcinoma
CIRROSE HEPÁTICA COMPENSADA
1) Erradicação dos fatores causais / agravantes
• Abstinência alcoólica • Medidas específicas
=> VHC: IFN + RBV
=> VHB: IFN ou análogos nucleotídeos
=> Hemocromatose: flebotomias
=> Wilson: D-Penicilamina
=> Auto-imune: prednisona + / - azatioprina
CIRROSE HEPÁTICA COMPENSADA
2) Prevenção da hemorragia por varizes esofágicas
• Endoscopia digestiva alta
Incidência de VE na EDA inicial }
• Profilaxia primária
Indicação em caso de VE de médio ou grosso calibre Eficácia demonstrada: beta-bloqueadores não cardio-seltivos
propranolol ou nadolol: redução de 25% da freqüência cardíaca basal
30% compensada
60% descompensada
CIRROSE HEPÁTICA COMPENSADA
3) Diagnóstico precoce do hepatocarcinoma
• Ecografia abdominal cada 6 meses
Incidência de tumor na ECO inicial } TC ou RNM: Não indicados como screening
• α-fetoproteína
Baixa sensibilidade. É normal em tumores pequenos
5 % compensada
20 % descompensada
CIRROSE HEPÁTICA COMPENSADA
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ASCITE
12 24 48 meses
60
0
80
40
20
Mediana de sobrevida: 24 meses
36
Llach et al. Gastroenterology 1988
100
ASCITE
Manejo
QIE
Espinha ilíaca aterosuperior
2 polpas digitais cefálicas e mediais
Celularidade total e diferencial
Albumina
Proteínas totais
GASA ≥ 1,1
TRATAMENTO: Ascite leve a moderada
• Ambulatório
• Dieta hipossódica
• Diuréticos
Dose inicial: espironolactona 50-100mg/dia
furosemida não ou dose baixa (20 mg/dia)
Dose manutenção 50% da dose inicial
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ASCITE
Túbulo distal
Alça de Henle
Túbulo proximal
Túbulo coletor
Furosemida
Espironolactona Na+
K+
Na+
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ASCITE
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ASCITE
TRATAMENTO: Ascite de grande volume / tensa
• Hospitalar
• Dieta hipossódica rigorosa
• Paracentese evacuadora inicial com reposição com albumina (6-8g/l)
• Diuréticos (ajuste de dose de acordo com a resposta diurética)
Espironolactona 50-400mg/dia
Furosemida 20-160 mg/dia
Desidratação => Insuficiência renal pré-renal
Hiperpotassemia
Encefalopatia hepática
Hiponatremia
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ASCITE
EFEITOS ADVERSOS DOS DIURÉTICOS
ASCITE REFRATÁRIA: Definição
Incapacidade de eliminar a ascite ou prevenir sua recorrência
com tratamento diurético
• Ascite resistente a dose máxima de diuréticos
• Ascite intratável com diuréticos por ocorrência de
complicações (encefalopatia, insuficiência renal, hiponatremia).
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ASCITE
TRATAMENTO
• Transplante hepático => tratamento de 1ª linha
• Paracentese evacuadora periódica (com albumina)
• Derivação porto-sistêmica percutânea intra-hepática (TIPS)
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ASCITE REFRATÁRIA
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA VARIZES ESOFÁGICAS
2 4
60
0
80
40
20
Mediana de sobrevida: 18 meses
D´Amico et al. 1986
100
So
bre
vid
a (
%)
anos 6
IMPORTÂNCIA
• Aproximadamente 80 % dos cirróticos desenvolvem VE ao
largo do seu seguimento (probabilidade atuarial anual = 8%)
• Os pacientes com VE tem uma probabilidade atuarial anual
de 20% de sangrar por ruptura das varizes esofágicas
• A mortalidade de cada episódio é de 10-30%
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA VARIZES ESOFÁGICAS
• Medidas iniciais de suporte e transferência para UTI
• Diagnóstico da lesão sangrante: EDA urgente
• Tratamentos específicos
– Farmacológico (Somatostatina, terlipressina)
– Endoscópico (bandas, esclerose)
– Tamponamento (Segstaken-Blakemore)
– Tratamento derivativo: TIPS / Cirurgia
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA VARIZES ESOFÁGICAS
TRATAMENTO DO SANGRAMENTO AGUDO
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA VARIZES ESOFÁGICAS
LEVE BANDAS ELÁSTICAS
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA VARIZES ESOFÁGICAS
TIPS SENGSTAKEN-BLACKMORE
A recidiva hemorrágica é mais freqüente nos primeiros dias depois
do episódio inicial
Os pacientes que sobrevivem a um episódio de hemorragia
digestiva alta por varizes esofágicas tem um risco espontâneo de
recidiva hemorrágica de 50% no primeiro ano e 70-80% aos 2 anos.
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA VARIZES ESOFÁGICAS
PREVENÇÃO DA RECIDIVA HEMORRÁGICA – Base teórica
• Tratamentos farmacológicos Beta-bloqueadoress – propranolol e nadolol
• Tratamentos endoscópicos
Ligadura elástica ou escleroterapia
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA VARIZES ESOFÁGICAS
PREVENÇÃO DA RECIDIVA HEMORRÁGICA
Diminuem o risco de ressangramento
e melhoram a sobrevida
DEFINIÇÃO
Transtorno neuro-psiquiátrico de caráter funcional que ocorre em
pacientes com insuficiência hepática, especialmente naqueles com
shunt porto-sistêmico importante.
A expressão clínica neuro-psiquiátrica é variável sobre as diferentes
áreas do comportamento, caráter, inteligência, neuro-motricidade e
nivel de consciência.
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
100
1 2 3 anos
60
0
80
40
20
Mediana de sobrevida: 6 meses
Rimola et al J Hepatol 1999
So
bre
vid
a (
%)
4
PATOGENIA
INCERTA:
• aumento da amoniemia resultado da produção excessiva de amônia a nível
colônico pela flora intestinal a partir de produtos nitrogenados.
• desequilíbrio entre aminoácidos ramificados/aromáticos => desregulação
da produção de neuro-transmissores => aumento da atividade do sistema
GABA, entre outros.
FORMAS CLÍNICAS
AGUDA: mais freqüente
CRÔNICA: recorrente / permanente
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
DIAGNÓSTICO
1. CLÍNICO
- alterações do estado mental
- asterixis (flapping tremor)
2. ELETRO-FISIOLÓGICO (EEG)
Grau I: bradipsiquia, confusão leve, inversão do ritmo do sono
Grau II: letargia, alteração do comportamento, desorientação
Grau III: estupor, resposta conservada a estímulos, confusão
Grau IV: coma
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
DESENCADEANTES
• Piora da função hepática
• Infecções
• Insuficiência renal – distúrbios eletrolíticos - diuréticos
• Aumento de substâncias nitrogenadas (hemorragia, dieta…)
• Fármacos: sedativos (especialmente BZD)
TRATAMENTO
• da causa desencadeante: dieta hipoproteica, flumazenil,
retirar diuréticos, antibióticos se há suspeita de infecção, etc...
• lactitol / lactulose: acidificação do pH colônico para diminuir
a absorção da amônia.
• indicação de transplante hepático
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA INFECÇÕES
100
1 2 3 anos
60
0
80
40
20
Mediana de sobrevida: 6 meses
Titó et al. Hepatol 1988
Sort et al NEJM 1999
So
bre
vid
a
(%)
• Permeabilidade das mucosas aumentada
• Diminuição da capacidade de opsonização
• Disfunção do sistema reticulo – endotelial
Maior morbi-mortalidade associada às infecções
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA INFECÇÕES
A incidência de infecções bacterianas em pacientes com
cirrose é superior a da população geral
(30% vs 5%, em pacientes hospitalizados)
FREQÜÊNCIA
• Peritonite bacteriana espontânea (25%)
• Infecção urinária (20%)
• Infecções respiratórias (15%)
• Bacteremia espontânea (5%)
• Bacteremia secundária (5%)
• Peritonite secundária (3%)
• Outras (27%)
AGENTES ETIOLÓGICOS
• Gram negativos: Comunitária = 60%;
• Gram positivos: Nosocomial = 60%;
TRATAMENTO • Amoxicilina-clavulânico
• Cefalosporinas de terceira geração
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA INFECÇÕES
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Definição: Infecção bacteriana do líquido ascítico sem foco séptico
intra-abdominal (colonização a partir de um episódio de
bacteremia). Infecção característica e grave dos pacientes
cirróticos.
Clínica: febre, dor abdominal, piora clínica/analítica, requer alta
suspeita diagnóstica (paracentese)
Diagnóstico: contagem de PMN > 250 per mm3 no líquido ascítico
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA INFECÇÕES
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Tratamento da infecção ( 90% de cura)
CEFALOSPORINAS DE 3ª GERAÇÃO
Amoxacilina + Ácido clavulânico
Prevenção da ocorrência de insuficiência renal
ALBUMINA 1,5mg/kg (1º dia) + 1mg/kg (3º dia)
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA INFECÇÕES
PERITONITE BACTERIANA ESPONTÂNEA
Recidiva: probabilidade de recidiva ao ano = 70 %
Sobrevida de 1 ano: 50% ou inferior
Profilaxia: descontaminação intestinal seletiva com NORFLOXACIN 400mg/dia
Indicação de TRANSPLANTE HEPÁTICO
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA INFECÇÕES
CANDIDATOS
Pacientes com cirrose hepática cuja sobrevida
seja significativamente inferior àquela
esperada com o transplante.
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA TRANSPLANTE DE FÍGADO
PRINCIPAIS INDICAÇÕES
• Encefalopatia hepática
• Insuficiência hepática (Child C)
• Ascite: necessidade de altas doses de diuréticos
hiponatremia
ascite refratária
síndrome hepatorenal
• Hemorragia digestiva por VE recidivante
• Peritonite bacteriana espontânea
• Hepatocarcinoma
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA TRANSPLANTE DE FÍGADO
CONTRA-INDICAÇÕES
ABSOLUTAS
Doença extra-hepática grave (cardíaca, pulmonar, neurológica, renal*)
Doença neoplásica ativa ou recente
Incapacidade de seguir o tratamento / controle
Infecções ativas graves (sepse bacteriana, DNA VHB+...)
Alcoolismo ativo
RELATIVAS
Idade avançada (65-70 anos)
Trombose portal
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA TRANSPLANTE DE FÍGADO
COMPLICAÇÕES
Derivadas do procedimento: trombose arterial, problemas biliares
Derivadas da imunossupressão: infecções, insuficiência renal,
neoplasias, rechaço agudo e crônico.
Recidiva da doença: re-infecção do enxerto (sobretudo Vírus C)
SOBREVIDA
90% primeiro ano
70-80 % cinco anos
CIRROSE HEPÁTICA DESCOMPENSADA TRANSPLANTE DE FÍGADO
Obrigado!!!