Cintilografia Pulmonar de Perfusão/Ventilação

Basicamente existem 2 tipos de cintilografia pulmonar: cintilografia pulmonar de perfusão ecintilografia pulmonar de ventilação ou inalação.Estes exames são indicados para: (1) Avaliação da perfusão e ventilação regionaispulmonares

(2) Para se estabelecer um índice entre a ventilação eperfusão nas diferentes regiões do pulmão

(3) No planejamento de cirurgia torácica (na avaliação deressecção pulmonar)

(4) No pré-operatório do abdomen superior(5) Na avaliação da função pulmonar global do paciente

A cintilografia pulmonar é considerada imprescindível na avaliação da embolia pulmonar,pois nesta situação encontramos defeitos de perfusão com estudos de ventilação normais.Estes dois tipos de cintilografia são rotineiramente realizados em conjunto.

Radiofármacos:Cintilografia de perfusão: o radiofármaco utilizado é o MAA-Tc 99m (macroagregados dealbumina marcados com Tc 99m), na dose de 5 mCi. O tamanho destas partículas varia de10 a 90 microns e cada injeção de 5mCi contém em média 500.000 destas partículas.Depois de injetadas por via intra-venosa estas partículas ocluem temporariamente asarteríolas pulmonares, sendo depois fagocitadas pelo sistema retículo-endotelial. A meiavida biológica deste radiofármco nos pulmões varia de 6 a 8 horas. Nos pacientes comhipertensão pulmonar ou que tenham shunt de direita para esquerda conhecido, aquantidade de partículas injetadas deve ser reduzida para 100.000. Para se marcar umnúmero menor de partículas e manter a dose adequada, o frasco contendo o fármaco deMAA deve ser reconstituído com uma maior quantidade de tecnécio. Deve ser lembrado queé necessário um mínimo de 70.000 partículas de MAA para se obter um imagem de boaqualidade.Os recém nascidos têm apenas 10% do número total de capilares do pulmão adulto,portanto, o número de partículas injetadas nestes pacientes deve ser drasticamentereduzido para 10.000 - 50.000. O número de capilares nas crianças somente alcança o níveldo pulmão adulto quando eles chegam ao 8 - 12 anos de idade.O radiofármaco deve ser utilizado até, no máximo, seis horas após sua preparação.O exame deve ser realizado em uma gama câmera com grande campo de visão e comcolimados de furos paraleos de alta resolução. As imagens obtidas devem ter, pelo menos750.000 contagens.Cintilografia de ventilação: o radiofármaco utilizado para este tipo de cintilografia pode serum gás (Xe-133, Xe, 127, Kr-81m) ou um aerossol (DTPA-Tc 99m). Em nosso meio oaerossol é largamente usado.Uma dose de 30 mCi de DTPA-Tc 99m em 3 ml de soro fisiológico, administrada através deum nebulizador fornece aos pulmões uma dose de 500 a 750 uCi. Esta dose nos permitetomar uma imagem de 100.000 contagens em 2 minutos em uma gama câmera padrãocom colimador de baixa energia.O nebulizador produz partículas que variam de0,5 a 0,8 microns de diâmetro. Devido ao seupequeno tamanho estas partículas se distribuem nos alvéolos como se fossem gás. Algumasvezes pode-se ver a deposição de partículas com diâmetro maior que 1 micron na árvoretraqueo-brônquica, causada pela impactação de inércia ou sedimentação gravitacional.Entre os benefícios desta técnica em relação aos gases radioativos, temos o fato de não sernecessário o uso de dispositivos de coleta especial para gases radioativos e a possibilidadede tomadas de várias incidências (enquando que com os gases radioativos [xenônio]) só épossível tomar-se a incidência posterior. Entre as desvantagens temos: incapacidade de se

demonstrar o aprisionamento de ar e a presença excessiva de traçador na árvore brônquicaproximal em pacientes com DPOC.Via de regra, a cintilografia de inalação é realizada antes da cintilografia de perfusão. Oclearance pulmonar do DTPA-Tc 99m é de 1 - 1,5 horas.

Modificações na rotina da cintilografia de ventilação/perfusão:

Menor número de partículas:Um menor número de partículas deve ser utilizado em alguns casos (100.000 partículas):

1 - Hipertensão pulmonar severa: estes pacientes apresentam uma reserva vascularpulmonar limitada e se for injetado o número de partículas de uso rotineiro (500.000partículas) pode ocorrer insuficiência cardíaca direita e até mesmo morte.

2 - Shunt de direita para a esquerda: Pode provocar oclusão de arteríolas no cérebro ecoronárias.

3 - Remoção cirúrgica de um dos pulmões4 - Pacientes com função respiratória muito comprometida: pacientes de UTI com

instabilidade cardio-pulmonar5 - Pacientes pediátricos

Padrões Característicos da Cintilografia Pulmonar:

Causas de não pareamento de defeitos de ventilação/perfusão:

1 - Embolia pulmonar (trombótica, séptica, ar, etc.)2 - Derrame pleural/atelectasia. A atelectasia produz um defeito de ventilação com

perfusão normal ou pouco reduzida.3 - Pneumonia4 - Tumor/Adenopatia hilar: os bronquios, devido aos seuns aneis cartilaginosos

rígidos, são mais resistentes à compressão extrínseca do que as artérias pulmonares5 - Vasculite/Radioterapia: Pode causar redução da perfusão pulmonar. O tratamento

com radiação causa obliteração da microvasculatura. Estes defeitos de perfusão sãogeralmente simétricos e mostram o formato do campo de irradiação. Estesdefeitos geralmente são são segmentadose têm formato geométrico. Algumas vezes aventilação pode estar comprometida, mas em grau bem menor que a perfusão.

6 - Hipoplasia ou atresia da artéria pulmonar. Estenose arterial de um segmento ouramo da pulmonar

7 - Mediastinite fibrosante que pode levar a obstrução vascular central8 - Malformações arterio-venosas9 - Sarcoma da artéria pulmonar

10 - Injeção IV de drogas ilícitas: padrões de perfusão bizarros causados pelaembolização de talco presente nestas drogas.

Causas de padrão heterogêneo de perfusão:

1 - Insuficiência cardíaca congestiva: é caracterizado por defeitos de perfusão não-segmentares difusos. Pode-se ver, também, uma inversão do gradiente de pressão: lobos

superiores melhores perfundidos que os inferiores e o sinal da físsura (diminuição daatividade ao longo da fissur oblíqua)

2 - Carcinomatose linfangítica: microembolos hematógenos que se originam doscapilares e migram para os linfáticos. Nestes casos vê-se uma cintilografia de contorno(defeitos lineares que destacam as margens dos segmentos bronco-pulmonares)

3 - Embolos não trombogênicos: gordura, septicemia, líquido amniótico4 - Vasculite5 - Doença pulmonar intersticial crônica6 - Hipertensão pulmonar primária: padrão de defeitos de perfusão "salpicados" com

cintilografia de ventilação normal. Acredita-se a causa seria uma oclusão vaso-constrictivadas arteríolas pulmonares.

Causas de diminuição de perfusão para um único pulmão (2 a 6% dos casos):

1 - Embolia pulmonar: acreditava-se que a TEP nestes casos era incomum.Atualmente, a revisão da literatura mostrou que a hipoperfusão pulmonar unilateral podeser secundária a embolia em até 23% dos casos e, na maioria das vezes, podem serencontrados defeitos de perfusão no outro pulmão. A embolia pulmonar crônica pode estarpresente em até 67% dos casos de hipoperfusão pulmonar unilateral.

2 - Agenesia pulmonar: ausência de ventilação e tórax opaco na radiografia do tórax.3 - Pulmão hipoplástico (atresia da artéria pulmonar): nota-se presença de ventilação

em pulmão de pequeno volume e sem evidência de perfusão. Na radiografia o pulmão semostra pequeno, hiperlucente e com poucas impressões vasculares

4 - Síndrome de Swyer-James: caraceterizada por destruiçao dos bronquios.Geralmente há um maior comprometimento da ventilação que da perfusão

5 - Pneumotórax6 - Derram pleural maciço7 - Massa ou tumor mediastínico: uma massa central pode comprimir ou ocluir a artéria

pulmonar o que leva uma acentuada diminuição ou ausência da perfusão. A obstruçãoendobronquial pode produzir vaso-constrição hipóxica

8 - Sarcoma da artéria pulmonar9 - Dissecção da aorta: ausência da perfusão pulmonar unilateral, devido à compressão

direta da artéria pulmonar direita pela hemorragia intramural dentro da aorta ascendenteadjacente

10 - Mediastinite fibrosante: os vasos vão sendo obstruídos pela fibrose progressiva,antes da oclusão dos bronquios (paredes cartilaginosas)

11 - Porcedimentos cirúrgicos para correção de cardiopatias congênitas (shunts)12 - Transplante pulmonar quando o pulmão nativo não está perfundido

Artefatos da cintilografia de ventilação/perfusão:1 - Hot spots (pontos quentes): ocorre quando é feita a injeção de coágulos

sanguineos formados dentro da seringa do radiofármaco2 - Derrames pleurais: se o paciente for examinado na posição supina, a coleção líquida

se espalha no lado comprometido e pode simular um defeito de perfusão3 - Captação de xenônio pelo fígado: como este gás é solúvel em gordura,

principalmente quando o paciente é portador de inflitração gordurosa do fígado.

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