Cintilografia hepatobiliar (versão para o clínico)

A cintilografia hepatobiliar é uma exame de imagem que avalia a função hepato-celular e apermeabilidade do sistema biliar, seguindo a produção e o fluxo da bile através do fígado,árvore biliar até o intestino delgado. Esta visibilização é conseguida através da aquisição deimagens dinâmicas sequenciais após a injeção do radio-fármaco (IDA ou DISIDA marcadoscom Tc 99m). Algumas vezes é necessário se fazer o uso de alguns medicamentos parafacilitar o fluxo biliar.

Indicações mais comunsA. Avaliação funcional do sistema hepato-biliarB. Verificar a integridade da árvore hepato-biliar

Ou seja, estas categórias genéricas incluiriam indicações tais como:• Diagnóstico de coleciste aguda• Avaliação de desordens crônicas do trato biliar• Avaliação de obstrução do duto comum• Detecção de extravasamento biliar• Avaliação de anormalidades congênitas da árvore biliar

ProcedimentoA. Preparo do pacientePara permitir uma melhor visibilização da vesícula biliar, o paciente deve estar em jejum depelo menos 4 horas, antes da administração do radio-fármaco. Se o paciente estiver emjejum de mais de 24 horas ou em alimentação parenteral total, a vesícula pode não serpreenchida com o traçador, o que nos daria um resultado falso-positivo.

B. Informações importantes para a realização do exameO médico deveria revisar toda a informação clínica, laboratorial e radiológica pertinentes àcintilografia hepato-biliar:1. História de cirurgias anteriores, especialmente dos tratos digestivo e biliar.2. Hora da refeição mais recente3. Medicações em uso e a hora de sua administração (particular atenção deve ser dada aoscompostos opióides)4. Resultados laboratoriais de bilirrubina e enzimas hepáticas5. Resultados dos US da bexiga e abdomen total

C. PrecauçõesO teste deve ser realizado em jejum para evitar resultado falso-positivo. A interferênciapelos opióides pode ser minimizada se o exame for marcado 4 horas depois da última dosedo tranquilizante.

D. Radio-fármacoO radio-fármaco utilizado é DISIDA (2,6- ácido diisopropIlacetanilidoiminodiacetico), que éinjetado por via IV na dose de 1,5 a 5 mCi (50-200 MBq) em adultos e 0,05 a 0,2 mCi/Kgem crianças. Doses maiores podem ser usadas se o paciente tiver hiper-bilirrubinemia.

E. Aquisição das imagensAs imagens são adquiridas em uma gama câmera equipada com um colimados de baixaenergia. Inicialmente são tomadas imagens dinâmicas (1 quadro/3 minutos durante 90minutos) logo após a injeção do traçador. O exame pode ser interrompido quando forvisualizada atividade na vesícula (o que confirmaria a permeabilidade do duto cístico) e nointestino delgado (o que confirmara a permeabilidade do duto comum). Incidênciasadicionais (por exemplo: lateral direita, obliquas) podem ser tomadas para melhor

esclarecer a anatomia regional.Quando houver suspeita de colecistite aguda, deve-se obter imagens 3-4 horas depois oupode se usar morfina para estimular o fluxo da bile.Nos casos de suspeita de atresia das vias biliares, imagens tardias 18-24 horas depois sãotomadas.Se houver suspeita de vazamento de bile, imagens tardias (2-4 horas) podem sernecessárias, como também algumas manobras como colocar o paciente em decúbito lateral.Bolsas de drenagem cirúrgicas devem ser examinadas com a gama câmera, se houversuspeita de vazamento ou fístula biliar.

F. IntervençõesUma variedade de intervenções farmacológicas ou fisiológicas podem ser utilizadas paramelhorar o valor diagnóstico do procedimento. Deve-se ter cuidado para detectar e tratarreações adversas causadas por estas intervenções.1. Pré-tratamento com sincalide: esta drogra é um octapeptídeo sintético C-terminal dacolecistoquinina, é administrada por via IV (0.01–0.02 μg/kg) 30-60 min antes da injeçãodo radio-traçador, para minimizar um exame falso-positivo (por exemplo: nos pacientescom jejum de 24 horas, em alimentação parenteral ou com doença intercorrente severa).Esta droga deve ser injetada lentamente, 3-5 minutos, para evitar espasmo biliar e cólicasabdominais.2. Sulfato de morfina: quando houver suspeita de colecistite aguda e a vesícula biliar nãovisibilizada aos 40-60 minutos, pode-se administrar esta droga (0.04–0.1 mg/kg) por via IVlentamente (2-3 minutos). Se o duto cístico estiver permeável, o fluxo da bile para dentroda vesícula será facilitado pelo espasmo do esfincter de Oddi, induzido pela morfina. Antesda injeção da morfina, deve-se confirmar se existe atividade do traçador na árvore biliar eno duto biliar comum e nas alças intestinais.Contra-indicações para o uso da morfina: depressão respiratória em pacientes não-ventilados (absoluta)

alergia à morfina (absoluta)pancreatite aguda (relativa)

3. Estimulação com sincalide para estuda a contratilidade da vesícula: esta técnica éempregada quando queremos estudar a resposta da fração da vesícula biliar ao sincalide.4. Pode-se utilizar, também, uma refeição gordurosa (no lugar do sincalide) para estudaresta fração de ejeção.5. Fenobarbital: na suspeita de atresia biliar, administra-se 5mg/kg/dia de fenobarbital 3-5dias antes do exame, com a finalidade de aumentar a excreção biliar do traçador eaumentar a especificidade do teste.

G. Processamento das imagens1. A fração de ejeçãoda vesícula é calculada usando-se programas convencionais deMedicina Nuclear, utilizando-se regiões de interesse (ROI) em torno da vesícula, fígado(tendo o cuidado de não incluir os dutos bililares).2. Função hepato-celular: é analisada através de analise de deconvolução a partir de ROIscolocadas sobre o fígado e o coração.

H. Critérios de interpretação:1. Normal: Uma cintilografia hepatobiliar normal é caracterizada pela demonstração doparenquima hepático, seguida sequencialmente pela atividade no sistema ductal intra eextra-hepático, vesícula e intestino delgado superior. Todas estas estruturas deveriam servisibilizadas na primeira hora do exame. O enchimento da vesícula implica na existência deum duto cístico pérvio e exclui a possibilidade de colecistite aguda com alto grau de certeza.2. Colecistite aguda: a marca registrada da coleciste aguda (tanto na forma calculosa comona acalculosa) é a não visibilização da vesícula até 30 minutos após a administração de

morfina ou 3-4 horas depois nas imagens tardias. Uma faixa de hipoatividade em redor davesícula é indicativa de colecistite aguda gangrenosa e se constitui em uma emergênciacirúrgica.3. Colecistite crônica: a vesícula pode ser vista após 30 minutos depois da administração demorfina ou 3-4 horas depois nas imagens tardias. O aparecimento de atividade na vesículaapós o visibilização de radioatividade no intestino tem uma alta correlação com colecistitecrônica. Em pacientes com doença severa ou que estejam em nutrição parenteral total, avesícula muitas vezes não é visibilizada e é necessário administrar-se uma dose maior demorfina (0.1 mg/kg) para diminuir os resultados falso-positivos.4. Uma redução da fração de ejeção da vesícula biliar, em resposta ao sincalide, pode serencontrada na doenç biliar calculosa e acalculosa (colecistite acalculosa crônica, síndromedo duto cístico, espasmo do esfíncter de Oddi). Esta redução também pode estar associadacom uma variedade de medicamentos: morfina, atropina, bloqueadores do canal de cálcio,octeotrídeo, progesterona, indometacina, teofilina, benzodiazepinicos, antagonistas dosreceptores da histamina-2).5. Obstrução do duto biliar comum: uma demora do tempo de trânsito da bíles para ointestino (> 60 min) pode estar ligada a uma obstrução parcial do duto biliar comum,embora esta demora possa ser vista em até 20% dos indivíduos normais. Quando ocorreuma obstrução de alto grau, verifica-se uma pronta captação do traçador pelo fígado semaparecimento de atividade nos dutos biliares. Quando existe uma cronicidade destaobstrução, pode ocorrer disfunção hepática. Na obstrução parcial, o radio traçador apareceno sistema biliar, mas é clareado muito pouco no local próximo à obstrução; e so aparecenas alças intestinais 2-4 horas depois ou após injeção de Sincalide. Pode haver demora deaparecimento de atividade nas alças intestinais nos casos de disfunção hepato-celularsevera.6. Derrame biliar: um derrame biliar está presente quando o traçador é encontrado fora dofígado, vesícula, dutos biliares, intestino ou urina.7. Atresia biliar: a atresia biliar pode ser excluida se for demonstrada a presença deatividade do traçador no intestino. A ausência de atividade nas alças intestinais tambémpode ser vista em pacientes com doença hepatocelular grave ou mecanismo de transporteintra-hepático imaturo. A excreção renal ou urinária do traçador pode ser confundida comatividade intestinal.8. Refluxo biliar duodeno-gástrico: se houver passagem de atividade do duodeno para oestômago, esta atividade pode representar refluxo duodeno-gástrico, que se for importanteé considerado como anormal e estar relacionado com gastrite biliar.9. Disfunção do esfincter de Oddi pós-colecistectomia: a disfunção do esfincter de Oddi seassemelha à obstrução parcial do duto biliar comum. O pré-tratamento com sincalide oumorfina pode melhorar a sensibilidade do exame para a sua detecção. Vários parâmetros(visuais, quantitativos e semi-quantitativos) têm sido utilizados em conjunto com a análisedas imagens: sistema de "score", tempo de trânsito do hilo para o duodeno, percentual deesvaziamento biliar após provocação com morfina, etc.

I . Laudo: além dos dados do paciente, o laudo deveria incluir as seguintes informações:1. Indicação do exame: por exemplo - suspeita de colecistite aguda, obstrução do dutobiliar comum, suspeita de derrame biliar, etc.2. Procedimento:a. Radio-fármaco utilizado e dose administrada,b. Outras medicações utilizadas, como sincalide, morfina, etc.c. Duração do exame e descrição de incidências especiais obtidas3. Achados: aparência do fígado, a presença e tempo de aparecimento na vesícula, intestinodelgado e atividade incomum (derrame de bile, refluxo entero-gástrico, etc.), dadosquantitativos (fração de ejeção da vesícula)4. Limitações do exame, reação do paciente às drogas administradas5. Comparação/correlação com outros exames de imagens

6. Impressão diagnóstica: esta deve ser a mais concisa possível, deve fazer relação com aindicação clínica do exame, fornecer um diagnóstico diferencial e fazer recomendações, senecessário.7. Qualquer achado inesperado ou urgente, deve ser prontamente comunicado ao médicosolicitante e documentado.

J. Fontes de erro:1. As causas de um exame falso-positivo (não-visibilização da vesícula na ausência decolecistite incluem:a. Jejum insuficiente (<2–4 hr)b. Jejum muito prolongado (>24–48 hr), especialmente na nutrição parenteral total (apesardo pré-tratamento com sincalide e estimulação com morfina)c. Hepatopatia severad. Obstrução em alto grau do duto biliar comume. Doença intercorrente severaf. Pancreaiteg. Trânsito biliar para o intestino muito rápido (presença de pouca atividade no fígado paraadquirir imagens tardias)h. Colecistite crônica severai. Colecistectomia prévia2. As causas de um estudo falso-negativo (visualização da bexiga na presença de colecistiteaguda):s. Alça intestinal mimificando a vesícula (100-200 ml de água podem ajudar a remover otraçador do duodeno e permitir a diferenciação entre a vesícula e a alça intestinal).b. Colecistite acalculosa agudac. A presença do sinal do "duto cístico dilatado" simulando a vesícula. Se este sinal estiverpresente, não se deve administrar morfinad. Derrame biliar devido à perfuração a vesículae. Anomalias congênitas simulando a vesículaf. Atividade nos rins simulando a vesícula ou intestino delgado (uma incidência lateral podetirar dúvidas).

Cintilografia hepato-biliar normal

Colecistite aguda (notar ausência de atividade na vesícula)