IRAs - Módulo 2 - Vigilância Epidemiológica da Infecções Hospitalares
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
SÃO PAULO
2015
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E
SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A
PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO
PACIENTE: Relatório Final
Relatório Final do projeto apresentado ao
Ministério da Ciência, Tecnologia e
Informação (MCTI) por intermédio do
Conselho Nacional de Desenvolvimento
Científico e Tecnológico (CNPq) e da
Financiadora de Projetos (FINEP).
Referência: Processo nº 457752/2013-0 -
ARC
Coordenação:
Profa. Dra. Anna Sara Levin – Faculdade
de Medicina da USP
Profa. Dra. Maria Clara Padoveze –
Escola de Enfermagem da USP
SÃO PAULO
2015
SUMÁRIO
PREFÁCIO 4
APRESENTAÇÃO 5
1. INTRODUÇÃO 6
2. OBJETIVOS 9
3. METODOLOGIA ADOTADA 10
3.1 Coordenação do Projeto 11
3.2 Comitê Científico do Projeto 11
4. SÍNTESE DAS APRESENTAÇÕES 13
4.1 Eixo Temático 1: Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde e na Comunidade 13
4.1.1 Contextualização do Problema no Brasil 14
4.1.2 Contextualização do Problema no Mundo 18
4.1.3 Lacunas de Pesquisa Identificadas 22
4.2 Eixo Temático 2: Sistemas de Vigilância e o desenvolvimento de Recursos Humanos para prevenção de Infecções relacionadas à Assistência à Saúde e Segurança do Paciente 25
4.2.1 Contextualização do Problema no Brasil 26
4.2.2 Contextualização do Problema no Mundo 27
4.2.3 Lacunas de Pesquisa Identificadas 30
4.3 Eixo Temático 3: Impacto do Cenário Externo sobre os Serviços de Saúde: efeito das epidemias e de grandes problemas endêmicos 31
4.3.1 Contextualização do Problema no Brasil 32
4.3.2 Contextualização do Problema no Mundo 35
4.3.3 Lacunas de Pesquisa Identificadas 39
5. CONCLUSÕES 41
6. REFERENCIAS 43
6.1 Referencias Citadas 43
6.2 Referencias Recomendadas 45
ANEXOS 46
Anexo 1 – Programa Eixo Temático 1 46
Anexo 2 – Programa Eixo Temático 2 49
Anexo 3 – Programa Eixo Temático 3 52
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
4
PREFÁCIO
As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) provocam diversos
impactos assistenciais, econômicos e jurídicos, o que as tornam um dos principais
desafios atuais para a qualidade dos cuidados em saúde e segurança dos pacientes.
Neste cenário, a análise da situação de saúde e o desenvolvimento de ações para a
prevenção e controle deste evento são estratégias fundamentais que, embora
complexas dado a multifatorialidade do fenômeno em questão, devem ser
planejadas de forma a garantir uma assistência livre de danos ao paciente.
O conhecimento da situação epidemiológica é um passo fundamental, porém
não suficiente para consolidar o desenvolvimento de políticas públicas eficientes e
eficazes para a prevenção de IRAS. É necessário expandir esta discussão numa
lógica social. Não só as práticas institucionais devem ser abordadas, mas outros
fatores como modelos assistenciais, características populacionais, impactos
culturais, políticos, ambientais, entre outros.
O ciclo de debates cujos resultados são aqui apresentados, foi estruturado
como um espaço de reflexão e geração de conhecimentos visando favorecer o
desenvolvimento das políticas públicas para o controle e prevenção de IRAS. Esta
publicação busca compartilhar experiências e discussões proporcionadas,
apresentando ao leitor estratégias e lacunas de investigação identificadas para
referência na definição de objetivos, princípios e diretrizes de políticas públicas como
um mandatório técnico e social para a área de segurança do paciente.
Maria Clara Padoveze
Anna Sara Levin
Escola de Enfermagem / Faculdade de Medicina
Universidade de São Paulo
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
5
APRESENTAÇÃO
A Universidade de São Paulo (USP), por meio da Escola de Enfermagem e da
Faculdade de Medicina, com o apoio da Secretaria Estadual de Saúde do Estado de
São Paulo e da Universidade do Estado de São Paulo (UNESP), promoveu no ano
de 2014 um Ciclo de Debates em Políticas Públicas para a prevenção e controle de
IRAS e segurança do paciente. Este ciclo buscou fomentar discussões e propor
soluções para problemas atuais e emergentes em prevenção e controle de IRAS
junto à comunidade científica, formuladores de políticas públicas e praticantes de
prevenção e controle de IRAS e segurança do paciente.
O ciclo proposto se compôs de três encontros, com profissionais nacionais e
internacionais de notório saber na área, que aconteceram entre os meses de março
e maio de 2014 na cidade de São Paulo (USP). O evento foi aberto a participação de
profissionais de saúde e especialistas. Estes encontros organizaram as discussões
em três eixos temáticos:
• 1º encontro: “Resistência antimicrobiana nos serviços e na comunidade”
• 2º encontro: “Sistemas de vigilância e desenvolvimento de recursos humanos”
• 3º encontro: “Impacto do cenário externo sobre os serviços de saúde”.
O presente documento apresenta os resumos de cada encontro e a
compilação das apresentações e discussões ocorridas durante todo o Ciclo de
Debates, definindo os pontos prioritários para a formulação de estratégias
governamentais em torno dos principais problemas de prevenção e controle de IRAS
e segurança do paciente no Brasil e em demais países em desenvolvimento.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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1 INTRODUÇÃO
Estima-se que a cada ano dezenas de milhões de pessoas em todo o mundo
sofram danos, ferimentos ou mortes decorrentes das atividades assistenciais em
saúde. Muitos destes chamados eventos adversos podem ser evitados através do
reconhecimento e atuação sobre estas ocorrências. A segurança no
desenvolvimento dos cuidados em saúde vem tornando-se um tema amplamente
discutido nos dias atuais, recebendo atenção especial em âmbito mundial, como
requisito fundamental para a qualidade da assistência. (World Health Organization,
2009)
Em 2004, a Organização Mundial de Saúde (OMS), estabeleceu a Aliança
Mundial para a Segurança do Paciente com objetivo de despertar a consciência e o
comprometimento dos diversos países para o desenvolvimento de políticas públicas
e práticas para segurança do paciente. (World Health Organization, 2009)
Um dos elementos centrais definidos para a atuação desta aliança é a
questão da prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência à saúde
(IRAS). Estas infecções constituem um fenômeno histórico e social decorrente da
evolução tecnológica da assistência à saúde, sendo uma importante causa de
morbimortalidade. As IRAS provocam diversos impactos assistenciais, econômicos e
jurídicos, o que as tornam um dos principais desafios para melhoria da qualidade
assistencial (Lacerda, Jouclas, Egry, 1996; Lacerda, Egry, 1997; Stone et al, 2005;
WHO, 2009; Padoveze, Figueiredo,2014; Padoveze, Fortaleza, 2014).
A manifestação destas infecções se relaciona transversalmente com as
concepções do processo de saúde-doença e com as práticas intervencionistas.
Trata-se de um evento complexo, que não envolve somente a assistência e o estado
de saúde do indivíduo, mas diversos outros fatores vinculados a todo este processo
assistencial. (Lacerda, Jouclas, Egry, 1996; Lacerda, Egry, 1997; Padoveze,
Figueiredo,2014; Padoveze, Fortaleza, 2014)
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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Dados norte-americanos estimam que a cada ano aproximadamente dois
milhões de pessoas sejam acometidas por este evento nos Estados Unidos (EUA),
sendo que destes, noventa mil evoluem para morte. Os custos com esta assistência
chegam a aproximadamente 4,5 milhões de dólares por ano, elevando bruscamente
os gastos com a saúde (Ducell, Fabri, 2002; McKibben et al., 2005; Stone et al.,
2005)
Neste contexto, o reconhecimento e o empenho das diversas nações pelo
mundo para o desenvolvimento de políticas públicas em prol da prevenção e
controle de IRAS, é uma exigência para a promoção da segurança na assistência.
Assim, distintas ações devem ser planejadas de modo a favorecer o reconhecimento
do fenômeno e os fatores relacionados a este, com vistas a eliminação ou
minimização de danos decorrentes deste processo. (Stone, 2005; Allegranzi, 2011;
Pdoveze, Assis, Freire, et al, 2010; St. Louis, 2012; Costa, Cardoso, et al, 2013;
Maciel, de Assis, Madalosso, et al, 2014; Nogueira Junior, Melo, et al, 2014;
Padoveze, Fortaleza, 2014)
O grande volume das ações de prevenção e controle de IRAS tem dirigido
seu enfoque prioritário no âmbito dos serviços de saúde, particularmente unidades
hospitalares. As principais investigações científicas estão direcionadas ao espaço
interno destas instituições, como foco elementar nas práticas intervencionistas. Este
pensamento restrito ao nível institucional remete a uma perspectiva meramente
funcionalista, onde o surgimento das IRAS seria apenas o resultado direto do
processo assistencial em saúde. (Viana et al, 2013; Nogueira Junior, Melo, 2014;
Nogueira Junior, Padoveze, Lacerda, 2014; Padoveze, Figueiredo, 2014; Padoveze,
Fortaleza, 2014)
Entretanto, não se pode esquecer que estes serviços de saúde constituem
parte de uma conjuntura econômica, política e ambiental que exercem fortes
influências em todo este processo. De tal modo, é necessário expandir esta
discussão numa lógica social, onde não só as práticas institucionais sejam
abordadas, mas diversos outros fatores como: modelos assistenciais; características
populacionais; impactos culturais, políticos e ambientais, localização geográfica,
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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preservação ambiental, entre outros. (Padoveze, Figueiredo, 2014; Padoveze,
Fortaleza, 2014)
Deste modo, reconhecer outros elementos para além do universo institucional
e identificar lacunas que envolvam a prevenção e o controle destas infecções é uma
respeitável tática para os diversos governos. Esta estratégia pode ampliar o
conhecimento e favorecer a estruturação de políticas públicas que eficazmente
direcionem práticas de um cuidado humanizado e de qualidade, com visíveis
impactos para a saúde coletiva.
Algumas experiências exitosas estão se concretizando pelo mundo e
tornando-se referências. Um cenário de discussão apresenta-se como necessário
para ampliar este espaço de investigação de estratégias e estruturação de
metodologias para o desenvolvimento destas políticas nas diversas realidades pelo
mundo.
Esta perspectiva governamental para a prevenção e controle de IRAS ainda é
um cenário pouco explorado e pesquisado apesar de sua extrema seriedade.
Escassos estudos são encontrados no que diz respeito ao desenvolvimento destas
ações. Visando preencher esta lacuna do conhecimento científico, a Universidade de
São Paulo, por meio da Escola de Enfermagem e da Faculdade de Medicina,
realizou entre os meses de março e maio de 2014 um Ciclo de Debates em Políticas
Públicas para a prevenção e controle de IRAS e segurança do paciente.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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2 OBJETIVOS
Como objetivo geral o ciclo de debates procurou estabelecer um espaço de
reflexão para a busca de soluções para problemas atuais e emergentes em
prevenção e controle de IRAS, junto à comunidade científica, formuladores de
políticas públicas e praticantes de prevenção e controle de IRAS e segurança do
paciente.
Os objetivos específicos do ciclo foram: compartilhar experiências bem
sucedidas de modelos governamentais de prevenção e controle de IRAS em países
com tradição e excelência na área; identificar lacunas de pesquisas em políticas
públicas para o enfrentamento de problemas no campo das IRAS e segurança do
paciente; e apontar diretrizes para apoiar a formulação de políticas públicas no Brasil
e demais países em desenvolvimento no que tange a prevenção e controle de IRAS
e a segurança do paciente.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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3 METODOLOGIA ADOTADA
O ciclo abrangeu três encontros, com temáticas pré-estabelecidas, com
duração de 2 dias cada, totalizando 8 horas por dia e 18 horas por encontro, em um
total de 54 horas em todo o ciclo.
A metodologia adotada em cada encontro incluiu: mesas redondas,
apresentações de palestras e espaço para as discussões relativas aos temas
apresentados. Ao fim das apresentações foi aberto espaço para perguntas, dúvidas
e considerações a serem feitas aos palestrantes pelo público presente.
Três eixos temáticos direcionaram o processo de construção do
conhecimento. Estes eixos foram formados a partir do reconhecimento de aspectos
fundamentais para definição destas políticas, bem como áreas com escassas
investigações cientificas. Os eixos temáticos definidos para este ciclo foram:
I. Resistência microbiana nos serviços de saúde e na comunidade;
II. Sistemas de vigilância e o desenvolvimento de recursos humanos para
prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde e segurança do
paciente;
III. Impacto do cenário externo sobre os serviços de saúde: efeito das epidemias
e de grandes problemas endêmicos.
Cada encontro seguiu uma lógica de apresentação do tema para a discussão
e definição de estratégias:
� Apresentação do problema no Brasil e em outros países;
� Apresentação de experiências bem sucedidas e falhas no controle do
problema;
� Debate da potencial aplicabilidade das experiências externas para o contexto
do Brasil e demais países em desenvolvimento;
� Identificação de necessidades de pesquisa no eixo temático abordado.
As apresentações dos três encontros contou com a participação total de 16
profissionais de notório saber, incluindo: pesquisadores de universidades nacionais,
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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envolvidos em pesquisas e estudos nos eixos temáticos selecionados; profissionais
da Divisão de Infecção Hospitalar do Centro de Vigilância Epidemiológica da
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (DIH/CVE); profissionais da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); profissionais dos Ministérios da Saúde do
Brasil, Chile, e Israel; profissionais do Centers for Disease Control and Prevention
(CDC-Estados Unidos) e da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Destes profissionais, cada encontrou contou com: quatro palestrantes, sendo
dois para expor a perspectiva nacional em relação a temática e dois para a
perspectiva internacional; um apresentador, responsável por desenvolver uma
síntese das apresentações e introduzir o debate; e dois debatedores, responsáveis
por estimular a discussão da temática junto ao palestrantes e público presentes.
O primeiro e terceiro encontro foram realizados na Escola de Enfermagem e o
segundo encontro na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. O evento foi
gratuito e contou com a divulgação através das páginas eletrônicas das instituições
envolvidas. O público total do evento foi de 253 participantes (75 participantes no 1º
encontro, 97 participantes no 2º encontro e 81 participantes no 3º encontro), com
média de 84 participantes por encontro.
3.1 Coordenação do Projeto
A Coordenação foi desenvolvida pelas professoras Dra. Maria Clara
Padoveze e Dra. Anna Sara Levin, respectivamente da Escola de Enfermagem e
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, contando com a parceria de
uma equipe de apoio de profissionais atuantes na área e alunos de pós graduação.
3.2 Comitê Científico do Projeto
Os seguintes profissionais participaram e apoiaram o planejamento e
desenvolvimento do projeto:
Prof. Dr. Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza (Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho- UNESP);
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Profa. Dra. Suely Itsuko Ciosak (Escola de Enfermagem da Universidade de São
Paulo);
Dra. Denise Brandão de Assis (Divisão de Infecção Hospitalar, Centro de Vigilância
Epidemiológica, Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo);
Enf. Mestre Cassimiro Nogueira Junior (Escola de Enfermagem da Universidade de
São Paulo).
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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4 SÍNTESE DAS APRESENTAÇÕES
O evento definiu uma linha norteadora das discussões por meio de três eixos-
temáticos principais relativos às políticas públicas para a prevenção e controle de
IRAS e segurança do paciente. Cada eixo temático foi estruturado em duas partes:
1) contextualização do tema em questão no Brasil e no Mundo, apresentando as
experiências exitosas e os fracassos no controle do problema e 2) debate sobre a
aplicação potencial das experiências externas apresentadas para o Brasil e para
países emergentes, identificando lacunas de pesquisa sobre a temática.
Os palestrantes autorizaram a gravação de suas apresentações,
disponibilizando-as em meio digital e enviaram um resumo sobre o tema
desenvolvido para compor esta publicação e outras que decorrerem deste projeto.
As apresentações estão resumidas a seguir visando apresentar uma síntese
das principais questões discutidas em cada encontro. Cada eixo temático será
didaticamente dividido em duas partes, conforme a apresentação do evento, para
possibilitar uma melhor compreensão do conteúdo discutido e das propostas
apresentadas.
4.1 Eixo Temático 1: Resistência Microbiana nos Serviços de Saúde
e na Comunidade
O primeiro encontro aconteceu nos dias 26 e 27 de março de 2014 na Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Como apresentador, palestrantes e
debatedores este encontro contou com a ilustre presença dos seguintes
profissionais:
� Apresentador: Anna Sara Levin – Professora Associada da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo;
� Palestrantes Nacionais:
o Ana Cristina Gales – Professora Adjunta da Escola Paulista de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo
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o Maria Helena Matté – Professora Associada da Faculdade de Saúde
Pública da Universidade de São Paulo;
� Palestrantes Internacionais:
o Mitchell J. Schwaber – Diretor do National Center for Infection Control
do Ministério da Saúde de Israel
o Ana Paula Coutinho Rehse do Department of Global Capacities, Alert
and Response (GCR) da Organização Mundial da Saúde (OMS);
� Debatedores:
o Luis Fernando Waib – Presidente da Associação Brasileira de
Profissionais em Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar
(ABIH)
o Silvia Figueiredo Costa - Professora Associada da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
4.1.1 Contextualização do Problema no Brasil
O primeiro encontro do ciclo versou sobre segurança nos cuidados de saúde
abordando a questão da resistência microbiana. Neste contexto, foi apresentada a
realidade deste fenômeno no panorama brasileiro dentro e fora dos serviços de
saúde através das experiências e investigações de renomados pesquisadores desta
área.
As conferências evidenciaram o preocupante cenário com a resistência
microbiana no Brasil. Foram citados importantes estudos que permitiram a
construção de bancos de dados sobre a ocorrência de microrganismos
multirresistentes (MDR) nos serviços de saúde, como: dados do Programa
Internacional de Vigilância Microbiana (SENTRY) para o Brasil, dados do
Surveillance and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance (SCOPE), dados
da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e resultados do estudo
brasileiro INVITA.
O primeiro microrganismo abordado foi o Staphylococcus aureus. Destacou-
se, no cenário brasileiro, a presença desta bactéria apresentando resistência a
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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oxacilina - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) em uma proporção
entre 30 a 45 % dos casos de infecção. Em relação a linhagem genética presente,
uma cepa encontra-se disseminada: o clone epidêmico brasileiro (BEC) - amostras
ST239 oferecendo multirresistência antibiótica (MDR-MRSA) com o cassete
estafilocócico de resistência à meticilina (SCCmec) tipo III, e ausente desta
multirresistência (não MDR-MRSA) com a apresentação do cassete estafilocócico de
resistência à meticilina (SCCmec) tipo IV (nosocomial) e, mais recentemente, com o
(SCCmec) tipo II. Também foram identificados elevação dos padrões de resistência
com a presença de casos de Vancomycin intermediate-resistant Staphylococcus
aureus (VISA), Vancomycin-resistant Staphylococcus aureus (VRSA) e
Staphylococcus aureus resistentes a linezolida.
Os Staphylococcus coagulase negativa identificados apresentaram padrão
expressivo de resistência à oxacilina, ultrapassando os 70% dos casos de infecção
avaliados. Surtos destes microrganismos resistentes à linezolida também foram
evidenciados.
Com referência aos Enterococcus spp, análises moleculares demonstraram a
aquisição do transposon Tn1546 mediando mecanismos de resistência com maior
proporção de casos entre a espécie E. faecalis, e as demais por E. faecium, outras
espécies são infrequentes.
Em relação aos casos de Klebsiella pneumoniae como agente de infecção no
Brasil, em pelo menos 50% destas ocorrências estes microrganismos apresentaram
produção de ß-lactamases de amplo espectro (ESBL), e em mais de 10% foram
identificadas resistência aos carbapenêmicos. As ESBL comumente isoladas nestes
microrganismos são as pertencentes a família CTX-M, sendo frequente o grupo
CTX-M-2 e mais recentemente o grupo CTX-M-15. Estas enzimas tem a alteração
de porinas como o mecanismo de resistência mais frequente.
Recentemente, foram descritos surtos de K. pneumoniae produtoras de
metalo ß-lactamases IMP-1 em hospitais de São Paulo. Em 2006, foram isoladas
produtoras de KPC-2 (K. pneumoniae carbapenemase) proveniente de quatro cepas
deste microrganismo na cidade de Recife, onde foi identificado o envolvimento do
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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complexo clonal CC 258. As suspeitas, neste último caso, foram de importação dos
microrganismos junto com roupas sujas dos Estados Unidos. Também foram
registrados casos de K. pneumoniae produtora de GES (Guiana-extended spectrum)
e coprodutoras de KPC-2 - plasmidial e NDM-1 (New Delhi metallo-β-lactamase) -
cromossomial.
A respeito de casos de infecção por Acinetobacter baumannii
multirresistentes, dados apontam que entre 25 e 80% estiveram relacionados aos
carbapenêmicos. As cepas isoladas muitas vezes são produtoras de variações de
carbapenemases do tipo oxacilinases (OXA) ou de metalo ß-lactamases IMP-1.
Quanto aos casos de infecção por Pseudomonas aeruginosa, os mecanismos de
resistência frequentemente identificados neste agente foram a produção das metalo-
β-lactamases SPM-1, IMP e VIM. A propagação dos produtores de SPM-1 é
associada a um perfil alélico idêntico, recebendo o tipo de sequência ST277.
Também, foram isoladas no país, no ano de 2007, cepas de P. aeruginosa
produtoras de metilase 16S rRNA expressando um fenótipo de resistência a maioria
dos aminoglicosídeos.
Além destes isolados nos serviços de saúde, a detecção de microrganismos
multirresistentes também tem sido identificada em diferentes tipos de amostras
provenientes do meio ambiente, uma outra preocupação neste cenário.
Pesquisadores tem questionado a origem destes padrões de multirresistência: as
atividades assistenciais em saúde determinariam estes padrões de resistência para
o meio ambiente ou o próprio meio através de mecanismos de seleção estão
determinando esta expressão?
Alguns aspectos referentes a esta situação no país foram discutidos, como a
questão dos poluentes. Águas de rios, ambiente natural de muitos microrganismos,
são receptores de diversos poluentes como os compostos de amônio quaternários.
Estes compostos são capazes de promover em alguns microrganismos o
desenvolvimento de mecanismos de resistência a determinadas classes de
antimicrobianos. A sucessiva pressão seletiva favorece a manifestação de alguns
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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padrões como a expressão de integrons de classe 1, muitas vezes identificados em
casos de surtos de infecção de origem hospitalar.
Existe a necessidade de monitorar o meio ambiente procurando prever a
emergência de patógenos resistentes. Cepas de bactérias produtoras de KPC-2
pertencentes ao complexo clonal CC11 foram isoladas em rios urbanos da cidade de
São Paulo e em amostras de água tratada procedentes de estação para tratamento
de esgoto. Também Aeromonas hydrophila produtoras de ESBL, metalo ß-
lactamases e β-lactamases AmpC foram identificadas no lodo destas estações. Um
contexto que torna mandatório a constante revisão dos processos de tratamento de
água e esgoto, assim como dos processos de desinfecção ambiental.
Novos genes carreadores de mecanismos de resistência em microrganismos
foram identificados em alguns produtos antes que em seres humanos. A
identificação destes genes ocorreu no mercado de alimentos, sendo isolados em
carnes e alimentos congelados. Este fato eleva a preocupação com o tratamento da
água proveniente tanto de esgotos domésticos quanto industriais. Qual o produto
mais adequado e qual o impacto deste para o tratamento do esgoto? Alguns estudos
recomendam o uso de hipoclorito, de polímeros, cal ou cloreto férrico (FeCl3).
Os apresentadores discutiram sobre o papel da vigilância sanitária neste
panorama. Como lidar com o movimento global de bactérias e multirresistência?
Qual deve ser o foco das ações de vigilância sanitária? Como controlar a
transmissão de microrganismos multirresistentes? Lembrando que, assim como no
Brasil, a disseminação da resistência microbiana deve ser permanentemente
investigada sob focos diferenciados como: em referência ao paciente, à produção de
alimentos, ao cuidado veterinário – assistência aos animais e ao próprio meio
ambiente.
O contexto apresentando causa grande preocupação com o rápido
crescimento e alteração deste perfil de resistência microbiana nos serviços de saúde
e na comunidade. Este processo é favorecido por diversos aspectos, como: o uso
não racional de antimicrobianos, o processo lento e a carência de inovação no
desenvolvimento de novas drogas, a insuficiência de um sistema de vigilância
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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epidemiológica eficiente e eficaz para a prevenção e controle da situação e também
a escassez de pesquisas em políticas públicas dirigidas às reais necessidades de
saúde pública. Urgindo a necessidade de intensificar pesquisas neste espaço.
4.1.2 Contextualização do Problema no Mundo
O panorama da resistência microbiana no mundo começou a ser apresentado
a partir do cenário israelense. Foram apresentadas medidas governamentais adotas
pelo governo de Israel para a prevenção e controle de infecção em um país com
pouco mais de 8 milhões de habitantes que conta com um sistema universal de
atenção à saúde fundamentado no recolhimento de contribuições.
Até o ano de 2007 não existiam medidas governamentais efetivas para o
controle de infecção em Israel. Neste contexto, os serviços de saúde (hospitais,
centros de atenção à saúde, entre outros) contavam com poucos profissionais
especializados em controle de infecção para a discussão de casos e colaboração na
seleção de condutas para tratamento das diversas infecções. Esta situação requeria
a formação de novos profissionais e fortalecimento desta área de conhecimento na
região.
Para a época, uma das poucas medidas empregadas pelo Ministério da
Saúde foi a convocação de algumas reuniões consultivas anuais para discussão de
aspectos do controle de infecção. Até então, não existia nenhum investimento
governamental na área, nem mesmo legislações que regulamentassem as ações
relacionadas ao fenômeno em questão.
Em 2006, surtos de enterobacterias resistentes aos carbapenêmicos (CRE) e,
em 2007, 22% das Klebsiellas identificadas em infecções de corrente sanguíneas
eram resistentes a carbapenêmicos, com mortalidade atribuída de 40%, fato este
que induziu a transformação do cenário israelense. A ocorrência e evidência de
alguns surtos no país provocou, a partir de 2007, uma pressão e preocupação que
demandaram ações significativas por parte do governo federal em torno da
resistência microbiana e do controle de infecção.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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Neste período, a atenção à saúde em Israel não possuía pessoal preparado e
qualificado em número suficiente para garantir ações de qualidade para o controle
de infecção. Não existia regulamentação para o uso de antimicrobianos. E ainda, o
país constituía um espaço para o turismo médico, recebendo profissionais de
diversas localidades no mundo. As instalações das instituições de saúde de longa
permanência, reservatórios de microrganismos resistentes, sofriam com a ausência
de estrutura e com a carência de conhecimento, convertendo-se em uma barreira
importante para o controle da disseminação de patógenos multi-resistentes.
Esta situação inquietante suscitou uma análise da situação do controle de
infecção naquele país, o que culminou por favorecer políticas públicas para a
prevenção e controle de infecção. O Ministério da Saúde determinou uma força-
tarefa, baseada na autoridade sanitária, que trabalhou com a coleta de dados
epidemiológicos sobre as ocorrências, elaborando políticas e supervisionando sua
execução e intervenção.
Manuais de orientação foram criados buscando capacitar o corpo de clínico e
de outros profissionais da saúde determinando medidas para o controle de infecção
como parte dos cuidados em saúde.
Como principais demandas originadas a partir deste processo podem ser
destacados: a responsabilização dos administradores dos serviços de saúde pela
qualidade dos serviços prestados; a melhoria no sistema nacional de informação,
através da obtenção de dados dos hospitais, das comissões de controle de infecção,
e dos laboratórios de microbiologia; o reporte diário de dados sobre surtos; a
supervisão institucional e governamental da conformidade das ações propostas; e a
utilização de websites de referência para atualização sobre prevenção e controle de
infecção.
Estas experiências trouxeram algumas lições ao governo israelense. Os
diversos serviços de saúde e o próprio governo adotaram posições de tolerância
zero frente a problemática, definindo ações estratégicas com supervisão da
implantação das mesmas. A melhoria do processo de comunicação foi incorporada
através da inclusão de um sistema de vigilância constante, com obtenção, análise e
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
20
retroalimentação de dados que permitissem a comparação do desempenho das
diversas instituições. Este processo buscou sempre respeitar a privacidade e
resguardo do sigilo de informações institucionais dos serviços, tendo como propósito
constituir uma base para futuras melhorias e readequações das intervenções.
De um modo geral, os resultados destas ações puderam ser percebidos ao
longo do tempo com a brusca redução dos casos de infecção envolvidos nos surtos.
Os casos CRE apresentaram queda de 79% das ocorrências (redução de 55,5 para
11,7 casos/ 1000 pacientes-dia em 15 meses de intervenções). A vigilância ativa foi
incorporada nas atividades das instituições, com controle da admissão de pacientes
de alto risco, criação de protocolos e adequação de recursos humanos para atuar no
controle de infecção.
Outro ganho deste processo foram as intervenções nas instituições de saúde
de longa permanência. Este cenário foi analisado em profundidade como um nó
crítico para a disseminação de microrganismo multirresistentes. Foram avaliados os
principais fatores de risco e, então, desenvolvidos específicos manuais de
orientação para os cuidados em saúde neste cenário.
Por fim, para toda a assistência em saúde sofreu transformações com
aquisições relevantes de recursos. Esta situação impulsionou a permanente
avaliação das comissões de controle de infecção. E, alguns componentes puderam
ser avaliados como forma de identificar o padrão de desempenho dos diversos times
e assim, propor intervenções permanentes para melhorias no cuidado em saúde.
O debate prosseguiu com a apresentação do contexto europeu de combate a
resistência microbiana. Em uma análise ampliada, a Europa foi apresentada como
um cenário que vem desenvolvendo um trabalho e discussão contínuas visando as
melhorias para a vigilância e ações de combate a resistência microbiana na região.
Os diversos países vêm delimitando ações que buscam primariamente o controle do
uso de antimicrobianos como uma das principais atividades neste processo.
A autonomia das diferentes nações europeias na definição de estratégias
para esta a batalha contra a resistência microbiana foi uma questão assinalada. A
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
21
apresentação apontou a liberdade que o governo dos diferentes países possui para
compreender o fenômeno e se posicionar diante dele. Neste sentido, as discussões
buscaram expor alguns destes posicionamentos.
O Reino Unido foi caracterizado como Estado que percebe a resistência
microbiana como elemento gerador de custos. Para o governo desta união política
os microrganismos multirresistentes podem ser controlados mas não erradicados. A
Alemanha já entende que a resistência microbiana é um fator que eleva a
mortalidade, e que necessita de ações urgentes de controle e prevenção. Para a
Holanda as ações de controle e prevenção da resistência microbiana devem focar a
identificação e a destruição destes microrganismos. Esta compreensão de cada
nação vai configurar como linha guia para a definição de estratégias governamentais
de combate do evento em cada contexto.
Foram também abordados os sistemas de monitoramento da resistência
microbiana. Atualmente existem dois principais sistemas de vigilância para
resistência microbiana utilizados no continente europeu: o European Antimicrobial
Resistance Surveillance Network (EARS – Net), utilizado pelos países membros da
união europeia; e o Central Asian and Eastern European Surveillance of
Antimicrobial Resistance (CAESAR) utilizados pelos demais. A preocupação
permanece em torno das diferenças e semelhantes entre os sistemas. Variações
estruturais e conceituais podem prejudicar a comparação de dados e indicar falsas
condutas na luta contra o problema.
Outras questões abordadas foram a qualidade dos resultados microbiológicos
e o controle do uso de antimicrobianos. Algumas pesquisas levantaram
questionamentos sobre a qualidade dos laboratórios europeus, que, quando de
baixa qualidade, implicaria em resultados questionáveis que podem interferir na
qualidade assistencial gerando riscos para a segurança do paciente. A área de
prevenção e controle de infecção necessita de suporte laboratorial de qualidade para
condutas de assistência adequadas.
Foi apontado a diversidade de patógenos com diferentes mecanismos de
resistência causando infecções no cenário europeu. Este fato, mais uma vez, impõe
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
22
a necessidade de suporte laboratorial adequado na identificação dos agentes para
um controle adequado da prescrição de antimicrobianos. A definição de prioridades
no uso das drogas para diferentes agentes e topografias infecciosas deve ser uma
estratégia fundamental para racionalizar o uso destas substâncias.
Diante deste cenário, foi apresentado o plano estratégico para controle da
resistência microbiana definido pelos países europeus em conjunto com a
Organização Mundial da Saúde (OMS) e com órgãos de prevenção e controle de
infecção. Este plano objetiva progressos em alguns aspectos principais: trabalho e
comunicação intersetorial, vigilância permanente da resistência microbiana, uso
racional e vigilância do consumo de antimicrobianos, vigilância e prevenção de
IRAS, controle na produção e uso de alimentos industrializados e produtos
veterinários, inovações e pesquisas em novas drogas para tratamento de infecção, e
empoderamento do paciente, com melhorarias do conhecimento e da segurança nos
cuidados em saúde.
Neste sentido, algumas campanhas já foram instituídas. Em 2011, o Dia
Mundial da Saúde, organizado pela OMS, trabalhou com a temática “Resistencia
Microbiana: nenhuma ação hoje, nenhuma cura amanhã”, buscando conscientizar
serviços e governantes sobre o perigo do uso sem controle de antimicrobianos. E
desde 2011, o European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
estabelece anualmente o dia 18 de novembro como European Antibiotic Awareness
Day, procurando conscientizar população e profissionais de saúde sobre os riscos
da automedicação e do uso indiscriminado destas drogas.
4.1.3 Lacunas de Pesquisa Identificadas
A partir do debate sobre resistência microbiana nos serviços de saúde e na
comunidade algumas lacunas de pesquisa emergiram. As principais questões de
pesquisa identificadas neste eixo foram: disseminação de patógenos através das
fronteiras, microrganismos multirresistentes na comunidade, multirresistência em
serviços de saúde para cuidados não agudos, gerenciamento de microrganismos
multirresistentes, qualidade e uso de antimicrobianos, multirresistência fora de seres
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
23
humanos, estrutura do controle de infecção e taxas de microrganismos
multirresistentes.
Com relação a disseminação de patógenos entre países os especialistas
questionaram como é possível monitorar as pessoas além das fronteiras num
contexto de intenso incentivo ao turismo em todo o mundo. Foi mencionado a
necessidade de identificar determinados genes de resistência usando serviços de
medicina em viagem permitindo acompanhar determinados patógenos frente a
intensa migração entre países. Foram sugeridas pesquisas que avaliem a magnitude
do problema, através de estudos pilotos com grupos localizados em determinadas
situações.
Discorrendo sobre multirresistência na comunidade foram questionados quais
os fatores de riscos para a colonização por microrganismos multirresistentes nos
domicílios. Foram sugeridos estudos que avaliassem o impacto destes patógenos na
comunidade, identificando populações em risco e sugerindo estratégias para o
controle do problema.
Em um debate sobre a multirresistência em serviços de saúde para cuidados
não agudos, os especialistas apontaram a necessidade de dados sobre colonização
e infecção por microrganismos multirresistentes em instituições de longa
permanência. Foi debatida a necessidade de informações sobre o número de
instituição de longa permanência, o número de pequenos hospitais, informações
sobre serviços de assistência a pessoa idosa. Pensando nos patógenos relevantes,
eles recomendaram o desenvolvimento de investigações que buscassem esclarecer
o fluxo de atendimento entre atenção primária, instituições para cuidados não
agudos e instituições para cuidados agudos e seu impacto para assistência à saúde.
Para o gerenciamento de microrganismos multirresistentes foram discutidos
aspectos da comunicação intra-hospitalar para o gerenciamento dos casos de MDR
e as implicações do modelo assistencial (sistema de saúde) na redução dos
impactos. Foram indicados estudos que avaliassem o impacto da organização do
sistema de saúde com a multirresistência: identificando padrões de cuidado para
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
24
minimizar resultados indesejados, e avaliando recursos físicos, administrativos e
humanos necessários para prevenir e controlar tal evento.
Ainda neste contexto, foram discutidas as lacunas presentes nas
investigações sobre a qualidade e uso dos antimicrobianos e a importância desta
abordagem para a segurança do paciente. Foi sugerido intensificar o planejamento
de estudos para: avaliação da eficácia dos diversos tratamentos (farmacocinética
das drogas e pesquisas clínicas); avaliação do impacto da presença de MDR em
determinados cenários; e a identificação dos aspectos (comportamentos, crenças,
acesso, entre outros) que influenciam o uso de antimicrobianos. Neste sentido, foi
observado o papel do laboratório e sua influência para a qualidade destas ações e a
importância da inserção da administração pública na regulação do uso de
antimicrobianos indicando outros questionamentos a serem investigados.
Também foi tratada a questão da presença de MDR em outros reservatórios
não humanos. Pensando neste objeto de investigação, algumas questões de
pesquisa foram mencionadas recomendando explorar mais este cenário no que
tange a: mapeamento de genes de multirresistência em microrganismos da flora
gastrointestinal de populações em geral e o impacto da transmissão destes MDR
através do esgoto; mapeamento de genes de resistência no sistema de saneamento
básico com identificação dos padrões de colonização de MDR nos reservatórios de
agua; uso de antimicrobiano na assistência veterinária e a colonização e
transmissão de MDR por animais domésticos.
Foi ressaltada a necessidade de investigação sobre o impacto dos
determinantes sociais de saúde nesta conjuntura. O quanto a limpeza ambiental
doméstica utilizando germicidas e as condições de vida das pessoas em geral
impactam na seleção e transmissão de MDR? Os especialistas recomendaram
pesquisas que rastreiem a presença de MDR nos diversos contextos e explorem a
conexão da transmissão e colonização destes microrganismos neste território.
A discussão findou com a abordagem da importância da estrutura do controle
de infecção para obtenção de taxas de microrganismos multirresistentes e
consequente prevenção e controle da ocorrência de MDR. Os especialistas
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
25
indicaram a estruturação de estudos para: avaliar os componentes essenciais para o
controle de infecção e a qualidade e quantidade de notificações de MDR; e o
impacto dos programas de acreditação nas taxas de MDR. Foi ressaltado a
importância da análise criteriosa dos resultados das taxas MDR, com correta
interpretação da mensagem que está sendo transmitida através destes dados.
4.2 Eixo Temático 2: Sistemas de Vigilância e o desenvolvimento de
Recursos Humanos para prevenção de Infecções relacionadas à
Assistência à Saúde e Segurança do Paciente
O segundo encontro aconteceu nos dias 09 e 10 de abril de 2014 na
Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Como apresentador, palestrantes e
debatedores este encontro contou com a presença dos seguintes profissionais:
� Apresentador: Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza – Professor Adjunto
da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP);
� Palestrantes Nacionais:
o Denise Brandão de Assis – Diretora Técnica da Divisão e Infecção
Hospitalar do Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac”
de São Paulo (DIH-CVE);
o Maria Clara Padoveze - Professora Associada da Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo
o Zenewton André da Silva Gama – Professor Adjunto da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN);
� Palestrante Internacional:
o Fernando Otaiza O’Ryan – Ministério da Saúde do Chile;
� Debatedores:
o Silvia Nunes Szente Fonseca – Gerente Médica do Hospital São
Francisco de Ribeirão Preto
o Suely Itsuko Ciosak – Professora Associada da Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
26
4.2.1 Contextualização do Problema no Brasil
O segundo encontro do Ciclo de Debates iniciou com uma discussão sobre a
vigilância de IRAS e a formação de recursos humanos para atuar no controle e
prevenção de IRAS no Brasil. O panorama nacional foi apresentado sob a ótica de
dois diferentes profissionais de regiões distintas do país.
As apresentações iniciaram com um resumo histórico sobre as principais
legislações para a vigilância de IRAS no Brasil, enfatizando o atual Programa
Nacional de Prevenção e Controle de IRAS da Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA). Dados nacionais de vigilância e metas do programa foram
citados assinalando uma escassez de sistemas de vigilância em algumas regiões e
um quantitativo reduzido de recursos humanos para atuar nas vigilâncias estaduais
de IRAS.
A vigilância de IRAS no estado de São Paulo foi destacada pelo seu avanço
na consolidação de um sistema operante de vigilância em relação aos demais
Estados no país. Alguns aspectos positivos deste sistema foram mencionados como:
a descentralização de ações no processo de informação com a participação das
vigilâncias municipais e grupos regionais de vigilância; a criação e atuação efetiva
de um comitê estadual de controle de IRAS; e a divulgação permanente de dados
com a criação de projetos baseados nestas informações.
Alguns desafios foram apontados: a necessidade de fortalecer a atuação do
grupo estadual de controle de infecção (GECIH), dando maior visibilidade as ações
de controle e prevenção de IRAS no contexto do cuidado em saúde; a necessidade
de formação e capacitação eficaz de recursos humanos para atuar no segmento; e a
integração com um sistema nacional de vigilância de IRAS eficiente e eficaz com
permanente avaliação e propostas de melhorias.
Outras legislações no âmbito da segurança do paciente e vigilância de
eventos adversos foram referidas. Neste contexto, a necessidade de equilíbrio da
função fiscalizatória foi ressaltada, para um cenário onde a vigilância não seja
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
27
associada apenas a simples contagem de casos, mas envolva uma análise ampliada
da situação e dos fatores associados ao evento em questão com a efetivação de um
plano de ação concreto baseado nestas informações.
Por fim, os apresentadores caracterizaram o cenário de formação de
profissionais de saúde. O Brasil ainda não possui um currículo nacional que inclua a
questão da segurança para a formação de profissionais de saúde, embora este
movimento esteja se fortalecendo. Existe a necessidade de formação específica de
recursos humanos para a efetivação das políticas públicas propostas, com
fortalecimento das práticas baseadas em evidências e benchmarking com serviços
de excelência. Os dados de vigilância não podem apenas constituir bancos de dados
inertes, mas ser transformados em informações consistentes utilizadas para
embasar o planejamento estratégico das ações em saúde orientando-as
permanentemente.
4.2.2 Contextualização do Problema no Mundo
O cenário chileno de prevenção e controle de IRAS no âmbito governamental
foi o primeiro a ser apresentado. O Chile é um país com pouco mais de 16 milhões
de habitantes, 198 hospitais públicos e 190 hospitais privados; possui hoje um dos
programas governamentais de vigilância de IRAS de destaque na América do Sul.
O programa chileno teve início na década de 80, com predomínio de ações de
vigilância passiva e normas ainda em processo de estruturação. No ano de 2013,
com 30 anos de história do programa, o mesmo encontrava-se com uma estrutura
sólida baseada em ações de vigilância ativa e uma equipe de enfermeiros e médicos
capacitados para atuar no seguimento. A base do programa está no processo de
vigilância, na edição de legislações e normas técnicas, na avaliação externa e na
monitorização contextualizada.
O fortalecimento do programa pode ser caracterizado em duas fases: anos
80, quando houve intensa capacitação e informação epidemiológica com formação
de alianças com sociedades de especialistas e universidades; e a década de 90 até
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
28
os anos 2000 com a redução insuficiência de médicos e enfermeiros nos hospitais,
edição de normas técnicas, fortalecimento das ações de vigilância, da acreditação
hospitalar, melhorias no manejo de surtos e atuação especializada para situações
especiais.
O cenário chileno alcançou paulatinamente melhorias; os hospitais
aperfeiçoaram sua atuação na vigilância de IRAS notificando-as por sistema
informatizado, houve elevação dos surtos notificados e a redução da incidência de
IRAS de 30 a 50 % nos dez últimos anos, principalmente aquelas associadas a
dispositivos. Contudo, o crescimento da resistência microbiana ainda configura como
um sério problema, principalmente com o avanço da presença de S. aureus
resistentes a meticilina (MRSA), e muitos hospitais realizam exclusivamente a
vigilância de eventos que sejam indicados pelo Ministério da Saúde.
Em relação ao recrutamento e formação de recursos humanos para atuar no
seguimento chileno, os serviços de saúde contam com profissionais com formação
especializada na área de saúde e gestão: médicos cumprindo carga horária de cinco
horas/semana e enfermeiros cumprindo 44 horas/semana para cada 250 leitos, além
de microbiologistas e outros. Existe a exigência de um curso com carga horária de
180 horas para supervisores de instituições hospitalares e são oferecidos com
frequência cursos do Ministério da Saúde e de sociedades de controle de IRAS
voltados para a temática em questão.
Nos dias atuais, os principais desafios desta área que despontam para o Chile
são: a necessidade de aumentar o acesso ao processo de formação e atuação no
controle e prevenção de IRAS, a qualificação do manejo de outros surtos, a
capacitação de autoridades para a compreensão e valorização da segurança do
paciente no que tange a prevenção e controle de IRAS.
Outros contextos mundiais também foram apresentados. Alguns dos
principais programas de vigilância de IRAS da Europa e Américas foram citados.
Elementos associados a esta recente expansão dos programas também foram
abordados indicando as áreas de consenso e as de dissenso.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
29
Em todo mundo, alguns programas se destacam pelo seu pioneirismo e
avanço no contexto de vigilância de IRAS. Cabe destaque: ao programa norte
americano National Healthcare Safety Network (NHSN), precursor deste processo e
principal referência mundial; ao progresso dos programas europeus como o Hospital
in Europe Link for Infection Control Through Surveillance (HELICS), que busca
unificar o continente europeu, o Krankenhaus Infektions Surveillance System (KISS)
programa do governo alemão que possui uma ampla atuação no monitoramento de
indicadores e ao programa holandês Preventie van Ziekenhuisinfecties door
Surveillance (PREZIES); na América do Sul, além do Chile, a Argentina se destaca
com o Programa Nacional de Vigilancia de las Infecciones Hospitalarias de
Argentina (VIHDA) que desenvolveu um software próprio para a coleta e análise dos
dados epidemiológicos e na Oceania, o estado australiano de Victoria que conta
com a organização do programa Victorian Nosocomial Infections Sureveillance
Systems (VICNISS).
Todos estes programas possuem particularidades que os assemelham, porém
algumas divergências também podem ser percebidas. As avaliações externas e as
comparações tornam-se inúteis se os sistemas já formados e os novos sistemas não
apresentarem requisitos mínimos de homogeneidade. Os recursos humanos para
atuar neste contexto devem ser qualificados e adequados e necessitam ser providos
adequadamente para atuar nos modelos de vigilância. Além destes, periódicos
processos de avaliação e validação devem ser incorporados como forma de garantir
a permanência da qualidade de cada programa.
Um percurso histórico em relação a preocupação da Organização Mundial da
Saúde (OMS) com a questão das IRAS também foi apresentado (2002 – 2008).
Neste caminho, o estabelecimento de componentes essenciais de vigilância; o
cumprimento de requisitos mínimos para a formação de um programa de vigilância
(diagnóstico de situação, surtos, população de risco, avaliação de ações); e os
principais atributos de um sistema de vigilância (simplicidade, flexibilidade,
aceitabilidade, consistência, sensibilidade, especificidade e oportunidade), foram
alguns aspectos que vieram a ser recomendados pela organização.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
30
Em relação à composição de recursos humanos, foi abordada a necessidade
de definição de competências para atuar junto ao prevenção e controle de IRAS.
Algumas associações europeias (APIC, ECDC) definem algumas competências
desejadas.Contudo, quais serias as exigências para esta formação se ainda, em
muitos contextos, inexistem estratégias curriculares para a formação de novos
profissionais? Neste aspecto, houve a publicação de alguns documentos
internacionais, como o manual da Organização Pan Americana da Saúde
(OPAS/OMS), este, entretanto sem caráter regulatório. É necessário ampliar esta
discussão e definir estratégias para a formação de novos profissionais e atualização
dos já formados como forma de qualificar o processo de prevenção e controle de
IRAS.
4.2.3 Lacunas de Pesquisa Identificadas
Diante do cenário exposto, os especialistas discutiram e listaram lacunas de
pesquisa reunidas em torno de quatro questões principais: avaliação da magnitude
do dano; impacto das intervenções para a segurança do paciente; formação
profissional; e diagnóstico situacional.
A avaliação da magnitude do dano recomenda investigar questões relativas a
segurança do paciente no âmbito nacional. Foram sugeridas: pesquisas sobre novos
sistemas e metodologias de vigilância (inovação tecnológica, avaliação dos atributos
de sistemas, entre outros) tanto para o cenário intra quanto extra hospitalar; estudos
epidemiológicos sobre a magnitude e causa de danos ao paciente; estímulo aos
estudos sobre modelos de vigilância para serviços não hospitalares; e avaliação da
sensibilidade, especificidade e custo de modelos de vigilância para cenários
específicos.
Frente a questão das intervenções para a segurança do paciente foram
sugeridos: estudos sobre intervenções ainda não elucidadas na literatura para a
segurança do paciente; estudos sobre adesão e seus fatores associados e
engajamento/participação da família para práticas de segurança já estabelecidas; e
estudos sobre avaliação das medidas de dimensionamento de pessoal, dos modelos
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
31
de atenção, da adequação de atividades e processos de trabalho, e da criação de
novos modelos de comissões/programas de controle de infecção para a redução de
infecções e segurança do paciente.
A formação de profissionais para atuar neste seguimento foi amplamente
discutida, e diante desta questão também foram sugeridos novos estudos, como:
avaliação do impacto das atividades de grupos e canais de comunicação para a
educação continuada em prevenção e controle de infecção; estudos sobre o impacto
dos modelos de aprendizagem para o controle de infecção e para os profissionais de
saúde; e estudos sobre a implantação de programas padronizados de formação e
avaliação de egressos de cursos da área de saúde frente a questão da segurança
do paciente.
Este eixo findou sua discussão em torno das lacunas presentes no
diagnóstico situacional para a segurança do paciente, onde foram recomendados:
estudos de avaliação situacional dos profissionais de controle de infecção no
contexto do controle; identificação de barreiras para a prevenção e controle de
infecção a partir de distintas perspectivas (gestores, lideranças, profissionais
pacientes, entre outros); e estudos quantitativos e qualitativos sobre gestão
hospitalar, clima organizacional, e índices de IRAS e outros danos.
4.3 Eixo Temático 3: Impacto do Cenário Externo sobre os Serviços
de Saúde: efeito das epidemias e de grandes problemas
endêmicos.
O terceiro encontro aconteceu nos dias 07 e 08 de maio de 2014 na Escola
de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Como apresentador, palestrantes e
debatedores este encontro contou com a presença dos seguintes profissionais:
� Apresentador: Maria Clara Padoveze - Professora Associada da Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo;
� Palestrantes Nacionais:
o Cláudio Maierovitch P. Henriques – Ministério da Saúde do Brasil
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
32
o Diana Carmen Almeida Nunes de Oliveira – Agencia Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA);
� Palestrantes Internacionais:
o Denise Mary Cardo – Diretora da Divisão de Promoção da Qualidade
dos Cuidados em Saúde do Centro de Controle de Doenças, Estados
Unidos da América (CDC)
o Valeska de Andrade Stempliuk - Organização Pan-Americana da
Saúde (OPAS/OMS);
� Debatedores:
o Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza – Professor Adjunto da
Faculdade de Medicina da Universidade Estadual Paulista (UNESP)
o Silvia Nunes Szente Fonseca – Gerente Médica do Hospital São
Francisco de Ribeirão Preto.
4.3.1 Contextualização do Problema no Brasil
Este encontro discutiu a questão do impacto do cenário externo nas práticas
assistenciais dos serviços de saúde. Foram tratados aspectos das epidemias e
grandes endemias e sua repercussão nos serviços de saúde, avaliando as
consequências deste processo para a estrutura administrativa, recursos humanos e
recursos físicos das diferentes instituições brasileiras.
Neste sentido, a organização do sistema de saúde brasileiro começou a ser
pautada considerando a formação histórica do Sistema Único de Saúde (SUS).
Atualmente, a disposição das estruturas governamentais dentro deste sistema,
formam uma rede, conformando um mecanismo de envolvimento e de
compartilhamento de decisões. A partir deste entendimento, a formação de
estratégias de combate às diversas doenças deve ser planejada em interface com
os distintos níveis administrativos e assistenciais, contextualizando e fortalecendo o
processo de tomada de decisão para ações planejadas e eficazes.
Inseridos neste processo, os eventos epidêmicos e as grandes endemias são
fenômenos que amplificam a necessidade de cuidados nos diversos serviços de
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
33
saúde e geram sobrecarga. Este fato pode contribuir positivamente e negativamente
para a assistência a saúde.
Os aspectos negativos se referem a sobrecarga de trabalho, com aumento da
carga assistencial. Este fato pode alterar as condições de resposta das instituições,
aumentando os riscos decorrentes do processo assistencial. Nestas situações, em
necessidade de rápida resposta, os serviços podem converter-se de locais de
recuperação para epicentros de disseminação do agravo. A disseminação de
doenças infecciosas pode ser favorecida através de ações mal planejadas, como o
uso descontrolado de antimicrobianos e a oferta desorganizada de assistência a
saúde.
Porém, em uma outra face esta condição também pode contribuir para a
qualidade da assistência. De forma positiva, algumas ações podem ser promovidas
como a necessidade de repensar e aprimorar estratégias de combate, atualizando e
inovando mecanismos de prevenção e controle de infecções; a busca por
reorganização do espaço assistencial, na definição de um plano de contingência em
curto prazo para o controle da situação; e o aperfeiçoamento dos processos de
gestão, através do constante diagnóstico de situação para direcionar e racionalizar
recursos físicos, humanos e administrativos para potencializar as ações propostas.
Diante desta situação os órgãos governamentais devem dar suporte as
diversas instituições com o reconhecimento precoce dos diversos eventos e envio de
alertas e orientações que possam nortear a formação rápida, eficiente e eficaz de
um plano de contingência. Este alerta aumenta a capacidade de resposta dos
serviços e reduzem os impactos negativos deste processo.
Para isto, é necessária a constante análise da dinâmica das doenças
infecciosas no cenário brasileiro. A vigilância epidemiológica torna-se um
mecanismo fundamental para a qualidade do planejamento de ações. Os diversos
níveis devem estar articulados em um processo contínuo de coleta, processamento,
análise e transmissão de informações formando um canal de comunicação e
orientação para as diferentes transformações.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
34
Neste sentido, uma ação claramente recomendada é o fortalecimento da
vigilância em saúde e suas ferramentas de captação de dados como forma de
reconhecer o comportamento de agravos emergentes e reemergentes. Este trabalho
no nível federal deve partir da articulação entre Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e Ministérios da Saúde (MS), em um trabalho conjunto com os
autônomos estados brasileiros por meio das Secretarias Estaduais de Saúde. A
formação desta rede, ainda, deve articular e incluir a definição de atividades junto
com as Secretarias Municipais de Saúde e com os Serviços de Atenção à Saúde,
dando essencial suporte aos que vão planejar e agir nos cuidados diretos aos
portadores de doenças infecciosas.
O Brasil possui hoje capacidade básica de resposta diante destes eventos. As
discussões devem pautar melhorias neste cenário de combate da transmissão das
doenças infecciosas potencializando suas competências. Ainda, alguns recursos
fundamentais para a qualidade das ações carecem de recursos básicos para
suportar situações corriqueiras e emergenciais.
A formação de um sistema operante e integrado de vigilância, o aumento da
capacidade e da qualidade dos laboratórios, a qualificação de canais de notificação
rápidos para as situações emergenciais como surtos, entre outros. São necessárias
ações governamentais pautadas nos distintos perfis institucionais que favoreçam a
cultura da informação, da prevenção, do controle de drogas e do uso racional de
antimicrobianos, buscando tornar mínimo os impactos destes grandes eventos.
Durante o debate, algumas ações foram sugeridas para qualificar esta
capacidade nos pais, como: investimentos em recursos laboratoriais, aperfeiçoando
a análise microbiológica, sustentáculo fundamental para o diagnóstico destas
doenças; qualificação na investigação e notificação de surtos relacionados a
produtos e práticas assistenciais, estrutura fundamental para intervenções rápidas e
direcionadas; e fortalecimento do programa de controle de infecções relacionadas à
assistência à saúde, linha guia fundamental para as ações de segurança do
paciente.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
35
O Programa Nacional de Controle de Infecções Relacionadas à Assistência à
Saúde (2013-2015) foi apresentado como uma essencial estratégia para o combate
das doenças infeciosas. Nos últimos anos, este passou por uma reestruturação e
adequação, inspirado em referências internacionais, indicando metas e ações de
controle e prevenção no contexto dos cuidados em saúde.
Contudo, ainda, segundo avaliação da OMS, o programa necessita de
aperfeiçoamentos. Uma análise detalhada dos atributos deste programa
governamental demonstrou que aspectos de sua organização, dos recursos
humanos, dos guias técnicos e suporte de laboratórios, do ambiente, da sua
capacidade de monitoramento e avaliação e seu vínculo com a saúde pública, ainda
são insuficientes. Melhores resultados foram apresentados apenas no atributo
vigilância, conquanto, ainda, não completamente satisfatórios.
O cenário posto, segundo os debatedores, demonstra que ainda existe um
longo caminho a seguir. É necessário modernizar a gestão administrativa e o modelo
de controle de infecção implantado no país, que ainda não atende a demanda de
cuidados. O fortalecimento dos vínculos governamentais deve ser pautado como
premissa da formação de um sistema de informação fundamental para ampliação da
capacidade de resposta. E todos os atores sociais devem ser envolvidos neste
processo de tomada de decisão, objetivando uma administração participativa e
transparente, princípio constitucional da atuação governamental.
4.3.2 Contextualização do Problema no Mundo
A experiência do governo norte-americano no controle de surtos e seu
impacto para os programas de controle de infecção inicialmente foi apresentada.
Foram avaliados aspectos relacionados às pandemias, surtos de produtos
contaminados, emergência da resistência microbiana e a repercussão de todos
estes eventos para o cuidado em saúde.
A discussão iniciou com a contextualização das emergências infecciosas.
Este fenômeno foi caracterizado com um processo que decorre de perturbações do
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
36
sistema ecológico, formando um ambiente favorável ao aparecimento de casos
iniciais de infecção em humanos que posteriormente são disseminados. Esta
ocorrência amplifica a necessidade de cuidados em saúde, elevando a densidade de
portadores nas instituições de assistência, que podem tornar-se epicentros de
transmissão da doença.
Esta permanente ameaça envolve desde circunstâncias que exigem cuidados
mínimos até mesmo outras, onde o risco e a iminência de mortes são elevadas. Os
serviços são obrigados, muitas vezes em um curto período de tempo, a articular
medidas para a manutenção do seu processo de trabalho em ordem, com adequada
provisão de suprimentos, recursos humanos e assistenciais necessários.
Desta forma, caracteriza-se a necessidade de uma resposta rápida e
articulada dos serviços. Ação que deve permitir a definição, identificação e
interrupção precoce dos casos da doença, instituir práticas eficazes de controle,
prevenir respostas inadequadas e garantir a segurança dos trabalhadores em saúde,
através de um plano estratégico que envolvam medidas administrativas e de
controle de infecção (higiene de mãos, precauções especiais, limpeza e desinfecção
ambiental, entre outros).
Toda esta preparação e orientação de ações deve contar com a participação
de uma “tríade de ouro” formada pelas agências e órgãos governamentais de saúde
pública, pelos serviços e organizações para o cuidado em saúde, e por profissionais
de saúde (médicos, enfermeiros, profissionais de laboratório). Equipes
multidisciplinares com conhecimento em controle de infecção devem ser formadas, e
devem atuar integradas com órgãos da saúde pública, preparando e planejando um
plano de contingência fundamentado nos riscos e na capacidade de saúde existente
para o controle da situação.
Diante destes aspectos, algumas experiências foram compartilhadas. Lições
aprendidas com a pandemia de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), surtos
do vírus Ebola, surtos com microrganismos multirresistentes e outros surtos
decorrentes de materiais contaminados demonstraram que a disseminação de uma
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
37
infecção pode ser extremante rápida e que a formação prévia de planos de
contingência é imprescindível para contenção do agravo.
Estes episódios evidenciaram que para a contenção destas ocorrências é
indispensável: a formação de programas de controle de infecção que tenham
expertise e condições para atuar antes mesmo da identificação do patógeno,
desenvolvendo processos educacionais, trabalhando com outros serviços e órgãos
governamentais de saúde pública. O serviço deve possuir infraestrutura adequada
para detectar e responder aos eventos de forma ágil e manter estratégias de
prevenção continuas da transmissão de IRAS. O engajamento de todos os atores do
processo, fundamentado em conhecimento cientifico e na responsabilidade, é
essencial para resultados eficazes e qualidade assistencial.
Abordou-se a atuação da Organização Mundial da Saúde (OMS) neste
cenário. Algumas questões do Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e aspectos
sobre condições estruturais mínimas para o controle de infecção dos serviços de
saúde das Américas foram discutidos.
O RSI foi apresentado como um documento mundial que tem a finalidade de
colaborar com a prevenção e proteção das nações contra a propagação de doenças.
O documento foi criado para orientar respostas para a redução dos diversos fatores
de riscos na disseminação destas infecções.
Algumas capacidades básicas, a partir deste documento, foram colocadas
como essenciais para o êxito no controle de emergências em saúde pública. Dentro
delas, foram citadas: o estabelecimento de normas, leis nacionais e financiamento
para as ações, coordenação e comunicação, vigilância, resposta, prevenção,
comunicação de risco, recursos humanos e laboratório.
Os países devem estabelecer planos de contingência nacionais e locais com
condições mínimas para orientar medidas de controle da propagação de patógenos.
Um sistema de alerta e resposta rápida para as situações de emergência deve
proporcionar comunicação e investigação de possíveis ocorrências e nortear
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
38
medidas de controle para a interrupção da transmissão e o tratamento das pessoas
já infectadas.
Diante da desigualdade de condições assistenciais em saúde presentes no
continente americano a OMS, o RSI constitui-se em uma ferramenta que
estabeleceu um processo de avaliação do aparato estrutural para o cuidado de
saúde nas Américas. As capacidades básicas dos países foram avaliadas e os
Estados-Membros foram instados a definir os seus planos nacionais de ação como
forma de desenvolver a capacidade de resposta rápida aos agravos de interesse
internacional.
Além disto, um guia de avaliação dos programas hospitalares de controle de
infecção relacionada a assistência à saúde (IRAS) foi instituído, direcionando um
processo criterioso de análise das condições de alguns países. Os resultados
evidenciaram estruturas mínimas precárias para a assistência à saúde com falta de
insumos para higienização das mãos na área de cuidado e preparo de medicações,
inexistência de condições básicas para precauções especiais, inexistência de
condições seguras para o descarte de perfurocortantes e falta de sistemas de
notificação de surtos e orientações para estas situações.
Algumas experiências no controle de epidemias foram apresentadas, como o
surto de Ebola na Guiné, de Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS)
nos serviços de saúde, de peste no Peru, tuberculose no Texas, e influenza A,
Chikungunya e KPC na América Central.
De um modo geral os surtos demonstraram que as medidas de contenção
básicas ainda necessitam ser implementadas. Estas situações evidenciaram
limitações estruturais para o controle de infecção nas diversas instituições e
apontam para a necessidade de melhorias nos processos de vigilância, na
implantação das precauções padrão e precauções especiais e na educação de
profissionais de saúde, visitantes e pacientes.
O controle de infecção deve constituir parte dos planos contingência tanto no
nível local quanto nacional, como forma de diminuir o impacto das situações de
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
39
emergências em saúde pública. A capacidade técnica e o apoio político foram
citados como elementos chaves para o desenvolvimento de programas exitosos de
prevenção e controle de infecção relacionada a assistência à saúde (IRAS), que
deve sempre ser analisado como um sério problema de saúde pública.
4.3.3 Lacunas de Pesquisa Identificadas
A partir da discussão da realidade brasileira e mundial frente aos impactos
que as epidemias e grandes endemias exercem sobre os serviços de saúde
algumas lacunas de pesquisa foram identificadas: capacidade instalada e potencial,
perspectiva dos profissionais, paradigmas de prevenção, modelos de prevenção,
efeitos das epidemias, custo e efetividade da comissão controle de infecção,
avaliação de sistemas laboratoriais.
Sobre a capacidade instalada e potencial, os especialistas sugeriram a
formação de pesquisas que investiguem a capacidade dos hospitais para o
enfrentamento de epidemias. Foram recomendados estudos sobre: avaliação da
correspondência entre capacidade declarada e capacidade real dos hospitais –
avaliação dos recursos físicos, humanos e administrativos, processo de trabalho e
mobilização para treinamentos; e estudos sobre planos de contingência em
epidemias.
A perspectiva dos profissionais de saúde, se refere a visão que estes
possuem em relação a epidemia. Foram recomendadas investigações que
reconhecessem esta compreensão dos profissionais de saúde e dos profissionais de
controle de IRAS, procurando apreender a percepção dos mesmos sobre o impacto
da epidemia em sua vida e na de seus familiares; a análise destes profissionais
sobre o suporte institucional; e perspectiva diferenciada frente a distintos agravos.
Os paradigmas de prevenção também foram indicados como alvo de estudos.
Nesta parte os especialistas indicaram: explorar o índice de conhecimento dos
profissionais de saúde a respeito dos aspectos de prevenção como parte da
estrutura do programa de controle de infecção da instituição; e correlacionar o
conhecimento de aspectos de prevenção e a adesão às práticas recomendadas.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
40
Além deste, em relação aos modelos de prevenção, é identificada a necessidade de
explorar modelos alternativos para serviços hospitalares, e iniciar o desenvolvimento
de modelos para serviços não hospitalares.
Sobre os efeitos das epidemias é mencionada a necessidade de investigar os
efeitos colaterais deste processo, identificando seus impactos administrativos e
assistenciais para o cuidado em saúde, como: avaliação da mortalidade e do risco
para outros eventos adversos, índice de absenteísmo, avaliação do custo para
contenção da epidemia e repercussão da epidemia na visibilidade e no processo de
trabalho da comissão de controle de infecção. Neste sentido, também foram
sugeridos novos estudos que respondessem questões relativas ao custo e
efetividade das comissões de controle de infecção, correlacionando as
características dos hospitais brasileiros e seus resultados frente aos indicadores de
IRAS (sua posição em relação as demais instituições).
Por fim, os participantes deste eixo temático debateram sobre a avaliação de
sistemas laboratoriais como suporte para estes grandes eventos. Os especialistas
debateram sobre a potencial utilização do Sistema de Gerenciamento do Ambiente
Laboratorial (GAL), vinculado a Secretaria de Vigilância em Saúde e que articula
laboratórios de referência, como uma das ferramentas para monitorização da
resistência microbiana. Frente a este aspecto foram sugeridas: avaliações dos
sistemas laboratoriais de diferentes países identificando possibilidades de
intervenção para a melhoria da qualidade dos laboratórios brasileiros; e estudos
sobre as características diferenciais na definição de bases microbiológicas.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
41
5 CONCLUSÕES
O Ciclo Internacional de Debates em Políticas Públicas para a prevenção e
controle de IRAS e segurança do paciente cumpriu seus objetivos de estabelecer um
espaço reflexivo para a busca de soluções de problemas atuais e emergentes em
prevenção e controle de IRAS. Experiências foram compartilhadas e a identificação
de lacunas de pesquisas para as políticas públicas no campo das IRAS e segurança
do paciente esteve presente nos três encontros.
Durante os três encontros, que somaram 6 dias de atividades, o debate entre
os palestrantes e o público permitiu a identificação de ações passíveis de serem
implementadas no Brasil e outros países em desenvolvimento. A promoção do
debate evidenciou que a identificação e priorização de problemas e proposição de
soluções na prevenção de IRAS na perspectiva de Estado ainda é uma abordagem
pouco explorada. Não obstante, ao longo do processo do ciclo de debates,
emergiram algumas diretrizes para apoiar a formulação de políticas públicas para a
prevenção e controle de IRAS e a segurança do paciente.
Neste contexto, considerou-se como indispensável:
• manifestação concreta do engajamento político, com ações coordenadas
entre os diferentes níveis e órgãos governamentais (ANVISA, Ministério da
Saúde e Secretarias da Saúde nos Estados e Municípios);
• valorização do conhecimento epidemiológico, fortalecendo grupos de
vigilância com experiências bem sucedidas para o apoio às principais ações
de prevenção e controle de IRAS;
• estimulo à prática da pesquisa, com definição de linhas de financiamento que
estimulem a investigação de aspectos técnicos, sociais, humanos e filosóficos
dirigidas aos interesses de saúde pública e que possam dar suporte às ações
governamentais para a prevenção e controle de IRAS e segurança do
paciente;
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
42
• capacitação técnica e formação de novos profissionais, com a definição de
diretrizes pedagógicas que envolvam a formação para segurança do paciente
e controle de IRAS e a capacitação permanente para atuação nestas áreas;
O controle de IRAS como ação fundamental para a segurança do paciente é
uma responsabilidade de todos nós, profissionais de saúde, gestores, fornecedores
e usuários dos sistemas de saúde. Cabe nos conscientizar sobre o nosso papel,
compreendendo a dimensão do fenômeno e desenvolvendo uma atuação ética para
um cuidado humanizado e de qualidade.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
43
6 REFERÊNCIAS
6.1 Referencias Citadas
Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Regulamento Sanitário Internacional. RSI –
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Preto, São Paulo, 1997; 5(4):13-23.
Lacerda RA, Jouclas VMG, Egry EY. Infecções Hospitalares No Brasil. Ações
Governamentais para o seu Controle enquanto Expressão de Políticas Sociais
na área de Saúde. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo 1996;
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CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
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Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analyses of health
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Disponível em:
http://whqlibdoc.who.int/hq/2011/WHO_HSE_GAR_BDP_2011.3_eng.pdf.
Acesso em 17 de fevereiro de 2015.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
45
6.2 Referencias Recomendadas
Carlet J, Rambaud C, Pulcini C. Save Antibiotics: a call for action of the World
Alliance Against Antibiotic Resistance (WAAAR). BMC infectious diseases, 2014;
14: 436.
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). Core competencies
for infection control and hospital hygiene professionals in the European Union.
Stockholm: ECDC; 2013 Disponível em:
http://www.ecdc.europa.eu/en/publications/publications/infection-control-core-
competencies.pdf. Acesso em 17 de fevereiro de 2015.
Murphy DM, Hanchett M, Olmsted RN, Farber MR, Lee TB, Haas JP, Streed SA.
Competency in infection prevention: A conceptual approach to guide current and
future practice. Am J Infect Control 2012;40(4): 296-303.
Organización Panamericana de la Salud. Guía de evaluación rápida de programas
hospitalarios en prevención y control de las infecciones asociadas a la atención
de salud. Washington: OPAS, 2010. 49 p.
World Health Organization. Antimicrobial Resistance: Draft global action plan on
antimicrobial resistance. Executive Board. 136th session. Geneva: World Health
Organization; 2014. Disponível em:
http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB136/B136_20-en.pdf. Acesso em 17 de
fevereiro de 2015.
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Response. Prevention of hospital-acquired infections: a practical guide 2nd ed.
Geneva: World Health Organization; 2002. Disponível em:
http://www.who.int/csr/resources/publications/drugresist/WHO_CDS_CSR_EPH_
2002_12/en/. Acesso em 17 de fevereiro de 2015.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
46
ANEXOS
Anexo 1 – Programa Eixo Temático 1
PROGRAM
March 26 - 27th
Theme 1: Antimicrobial resistance in healthcare and in the community
Main objective: to stimulate the debate and the search for solutions on current and
emergent problems affecting the prevention and control of healthcare-associated
infections, addressed to the scientific community, policy makers and practitioners in
infection control and patient safety.
Local: School of Nursing, University of São Paulo. Av. Dr. Enéas de Carvalho
Aguiar, 419. São Paulo
March 26th
8:00-09:00 - Registration and reception.
9:00-10:00 - Presentation of the problem in Brazil
• Ana Cristina Gales (UNIFESP)
• Maria Helena Matté (FSP-USP)
10:30-11:30 - Presentation of the problem in other countries
• Mitchell J. Schwaber. (Israel)
• Ana Paula Coutinho (WHO, Denmark)
11:30-12:00 –Questions
14:00-15:00 - Presentation of successful experiences and failures in control of the
problem
• Ana Cristina Gales (UNIFESP)
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
47
• Maria Helena Matté (FSP-USP)
• Mitchell J. Schwaber. (Israel)
• Ana Paula Coutinho (WHO, Denmark)
3:30-5 PM - Questions
27th March:
9:00-9:40 - Summary of the main points presented
• Anna Sara Levin (FM-USP)
10:00-12:00– Debate on potential application of external experiences in Brazil and in
other emerging countries.
Panelists:
• Luis Fernando Waib (ABIH)
• Silvia Figueiredo Costa (FM-USP)
14:00-17:00 - Identification and discussion about areas in which research is needed
Coordination
Maria Clara Padoveze. School of Nursing, University of São Paulo
Anna Sara Levin. Faculty of Medicine, University of São Paulo
Scientific Committee
Carlos Magno CB Fortaleza.Faculty of Medicine, São Paulo State University
Cassimiro Nogueira Junior. School of Nursing, University of São Paulo
Denise Brandão de Assis. Hospital Infection Division. São Paulo State Health
Department.
Eliseu Alves Waldman. Faculty of Public Health, University of São Paulo.
Rúbia Aparecida Lacerda. School of Nursing, University of São Paulo.
Suely Itsuko Ciosak. School of Nursing, University of São Paulo.
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
48
Sponsor
CNPQ:
National Counsel of Technological and Scientific Development
CICLO DE DEBATES EM POLÍTICAS PÚBLICAS PARA A PREVENÇÃO E CONTROLE DE IRAS E SEGURANÇA DO PACIENTE: Relatório Final
49
Anexo 2 – Programa Eixo Temático 2
PROGRAMA
09 e 10 de Abril
Tema 2: Sistemas de vigilância e desenvolvimento de recursos humanos
Objetivo principal: estimular o debate e a busca por soluções em problemas atuais
e emergentes que afetam a prevenção e o controle de infecções relacionadas aos
serviços de saúde e segurança do paciente, dirigido à comunidade científica,
formuladores de políticas e praticantes na área.
Local: Auditório José Ademar. Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. São
Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 351, térreo.
09 de Abril
8:00-09:00 - Inscrições e recepção
9:00-10:00 - Apresentação do problema no Brasil
• Denise Brandão de Assis (DIH-CVE)
• Zenewton A.S. Gama (UFRN)
10:30-11:30 - Apresentação do problema em outros países
• Fernando Otaiza (Chile)
• Maria Clara Padoveze (EEUSP)
11:30-12:00 – Perguntas
14:00-15:00 - Apresentação de experiências de sucesso e falhas no controle do
problema.
• Denise Brandão de Assis (DIH-CVE)
• Zenewton Gama (UFRN)
• Fernando Otaiza (Chile)
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50
• Maria Clara Padoveze (EEUSP)
3:30-5 PM - Perguntas
10 de Abril
9:00-9:40 - Sumário das apresentações
• Carlos Magno C.B. Fortaleza (UNESP)
10:00-12:00– Debate em aplicações potenciais de experiências externas no Brasil e
em outros países emergentes.
Debatedores:
• Silvia Fonseca (Hospital São Francisco, Ribeirão Preto)
• Suely Itsuko Ciosak (EEUSP)
14:00-17:00 - Identificação e discussão sobre potenciais áreas de interesse em
pesquisa
Coordenação
Maria Clara Padoveze. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
Anna Sara Levin. Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
Comitê Científico
Carlos Magno CB Fortaleza. Faculdade de Medicina, UNESP
Cassimiro Nogueira Junior. Escola de Enfermage, USP.
Denise Brandão de Assis. Divisão de Infecção Hospitalar, CVE, São Paulo
Eliseu Alves Waldman. Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo
Rúbia Aparecida Lacerda. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
Suely Itsuko Ciosak. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo.
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Sponsor
CNPQ:
National Counsel of Technological and Scientific Development
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Anexo 3 – Programa Eixo Temático 3
PROGRAMA
07 e 08 de Maio
Tema 3: Impacto do cenário externo nos serviços de saúde: efeito das epidemias e
grandes endemias.
Objetivo principal: estimular o debate e a busca de soluções para os problemas
atuais e emergentes que afetam a prevenção e controle de infecções relacionadas
aos serviços de saúde e segurança do paciente, dirigido a comunidade científica,
formuladores de políticas e praticantes em controle de infecção e segurança do
paciente.
Local: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo. Av. Dr. Enéas de
Carvalho Aguiar, 419. São Paulo
07 de Maio
9:00-10:00 - Apresentação do problema no Brasil
• Cláudio Maierovitch P Henriques (SVS-MS)
• Diana Carmen Almeida Nunes de Oliveira (ANVISA)
10:30-11:30 - Apresentação do problema em outros países
• Denise Mary Cardo (CDC-USA)
• Valeska Stempliuk (PAHO)
• Sergey Eremin (WHO) (videoconferência)
11:30-12:00 – Perguntas
14:00-15:00 - Apresentação de experiências de sucessos e falhas no controle do
problema
• Cláudio Maierovitch P Henriques (MS)
• Diana Carmen Almeida Nunes de Oliveira (ANVISA)
• Denise Mary Cardo (USA)
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• Valeska Stempliuk (PAHO)
3:30-5 PM - Perguntas
08 de Maio
9:00-9:40 - Sumário dos principais pontos apresentados
• Maria Clara Padoveze (EE-USP)
10:00-12:00 - Debate sobre a aplicação potencial de experiências externas no Brasil
e em outros países emergentes.
Debatedores:
• Silvia Fonseca (Hospital São Francisco - RP)
• Carlos Magno Castelo Branco Fortaleza (FM-UNESP)
14:00-17:00 - Identificação e discussão de lacunas de pesquisa na temática
Coordenação
Maria Clara Padoveze. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo
Anna Sara Levin. Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo
Comitê Científico
Carlos Magno CB Fortaleza. Faculdade de Medicina, UNESP
Cassimiro Nogueira Junior. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo
Denise Brandão de Assis. Divisão de Infecção Hospitalar, SES-SP
Eliseu Alves Waldman. Faculdade de Saúde Pública, Universidade de São Paulo.
Rúbia Aparecida Lacerda. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo
Suely Itsuko Ciosak. Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo