CIASCA, S. M.; RODRIGUES, S. D.; SALGADO-AZONI, C. A.; LIMA, R. F. Transtornos de Aprendizagem: neurociência e interdisciplinaridade. Ribeirão Preto: BookToy, 2015.

NEUROPSICOLOGIA DA DISLEXIA DO DESENVOLVIMENTO

Ricardo Franco de Lima

Sylvia Maria Ciasca

Histórico e definições As queixas de dificuldades de aprendizagem são comuns na infância e

adolescência e motivam grande parte dos encaminhamentos por professores aos profissionais da saúde, com objetivo de avaliação, diagnóstico e intervenção (Lima et al., 2006; Ciasca, 2003). Conforme pode ser observado na Figura 1, podemos considerar que há dois grandes grupos de Dificuldades de Aprendizagem: as Dificuldades Escolares e os Transtornos de Aprendizagem (Lima, Salgado e Ciasca, 2009).

Figura 1. Classificação geral das dificuldades de aprendizagem.

As Dificuldades Escolares (DE) possuem diferentes causas: alteração no

processo de ensino-aprendizagem como, falhas na alfabetização, inadequação do método pedagógico aos estilos e características de aprendizagem do aluno, excesso de mudanças de escolas, problemas escolares diversos (na dinâmica escolar); também podem ser resultantes de diferentes condições neurológicas

e/ou genéticas: epilepsia, encefalopatia crônica não progressiva e outros quadros neurológicos; deficiências em geral (física, mental, auditiva, visual, múltipla); também podem ser causadas por fatores psicossociais: problemas na dinâmica familiar, estimulação inadequada e outros problemas sociais.

É evidente que tais condições não são determinantes para que uma criança apresente uma dificuldade de aprendizagem, no entanto, irão influenciar a aprendizagem escolar da criança (Lima, Salgado e Ciasca, 2009; Ciasca, 2003). Além disso, fica evidente que as DE não constituem um quadro nosológico e sim acompanham diferentes condições.

Os Transtornos de Aprendizagem (TA) são caracterizados por uma disfunção no SNC e, consequentemente, decorrentes de uma falha no processamento das informações (Ciasca, 2003). Desse modo, a criança recebe adequadamente as informações do meio externo (input visual, auditivo e cinestésico), porém há uma falha na integração, processamento e armazenamento de tais informações, resultando em problemas na “saída” (output) das informações, sejam pela escrita, leitura ou cálculo (Lima, Salgado e Ciasca, 2009). Conforme também podemos observar na Figura 1, de acordo com as classificações diagnósticas os TA podem ser divididos em específicos e não específicos. Dentre os específicos, encontra-se o Transtorno Específico de Leitura (CID-10) também chamado de Dislexia do Desenvolvimento (DD).

Mas este termo (Dislexia do Desenvolvimento) não é recente, conforme podemos observar na Figura 2. Se fizermos um retrospecto histórico, verificamos que a descrição da dislexia iniciou há aproximadamente 100 anos atrás. Foi o oftalmologista alemão Berlin quem utilizou o termo “dyslexia” em 1887 para descrever a perda da habilidade de leitura após lesão neurológica, isto é, adquirida, e associada à família geral das afasias. Neste momento, o termo esteve associado com um insulto neurológico de natureza estrutural (IDA, 1999).

No entanto, Küssmaul indicava que a possível “cegueira para palavras” podia acontecer apesar da acuidade visual, nível de inteligência e capacidade de fala. A primeira descrição de uma criança com este problema foi realizada em 1896 por W. Pringle Morgan, que deu o nome de “Congenital Word Blindness”, ou “cegueira congênita para palavras”. O artigo foi publicado na British Medical Journal e intitulado “A case of congenital word blindness” e descrevia o caso de uma criança que era incapaz de aprender a leitura, apesar do desempenho intelectual dentro da média (“is bright and of average intelligence in conversation”) (IDA, 1999).

Em seguida, o oftalmologista escocês James Hinshelwood em sua monografia “Congenital Word Blindness” de 1917 alertava ao fato de que poderiam ocorrer diversos casos em uma família e seus sintomas eram semelhantes aqueles apresentados por adultos com perda da capacidade de ler devido a um insulto cerebral. Também relacionou com possíveis prejuízos no giro angular do hemisfério cerebral esquerdo e que poderia ocorrer devido à doença, insulto ao nascimento ou desenvolvimento deficiente. Hinshelwood também foi o primeiro a defender um método instrucional específico para crianças com transtorno de linguagem escrita (IDA, 1999).

Figura 2. Evolução do termo “Dislexia”.

Em 1924, Samuel Torrey Orton descreveu o caso de uma criança que

apresentava características apresentadas na monografia de Hinshelwood e publicou o artigo intitulado “ ‘Word-blindness in school children” e usou o termo “Strephosymbolia” para caracterizar um transtorno de trocas e transposições de letras na leitura de palavras e fala (IDA, 1999). Em 1928, publicou no Journal of the American Medical Association o artigo “Specific Reading Disability- Strephosymbolia”. Em 1937, apresentou uma revisão de 10 anos de pesquisa no artigo “Reading, writing and speech in children” indicando dois grandes pontos: (a) usou do termo desenvolvimento ao invés de congênito, de modo a refletir a relação entre os aspectos biológicos e ambientais e; (b) descreveu cinco síndromes que causam atraso ou transtorno de aquisição da linguagem: alexia do desenvolvimento, distúrbio específico de escrita, surdez, atraso motor da fala e gagueira. De acordo com o autor, a audição, fala, leitura, escrita e soletração são atributos da linguagem (IDA, 1999).

Em 1968, a World Federation of Neurology criou o termo para a dislexia específica do desenvolvimento (“Specific Developmental Dyslexia”), também chamada de Dislexia do Desenvolvimento (“Developmental Dyslexia”) ou Dislexia (“Dyslexia”). A dislexia (dis – distúrbio/lexia – leitura em latim e linguagem em grego) foi definida como “transtorno manifesto por dificuldades na aprendizagem da leitura apesar da instrução convencional, inteligência adequada e oportunidade sócio-cultural. É dependente de distúrbios cognitivos os quais são frequentemente de origem constitucional” (IDA, 1999).

Em 1994, o “Research Committee of The Orton Dyslexia Society” propos a definição (IDA, 1999):

Dislexia é um dos diferentes distúrbios de aprendizagem. É um distúrbio específico relacionado à linguagem, de origem constitucional, caracterizado por dificuldades na decodificação de palavras isoladas, usualmente refletindo processamento fonológico insuficiente. Essas dificuldades na decodificação de palavras isoladas são inesperadas em relação à idade e outras habilidades cognitivas e acadêmicas e não são resultado de distúrbios de desenvolvimento generalizados ou déficits sensoriais. A dislexia é manifesta por

dificuldades variáveis com diferentes formas de linguagem, frequentemente incluindo, além de problemas com a leitura, um problema evidente com a aquisição de proficiência em escrita e fala.

Em 2003, a dislexia foi definida por Lyon, Shaywitz e Shaywitz (2003, p.

2) em conjunto com o grupo de trabalho da “International Dyslexia Association” (IDA) como:

(...) um distúrbio específico de aprendizagem que possui origem neurobiológica. É caracterizada por dificuldades com a precisão e/ou reconhecimento fluente de palavras e por habilidades pobres de fala e decodificação. Essas dificuldades resultam tipicamente de um déficit no componente fonológico da linguagem que é inesperado em relação a outras habilidades cognitivas e efetiva instrução em sala de aula. Consequências secundárias podem incluir problemas na compreensão de leitura e a reduzida experiência em leitura que pode impedir o aumento no vocabulário e conhecimento.

Ao longo desse um século desde a primeira descrição, a DD vem sendo

estudada sob diferentes enfoques e abordagens teóricas e de pesquisa. Diferentes teorias, com evidências empíricas, têm sido desenvolvidas com o intuito de explicar e caracterizar os fatores causais, assim como os déficits centrais e secundários nos indivíduos com DD. Abaixo passamos a revisar algumas das principais teorias encontradas na literatura.

Teorias explicativas sobre o déficit cognitivo/ neuropsicológico Podemos encontrar na literatura diferentes denominações para os déficits

encontrados nos indivíduos com DD, muitas vezes, se referindo às mesmas teorias. Também podemos encontrar diferentes classificações que procuram agrupar tais teorias que têm as mesmas abordagens de formulação.

Conforme indica Soriano-Ferrer (2004) há duas grandes e antagônicas correntes teóricas que procuram explicar o déficit cognitivo: a primeira considera que a DD é causada por um déficit cognitivo específico e a segunda, que os déficits cognitivos seriam resultado de déficit primário e mais geral. A essa subdivisão acrescentamos outras teorias descritas em outros trabalhos. A Figura 3 apresenta uma visão geral a respeito das principais teorias.

Figura 3. Visão geral das principais teorias da Dislexia.

Teorias centradas em déficits específicos Teoria do Déficit no Processamento Fonológico

Há consenso de que os indivíduos com DD apresentam déficit do processamento fonológico e este tem sido um dos maiores campos de investigação e que subsidia os programas de remediação.

De acordo com a teoria, o déficit no processamento fonológico explicaria a dificuldade na compreensão e, principalmente o processo de conversão grafema-fonema (letra-som). A teoria também explica as dificuldades que o indivíduo com DD apresenta na consciência fonológica, memória verbal e rapidez de acesso à informação fonológica (acesso ao léxico) (Soriano-Ferrer, 2004).

O déficit fonológico na DD possui subsídios de correlatos neurobiológicos obtidos em estudos avaçados com neuroimagem funcional, que demonstram hipoativação no córtex temporo-parietal esquerdo e aumento na ativação da área homóloga direita e no córtex frontal inferior (Heim e Leil, 2004; Shaywitz et al., 1998; Grunling et al., 2004).

Em nosso contexto, estudo realizado por Sauer (2005) comparou o desempenho de 18 crianças com DD e 18 sem dificuldades de aprendizagem no exame de SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) e de Processamento Auditivo (PA). Os resultados obtidos no SPECT indicaram que 50% das crianças com DD apresentaram alterações principalmente em áreas do lobo temporal esquerdo. No trabalho de Arduini, Capellini e Ciasca (2006) 34 crianças com DD foram avaliadas com instrumentos neuropsicológicos e os resultados relacionados ao SPECT. Os resultados da neuroimagem indicaram que 58,8% das crianças apresentavam disfunção e destas 47% apresentavam hipoperfusão no lobo temporal esquerdo, o que esteve relacionado às principais dificuldades apresentadas na leitura, escrita e memória.

Em estudo recente de metanálise, Richian, Kronbichler e Wimmer (2009) observaram que indivíduos com DD, em atividade de leitura, apresentam menor ativação do hemisfério esquerdo nas regiões: parietal inferior, temporal inferior, médio e superior, giro fusiforme. Especificamente no lobo frontal esquerdo, foi relatada menor ativação do giro frontal inferior e maior ativação do córtex motor primário e ínsula anterior. Teoria do déficit na velocidade de processamento (velocidade de nomeação)

Conforme apresenta Soriano-Ferrer (2004), esta teoria teve início em 1965 com a hipótese de Geschwind, na qual a nomeação de cores seria um fator preditivo para o desenvolvimento da habilidade de leitura, pois apresentam exigências cognitivas semelhantes. Posteriormente, Denckla e Rudel (apud Soriano-Ferrer, 2004) confirmaram que indivíduos com DD apresentam uma latência maior para a nomeação de estímulos familiares, chamada de falha na automatização.

O déficit na velocidade de nomeação tem sido observado em indivíduos com DD de diferentes idades e línguas (com diferentes graus de regularidade), permite diferenciar leitores com DD e fluentes e parece persistir com o tempo (Soriano-Ferrer, 2004).

Cardoso-Martins e Pennington (2001) realizaram um estudo que teve como objetivo relacionar o desempenho de crianças e jovens entre 7 e 18 anos de idade em tarefas de nomeação seriada rápida, consciência fonológica e leitura/escrita. Os resultados do estudo indicaram que a nomeação seriada

rápida contribui para a aprendizagem da linguagem escrita de forma independente da consciência fonológica. De acordo com os autores, a nomeação é importante para a leitura de textos de forma rápida e apurada e a consciência fonológica, na leitura por decodificação (conversão grafema-fonema).

Como puderam ser observadas, as teorias de processamento fonológico e de velocidade de nomeação não são contraditórias, uma vez que a habilidade de nomeação automática, ou acesso ao léxico mental, faz parte do processamento fonológico. Além disso, outras habilidades participam desse processo. No estudo de Salgado, Lima e Ciasca (2009) foram obtidas correlações entre a habilidade de nomeação automática rápida e o controle inibitório (um dos componentes das funções executivas). Conforme aponta Herdman (1992) durante o processo de reconhecimento visual das palavras, acesso ao léxico e nomeação há graus distintos de demanda de recursos atencionais e, consequentemente envolve um componente executivo.

A tentativa de integração das duas teorias foi realizada por Wolf e Bowers (1999) que propuseram a teoria do déficit duplo, segundo a qual o déficit fonológico e os processos que subsidiam a velocidade de nomeação são recursos distintos na disfunção da leitura. Os autores indicam dois subtipos de DD: um com déficit único e outro com déficit duplo e, portanto, mais severo. Badian (2007) associa o déficit com as habilidades ortográficas, chamando de teoria do triplo déficit.

Teorias atencionais Durante muitos anos tem sido descritas dificuldades atencionais em

indivíduos com DD e pesquisas investigam várias características destas dificuldades.

É sabido que a atenção está presente em todos os momentos da aprendizagem, desde a recepção dos estímulos do meio externo por meio dos órgãos sensoriais (input sensorial), no processamento das informações recebidas e no planejamento e organização das respostas (output motor). A atenção também está envolvida na supervisão de todo este processo, exercendo controle da entrada dos estímulos, garantindo a efetividade da recepção e seleção dos estímulos relevantes para o desempenho de uma tarefa, para o posterior processamento dos estímulos e execução da resposta; esse processo caracteriza o componente executivo e a relação dos processos atencionais e executivos.

Em estudo realizado por Facoetti et al. (2000) foi indicado que uma das características da DD é a distribuição difusa dos recursos de processamento visual. Facoetti e Turatto (2000) também verificaram existir assimetria na distribuição atencional entre os campos visuais em crianças com DD quando comparadas a crianças sem dificuldades na leitura. Os autores indicam uma mini-negligência no campo visual esquerdo e redução da habilidade de suprimir informações distratoras no campo visual direito. Sugerem também que seus resultados corroboram com a hipótese que a disfunção no mecanismo posterior da atenção, mediado pelo córtex parietal direito, em sua relação com o sistema magnocelular podem subsidiar as alterações na atenção visuo-espacial na DD.

Resultados semelhantes a respeito do controle assimétrico da atenção visuo-espacial foram obtidos no estudo com o paradigma da orientação encoberta (endógena e exógena) da atenção. Os grupo com DD apresentou

tempo de reação mais lento, principalmente no campo visual esquerdo (Facoetti et al., 2001)

Posteriormente, Facoetti e Molteni (2001) ao comparar crianças com DD e sem dificuldades em outras tarefas de atenção visuo-espacial, também evidenciaram alterações. Os autores sugeriram relação entre a DD e dificuldades na distribuição espacial dos recursos de atenção visual e, novamente, relacionaram seus achados com disfunção no córtex parietal direito.

No trabalho realizado por Heiervang e Hugdahl (2003) com crianças com DD e sem dificuldades, foi observado que as primeiras tiveram padrão de respostas mais lento nas atividades de atenção e leitura. As dificuldades foram explicadas por problemas no recrutamento de recursos cognitivos necessários para o desempenho de tarefas complexas de tempo de reação e fluência de leitura.

De acordo com Hari e Renvall (2001), alterações atencionais acompanham o déficit no processamento fonológico da DD e deram o nome de teoria da “mudança atencional lenta”. De acordo com a teoria, o processamento de uma sequência de estímulos é prejudicado pela captura atencional lenta e tempo aumentado de reação.

Em nosso contexto, trabalho realizado por Lima et al. (2009) demonstraram evidências de alterações atencionais e em componentes das funções executivas em crianças com DD, comparadas a crianças sem dificuldades de aprendizagem. Em tarefas de atenção sustentada na modalidade visual, as crianças com DD tiveram tempo aumentado de reação e maior número de erros por omissão.

Alguns autores consideram que as alterações nos mecanismos atencionais, em especial na atenção visuo-espacial, são anteriores ao déficit no processamento fonológico. Segundo Vidyasagar e Pammer (2009) os mecanismos atencionais controlam o fluxo visual dorsal, que auxilia o rastreamento sequencial das letras. Assim, o déficit neste processo leva a uma cascata de efeitos, como no processamento visual dos grafemas, na conversão grafema-fonema e, consequentemente, na consciência fonológica.

Os dados apresentados demonstram que indivíduos com DD podem apresentar déficits em algumas características atencionais que acompanham os déficits centrais, e tradicionalmente descritos, como no processamento fonológico. Com isso, podemos observar que a quantidade de trabalhos internacionais que enfocam este aspecto da DD tem aumentado. As alterações atencionais (e também nas funções executivas) seriam esperadas, dadas as suas relações com outros déficits (sensoriais, motores, linguagem) expressos em outras correntes teóricas e explicativas.

Teorias centradas no déficit geral Teorias de déficit no processamento sensorial

Nas teorias relacionadas ao processamento sensorial, destacam-se as investigações do processamento auditivo e visual em indivíduos com DD. No estudo de Sauer et al., (2006), crianças com DD apresentaram piores desempenhos nas tarefas do exame de Processamento Auditivo (dicótico não verbal, dicótico de dígitos, dicótico de dissílabos alternados) quando comparadas a crianças sem dificuldades, sugerindo dificuldades na

organização de eventos sonoros em função do tempo, memória imediata auditiva e em bloquear estímulos auditivos competitivos.

Vários estudos têm sugerido que os indivíduos com DD possuem dificuldades em tarefas de percepção auditiva, como discriminação de fonemas e de palavras com sons semelhantes, também chamadas de déficit no processamento temporal rápido (Soriano-Ferrer, 2004).

Por outro lado estão os trabalhos a respeito do processamento temporal rápido para estímulos visuais, que sugerem que os indivíduos com DD necessitam de tempo maior para perceber estímulos visuais sequenciais de baixa frequência espacial, baixo contraste e luminosidade. Isso demonstra indícios de persistência visual, na qual a visão do primeiro estímulo persiste durante o segundo, impedindo-o de detectar o espaço em branco entre os estímulos (Soriano-Ferrer, 2004).

Teoria do déficit cerebelar/ motor

Esta teoria foi formulada a partir das evidências de dificuldades relacionadas às habilidades motoras e dos estudos que indicam a relação entre o cerebelo na automatização da leitura.

Eckert et al. (2003) realizaram estudo com neuroimagem estrutural (Magnetic Ressonance Imaging - MRI) em crianças com DD e controle. As crianças passaram por avaliação neuropsicológica e, em seguida, pela neuroimagem. Os resultados mostraram: diminuição no lobo anterior do cerebelo, no pars triangularis (região da área de Broca no giro frontal inferior) bilateralmente e volume cerebral. Além disso, foram obtidas correlações significativas entre as medidas neuropsicológicas da linguagem oral e escrita e os resultados neuroanatômicos. De acordo com os autores, os achados no circuito cerebelar-frontal estão relacionados com a nomeação automática rápida e auxiliam na compreensão do duplo-déficit da DD.

Para Ramus (2003) as teorias do déficit geral podem ser integradas no que foi denominada de teoria sensoriomotora.

Segundo Soriano-Ferrer (2004) apesar da consideração da DD como resultado de um déficit geral nos fornecer um quadro mais abrangente de suas manifestações e comorbidades, apenas uma pequena porcentagem de crianças parecem apresentar tais problemas (sensoriais e motores). Para o autor, a DD é melhor considerada com resultado de um déficit específico, embora ocasionalmente acompanhada por problemas sensório-motores.

Aspectos neurobiológicos Do ponto de vista etiológico, Fith (1999) apresenta um modelo com

diferentes níveis de análise, conforme mostra a Figura 4.

Figura 4. Modelo causal da dislexia (Fith, 1999).

No nível genético, os estudos indicam a DD como transtorno familial, com

padrão complexo de herança e, portanto, de etiologia multifatorial. Estima-se que o transtorno é encontrado em 23 a 65% de crianças cujos pais têm dislexia e 40% de irmãos dos indivíduos com dislexia também são afetados (Pennington e Gilger, 1996). Em estudo com gêmeos há taxa de concordância de 68% para os monozigóticos e apenas 38% para os dizigóticos. Estudos em genética molecular (ligação e associação) demonstram envolvimento de diferentes loci gênicos e genes candidatos que podem estar relacionados com habilidades que subsidiam a leitura: 1p34-p36 (DYX8), 2p12 (MRPL19, C2ORF3), 3p12 (ROBO1), 6p (KIAA0319), 6p22(DCDC2), 11p15 (DYX7), 15q21 (DYX1C1) e 18p11.2 (DYX6) e 21q22.3 (PCNT, DIP2A, S100B, PRMT2), Xq27.3 (DYX9) (Pennington e Gilger, 1996; Fisher e Defries, 2002).

Fisher e DeFries (2002) citam alguns desafios para os estudos genéticos da DD: (a) penetrância incompleta - uma família pode apresentar um ou mais indivíduos com alto risco genotípico, mas não desenvolverem o transtorno; (b) fenocópias - o inverso também pode acontecer e o indivíduo pode manifestar o transtorno com baixo risco genotípico; (c) heterogeneidade de concordância genótipo-fenótipo, na qual loci gênicos distintos podem estar implicados em diferentes famílias e; (d) “oligogeneticidade” - alguns genes diferentes que atuam juntos para a determinação de um fenótipo. Os autores ainda citam outros fatores como a definição fenotípica, subtipos de DD e níveis de severidade como aspectos que também devem ser considerados.

Do ponto de vista neuroanatômico, a teoria GBG (Geschwind-Behan-Galaburda) foi desenvolvida a partir das evidências em cérebros de indivíduos com DD que demonstram malformações corticais e subcorticais no período de migração neuronal para o córtex. Tais malformações são encontradas nas áreas relacionadas ao processamento fonológico, incluindo a região occipito-temporal (área visual da forma da palavra), o geniculado medial e lateral e assimetria do plano temporal (Larsen et al., 1990; Galaburda e Cestnick, 2003).

Além disso, também são observadas ectopias e microgirias em regiões perisilvianas, como a região pré-frontal inferior (área de Broca), região

subcentral, opérculo parietal, giro angular e supramarginal, giro temporal superior posterior e superior (área de Wernicke) e região occipito-temporal (Larsen et al., 1990; Galaburda e Cestnick, 2003).

Estudos de comparação de estruturas neuroanatômicas indicam diferenças entre indivíduos com DD e sem dificuldades. Eckert et al. (2003) utilizaram a técnica de Ressonância Magnética – RM (Magnetic Ressonance Imaging - MRI) para comparar estruturas cerebrais de crianças com DD e controle. Os resultados mostraram déficit fronto-cerebelar no qual as crianças com DD apresentavam diminuição significativa do lobo anterior direito do cerebelo, do pars trangularis1 bilateralmente e do volume cerebral. Não houve diferenças entre os grupos nas medidas do planun temporale e do giro de Heschl. Também houve correlações entre as medidas neuroanatômicas e psicométricas de leitura de palavras e pseudopalavras, fala e acesso ao léxico, avaliado pelo Teste de Nomeação Automática Rápida (Rapid Automatized Naming Test – RAN).

Em estudo posterior, Eckert et al. (2003) utilizaram a técnica de Morfometria Baseada em Voxel - MBV (voxel based morfhometry – VBM) com análises manuais e automáticas. O estudo identificou diferenças na substância branca e cinzenta em três regiões: lobo cerebelar anterior direito e pars triangularis esquerdo e direito, baseadas em medidas manuais. Análises posteriores da MBV (post hoc) indicaram diferenças de volume na área temporo-parietal esquerda e diferenças de volume da substância cinzenta no giro lingual do lobo occipital (bilateral), lobo parietal esquerdo e cerebelo.

Do ponto de vista funcional, para compreendermos as alterações encontradas na DD é fundamental sabermos como o cérebro de um indivíduo proficiente em leitura processa tais informações.

A leitura envolve a integridade de diferentes regiões do cérebro, assim como a hierarquia de diferentes funções corticais (Figura 5). Inicialmente, a identificação e discriminação visual das letras ativam o córtex extraestriado no lobo occipital. Em seguida, estas informações são enviadas para o giro temporal superior e parte do giro temporal médio e supramarginal (Área de Wernicke), onde ocorre o processamento fonológico e conversão das letras (grafemas) em sons (fonemas) e o acesso ao significado da palavra. Posteriormente, estas informações são enviadas pelo fascículo arqueado para o giro frontal inferior (Área de Broca) que possui os esquemas motores para a realização do output fonológico (expressão), que ocorrerá pelas vias descendentes do giro pré-central (área motora voluntária).

A região ventral (Sistema Occipito-Temporal) envolve áreas do extra-estriado lateral, área occipito-temporal esquerda e ativadas durante o desempenho de tarefas de leitura de palavras e pseudopalavras. Esta região é responsável pela recepção, discriminação visual das letras, percepção da palavra escrita.

A região dorsal (Sistema Temporo-Parietal) envolve áreas do giro angular, lobo parietal inferior, aspecto posterior do giro temporal superior (área de Wernicke). Estas áreas são ativadas em tarefas de processamento da linguagem (por ex. decodificação e análise).

1Do ponto de vista neuroanatômico, o giro frontal inferior é formado pelo pars orbitalis, pars

triangularis e o pars opercularis (área de Broca no hemisfério esquerdo) (Foundas et al., 1998).

A região anterior (Sistema Frontal), centrada na área de Broca, relaciona-se ao sequenciamento e controle fono-articulatório e também envolvida em tarefas de nomeação de leitura silenciosa (Pugh et al., 2001; Ramus, 2004; Shaywitz e Shaywitz, 2005; Shaywitz et al., 2007).

Figura 5. Áreas cerebrais envolvidas com a leitura.

Inicialmente, a aquisição normal da leitura depende do circuito temporo-

parietal para a aprendizagem da decodificação e integração das características ortográficas, fonológica e léxico-semântica das palavras (leitura pela rota fonológica). Posteriormente, esta aquisição auxiliará o desenvolvimento do sistema de reconhecimento rápido da palavra, realizado pela área occipito-temporal (leitura pela rota lexical). Anteriormente à instrução para a leitura, o sistema ventral é responsável pela integração rápida de informações auditivas e visuais, se torna envolvido com o processamento de estruturas lingüísticas (processadas pelo sistema dorsal) e adquire sensibilidade para as informações fonológicas, morfológicas e léxico-semânticas. Os indivíduos com DD falham no desenvolvimento desse sistema temporo-parietal, resultando no prejuízo em estabelecer relação entre o processamento fonológico, ortográfico e o significado (Pugh et al., 2001).

Utilizando as mais diferentes técnicas de neuroimagem (Tomografia Computadorizada por Emissão de Pósitrons – PET; Tomografia Computadorizada por Emissão de único fóton – SPECT; Ressonância Magnética Funcional – fMRI) as pesquisas mostram que diferentes áreas cerebrais estão envolvidas na leitura, principalmente no hemisfério cerebral esquerdo (Pugh et al., 2001; Shaywitz et al., 2001) (Quadro 1).

De acordo com Pugh et al. (2001) o sistema posterior de leitura (regiões dorsal e ventral) encontra-se alterado em crianças com DD, com reduzida ativação e alteração na conexão entre elas. Adicionalmente dois padrões compensatórios são observados em resposta a esta alteração no hemisfério esquerdo posterior:

(a) aumento da dependência do giro frontal inferior durante a leitura e;

(b) aumento da tendência de envolvimento do hemisfério direito em áreas homólogas às alteradas no circuito posterior do hemisfério esquerdo.

Em leitores proficientes a habilidade de leitura está relacionada ao desenvolvimento de sistemas corticais altamente organizados e que integram as características fonológicas, ortográficas e léxico-semânticas das palavras. Esse processo abrange os dois grandes sistemas do hemisfério esquerdo (regiões ventral e dorsal), nos quais a região dorsal tem a função de decodificação e a ventral, com a experiência de leitura, reconhece de maneira rápida as palavras. Em indivíduos com DD, ocorre uma dissociação neste processamento. Em compensação o aumento da ativação no giro frontal inferior reflete aumento da dependência da recodificação articulatória (pronúncia encoberta) numa tentativa de lidar com a análise fonológica. Além disso, pode refletir o dissociado desenvolvimento de padrões de reconhecimento visuo-semântico, baseado em informações não fonológicas para apoiar o aspecto semântico da leitura (Pugh et al., 2001).

Quadro 1. Alguns estudos de neuroimagem em crianças com dislexia.

Autores País

Participantes Técnica Instrumentos Achados

Rumsey et al., 1999 (EUA)

GD:17 adultos homens (idade média de 25 anos) GC:14 (idade média de 27 anos)

PET-scan

Tarefas de leitura e fixação visual

Correlação entre fluxo sanguíneo cerebral e o giro angular esquerdo: positiva no controle e negativa no GD

Brunswick et al., 1999 (Londres)

GD:6 adultos GC:6 (idade média 23 anos)

PET-scan

Leitura explícita de palavras e pseudopalavras

↓ ativação córtex temporal inferior posterior esquerdo (Área de Broadman – AB 37), cerebelo esquerdo, tálamo esquerdo, córtex extra-estriado médio

Corina et al.,2000 (EUA)

GD:8 GC:8 (10-13 anos)

fMRI Julgamento léxico e fonológico (provas auditivas)

↑ ativação giro temporal inferior e pré-central (direito) – julgamento fonológico ↓ giro frontal médio (bilateral) / ↑ córtex frontal orbital (esquerdo) – julgamento léxico

Temple et al.,2000 (EUA)

GD:24 GC:15 (8-12 anos)

fMRI Processamento visual ortográfico e fonológico

Ativação normal frontal (esquerdo)/ ↓ temporoparietal (esquerdo)

Georgiewa et al., 2002 (Alemanha)

GD:9 GC:8 (idade média 12 anos)

fMRI Processamento fonológico (leitura silenciosa)

↑ ativação giro frontal inferior esquerdo (área de Broadman - AB-44) e região temporo-occipito-temporal (AB18) (GD)

Shaywitz et al.,2002 (EUA)

GD:70 (7-18 anos) GC:74 (7-17 anos)

fMRI Avaliação do processamento ortográfico, fonológico e

↓ temporal-parietal e occipito-temporal. Correlações entre aumento da idade a ativação do

semântico córtex frontal esquerdo e direito.

Sauer et al., 2006 (Brasil)

GD:18 GC:18 (9-14 anos)

SPECT Avaliação do Processamento Auditivo (PA)

↓ lobo temporal esquerdo e correlação com habilidades do PA

Arduin et al (2006) (Brasil)

GD:34 (idade média 9 anos)

SPECT Avaliação neuropsicológica

↓ lobo temporal esquerdo. Associação com habilidades de leitura, escrita e memória.

Legenda. GD: Grupo com dislexia; GC: Grupo controle.

Muitos estudos ainda precisam ser desenvolvidos com o intuito de

esclarecer as causas, características e áreas cerebrais envolvidas no transtorno específico de leitura. Pugh at al. (2001) levantam a questão se as alterações neurobiológicas podem ser causadas por fatores contextuais ou instrucionais. Segundo Vellutino et al., (2004) muitas dificuldades na leitura podem ser causadas exclusivamente por tais fatores. Por outro lado, deve-se lembrar que cérebro e ambiente interagem para o desenvolvimento de redes neurais que subsidiam a aquisição da leitura. Desse modo, mesmo a DD sendo um transtorno neurobiológico, as influências do contexto estarão presentes.

Ainda de acordo com Pugh et al. (2001), os estudos neurobiológicos também podem ajudar na avaliação, planejamento e monitoramento dos diferentes programas de intervenção. E neste aspecto a neuropsicologia pode desempenhar um papel fundamental, uma vez é uma área de conhecimento e atuação que se destina a relacionar o funcionamento cerebral, funções corticais e comportamento.

Avaliação neuropsicológica na dislexia do desenvolvimento

Um dos enfoques é a Neuropsicologia, que pode ser definida como área do conhecimento e pesquisa que se dedica ao estudo das relações entre a cognição (o comportamento) e as atividades do SNC (Nitrini, 1996).

De acordo com Luria (1981) a Neuropsicologia é a ciência que possui como objeto de estudo, a organização cerebral dos processos mentais, ou funções corticais superiores. O “Dictionary of Neuropsychology”, define a Neuropsicologia como ciência cujo campo é a atividade biológica relacionada ao funcionamento do cérebro, especialmente o córtex, assim como os processos mentais complexos. São estudadas as relações entre as funções cerebrais, a estrutura psíquica e a sistematização sociocognitiva em seus parâmetros normais e patológicos (Loring, 1999).

Conforme indica a Resolução do Conselho Federal de Psicologia (CFP) n.º 013/2007, que institui a consolidação das Resoluções relativas ao Título Profissional de Especialista em Psicologia, o neuropsicólogo

atua no diagnóstico, no acompanhamento, no tratamento e na pesquisa da cognição, das emoções, da personalidade e do comportamento sob o enfoque da relação entre estes aspectos e o funcionamento cerebral. Utiliza-se para isso de conhecimentos teóricos angariados pelas neurociências e pela prática clínica, com metodologia estabelecida experimental ou clinicamente. Utiliza instrumentos especificamente padronizados para avaliação das funções neuropsicológicas envolvendo principalmente habilidades de atenção, percepção, linguagem, raciocínio, abstração, memória,

aprendizagem, habilidades acadêmicas, processamento da informação, visuoconstrução, afeto, funções motoras e executivas.

A avaliação neuropsicológica tem a função de inferir a organização e o

funcionamento cerebral por meio do desempenho comportamental, ou seja, o desempenho nos instrumentos neuropsicológicos (Lezak, 1995).

Ela distingue-se da mera aplicação de testes/baterias, a descrição de seus resultados e a localização de déficits focais, uma vez que se deve buscar a compreensão das inter-relações existentes entre as diferentes funções. Além disso, deve compreender de que maneira o desempenho do indivíduo se relaciona com as queixas e dificuldades apresentadas, além das áreas em que apresenta maiores ou menores dificuldades.

De acordo com Costa el al. (2004) é necessário que os resultados da avaliação neuropsicológica sejam interpretados com cautela e auxiliem na elaboração de um perfil que combine informações de aspectos neurológicos, clínicos, psicológicos e sociais, auxiliando no diagnóstico. Conforme complementa Tabaquim (2004) a investigação neuropsicológica pode auxiliar no diagnóstico, na orientação, na evolução do paciente, na realização de programas de intervenção e produção científica.

Com base nessas considerações gerais acerca da avaliação podemos compreender a importância dessa área para a investigação da DD. Pestun et al. (2002) evidenciaram que, em um diagnóstico interdisciplinar de DD, a avaliação neuropsicológica auxiliou na compreensão do funcionamento das funções corticais que são importantes para linguagem escrita (leitura/escrita). Lucca et al. (2008) também indicaram a importância da avaliação no diagnóstico do distúrbio de aprendizagem, compreensão das funções corticais envolvidas e no planejamento da intervenção.

De um modo geral, o processo de avaliação neuropsicológica deve contemplar:

(a) Entrevista clínica com os pais – dados referentes à queixa apresentada, história clínica, história pessoal (anamnese), dados gestacionais, antecedentes familiares, dados sobre os diferentes aspectos do desenvolvimento da criança (desenvolvimento neuropsicomotor, físico, social, afetivo-emocional), histórico escolar;

(b) Resultados de exames complementares – consideração dos resultados, solicitação de exames ou avaliações complementares (por ex. oftalmológico, audiométrico, processamento auditivo, neurológico, etc.);

(c) Dados escolares – coleta de informações referentes ao desempenho e conduta escolares;

(d) Planejamento da avaliação neuropsicológica – seleção de instrumentos para avaliação tendo em vista as queixas apresentadas, idade da criança e hipóteses diagnósticas anteriormente formuladas; seleção de bateria fixa ou flexível; realização da avaliação de acordo com os procedimentos/ normas de cada instrumento, observação do desempenho e estratégias para a realização das tarefas, observação da conduta durante as tarefa e consideração dos dados quantitativos e qualitativos;

(e) Interpretação dos resultados da avaliação – integração dos achados dos diferentes instrumentos; análise descritiva e compreensiva/ dinâmica/ funcional; estabelecimento de relação entre queixas

hipóteses formuladas desempenho/resultados funções corticais superiores formulação diagnóstica. Devemos lembrar que, para o diagnóstico da DD, os resultados da avaliação devem ser considerados em conjunto com a avaliação de profissionais de outras áreas (principalmente fonoaudiologia e psicopedagogia). Também devemos atentar para o fato de que a criança está em desenvolvimento e, portanto, dificuldades em determinadas funções podem ser esperadas;

(f) Formulação de perfil neuropsicológico – interpretação integrada dos resultados e construção de um perfil das funções corticais superiores; indicação de áreas comprometidas e preservadas.

Tanto o processo de avaliação quanto a intervenção devem contar com uma tríade de sujeitos: criança, pais e a escola (equipe escolar) (Figura 6).

Figura 6. Etapas do processo avaliativo.

No que se referem às funções corticais que devem ser avaliadas, os

autores apresentam diferentes indicações. No entanto, observamos que o objetivo comum é analisar os caminhos percorridos pelas informações no SNC, desde o momento da entrada pelas vias sensoriais (input sensorial), o processamento de tais informações pelos lobos cerebrais e a organização da resposta (output motor). Abaixo apresentamos uma síntese de indicações de funções conforme os autores (Quadro 2):

Quadro 2. Funções corticais na avaliação neuropsicológica.

Luria (1973) Korkman (1999)

▪ Atenção (regulação da vigilância e nível de atividade; atenção seletiva; regulação verbal; atenção dirigida para objetivos; inibição de estímulos irrelevantes e impulsos);

▪ Linguagem (fala internalizada, articulação, análise acústica/fonêmica da fala, memória acústica, recuperação léxico-semântica, nomeação, aspectos lógico-gramaticais, sintaxe e conceitos);

▪ Movimento e ação (intenção e plano, organização motora de séries motoras,

▪ Atenção (atenção seletiva, span de atenção, nível de atividade, atenção sustentada);

▪ Linguagem (produção motora, expressão verbal, decodificação fonêmica, compreensão verbal, nomeação);

▪ Funções Sensório-motoras (diferenciação sensório-motor, produção de séries motoras, percepção tátil, velocidade psicomotora);

▪ Funções Visuo-espaciais (percepção visual, julgamento visuo-espacial,

feedback aferentes, orientação de movimentos no espaço)

▪ Funções Perceptuais (campo visual, percepção de sons no espaço e próprio corpo, análise e síntese visuais, coordenação espacial, habilidade construtiva);

▪ Memória e aprendizagem (memória auditiva-verbal, visual e espacial, armazenamento de longo prazo, preservação versus inibição de traços de memória, memória ativa);

▪ Exemplo de performance complexa – resolução de problemas (análise de condições, formação de estratégias, execução de plano, avaliação).

performance visuo-construtiva, produção grafomotora);

▪ Memória e Aprendizagem (memória de curto-prazo visual, memória de curto-prazo verbal, extensão da aprendizagem, aprendizagem de nomes, memória de longo-prazo);

▪ Funções Executivas (planejamento, estratégias, fluência, alternância de contexto, inibição).

Lezak (1995) Lefèvre (2004)

▪ Funções Cognitivas (funções receptivas – habilidades de selecionar, adquirir, classificar e integrar informações; memória e aprendizagem – armazenamento e recuperação; pensamento – organização e reorganização mentais das informações; funções expressivas – fala, desenho, manipulação, gestos físicos, expressões faciais, movimentos);

▪ Variáveis da atividade mental (consciência e atenção);

▪ Personalidade/ variáveis emocionais; ▪ Funções Executivas.

▪ Função motora; ▪ Percepção-gnosias; ▪ Função Visual; ▪ Praxias oral e ideatória; ▪ Visuo-construção; ▪ Linguagem – fala receptiva; ▪ Linguagem- fala expressiva; ▪ Atenção; ▪ Memória – visual e auditiva; ▪ Processo intelectual.

A avaliação neuropsicológica para o diagnóstico da DD requer o uso de

diferentes instrumentos, pois não há baterias que contemplem todas as funções. Na literatura encontramos o relato de algumas baterias:

(a) “Adult Reading History Questionnaire” – ARHQ (Lefly e Pennington, 2000) - questionário de auto relato para avaliação de adultos, composto por 26 questões referentes aos hábitos e habilidades de leitura;

(b) “International Dyslexia Test” – IDT (Smythe e Everatt, 2000) – com adaptação preliminar para crianças brasileiras realizada por Capovilla et al. (2001). Avalia diferentes aspectos do processamento cognitivo: leitura, escrita, habilidades matemáticas, consciência fonológica, processamento auditivo (discriminação fonológica, memória de curto-prazo, memória sequencial auditiva), processamento visual (discriminação e percepção visual, memória de curto prazo visual, memória sequencial visual), velocidade de processamento, sequenciamento e habilidades motoras.

Outras baterias fixas e breves (screening), porém não relacionadas especificamente à dislexia são indicadas abaixo:

(a) “Luria-Nebraska Neuropsychological Battery - LNNB” (Golden et al., 1979) – adaptada inicialmente para crianças brasileiras por Ciasca (1995) com a denominação “Bateria Luria-Nebraska para Crianças (BLN-C)” e posteriormente revisada por Lima et al. (2006). É um instrumento destinado à crianças de 6-12 anos de idade e tem sido utilizada exclusivamente para pesquisa. É composto por tarefas

simples que têm como objetivo o rastreamento de funções neuropsicológicas: habilidade motora, ritmo, habilidade tátil, habilidade visual, linguagem expressiva, linguagem receptiva, leitura, escrita, raciocínio matemático e memória;

(b) “Exame Neuropsicológico - ENP” (Tabaquim e Ciasca, 2000) – instrumento brasileiro para avaliação infantil, composto por 10 provas de acordo com o referencial teórico de Luria. As áreas avaliadas são: funções motoras das mãos, organização acústico-motriz das estruturas rítmicas, sensações cutâneas superiores e funções cinestésicas, funções visuais superiores, linguagem receptiva, linguagem expressiva, leitura e escrita, processos mnésicos, destreza aritmética, processos cognitivos e linguísticos;

(c) “NEUPSILIN - Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve” – instrumento de avaliação clínica, com adaptação brasileira realizada por Fonseca et al. (2009), destinado para indivíduos com idade entre 12 e 90 anos. É composto por 32 subtestes que avaliam as funções: orientação temporo-espacial, atenção concentrada, percepção visual habilidades aritméticas, linguagem oral e escrita, memória verbal, praxias e funções executivas.

Lois (2008) desenvolveu um trabalho de revisão sistemática de pesquisas internacionais com o intuito de caracterizar os aspectos diagnósticos e instrumentos utilizados para avaliação na dislexia. Abaixo apresentamos os instrumentos mais referidos para a avaliação da:

(a) Inteligência – Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC), Wechsler Adult Intelligence Scale- Revised (WAIS-R), Raven´s Standard Progressive Matrices;

(b) Avaliação padronizada de leitura – Woodcock Reading Mastery Test (WRMT-R), Wide Range Achievement (WRAT- 3), Gray Oral Reading Test (GORT-3), Kartlegging av Ord Avkodings Strategier (KOAS), Peabody Individual Achievement (PIAT-R);

(c) Habilidade Fonológica – Lindamood Auditory Conceptualization Test, Phoneme Deletion, Phonological Tasks (OTHERS), GFW Sound-Symbol Test, Pseudoword Reading, Pseudoword repetition;

(d) Linguagem (vocabulário, habilidade semântica, sintática e morfológica) - British Picture Vocabulary Scale (BPVS), Clinical Evaluation of Language Fundamentals (CELF), Morphology task, Object Name Recognition Test, Syntactical Semantic Comprehension test L`ECOSSE;

(e) Habilidade Motora – Clock Drawing Test (CDT), Mirror Drawing Test (MD), Prova de lateralidade auditiva, Prova de lateralidade Subirana, Prova de relação espacial, Schilder Test;

(f) Nomeação Rápida – Rapid Automatized Naming (RAN), Rapid Alternating Stimuli (RAS), Test of Word Finding;

(g) Compreensão de Leitura – Reading Comprehension, Text Comprehension task;

(h) Percepção e Discriminação Auditiva – Athena Test (speech sound discrimination), Speech Perception Task, Test of Awareness of Language Segments;

(i) Ortografia – Spelling (task), Dictation task;

(j) Leitura de palavras isoladas e textos - Word Reading Task, Test of Word Reading Efficiency (TOWRE), Decoding Skills Test Part II;

(k) Memória – Working Memory, Sentence Listening Span Task;

(l) Velocidade de Leitura – Speed of Reading, Word Segmentation Speed, Response Time Tasks (RT), Serial Reaction Time (SRT);

(m) Matemática – WJ Math.

Outros instrumentos frequentemente relatados são apresentados no quadro abaixo (Quadro 3).

Quadro 3. Exemplo de instrumentos para avaliação diagnóstica da dislexia Instrumento Descrição

Bateria Luria Nebraska para crianças (TLN-C)(a)

screening de funções neuropsicológicas

Escala de Inteligência Wechsler para Crianças (WISC-IV)(b)

nível intelectual e diferentes funções neuropsicológicas

Matrizes Progressivas Coloridas de Raven – Escala Especial(b)

nível intelectual; inteligência não verbal

Bateria de Provas de Raciocínio (BPR-5) (b)

Testes de Cancelamento – Figuras Geométricas e Letras em Fileira (TC)(a)

Teste de Atenção por Cancelamento (TAC) (a)

atenção sustentada visual

Figuras Complexas de Rey(c) percepção visual e memória de curto prazo visual

Teste Gestáltico Visomotor de Bender – Sistema de Pontuação Gradual (B-SPG)(b)

maturidade visomotora

Teste das Trilhas (Trail Making Test-TMT-A/B)(a)

atenção sustentada visual, alternada e flexibilidade cognitiva

Teste Cor-Palavra de Stroop (Stroop Color Word Test - SCWT)(a)

atenção seletiva visual e capacidade de controle inibitório

Torre de Londres (Tower of London - TOL)(a) capacidade de planejamento e raciocinio lógico

Teste de Fluência Verbal (FAS)(a) fluência verbal; acesso ao léxico mental, velocidade de acesso à memória de longo prazo declarativa semântica

Cubos de Corsi(a) Alça visuoespacial de memória operacional

Teste Wisconsin de Classificação de Cartas (WCST)(b)

uso e capacidade de mudança de estratégias cognitivas

Escala Traço-Ansiedade Infantil(a) avaliação de sintomas de ansiedade

Inventário de Depressão Infantil – CDI(a) sintomatologia depressiva

Inventário de Comportamentos da Infância e Adolescência – CBCL(a)

questionário aplicado com os pais para verificação de queixas agrupadas em escala de comportamentos internalizantes, externalizantes e outros

Inventário de Habilidades Sociais – IHS(b) repertório de habilidades sociais

Teste de Desempenho Escolar (TDE)(d) Habilidade de leitura, escrita e matemática

Legenda – (a) instrumentos publicados, em estudo de padronização ou com resultados preliminares; uso restrito à pesquisa; (b) instrumentos padronizados para a população brasileira, publicados e com parecer favorável pelo Sistema de Avaliação dos Testes Psicológicos (SATEPSI); (c) instrumento com parecer desfavorável pelo SATEPSI e com uso restrito à pesquisa; (d) não se constitui com teste psicológico e, portanto, não restrito ao psicólogo.

Neste ponto, é importante abrirmos um parêntese para tecer alguns

comentários a respeito da avaliação. De acordo com o Art. 13º da Lei n.º 4.119/62 que regulamenta a profissão de Psicólogo, “constitui função privativa do psicólogo a utilização de métodos e técnicas psicológicas com os seguintes objetivos: diagnóstico psicológico, orientação e seleção profissional, orientação psicopedagógica e solução de problemas de ajustamento”. Posteriormente, a

Resolução CFP n.º 003/2007 esclarece que “método psicológico” é o “conjunto sistemático de procedimentos aplicados à compreensão e intervenção em fenômenos psíquicos nas suas interfaces com os processos biológicos e socioculturais, especialmente aqueles relativos aos aspectos intra e interpessoais” (grifo nosso); e “diagnóstico psicológico” é o “processo por meio do qual, por intermédio de Métodos e Técnicas Psicológicas, se analisa e se estuda o comportamento de pessoas, de grupos, de instituições e de comunidades, na sua estrutura e no seu funcionamento, identificando-se as variáveis nele envolvidas”.

Com o objetivo de qualificar os procedimentos relacionados à avaliação psicológica e do uso dos testes psicológicos, a partir da Resolução CFP n.º 002/2003 o CFP implementou o processo de avaliação dos testes utilizados no Brasil (Sistema de Avaliação dos Testes Psicológicos – SATEPSI). Nesta Resolução (Artigo 1º, parágrafo único) são considerados testes psicológicos:

(...) procedimentos sistemáticos de observação e registro de amostras de comportamentos e respostas de indivíduos com o objetivo de descrever e/ou mensurar características e processos psicológicos, compreendidos tradicionalmente nas áreas de emoção/afeto, cognição/inteligência, motivação, personalidade, psicomotricidade, atenção, memória, percepção, dentre outras, nas suas mais diversas formas de expressão, segundo padrões definidos pela construção dos instrumentos

A Resolução também indica que os testes psicológicos com parecer

desfavorável, ou seja, que não apresentaram estudos suficientes de validade, precisão e padronização, não podem ser utilizados no exercício profissional e ficam restritos para o uso em pesquisas.

Aspectos neuropsicológicos na dislexia do desenvolvimento Como vimos, diferentes habilidades cognitivas e neuropsicológicas estão

envolvidas com o desenvolvimento da leitura e escrita. No estudo de caso realizado por Pestun et al. (2002) com menino de 9

anos com DD do tipo mista (visual e auditiva) os resultados da avaliação neuropsicológica indicaram dificuldades em: coordenação motora fina, memória imediata, memória e síntese auditiva, visuo-motoras e no perfil ACID do WISC-III (escores dos subtestes Aritmética, Código, Informação e Dígitos). A criança teve bom desempenho em tarefas que exigiram as funções de: coordenação motora global, estereognosia, discriminação das partes do corpo, lateralidade e funções visuais básicas (discriminação e nomeação de cores, figuras geométricas, objetos familiares).

As autoras também indicaram as características da criança com DD: dificuldade na leitura de palavras com baixa frequência, irregulares e em pseudopalavras; a leitura foi caracterizada por trocas de natureza fonológica e visual; dificuldades na leitura oral de texto e em consciência fonológica. No estudo, não foram observadas alterações nos exames audiométrico e oftalmológico; o exame neurológico indicou a presença de sinais menores e o SPECT mostrou hipoperfusão da porção mesial do lobo temporal. O estudo ressaltou principalmente as dificuldades no processamento visual/auditivo, no

funcionamento do lobo temporal, como no armazenamento e recuperação de informações e distratibilidade (Pestun et al., 2002).

Em outro estudo de caso de DD mista realizado com menino de 10 anos foram realizadas avaliações: neuropsicológica, fonoaudiológica e pedagógica. Os dados da avaliação neuropsicológica mostraram discrepância entre o QI verbal e QI de Execução do WISC-III com melhor desempenho no segundo, dificuldades nas tarefas de processamento auditivo e de linguagem, em percepção, leitura e atividades artiméticas, funções relacionadas às áreas associativas parieto-temporo-occipital; dificuldades em memória de trabalho e de longo prazo; nas funções motoras (dissociação de movimentos, organização do ato motor para formas complexas de praxias); na linguagem (compreensão de palavras, cenas, orações simples e estruturas gramaticais lógicas, linguagem expressiva, análise e síntese fonêmica e linguagem escrita). A criança teve desempenho satisfatório nas tarefas de compreensão verbal, planejamento de causa e efeito, capacidade de estabelecer relações entre fatos do contexto e em memória pictográfica. Para as autoras, os prejuízos estiveram centrados na organização percepto-motora, velocidade de processamento de informações auditivas e visuais, além da alteração no sistema fonológico da informação (Salgado et al., 2006).

No estudo de Lima et al. (2008) foram apresentados os resultados do desempenho de 6 crianças com DD em instrumentos de avaliação fonoaudiológica e neuropsicológica. Neste estudo, foram incluídas na avaliação neuropsicológica, instrumentos de atenção, funções executivas e aspectos emocionais/ comportamentais. As principais funções prejudicadas foram: atenção sustentada visual, organização visuo-espacial, habilidades motoras; em memória imediata auditiva e visual apenas 50% das crianças tiveram dificuldades; nas funções executivas foram evidenciadas dificuldades nos aspectos: flexibilidade, controle inibitório, uso de estratégias cognitivas e em memória operacional; na capacidade de planejamento e raciocínio lógico também apenas a metade do grupo teve dificuldades. Nas habilidades escolares, as crianças tiveram desempenho prejudicado em leitura e escrita, mas não em atividades de raciocínio lógico-matemático. Quanto aos aspectos emocionais, duas crianças receberam diagnóstico comórbido de depressão infantil e os pais apresentaram maior frequência de queixas referentes às condutas internalizantes.

O trabalho nos traz informações a respeito das características atencionais e do funcionamento executivo que acompanham o déficit primário da DD, no processamento fonológico. Além disso, nos indica que o distúrbio de aprendizagem se torna um fator de risco para o desenvolvimento de transtornos psicológicos (Lima, Salgado e Ciasca, 2008; Lima, Salgado e Ciasca, 2011). Diferentes trabalhos desenvolvidos pelo grupo têm indicado alterações na atenção e nas funções executivas em crianças com DD quando comparadas com leitores fluentes (Lima, Azoni e Ciasca, 2008; Lima, Salgado Azoni e Ciasca, 2013).

O uso da avaliação neuropsicológica tem auxiliado na identificação de possíveis subtipos ou perfis cognitivos dos indivíduos com DD. De acordo com Boder (1973) a dislexia pode ser dividida em: (a) Disfonética – dificuldade em leitura oral, na conversão grafema-fonema e associada a alterações no lobo temporal; (b) Diseidética – dificuldades relacionadas ao processamento visual e, provavelmente ligadas ao lobo occipital; (c) Mista – com dificuldades dos

dois tipos anteriores e relacionada com alterações no lóbo frontal, occipital e temporal.

Para Pirozzolo apud Hooper, Hynd e Tramontana (1988) a DD é dividida em: (a) Auditivo-linguístico – mais comum, caracterizado por desempenho médio ou acima da média no QI Execução e baixo QI Verbal, atraso no desenvolvimento da linguagem, déficits na linguagem expressiva, dificuldades de nomeação, nos aspectos gramaticais e fonológicos da leitura/escrita; (b) Visoespacial – com desempenho médio ou acima da média no QI Verbal e baixo QI Execução, dificuldades na discriminação esquerda/direita, disgrafia espacial, inversões na leitura, escrita e fala, falhas nos movimentos sacádicos do olho durante a leitura. Ellis (1993) classifica em: Fonológica e Superficial.

Hooper, Hynd e Tramontana (1988) apresentaram o perfil neuropsicológico de um adolescente de 13 anos de idade com dislexia visuo-espacial. Os instrumentos de avaliação foram selecionados de modo a avaliar as seguintes funções: percepção tátil; percepção visual; percepção auditiva; linguagem; habilidades motoras e psicomotoras; atenção e memória; resolução de problemas e raciocínio; e habilidades acadêmicas. A bateria de testes foi: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – revisada (WISC-R), Woodcock-Johnson Psychoeducational Battery (WJ), Finger Localization, Fingertip Number Writing, Peabody Picture Vocabulary Test-Revised, Finger Tapping, Developmental Test of Visual-Motor Integration e Benton Visual Retention Test. Usou também instrumentos adicionais: Aphasia Screening Test, Boder Test of Reading-Spelling Patterns, Edinburgh Handedness Inventory e Revised Behavior Problem Checklist.

Os resultados da avaliação indicaram que na percepção tátil foram observados sinais de lateralização, com melhor desempenho na mão dominante (esquerda). Na percepção visual, teve bom desempenho no reconhecimento de formas familiares, mas déficits no processamento visual complexo, podendo contribuir para as dificuldades nas inversões na escrita. As funções auditivas, de linguagem, resolução de problemas e raciocínio foram consideradas pontos fortes em seu perfil, o que não ocorreu nas atividades motoras e visuo-motoras. Nas funções de atenção e memória o perfil foi variado com bom desempenho em memória verbal de curto prazo, atenção seletiva e sustentada, mas não em memória visual. Nas atividades acadêmicas o desempenho foi mais baixo em leitura e escrita, que em matemática. De acordo com os autores o estudo auxiliou para caracterizar a disfunção no processamento visual, compatível com a classificação Diseidética de Boder (Hooper et al., 1988).

No estudo realizado por Torppa et al. (2007) com crianças finlandesas com risco familiar para dislexia, foram utilizados instrumentos para avaliar os perfis relacionados ao reconhecimento das palavras e compreensão da leitura. Os autores se basearam em sete habilidades que representam fatores de detecção precoce para as dificuldades de leitura: (a) habilidades de linguagem receptiva; (b) linguagem expressiva; (c) habilidades morfológicas; (d) memória; (e) recuperação eficiente de palavras da memória (velocidade de nomeação); (f) conhecimento das letras; (g) consciência fonológica. Após as análises dos resultados foram sugeridos cinco subtipos de dificuldades na leitura: (a) leitores pobres (“poor readers”); (b) decodificadores lentos (“slow decoders”); (c) “compreendedores” pobres (“poor comprehenders”); (d) leitores médios (“average readers”) e; (e) bons leitores (“good readers”).

Ho et al. (2002) compararam os perfis cognitivos de três grupos de crianças chinesas: 30 crianças com DD pareadas com 30 leitores médios com a mesma idade cronológica e 30 leitores médios com o mesmo nível de leitura. Os pesquisadores se basearam na teoria do déficit múltiplo, os seja, a presença de déficits visuais, ortográficos, fonológicos e na nomeação rápida e utilizaram instrumentos para avaliação cada função: Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, testes de alfabetização (Chinese word reading, Chinese word dictation, One-minute reading), testes de habilidades visuais e perceptivas (Test of Visual-Perceptual Skills - Non-motor - Revised), testes ortográficos (Left–right reversal, Lexical decision, Radical position), testes fonológicos (Sound discrimination, Phonological awareness, Phonological memory) e testes de nomeação (Rapid Automatized Naming – RAN).

Os autores observaram que o grupo com DD teve pior desempenho que o grupo controle com a mesma idade cronológica, no entanto, desempenho similar ao grupo controle com o mesmo nível de leitura (dois anos mais novos). Devido às características da língua, o déficit de nomeação rápida foi predominante nos chineses com DD, apesar de apresentarem déficits em outras três ou mais funções (Ho et al., 2002).

Fiorello et al. (2006) apresentaram um Modelo de Teste da Hipótese Cognitiva (Cognitive Hypothesis Testing - CHT) integrado com a Resposta à Intervenção (Response to Intervention – RTI) como forma de auxiliar na identificação e planejar intervenções individualizadas, para satisfazer necessidades específicas de aprendizagem. De acordo com os autores, o modelo da RTI costuma focar uma área de grande dificuldade, como por exemplo, a consciência fonológica e não leva em conta a avaliação cognitiva/neuropsicológica global e as relações entre processamento cognitivo e o distúrbio de aprendizagem. A base teórica do CHT foi o modelo de Cattell-Horn-Carroll e a teoria de Luria e os pressupostos são: (a) vários processos cognitivos e neuropsicológicos está empiricamente relacionados com o desempenho acadêmico; (b) a criança tem em seu perfil, pontos fortes e fracos; (c) o perfil de aprendizagem deve ser considerado pela avaliação cognitiva e após o tratamento; (d) a intervenção nos déficits acadêmicos devem considerar os pontos fortes e fracos.

As principais funções a serem avaliadas são: processamento cognitivo, processamento auditivo/fonológico, processamento visual/ortográfico, memória sensorial e memória de trabalho, armazenamento na memória de longo prazo e inteligência cristalizada e velocidade de processamento/ nomeação automática rápida. De acordo com o trabalho, após a análise de desempenho em diferentes testes cognitivos/neuropsicológicos que avaliam as habilidades acima em 128 crianças com dificuldades de leitura, foram identificados os seguintes perfis cognitivos: (a) Globais; (b) Fonêmicos; (c) Fluência-Compreensão; (d) Ortográficos (Fiorello, Hale e Snyder, 2006).

Como pudemos observar, a avaliação neuropsicológica desempenha um importante papel no diagnóstico interdisciplinar, na caracterização do perfil, no planejamento e monitoramento da intervenção. É importante ressaltar que a identificação precoce auxilia na prevenção do aumento dos comprometimentos cognitivos/neuropsicológicos e comorbidades, por exemplo, de transtornos emocionais.

O estudo da neuropsicologia da DD no Brasil, ainda é uma área que necessita de muitas pesquisas e estudos. Alguns desdobramentos promissores

desta linha de pesquisa são: (a) construção e validação de instrumentos de avaliação neuropsicológica que contemplem as principais funções que subsidiam a linguagem escrita; (b) interpolação de dados da avaliação neuropsicológica com a de outras áreas (fonoaudiologia, psicopedagogia, neurologia, psiquiatria); (c) contribuição na caracterização do perfil da criança, adolescente e adulto com DD; (d) relação dos resultados da avaliação neuropsicológica com a neuroimagem; (e) elaboração de um programa de intervenção/remediação neuropsicológica. Referências Arduini RG, Capellini SA, Ciasca SM. Comparative study of the

neuropsychological and neuroimaging evaluations in children with dyslexia. Arquivos de Neuropsiquiatria 2006; 64(2-B):369-375.

Badian NA. Dyslexia and the double deficit hypothesis. Annals of Dyslexia 1997; 47(1): 69-87.

Boder E. Development dyslexia: a diagnostic approach based on three atypical reading-spelling patterns. Developmental Medicine & Child Neurology 1973; 15:663-87.

Capovilla AGS, Smythe I, Capovilla FC, Everatt J. Adaptação brasileira do International Dyslexia Test: perfil cognitivo de crianças com escrita pobre. Temas sobre Desenvolvimento 2001;10(57):30-7.

Cardoso-Martins C, Pennington BF. Qual é a contribuição da Nomeação Seriada Rápida para a habilidade de leitura e escrita?: evidência de crianças e adolescentes com e sem dificuldades de leitura. Psicologia: Reflexão e Crítica 2001; 14(2):387-97.

Ciasca SM. Distúrbios e dificuldades de aprendizagem: disgnóstico através da Bateria Luria Nebraska para crianças. In Damasceno BP, Coudry MI. Temas em neuropsicologia e neurolinguística. São Paulo: Tec Art; 1995.

Ciasca SM (org). Distúrbios de Aprendizagem: proposta de avaliação multidisciplinar. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2003.

Corina DP, Richards TL, Serafini S, Steury K, Abbott RD, Echelard DR et al. fMRI auditory language differences between dyslexic and able reading children. Neuroreport 2001; 12(6):1195-201.

Costa DI, Azambuja LS, Portuguez MW, Costa JC. Avaliação neuropsicológica da criança. Jornal de Pediatria 2004; 80 (2 Supl):S111-S116.

DeFries JC, Alarcon M. Genetics of specific reading disability. Mental Retardation Developmental Disabilities Research Reviews 1996; 2:39-47.

Eckert MA, Leonard CM, Richards TL, Aylward EH, Thomson J, Berninger VW . Anatomical correlates of dyslexia: frontal and cerebellar findings. Brain 2003; 126(2):482-94.

Ellis AW. Leitura, escrita e dislexia: uma análise cognitiva. Porto Alegre: Artes Médicas; 1995.

Facoetti A, Paganoni P, Lorusso ML. The spatial distribution of visual attention in developmental dyslexia. Experimental Brain Research 2000; 132:531-8.

Facoetti A, Turatto M. Asymmetrical visual fields distribution of attention in dyslexic children: a neuropsychological study. Neuroscience Letters 2000; 290(3): 216-8.

Facoetti A, Turatto M, Lorusso ML, Mascetti GG. Orienting of visual attention in dyslexia: evidence for asymmetric hemispheric control of attention. Experimental Brain Research 2001; 138:46-53.

Facoetti A, Molteni M. The gradient of visual attention in developmental dyslexia. Neuropsychologia 2001, 39: 352-357.

Fiorello CA, Hale JB, Snyder LE. Cognitive hypothesis testing and response to intervention for children with reading problems. Psychology in the Schools 2006; 43(8):835-53.

Fonseca RP, Salles JF, Pimenta MAM. NEUPSILIN – instrumento de avaliação neuropsicológica breve. São Paulo: Vetor Editora; 2009.

Foundas AL, Eure KF, Luevano LF, Weinberger Daniel R. MRI Asymmetries of Broca's Area: The Pars Triangularis and Pars Opercularis. Brain and Language 1998; 64(3):282-96.

Frith U. Paradoxes in the definition of dyslexia. Dylsexia 1999; 5:192-214. Galaburda AM, Cestnick L. Developmental dyslexia. Revista de Neurología

2003; 36(Suppl 1):S3-9. Golden CJ, Hammeke TA, Purisch AD. The Standardized Luria-Nebraska

Neuropsychological Battery: A manual for clinical and experimental use. Lincoln, Nebraska: University of Nebraska Press; 1979.

Grunling C, Ligges M, Huonker R, Klingert M, Mentzel HJ, Rzanny R, et al., Dyslexia: the possible benefit of multimodal integration of fMR- and EEG-data. Journal of Neural Transmission 2004; 111:951-69.

Hari R, Renvall H. Impaired processing of rapid stimulus sequences in dyslexia. Trends in Cognitive Sciences 2001; 5(12): 525-32.

Heiervang E, Hugdahl K. Impaired visual in children with dyslexia. Journal of Learning Disabilities 2003; 36(1):68-73.

Heim S, Keil A. Large-scale neural correlates of developmental dyslexia. European Child & Adolescent Psychiatry 2004; 13:125-40.

Herdman CM. Attentional resource demands of visual word recognition in naming ad lexical decisions. Journal of Experimental Psychology 1992; 18(2):460-470.

Ho CSH, Chan DWO, Tsang SM, Lee SH. The Cognitive Profile and Multiple-Deficit Hypothesis in Chinese Developmental Dyslexia. Developmental Psychology 2002; 38 (4): 543-53.

Hooper SR, Hynd GW, Tramontana MG, Visual-Spatial Dyslexia: A Neuropsychological Case Report. Neuropsychology 1988; 2: 135-43.

International Dyslexia Association - IDA. Dyslexia: Saumel T. Orton and his legacy. The International Dyslexia Association: Baltimore, Maryland, 1999.

Korkman M. Applying Luria's Diagnostic Principles in the Neuropsychological Assessment of Children. Neuropsychology Review 1999; 9 (2):89-105.

Larsen JP, Hoien T, Lundberg I, Odegaard H. MRI evaluation of the size and symmetry of the planum temporale in adolescents with developmental dyslexia. Brain and Language 1990; 39(2):289-301.

Lefly DL, Pennington BF. Reliability and validity of the adult readind history questionnaire. Journal of Learning Disabilities 2000; 33(3): 286-96.

Lei n.º 4.119 de 27 de 08 de 1962. Dispõe sobre os cursos de psicologia e regulamenta a profissão de psicólogo. Brasília; 1962.

Lefèvre BHWF. Avaliação neuropsicológica infantil. In Andrade VM, Santos FH, Bueno OFA. Neuropsicologia Hoje. São Paulo: Artes Médicas; 2004.

Lezak MD. Neuropsychology assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press; 1995.

Lima RF; Mello RJL; Massoni I; Ciasca SM. Dificuldades de Aprendizagem: queixas escolares e diagnósticos em um serviço de neurologia infantil. Revista Neurociências 2006; 14(4):185-90.

Lima RF, Mello RJL, Massoni I, Riechi TIJS, Ciasca SM. Teste Luria Nebraska-C. Departamento de Neurologia. FCM – UNICAMP; 2005.

Lima RF, Salgado CA, Ciasca SM. Desempenho neuropsicológico e fonoaudiológico de crianças com Dislexia do desenvolvimento. Revista de Psicopedagogia 2008; 25(78): 235-40.

Lima RF, Salgado CA, Ciasca SM. Atualidades na Dislexia do Desenvolvimento. Revista Psique 2009; 38: 22-9.

Lima RF, Salgado CA, Ciasca SM. Associação da dislexia do desenvolvimento com comorbidade emocional: um estudo de caso. Revista CEFAC 2011; 13(4):756-762

Lima RF, Azoni CAS, Ciasca SM. Attentional and executive deficits in Brazilian children with Developmental Dyslexia. Psychology 2013; 4(10A):1-6.

Lois FAR. Aspectos Neurobiológicos da Dislexia do Desenvolvimento: Revisão Sistemática [Dissertação – Mestrado]. São Paulo (SP): Fiocruz Oswaldo Cruz; 2008.

Loring DW (ed.). INS Dictionary of Neuropsychology. New York: Oxford University Press; 1999.

Lucca AS, Mancine MS, Dell’Agli BAV. Dificuldade de aprendizagem: contribuições da avaliação Neuropsicológica. Pensamento Plural: Revista Científica do UNIFAE 2008; 2(1): 32-42.

Luria AR. The Working Brain. London: Penguin Press; 1973. Luria AR. Fundamentos de Neuropsicologia. São Paulo: Editora da

Universidade de São Paulo, 1981. Lyon GR, Shaywitz SE, Shaywitz BA. Defining Dyslexia, comorbidity, teachers'

knowledge of language and reading: A definition of dyslexia. Annals of Dyslexia 2003; 53: 1-14.

Nitrini R. Conceitos anatômicos básicos em neuropsicologia. In: Nitrini, R et al., Neuropsicologia, das bases anatômicas à reabilitação. São Paulo: Clínica Neurológica; 1996.

Pestun MSV, Ciasca S, Gonçalves VMG. A importância da equipe interdisciplinar no Diagnóstico de dislexia do desenvolvimento. Arquivos de Neuropsiquiatria 2002; 60(2-A):328-332

Pennington B, Gilger J. How Is Dyslexia Transmitted? Baltimore, MD: New York; 1996. Pugh KR, Mencl WE, Jenner AR, Lee JLR, Katz L, Frost SJ et al. Neuroimaging

studies of reading development and reading disability. Learning Disabilities Research & Practice 2001; 16(4):240-9.

Ramus F. Developmental dyslexia: specific phonological deficit or general sensorimotor dysfunction? Current Opinion in Neurobiology 2003; 13(2): 212-8.

Ramus F. Neurobiology of dyslexia: a reinterpretation of the data. Trends in Neuroscience 2004; 27(12):720-5.

Resolução CFP n.º 002/2003. Define e regulamenta o uso, a elaboração e a comercialização de testes psicológicos e revoga a Resolução CFP n° 025/2001. Brasília; 2003.

Resolução CFP n.º 003/2007. Institui a consolidação das Resoluções do conselho Federal de Psicologia. Brasília (DF); 2007.

Resolução CFP n.º 016/2007. Dispõe sobre a concessão do título de especialista para os profissionais egressos dos programas de residência credenciados pelo CFP. Brasília (DF); 2007.

Richian F, Kronbichler M, Wimmer H. Functional abnormalities in the dyslexic brain: A quantitative meta-analysis of neuroimaging studies. Human Brain Mapping 2009; 30(10):3299-308.

Salgado CA, Lima RF, Ciasca SM. Correlações entre o acesso ao léxico e inibição cognitiva no distúrbio especifico de leitura. In: XX Congresso Nacional da ABENEPI, 2009. Campinas/São Paulo.

Salgado CA, Pinheiro A, Sassi AG, Tabaquim MLM, Ciasca SM, Capellini SA. Avaliação fonouaudiológica e neuropsicológica na dislexia do desenvolvimento do tipo mista: relato de caso. Salusvita 2006; 25(1): 91-103.

Sauer LO. Processamento Auditivo e SPECT em crianças com dislexia [Dissertação - Mestrado] Campinas (SP): Universidade Estadual de Campinas; 2005.

Sauer L, Pereira LD, Ciasca SM, Pestun M, Guerreiro MM. Processamento auditivo e SPECT em crianças com dislexia. Arquivos de Neuropsiquiatria 2006; 64(1):108-11.

Shaywitz SE. Dyslexia. Scientific American 1996: 98-104. Shaywitz SE, Gruen JR, Shaywitz BA. Management of Dyslexia, its rationale

and underlying neurobiology. Pediatric Clinics of North America 2007; 54:609-23.

Shaywitz SE, Shaywitz BA. Dyslexia (specific reading disability). Biological Psychiatry 2005; 57:1301-9.

Shaywitz SE, Shaywitz BA, Pugh KR, Fulbright RK, Constable RT, Mencl WE, et al. Functional disruption in the organization of the brain for reading in dyslexia. Proceeding of the National Academy of Science USA 1998;95:2636-41.

Shaywitz BA, Shaywitz SE, Pugh KR, Fulbright RK, Mencl WE, Constable RT et al. The neurobiology of dyslexia. Clinical Neuroscience Research 2001; 1:291-9.

Shaywitz BA, Shaywitz SE, Pugh KR, Mencl WE, Fulbright RK, Skudlarski P, et al. Disruption of posterior brain systems for reading in children with developmental dyslexia. Biological Psychiatry 2002; 52(2):101-10.

Smythe I, Everatt J. Dyslexia diagnosis in diferent languages. In Teer L, Reid G (eds.). Multilingualism, literacy and dyslexia. London, David Fulton Publishers, 2000.

Soriano-Ferrer M. Implicaciones educativas del déficit cognitivo de la dislexia evolutiva. Revista de Neurología 2004; 38(Supl 1):S47-52.

Tabaquim MLM. Avaliação neuropsicológica nos distúrbios de aprendizagem. In: Ciasca SM (org.) Distúrbios de Aprendizagem: proposta de avaliação neuropsicológica. 2. ed. São Paulo: Casa do Psicólogo; 2004.

Tabaquim MLM, Ciasca SM. Evaluation of the global development of children with chronic infantile non-progressive encephalopaty. Salusvita 2000; 19(2):127-138.

Temple E, Poldrack RA, Salidis J, Deutsch GK, Tallal P, Merzenich MM et al. Disrupted neural responses to phonological and orthographic processing in dyslexic children: an fMRI study. Neuroreport 2001; 12(2): 299-307.

Torppa M, Tolvanen A, PoikkeusA-M, Eklund K, Lerkkanen MK, Leskinen E et al. Reading development subtypes and their early characteristics. Annals of Dyslexia 2007: 57(1):3-32.

Vellutino FR, Fletcher JM, Snowling MJ, Scanlon DM. Specific reading disability (dyslexia): what have we learned in the past four decades? Journal of Child Psychology and Psychiatry 2004; 45(1): 2-40.

Vidyasagar TR, Pammer K. Dyslexia: a déficit in visuo-spatial attention, not in phonological processing. Trends in Cognitive Sciences 2009; 14(2): 57-63.

Wolf M, Bowers PG. The double-deficit hypothesis for the developmental dyslexia. Journal of Educational Psychology 1999; 91(3): 415-38.