CHOQUE SÉPTICO. Epidemiologia e etiologia freqüência principais grupos de pacientes...
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CHOQUE SÉPTICO
Epidemiologia e etiologia
• freqüência• principais grupos de pacientes
– infecções comunitárias– imunodeprimidos– pacientes com doenças crônicas– pacientes críticos e cirúrgicos
• agentes etiológicos mais comuns• tendências históricas
Fisiopatologia
• relação com a SIRS
• os mediadores inflamatórios e antiinflamatórios
• principais alterações hemodinâmicas
Fases da resposta inflamatória
• inflamação local
• resposta sistêmica inicial
• resposta inflamatória sistêmica
• recuperação: fase de imunossupressão
Choque séptico: abordagem terapêutica
• Tratamento etiológico
• Suporte hemodinâmico
• Suporte geral
• Tratamento antiinflamatório
Tratamento etiológico
• antibioticoterapia: peculiaridades no paciente crítico
Suporte hemodinâmico
• monitorização– o catéter de PVC– controvérsia sobre o catéter de Swan-Gans– saturação do sangue venoso misto– saturação do sangue venoso central
Reposição volêmica
• valores de PCP
• Valores de PVC
• Cristalóides x Colóides
Aminas Vasoativas
• dopamina
• noradrenalina + dobutamina
• outros agentes inotrópicos e vasoconstritores
Elevação da oferta de oxigênio aos tecidos
• Estudos iniciais
• Gattinoni et al. 1995
• Rivers et al. 2001
Suporte hemodinâmico
• objetivos da terapia– PVC ou PCP– Débito cardíaco– Sat SVC > 70%– PA > 65 mmHg
Como se faz na prática o atendimento imediato ao paciente
com choque séptico?
Suporte geral
• sedação e analgesia
• inibidores de secreção gástrica
• suporte nutricional
• profilaxia de TVP e Embolia pulmonar
Suporte geral
• uso de hemoderivados
Suporte geral
• controle dos níveis glicêmicos– práticas habituais– van der Berghe et al. 2001
Suporte geral
• diálise
• controle da acidose
Tratamento antiinflamatório
• antiinflamatórios convencionais
• anticorpos monoclonais
Tratamento antiinflamatório
• proteína C recombinante– eficácia– precauções e efeitos colaterais
Corticosteróides no choque séptico
• primeiros estudos
• estudos recentes
Conclusão: principais avanços no tratamento do choque séptico nos
últimos cinco anos
• aumento da oferta de oxigênio aos tecidos
• parcimônia no uso do catéter de Swan-Gans
• controle glicêmico mais rigoroso
• suporte dialítico mais precoce e intenso
• protéína C recombinante
• corticosteróides em doses mais baixas
Conclusão: estratégias terapêuticas que não se mostraram vantajosas
• correção do pH
• correção rigorosa da anemia
• tentativa de correção da hipoalbuminemia
Prognóstico
• tendências históricas
• uso combinado das novas estratégias
Outros choques distributivos
• deficiência de glicocorticóides
• choques secundários a necrose tecidual
• choques distributivos após períodos de hipoperfusão tecidual grave
Insuficiência adrenal: etiologia
• usuários de corticóide
• Doença de Adison
• sepse
Avaliação laboratorial da função adrenal
• cortisol sérico
• cortisol após estímulo com ACTH
Insuficiência adrenal: tratmento
• hidrocortisona
• outros corticóides
Outros choques distributivos: princípios gerais do tratamento