ChoqueChoque

ChoqueChoque Perfusão arterial e aporte oxigênio insuficiente para Perfusão arterial e aporte oxigênio insuficiente para

necessidades metabólicas dos tecidos.necessidades metabólicas dos tecidos.

Oferta de oxigênio aos tecidos depende de:Oferta de oxigênio aos tecidos depende de: DC , Sat Hb e microcirculação periférica.DC , Sat Hb e microcirculação periférica.

A resposta fisiológica mediada: Sistema neuroendócrino: A resposta fisiológica mediada: Sistema neuroendócrino: CA, renina, ADH, glucagon , cortisol e GH. : CA, renina, ADH, glucagon , cortisol e GH. : Responsáveis por manifestações clínicas: Taquicardia, Responsáveis por manifestações clínicas: Taquicardia, oligúria, agitação, resistência à insulina. oligúria, agitação, resistência à insulina.

Tratamento visa as manifestações e as causas. Tratamento visa as manifestações e as causas.

Classificação

de mecanismo de choque.

• Choque hipovolêmico.

• Choque cardiogênico.

• Choque obstrutivo.

• Choque distributivo.

Classificação• Choque hipovolêmico: diminuição do volume

intravascular.• Vasoconstrição compensatória.• Perdas >15% do volume circulante

• Choque cardiogênico: ritmo, bomba, valvas, ruptura.

• Choque Obstrutivo: Pneumotórax hipertensivo, doença pericárdica, doença vascular pulmonar, tumores cardíacos.

• Choque Distributivo: Redução da resistência vascular sistêmica: choque séptico / choque neurogênico

Fisiopatologia

• PAM = DC X RVS• RVS: Órgãos e tecidos são reguladores• DC: fc,contratilidade miocárdica, pré e pós carga DC = DS x FC• Comprometimento DC: queda PA -> est barorreceptores -> SNS e medula adrenal - > aum. DC e RSV

• Parâmetros

• PVC = pressão venosa central

• PCP = pressão capilar pulmonar

• PAP = pressão arterial pulmonar

Fisiopatologia• Choque séptico: vasodilatação sistêmica ,

aumento da permeabilidade do endotélio e obstrução de capilares + outras perdas.

• Disfunção sistólica, mas DC aumentado

• Alterações metabólicas -> lactato.

• O2 – fosforilação oxidativa – Ciclo Krebs – sem Acetil CoA – apenas glicolise e piruvato acumula no plasma e é convertido a lactato.- 2ATPs – ác lático p/ plasma

Hormôniosisquemia e inflamação

glucagon

• Corticóide e adrenalina

• Renina- Angiotensina- Aldosterona

• Hipeglicemia, hipocalemia,vasoconstrição , retenção de sal e água

Inflamação• DMOS – leucocitose , ins medular

CIVD

Inflamação

• Atração de neutrófilos e monócitos.

• Citocinas TNF-alfa-> leucócitos,citocinas, oxido nítrico sintetase, depressor miocárdico

• Radicais livres-> neutrófilos

• Ativação plaquetas e sist coagulação.• Morte celular : entrada líquido e Ca++, peroxidação

dos fosfolipidios, lisossomas se rompem.

Choque Anafilático• Hiperdinâmico ( DC e RVS )• Hipersensibilidade tipo I - IgE• Mastócitos: histamina,

leucotrienos• HEV ,Epinefrina , corticóides e

antihistamínicos.

Choque NeurogênicoChoque Neurogênico

AVEs, TCEs, TRMsAVEs, TCEs, TRMs Vasoplegia – desenervação vascularVasoplegia – desenervação vascular

OutrosOutros Adrenal, tireotóxico,hipofisário , Adrenal, tireotóxico,hipofisário ,

intoxicação por drogasintoxicação por drogas

Diagnóstico de ChoqueDiagnóstico de Choque

Exame Físico: fáscies, neurológico, pulso, Exame Físico: fáscies, neurológico, pulso, auscuta,auscuta,

SV: FC > 100 PAs < 90 por mais 20min SV: FC > 100 PAs < 90 por mais 20min FR:>22 Débito urinário:< 30 ml/hFR:>22 Débito urinário:< 30 ml/h

Lab: BE< -5mEq/L ou lactato> 4mMLab: BE< -5mEq/L ou lactato> 4mM AG= Na+ – ( Cl- + HCOAG= Na+ – ( Cl- + HCO3-3-) > 15) > 15

CLASSE ICLASSE I CLASSE IICLASSE II CLASSE CLASSE IIIIII

CLASSE CLASSE IVIV

Perda (ml)Perda (ml) Até 750Até 750 750–1500750–1500 1500-20001500-2000 >2000>2000

Perda (%)Perda (%) Até 15Até 15 15-3015-30 30-4030-40 >40>40

FCFC <100<100 >100>100 >120>120 >140>140

PAPA NormalNormal NormalNormal DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída

Pr. PulsoPr. Pulso Normal ou Normal ou aumentadaaumentada

DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída

FRFR 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >35>35

Diurese Diurese (ml/h)(ml/h)

>30>30 20-3020-30 5-155-15 DesprezíveDesprezívell

SNCSNC Lev. Lev. AnsiosoAnsioso

Mod. Mod. AnsiosoAnsioso

Ansioso, Ansioso, ConfusoConfuso

Confuso, Confuso, LetárgicoLetárgico

Reposição Reposição Volêmica Volêmica 3 para 13 para 1

CristalóideCristalóide CristalóideCristalóide Cristalóide Cristalóide e Sanguee Sangue

Cristalóide Cristalóide e Sanguee Sangue

Tratamento do Choque

Objetivos:• Hemodinâmico: PAM 60-90mmHg PCP:15-18 PVC: 8 -12 DC 2-4 l/min/m2

• Transporte de O2: Hb > 10 g/dl SatO2> 92% SatO2 v>70%• Função dos Órgãos: Lactato sérico < 2,2 Débito urinário > 30-40 ml/h ( 0,5 ml/Kg/h) bom nível de consciência, lucidez , melhora da fção renal e hepática

Tratamento

• Inicial: suporte de vida: Manutenção de via aéreas,

oxigênio, ressuscitação cardiopulmonar, acesso intravenosos e ressuscitação fluidos.

Monitorização cardíaca , oxímetro, mascara O2.

História e exame físico completos.

Laboratório , SV e diurese. Excluir causas imediatamente

reversíveis como tamponamento e pneumotórax hipertensivo.

• Exames laboratoriais.• Manter diurese > 0,5 mL/Kg/h, • 5 < PVC < 12 PAM 65-90 mmHg e DC

2-4 L/min/m2 Sat O2 v >70%.• DC< 2L/min/m2 • RVS baixa no inicio da de sepse e

choque neurogênico e alto em choque hipovolêmico e cardiogênico

Reposição de volume• Choque hipovolêmico é

tratado com ressuscitação de volume. Inicia-se com 2 L de cristalóide em bolus e mais perdas estimadas, urina, PVC.

• Fluido apropriado é controverso. Transfusão: choque hemorrágico.

• Cada unidade de sangue: 3% elevação do Ht.

• Plasma fresco e Plq: p provas de coagulação anormais , Plq < 10000.ou transfusão de > 6 U Hc

Resposta Resposta RápidaRápida

Resposta Resposta TransitóriaTransitória

Sem Sem RespostaResposta

Sinais VitaisSinais Vitais Retorna ao Retorna ao normalnormal

Melhora Melhora transitóriatransitória

Continuam Continuam AnormaisAnormais

Perda Perda EstimadaEstimada

Mínima Mínima

(10 – 20%)(10 – 20%)Moderada e Moderada e persistentepersistente

(20 – 40%)(20 – 40%)

GraveGrave

(>40%)(>40%)

NecessidadNecessidade de mais e de mais cristalóidecristalóide

BaixaBaixa AltaAlta AltaAlta

NecessidadNecessidade de e de

SangueSangue

BaixaBaixa Moderada ou Moderada ou AltaAlta

ImediataImediata

SangueSangue Tipado/Prova Tipado/Prova CruzadaCruzada

Tipo Tipo específicoespecífico

Liberado por Liberado por emergência emergência

O-O-

CirurgiaCirurgia PossívelPossível ProvávelProvável Muito Muito ProvávelProvável

Tratar a causa básica (infecção, hemorragia) Preparar para transporte p/ UTI. Vias aéreas, oxigênio, ventilação. AVP gelco calibroso. Reposição rápida de volume: 50-60 ml Kg em 2

horas: SF ou RL – até boa diurese e perfusão periférica.Choque séptico: 2000 ml 10-30 min.

Reavaliações a cada pelo menos 15 min Cuidado : idosos, sinais congestão

pulmonar/sistêmica, SARA, PVC subir acima 15cm H2O.

Colóides: albumina 20%, dextranSangue Total/ concentrado Hc:Estimativa de perda ATLS: 80 ml / Kg,

reposição 1:3 20-30 min.Cada U Sg Ht em 3%

Medicamentos

• Cálcio iônico• Bicarbonato de Sódio• Vasopressores:• Dopamina, dobutamina, diuréticos,

trombolíticos, morfina, nitroglicerina,antiarritmicos. Epinefrina, NE, ADH

• ADH:vasoconstrição periférica, diminuição do débito cardíaco e vasodilatação coronária, cerebral e pulmonar.