Cetoacidose E Coma Hiperosmolar
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Complicações
Hiperglicêmicas Agudas
Complicações
Hiperglicêmicas AgudasHiperglicêmicas Agudas
Denise Momesso
Hiperglicêmicas Agudas
Denise Momesso
Endocrinologia
Médica CTI Pró Cardíaco
Endocrinologia
Médica CTI Pró Cardíaco
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Complicações Hiperglicêmicas Agudas
Cetoacidose Diabética (CAD)
Estado Hiperglicêmico
Hiperosmolar (SHH)
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Fisiopatogenia CAD
Insulina Cortisol, glucagon,
Catecolaminas, GH
Tecido adiposo
glicerol gliconeogênese
gliconenólise
Fígado Músculo
AGL
↑ Lipólise
glicerol
AGLcetogênese
Liberação corpos cetônicos
Cetonemia Acidose
Hiperglicemia
Osm sérica ↑
glicosuria
Diurese osmótica
Desidratação
↑ Proteólise
AGL
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Fisiopatogenia SHH- coma hiperosmolar
Insulina Cortisol, glucagon,
Catecolaminas, GH
Tecido adiposo
glicerol gliconeogênese
gliconenólise
Fígado Músculo
AGL
↑ Lipólise
glicerol
AGLcetogênese
Hiperglicemia
Osm sérica ↑
glicosuria
Diurese osmótica
Desidratação
↑ Proteólise
AGL
Alterações neurológicas
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CAD SHH
Glicose (mg\dl) > 250 > 600
pH sangue < 7,3 > 7,3
Bicarbonato (mEq\L) <15 > 15
Quadro Clínico e Diagnóstico
Cetonúria Positiva (3+ 4+) Negativa ou leve
Cetonemina Positiva Negativa ou leve
Osmolaridade (mOsm\L) Aumentada, valor variável > 320
Anion Gap > 10- 12 < 10
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CAD SHHMecanismo principal Acidose, cetose Hiperglicemia, ↑ Osm s
Tempo de evolução < 24 h 2 dias- semanas
Sintomas clássicos
(polis, perda de peso)
Presente ou não Presentes
Náuseas e vômitos Comum Pouco comum
Dor abdominal Comum Pouco comum
Respiração de Kussmaul Presente Ausente
Hálito cetônico Presente Ausente
Alterações neurológicas Leves:
Alerta- obnubilado, raro coma
Alterações visuais
Severas:
Obnubilado- coma
Sintomas focais, convulsões
Desidratação Leve- moderada Severa
Alt. Cardiovasculares Taquicardia, hipot postural Hipotensão, choque
IRA (pré-renal) Rara Comum
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Fatores Precipitantes
� Primeira manifestação DM (20%)
� Omissão insulina (21- 49%)
� Infecção (30-39%)
� Doenças agudas
• IAM
• AVC
• Pancreatite aguda
• Trombose mesentérica
• TEP
• Trauma
• Queimadura
� Drogas: álcool, cocaína, ecstasy
� Medicações: corticóides, diuréticos,
β-bloqueadores, bloqueador canal cálcio, etc
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Avaliação Laboratorial
� Glicemia
� Função renal: Cr, U
� Eletrólitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato
� Gasometria (a, v): pH, HCO3
� Cetonúria
Osmolaridade sérica:
Osm= 2 (Na + K) + G\18 + U\16
Anion Gap
AG= Na – (Cl + HCO3)
↑ G= Pseudohiponatremia� Pesquisa fator desencadeante
• hemograma
• EAS
• culturas (?)
• ECG
• RX tórax
• outros
↑ G= Pseudohiponatremia
Correção Na pela glicemia:
G ↑ 100 mg\dl= Na↑ 1,6 meq\l
Acidose= hipercalemia
Correção K pela acidose:
pH ↑ 0,1= K ↓ 0,5-0,6 meq\l
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� Temperatura corporal:
• Tendência a hipotermia (sinal mau prognóstico)
• Febre é sempre sugestivo de infecção
� Atenção ao laboratório!!!
• Leucocitose com desvio (sem infecção)
Quadro Clínico e LaboratorialConsiderações
• Leucocitose com desvio (sem infecção)
• ↑ Amilase (sem pancreatite)
• ↑ Creatinina (reação cruzada com acetoacetato)
• ↑ Triglicerídeos
• ↑ Transaminases
� Falso abdome agudo\ abdome agudo não cirúrgico
� Rabdomiólise
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Leve Moderada Grave
pH sangue 7,25- 7,3 7,0- 7,24 < 7,0
Critérios de Gravidade na CAD
Bicarbonato (mEq\L) 15- 18 10 a 14,9 < 10
Anion gap > 10 > 12 > 12
Nível sensorial alerta Alerta, sonolento Estupor, coma
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Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Hospitalar (CTI) Monitorização
Hidratação Venosa Insulinoterapia Correção Distúrbio
Eletrolítico
Identificação e tratamento do fator desencadeante
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Hidratação Venosa
SF 0,9% 1000- 1500ml\h nas 1as 2 horas (15-20ml\kg\h)
Manutenção: 4- 14 ml\kg\h
Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Manutenção: 4- 14 ml\kg\h
Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45%
G < 250mg\dl CAD e G < 300mg\dl SHH
Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250ml\h,
até correção acidose e normalização AG
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Insulinoterapia
Insulina regular bolus 0,1-0,15 U\kg IV
Manutenção 0,1 U\kg IV BI
Queda glicemia esperada por hora: 50-100mg\dl
Queda ↓50-70 mg\dl: ↑2x veloc G: 250mg\dl CAD e G: 300mg\dl SHH
Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Manter G 150- 250mg\dl CAD e G 250-300mg\dl SHH
Queda ↓50-70 mg\dl: ↑2x veloc infusão ou bolus 10U bolus 1\1h
G: 250 CAD e G: 300 SHH
↓ insulina 0,05-0,1U\kg\h
CAD: Correção acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO3 >18-20)
SHH: Correção Osmolaridade (Osmp < 315 mOsm\kg)
• Suspender bomba insulina
• Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1ª dose SC 2h antes suspensão BI
Boa aceitação dieta oral: iniciar insulina NPH,
Manter esquema rápida\ ultra-rápida antes refeições
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Insulinoterapia
Solução Insulina IV:
Insulina regular 100UI\ ml
SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R
Concentração solução: 1 UI\ml
Necessidade ↑ dose insulina:
Infecção
Adolescentes
Uso corticoides
Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Concentração solução: 1 UI\ml
Desprezar 30ml iniciais
(permanecem ligados ao equipo)
Bomba infusora não disponível:
Insulina regular IM ou IV bolus repetidos
Uso corticoides
Necessidade ↓ dose insulina:
Insuficiência renal
Gestante 1º trimestre
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Correção distúrbios eletrolíticos
Potássio
K < 3,3 mEq\l K= 3,3 a 5,5 mEq\l K > 5,5 mEq\l
Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Não administrar insulina!
Administrar K 40mEq
por hora até K> 3,3meq\l
Administrar K 20-30 mEq por hora diluido (soluções HV)
Manter K 4 a 5 mEq\l
Não repor!
Checar 2-4h
KCL 10%:
1 ampôla 10 ml = 1 g K= 13 mEq
Lembrar de corrigir K pela acidose!!!!!
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Correção distúrbios ácido-base
Bicarbonato
pH< 6,9 pH= 6,9 a 7,0 pH > 7,0
Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
Administrar 100 meq
diluído SF0,9%
400ml IV BI 2 horas
Administrar 50 meq
diluído SF0,9%
200ml IV BI 1 hora
Não repor!
Checar 2-4h
![Page 17: Cetoacidose E Coma Hiperosmolar](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022012322/556bc3d0d8b42a15608b4856/html5/thumbnails/17.jpg)
Correção distúrbios eletrolíticos
Magnésio Fosfato
• Fosfato < 1,0 mg\dl• Magnésio < 1,8 mg\dl
Tratamento SHH e CAD moderada- Grave
• Fosfato < 1,0 mg\dl
• Hipoxemia, anemia, disfunçãocardiorespiratória, ↑Osm, ↓ nivelconsciência apesar melhora daacidose
• Fosfato de potássio 20- 30 mEq
K2PO4 10% ampolas 10ml
10 ml= 36 mEq\l de P e 36 mEq\l K
• Magnésio < 1,8 mg\dl
• tetania
• Sulfato de Mg
5g diluido 500ml SF0,9% 5 h
MgSO4 50%
ampolas 10ml= 496mg Mg
![Page 18: Cetoacidose E Coma Hiperosmolar](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022012322/556bc3d0d8b42a15608b4856/html5/thumbnails/18.jpg)
Monitorização Tratamento
� Glicemia capilar: a cada 1 hora
� Glicemia plasmática: a cada 2-4 h
� K: 1ª 4 horas- 1\1h; em seguida 2-4 h
� Na, Cl, gaso venosa: 2\ 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h.� Na, Cl, gaso venosa: 2\ 2 h até K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h.
� Mg, fosfato: controverso; 4-6 h
� Cetonúria: a cada 4 h
• mede acetoacetato e cetoglutarato. Não mede β-hidroxibutirato
• Atenção: a cetonúria pode aumentar com o tratamento
(↑ conversão β-hidroxibutirato em acetoacetato)
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Tratamento CAD Leve
Ambulatorialmente
Hidratação oral
1) Insulina regular SC
Insulinoterapia
pH >7,23- 7,3
HCO3 > 15- 18
AG> 10
Alerta
1) Insulina regular SC
2) Insulina ultra-rápida SC: lispro, aspart
• bolus 0,1-0,3 U\kg
• Após 1h: 0,1 U\kg
• Manutenção 0,1 U\kg 2\2h
• Medir glicemia capilar 1\1h
Manter até correção da desidratação e da hiperglicemia
![Page 20: Cetoacidose E Coma Hiperosmolar](https://reader031.fdocumentos.tips/reader031/viewer/2022012322/556bc3d0d8b42a15608b4856/html5/thumbnails/20.jpg)
OBRIGADA!!!