CETOACIDOSE DIABÉTICA

Setor de EmergênciaDepartamento de Pediatria

FCM - HC/UNICAMP

Diabetes Mellitus

-Tipo 1(deficiência absoluta de insulina)

-Tipo 2(deficiência relativa insulina – ação periférica)

Fisiopatologia

Diabetes Mellitus tipo I• Causas: Virais e GenéticasSazonal?; Dietética?

Destruição das células ß (Langerhans) das ilhotas pancreáticas: produção de insulina

Reação auto-imuneAnticorpos anti-ilhota (anti-GAD)

DM I / Epidemiologia

Incidência anual 15 casos novos/100.000 hab2:1.000 escolares nos EUA

No Brasil 4 casos novos/100.000 hab

DM I / Epidemiologia

2 picos de incidência:

5 a 7 anos (vírus?) Puberdade (hormônios?)

30 a 40 %: PrimodescompensaçãoCAD – principal causa de morte (5 a 15%)

CETOACIDOSE CETOACIDOSE DIABÉTICADIABÉTICA

Fisiopatologia

Cetoacidose

Hiperglicemia

Insulina*;*Ação anabolizante: síntese proteica, depósito de glicogênio, entrada da glicose na célula

Hormônios contra-reguladores (epinefrina; glucagon; cortisol; GH)

FisiopatologiaCetoacidose Acidose metabólica

Glicogenólise, proteólise e lipólise

Ac. Graxos livres (cetoácidos)

Glicerol

Corpos Cetônicos(ac. ß Hidroxibutírico, ac. acetoacético, acetona)

Fisiopatologia

Cetoacidose

Desidratação

Glicemia > 180mg/dL Glicosúria Diurese osmótica

• Má perfusão tecidual/ metabolismo anaeróbio: acidose lática

TFG: hiperglicemia

Definição/ Diagnóstico

Glicemia > 300 mg/dL Cetonemia > 3 mmol/L Cetonúria positiva Acidose: pH < 7,3 e HCO3- < 15

A história de poliúria, polidipsia, polifagia e emagrecimento geralmente precede a instalação da cetoacidose em alguns dias ou semanas; Enurese noturna é um achado freqüente. Na admissão, são comuns dor abdominal, vômitos e fraqueza. A criança pode apresentar diferentes graus de comprometimento do nível de consciência. Pode haver vasodilatação periférica com rubor facial, hálito cetônico e o característico padrão respiratório de Kussmaul. 

Quadro Clínico

 

Todas as causas de choque e coma, em especial:

Intoxicação exógena: salicilatos e teofilina

Sepse grave/ choque séptico

Sd Fanconi

Diagnótico Diferencial

 Deve contemplar:

     Hidratação, com restauração do intravascular;     Correção do distúrbio metabólico – insulinoterapia;     Correção do distúrbio eletrolítico – reposição de K;     Atenção às complicações:

hipoglicemia, hipercloremia, hipofosfatemia, edema cerebral. 

Tratamento

Hipocalemia:

O K+ pode estar normal ou até aumentando inicialmente: saída da célula pela do pH;

Mecanismo de depleção:1. Diurese osmótica;2. Volta ao compartimento intracelular com o do pH.

Tratamento

Hipofosfatemia:

2,3 difosfoglicerato (2,3 DPG): desvio curva de dissociação da hemoglobina para esquerda hipóxia tissular

Reposição (?): anemia, ICC, IRA

40 mEq/L de solução de fosfato monobásico(1mL KH2PO4 25% = 1,8 mEq PO4)

Tratamento

Edema Cerebral:

Osmolaride sérica: 2 X Na + Glicose/18 + Uréia/6

Fisiopatologia: hiperosmolaridade X osmóis idiogênicos hipóxia/isquemia – mediadores inflam.

Complicações

Edema Cerebral:

Fatores de risco:

Concentração de Na durante o tratamento; Uréia à admissão;

Gravidade da acidose X uso de bicarbonato; Hipocapnia;

Complicações

Edema Cerebral:

Fatores de risco (cont.):

Uso excessivo de líquidos; Insulinoterapia;

Idade < 3 anos;

Diagnóstico recente.

Complicações

Edema Cerebral:

Manifestações clínicas:

- Cefaléia, vômitos, alteração nível de consciência;- Alterações pupilares, bradicardia, convulsões.

Tratamento:

- Manitol 0,5 a 1,0g/Kg IV;- Considerar hiperventilação.

Complicações

Primeiro passo: (1 hora) -         Gasometria arterial com osmolaridade. Dosagens de glicemia, Na, K, U, Cr-         30 ml/kg em 1 hora de Soro Fisiológico ou volumes maiores, a critério médico, se sinais de instabilidade hemodinâmica.-         0,05 a 0,1U/kg de insulina simples em “em bolo”, EV  Obs.:1) se o paciente já recebeu insulina no dia, não fazer insulina “em bolo”

2) se não houver diurese repetir mais 30ml/kg em 1 hora e atentar para possibilidade de insuficiência renal.

Tratamento/Protocolo

Segundo passo: (4 horas) -         Dextro -         2 acessos:

acesso A: Solução polarizada - Soro glicosado 10% - Insulina simples 0,05 a 0,1U/Kg/hora - Relação U insulina/ g glicose: 1: 6 se dextro <

300; e 1:4 se dextro > 300, ou ACM - Na basal (3mEq/kg/100Kcal); K “dobrado”

(5mEq/kg/100mL de sol.)

acesso B: -10 ml/kg/hora de solução cristalóide (SF ou RL)

 Obs.: colher gasometria venosa na 2ª hora  

Tratamento

Terceiro passo (4 horas) -         2 acessos:

acesso A: Solução polarizada - Insulina simples 0,05 U/Kg/hora - Relação U insulina/ g glicose: ajustar para

queda de glicemia de 10%/h. - Na basal (3mEq/kg/100mL sol.); K “dobrado”

(5mEq/kg/100ml sol.) 

acesso B: - 5 ml/kg/hora

 Obs.: colher gasometria venosa na 2ª hora 

Tratamento

Quarto passo (a cada 4 horas) -         2 acessos:

acesso A: Solução polarizada - Insulina simples 0,05 U/Kg/hora - Relação U insulina/ g glicose: ajustar para

queda de glicemia de 10%/h. - Na basal ; K “dobrado”

 acesso B:

- Diurese das últimas 4 horas  OBS.: atenção para a velocidade de queda da osmolaridade (queda > 10 mOsm em 12 horas aumenta o risco de edema cerebral)  

Tratamento

ALTERNATIVAS:

- Hidratação:Sol. fisiológica X NaCl 0,45% ?

- Insulinoterapia:Infusão contínua 0,1U/Kg/h

- Glicose:Quando glicemia atinge 300 mg/dL acrescenta-se 5% glicose à solução  

Tratamento

MANUTENÇÃO (pH > 7,3 e Bicarbonato > 15): 

Se iniciar a fase de manutenção durante a noite, manter o paciente em solução polarizada até a manhã seguinte.

Se iniciar a fase de manutenção durante o dia, aplicar a dose anteriormente utilizada de insulina NPH ou, para casos novos, 0,3 a 0,5U/kg; se necessário complementar com Insulina Regular 0,1U/kg sub-cutâneo a cada 4 horas se dextro > 250. 

Tratamento

MANUTENÇÃO (Alternativas recentes): Tratamento

ExemploCálculo de Solução Polarizada

Peso 20 KgDextro: 420 mg/dL

Insulina: 0,05 U/Kg/h ( 4 horas)

4 U insulina simples (R)

Glicose: 1U insulina 4g glicose

16g glicose: 160 mL SG 10%

KCl 19,1%: 5mEq/ 100mL solução basal 5 mL

NaCl 10%: 3mEq/ 100mL solução basal 4,5 mL

SG 10% --------------- 160 mlNaCl 10% ------------ 4,5 mlKCl 19,1% ----------- 5 mlinsulina R ------------ 4 U

ExemploCálculo de Solução Polarizada

EV 4/4 horas

OBRIGADO !