{

CETOACIDOSE

DIABÉTICA

Maria Teresa da Costa Gonçalves Torquato

Eneida Gomes Heleno

Complicação aguda do diabetes mellitus que tem como

achados clínicos principais desidratação, acidose e

alterações sensoriais.

Se caracteriza do ponto de vista bioquímico por:

Hiperglicemia ( glicemia > 250 mg/dl )

Cetonemia ( cetona plasmática > 5 mmol/l )

Acidose ( pH < 7,3 e bicarbonato plasmático < 15 mEq/l )

-----É responsável por metade das mortes dos pacientes

DM1 com menos de 24 anos

CETOACIDOSE DIABÉTICACONCEITO

Proteólise Utilização de glicose Lipólise

AA

HIPERGLICEMIA AGL

Neoglicogênese Diurese osmótica Cetogênese

Perda de água e eletrólitos Cetonúria

Depleção de volume Acidose

CETOACIDOSE DIABÉTICAFISIOPATOLOGIA

DEFICIÊNCIA DE INSULINA E AUMENTO DE H. CONTRAREGULADORES

Suspensão do uso da insulina.

Dose inadequada de insulina.

Infeções agudas: viroses, infeções do trato urinário,

pneumonia, etc..

Infarto agudo do miocárdio.

Acidente vascular cerebral.

Cirurgias.

Presente aprox 25 % dos casos ao diagnóstico de DM1

Outros.

CETOACIDOSE DIABÉTICACAUSAS PRECIPITANTES

SINTOMAS

Polidipsia, poliúria, fraqueza, náusea, vômito e dor

abdominal.

SINAIS

Desidratação: taquicardia, hipotensão, choque.

Acidose : respiração de Kussmaul.

Cetose : hálito cetônico.

Alterações sensoriais: confusão mental , torpor, coma.

Outros : distensão e dor abdominal.

Possíveis sinais e sintomas de causas precipitantes.

CETOACIDOSE DIABÉTICAQUADRO CLÍNICO

OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Sinais e sintomas característicos

Gravidade do quadro

Causas determinantes

EXAMES LABORATORIAIS

Glicemia, Na, K, uréia, creatinina, gasometria arterial,

hematológico, glicosúria e cetonúria.

Quando indicados: urina rotina, culturas, exames

radiológicos etc.

CETOACIDOSE DIABÉTICADIAGNÓSTICO

Leve Moderada Grave

Glicemia > 200 > 200 > 200

pH sérico < 7,3 < 7,2 < 7,1

HCO3- sérico < 15 < 10 < 5

Cetonemia > 3 > 3 > 3

Cetonúria Presente Presente Presente

Osmolalidade Variável Variável Variável

Ânion-gap > 10 > 12 > 12

Cetoacidose Diabética• Diagnóstico

Laboratorial

HIDRATAÇÃO

Soro Fisiológico 0,9%, E.V., na seguinte sequência:

1 L de S.F. em 1 hora,1 L de S.F. em 1 hora,1 L de S.F. em 2 horas,1 L de S.F. em 4 horas,1 L de S.F. em 4 horas,1 L de S.F. em 8 horas, ...

Se o paciente for idoso e/ou apresentar doença cardiovascularfazer controle de P.V.C..

Se o Na+ plasmático for > 155 mEq/l, usar S. F. 0,45%.

Quando glicemia for < 250 mg/dl, usar solução glicosada 5% ou

glico-fisiológica 5%, se o Na plasmático ainda estiver baixo.

CETOACIDOSE DIABÉTICATRATAMENTO

INSULINA

Administrar insulina regular.

Dose inicial: 10 a 20 U, por via intramuscular.

A seguir, 5 U I.M. a cada hora até glicemia < 250 mg/dl.

Quando glicemia < 250 mg/dl, 5 U I.M. a cada 2 horas.

Posteriormente 5 U S.C. a cada 4 horas.

Ou em esquema fixo de insulina S.C. antes das refeições

quando o paciente voltar a se alimentar.

CETOACIDOSE DIABÉTICATRATAMENTO

POTÁSSIO

Administrar 13 mEq/hora desde a primeira injeção de insulina.

Diluir 4 ampolas de 10 ml de KCl 20% em 500 ml de S.F 0,9%.

1 ml (20 gts) / min. = 60 ml / hora = 13 mEq / hora

Usar conexão em Y com equipo do soro para hidratação.

Com as dosagens laboratoriais, obtidas de hora em hora,proceder da seguinte forma:

K+ < 4 mEq / l , passar para 26 mEq / hora

4 < K+ < 5 mEq / l , manter em 13 mEq / hora

5 < K+ < 6 mEq / l , passar para 6,5 mEq / hora

K+ > 6 mEq / l , suspender a infusão.

CETOACIDOSE DIABÉTICATRATAMENTO

BICARBONATO DE SÓDIO

Administrar NaHCO3 E.V., se:

pH arterial < 7,0 : na dose de 100 mEq em 45 min.

7,0 < pH arterial < 7,1 : na dose de 50 mEq em 30 min.

pH arterial > 7,1 : não administrar NaHCO3.

Medir pH arterial 30 min. após a administração de

bicarbonato. Se o pH continuar abaixo de 7,1 repetir a

infusão.

A solução de NaHCO3 10% tem 1,2 mEq/ml.

CETOACIDOSE DIABÉTICATRATAMENTO

CUIDADOS GERAIS

Sondagem nasogástrica com aspiração se o paciente estiver

com alteração significativa da consciência.

Sondagem vesical se o paciente estiver inconsciente ou não

urinar após 6 horas de tratamento.

Oxigenação se PO2 < 80 mmHg respirando ar atmosférico.

Antibioticoterapia assim que se evidencie sinais de infeção.

Se P.A. sistólica se mantiver abaixo de 80 mmHg após 1 hora

de hidratação, avaliar a possibilidade de administrar plasma

ou Haemaccel.

CETOACIDOSE DIABÉTICATRATAMENTO

CONTROLE

Repetir glicosúria e cetonúria a cada 1 hora até glicosúria

+ e cetonúria negativa, quando as dosagens poderão ser

feitas a cada 2 horas.

Repetir glicemia, Na e K a cada 2 horas.

PA e P a cada 30 minutos.

Temperatura a cada 2 horas.

Diurese horária.

CETOACIDOSE DIABÉTICATRATAMENTO

Condições de risco

Diabetes tipo 2 com doença intercorrente (infecção grave, infarto miocárdio ou cerebral, estresse intenso, etc) ou uso de drogas hiperglicemiantes

Sinais e sintomas

Poliúria, polidpsia, desidratação intensa, dor abdominal, hipertermia, sonolência, obnubilação, coma

Achados Laboratorias

Glicosúria intensa, hiperglicemia extrema (geralmente > 700 mg/dl), azotemia

Coma hiperosmolar

Condições de risco: Excesso de alimentação, inatividade física ou redução da atividade física habitual, quantidade insuficiente de insulina (esquecimento, dose inadequada, insulina vencida ou que congelou), estresse físico ou emocional, doenças febris ou traumáticas

A enfermagem deverá verificar glicemia capilar, se > 250 mg/dl, realizar orientações de enfermagem e referir para atendimento médico

Considerar o diagnóstico na presença de condições de risco e sinais/sintomas, confirmar com medida de glicemia e enviar ao hospital (letalidade alta).

Iniciar hidratação endovenosa com sorofisiológico 0,9% (1 litro em 1 hora) e 10 unidades insulina humana regular intramuscular, enquanto aguarda ambulância.

CETOACIDOSE e COMA HIPEROSMOLARRASTREAMETO E CONDUTA INICIAL