CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

MAGLIANI PATRÍCIA MIEZERSKI

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E A

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL – Revisão

bibliográfica

SÃO PAULO

2015

MAGLIANI PATRÍCIA MIEZERSKI

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E A

TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL – Revisão

bibliográfica

Trabalho de conclusão de curso de especialização

Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientadora: Profª. Drª Renata Tringueirinho Alarcon

Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

SÃO PAULO

2015

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que

citada a fonte.

Miezerski, Magliani P.

Transtorno de Ansiedade Generalizada e a Terapia Cognitivo Comportamental: revisão bibliográfica.

Magliani Patrícia Miezerski – São Paulo – 2015.

31f + CD-ROM

Trabalho de conclusão de curso (Especialização) – Centro de Estudos em Terapia Cognitivo- Comportamental (CETCC)

Orientação: Profª. Drª Renata Tringueirinho Alarcon

Coorientação: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins

1. Transtorno de Ansiedade Generalizada, 2. Terapia Cognitiva Comportamental. I Miezerski, Magliani Patrícia. II Alarcon, Renata Tringueirinho. III Martins, Eliana Melcher.

Magliani Patrícia Miezerski

Transtorno de Ansiedade Generalizada e a Terapia Cognitivo

Comportamental – revisão bibliográfica

Monografia apresentada ao Centro de Estudos

em Terapia Cognitivo-Comportamental como

parte das exigências para obtenção do título de

Especialista em Terapia Cognitivo-

Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer:_________________________________________________________

Prof. Título ______________________________________________________

Parecer:_________________________________________________________

Prof. Título _______________________________________________________

São Paulo, ______, de __________________ de ________

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho a minha família por

todos os momentos de apoio e amor

incondicional, aos professores e

orientadores por compartilharem seus

conhecimentos e experiências.

AGRADECIMENTOS

Aos professores do Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental

por todos os ensinamentos fundamentais, exemplos de profissionalismo e

dedicação ao estudo.

A todos meus colegas de curso pelo companheirismo e trocas de experiências

que são, a meu ver, essenciais para o crescimento pessoal e profissional.

Aos professores da graduação em psicologia, responsáveis por despertar meu

interesse pela Terapia Cognitivo Comportamental.

A minha família por todo apoio e incentivo durante essa trajetória de estudos.

RESUMO

Este trabalho teve como objetivo explanar as técnicas utilizadas na Terapia

Cognitivo Comportamental (TCC) para o tratamento do Transtorno de Ansiedade

Generalizada (TAG), para isso foi desenvolvido um levantamento teórico a respeito

do TAG e da TCC, além de levantamento bibliográfico de estudos que ocorreram

nos anos de 2009 até 2013, foram selecionados os que priorizaram a aplicação da

TCC e suas técnicas para o tratamento do TAG. As pesquisas demonstraram haver

poucas publicações de estudos sobre esse tema, observou-se divergências nos

aspectos de metodologia, objetivos e técnicas utilizadas da TCC, o que dificulta

avaliações significativas sobre quais são as técnicas mais utilizadas e eficientes de

TCC para o TAG, apesar disso todos os estudos ressaltaram a TCC como

abordagem eficiente para auxiliar na diminuição dos sintomas relacionados ao TAG

e das preocupações excessivas.

Palavras-chave: Terapia Cognitivo Comportamental. Transtorno de Ansiedade

Generalizada. Técnicas. Revisão.

ABSTRACT

This work aims to explain the techniques used in Cognitive Behavioral Therapy

(CBT) for the treatment of Generalized Anxiety Disorder (GAD), for it was developed

a theoretical survey about the GAD and CBT, as well addition to literature review of

studies accurred in the years 2009 to 2013, were selected those that prioritized the

application of CBT and its techniques for the treatment of GAD. Research has show

there are few publications of studies on this topic, we found differences in the

aspects of methodology, objectives and techniques of CBT, which hinders

meaningful evaluations on what are most used and efficient techniques of CBT for

GAD, yet all studies highlighted the CBT as efficient approach to aid in the reduction

of symptoms related to GAD and excessive worries.

Key-words: Cognitive Behavioral Therapy. Generalized Anxiety Disorder.

Techniques. Review

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Técnicas de TCC utilizadas para o TAG nos estudos ...........................26

SUMÁRIO

AGRADECIMENTOS

RESUMO

ABSTRACT

LISTA DE TABELAS

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 9

1.1 Apresentação ............................................................................................... 9

1.2 Justificativa .................................................................................................. 9

2. OBJETIVOS ................................................................................................ 11

2.1 Objetivo primário ........................................................................................ 11

2.2 Objetivos secundários ................................................................................ 11

3. METODOLOGIA .......................................................................................... 12

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO ................................................................... 13

4.1 Conceituando o Transtorno de Ansiedade Generalizada .......................... 13

4.2 Biologia, Neurobiologia e Ansiedade ......................................................... 14

4.3 Tratamento Farmacológico ........................................................................ 18

4.4 Modelo Cognitivo Comportamental do Transtorno de Ansiedade

Generalizada .................................................................................................... 18

4.5 Terapia Cognitivo Comportamental para o Transtorno de Ansiedade

Generalizada .................................................................................................... 21

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 28

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 29

ANEXO ............................................................................................................ 31

9

1 INTRODUÇÃO

1.1 APRESENTAÇÃO

Este trabalho pretende apresentar um apanhado teórico a respeito do

Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG), de forma a conceitualizar o tema,

abrangendo o que é esse transtorno, quais são os seus sintomas, critérios de

diagnostico, de modo a facilitar e buscar promover diagnóstico precoce,

considerando que o TAG é um transtorno crônico, de frequência alta, busca tardia

por tratamento e caracterizado por dificuldade em controlar as preocupações

comumente relacionadas ao futuro (COUTINHO et al., 2011). Aborda definição e

explicações causais através da neurobiologia, engloba o modelo cognitivo

comportamental levantando métodos utilizados no tratamento proposto pela terapia

cognitiva comportamental, abordagem fundada por Aron Beck, aplicada desde final

da década de 1960, mostrando-se eficaz na redução de sintomas e taxa de

recorrência de diversos transtornos psiquiátricos incluindo a ansiedade (KNAPP;

BECK, 2008).

1.2 JUSTIFICATIVA

A ansiedade pode ser abordada por ângulos distintos, ansiedade com

preocupação que motiva e impulsiona, por exemplo, pensar em como organizar uma

tarefa, traçar um planejamento, ter cautela para escolher e preocupar-se em estudar

quando for necessário, ou seja, função de preparação, motivação e resolução de

algum problema, ou então, a ansiedade com preocupação que acontece de forma

improdutiva, não plausível com o contexto, com intuito de avaliações não habituais,

nem essenciais ao ser humano (LEAHY, 2006). Ocorre que, em determinadas

pessoas, a intensidade dos sintomas torna-se prejudicial à capacidade de

desenvolver tarefas de forma eficiente e/ou rápida, causando gasto de energia,

afetando sono, criando sofrimento e prejuízos funcionais significativos.

A psicologia vem ampliando suas áreas de conhecimento, sendo assim,

estudos no campo teórico e prático do Transtorno de Ansiedade Generalizada

podem auxiliar acadêmica e profissionalmente a compreender a relevância de um

diagnóstico preciso e um tratamento eficaz. A Terapia Cognitiva Comportamental

10

utiliza-se de suas técnicas para identificar pensamentos automáticos, distorções

cognitivas e crenças disfuncionais, trabalhando no intuito de flexibilização e

reestruturação cognitiva, visando melhora de qualidade de vida, dadas as

consequências disfuncionais relevantes que o TAG apresenta.

11

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO PRIMÁRIO

Esse trabalho tem como objetivo conceituar o Transtorno de Ansiedade

Generalizada e explanar métodos de tratamento através da Terapia Cognitiva

Comportamental.

2.2 OBJETIVOS SECUNDÁRIOS

Definir o Transtorno de Ansiedade Generalizada;

Explanar a neurobiologia dos transtornos de ansiedade;

Definir modelo Cognitivo Comportamental do Transtorno de Ansiedade

Generalizada;

Apontar métodos de tratamento do Transtorno de Ansiedade

Generalizada através da Terapia Cognitiva Comportamental.

12

3 METODOLOGIA

A pesquisa bibliográfica ocorreu com busca de dados em livros, e bases de

dados Scielo e Pubmed.

No Scielo a busca foi feita no dia 18/02/2015, utilizando as palavras chaves

“diferentes tipos de medo”. Seis artigos foram encontrados, dos quais 1 foi

selecionado. Quando utilizadas as palavras chaves “fundamentos da terapia

cognitiva”, os resultados foram de 4 artigos, sendo 1 selecionado. Ao serem

utilizadas as palavras chaves “relação estressores e ansiedade”, os resultados foram

de 7 artigos e 1 foi selecionado.

No Pubmed a busca aconteceu no dia 24/09/2015 com as palavras chaves

“cognitive behavioral therapy and generalized anxiety disorder” foram utilizados

filtros de 10 anos, 13 artigos obtidos nos resultados, dos quais 6 foram selecionados.

Critérios de inclusão: foco em tratamento em terapia cognitiva

comportamental para o transtorno de ansiedade generalizada, nos anos de 2003 a

2015, no que diz respeito a natureza do trabalho foram inclusos ensaios clínicos.

Critérios de exclusão: quando os estudos em que a TCC não era relevante ou

com prioridade secundaria e estar escrito em língua diferente do português ou

inglês.

13

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

4.1 CONCEITUANDO O TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

O TAG aparece como entidade nosológica independente em 1980 com o

DSM- III, devido a estudos e pesquisas que identificaram os antidepressivos

tricíclicos como efetivos para tratamento dos ataques de pânico, mas não para

sintomas crônicos da ansiedade. Anteriormente os sintomas de transtorno do pânico

e o de ansiedade generalizada estavam classificados como o que se chamava de

neurose e angústia (COUTINHO et al, 2011).

Segundo a Associação Psiquiátrica Americana (APA, 2014) o TAG tem como

critérios e características diagnósticas a ansiedade e preocupação excessivas

(expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo menos seis meses,

acerca de diversos eventos ou atividades (ex: desempenho escolar ou profissional),

com intensidade, duração ou frequência da ansiedade e preocupação

desproporcional a realidade provável. O indivíduo considera difícil controlar a

preocupação e de evitar que pensamentos preocupantes interfiram na atenção para

tarefas relacionadas.

A ansiedade e a preocupação estão associadas a três ou mais dos seguintes

seis sintomas, com pelo menos um deles presente na maioria dos dias nos últimos

seis meses: inquietação ou sensação de estar com os nervos a flor a pele;

fatigabilidade; dificuldade em concentrar-se ou sensações de branco na mente;

irritabilidade; tensão muscular; perturbação do sono (APA, 2014).

As preocupações em caso de adultos comumente estão relacionadas

circunstancias diárias da rotina da vida como responsabilidade no trabalho, com a

saúde e financeiro, com a saúde dos membros da família, desgraças com seus filhos

ou questões pequenas como de realizar tarefas domésticas ou atrasar-se em um

compromisso (APA, 2014).

Indivíduos com TAG possuem orientação para o futuro com preocupações

relacionadas a finanças, trabalho, saúde, segurança e ainda com problemas

pequenos do cotidiano, preocupações que possuem baixíssima probabilidade de

acontecer. Os pacientes também podem ter como foco queixas físicas e quando

questionados tem facilidade de relatar suas apreensões (COUTINHO et al, 2011).

14

De acordo com a APA (2014) as características que diferenciam o TAG da

ansiedade não patológica estão no quão excessivas são as preocupações. No TAG

as preocupações interferem no funcionamento psicossocial, são disseminadas,

intensas e angustiantes, tem maior duração e ocorrem sem precipitantes, já as

preocupações diárias não são excessivas e são compreendidas de forma mais

flexível. Os pacientes com TAG possuem preocupações constantes que causam

comprometimento no funcionamento de áreas importantes da vida, ou seja, social,

profissional e outras, além de ocorrerem sintomas como tremores, dores

musculares, nervosismos ou irritabilidade associados a tensões musculares,

sintomas somáticos também podem acontecer como sudorese, diarréia e náuseas.

A prevalência de 12 meses do transtorno de ansiedade generalizada é de

2,9% entre adultos nos Estados Unidos, em outros países a prevalência de 12

meses varia de 0,4% a 3,6%. A prevalência do seu diagnóstico tem seu ápice na

meia idade e decai ao longo dos últimos anos, sendo que a probabilidade para o

sexo feminino é duas vezes maior do que para o sexo masculino, descendentes

europeus tendem a experienciar o TAG com mais frequência do que não

descendentes europeus, a população de países desenvolvidos possuem também

maior probabilidade de desenvolver o transtorno do que em países não

desenvolvidos (APA, 2014).

Para Coutinho et al (2011) a ansiedade em sua função adaptativa pode

auxiliar o individuo a enfrentar situações que o ameacem ou o desafiem, mas em

seu nível patológico causa sofrimento e comprometimento. O TAG pode ser

considerado difícil de uma pessoa identificar, embora essa identificação pudesse ser

facilitada ao serem observadas as características que são comuns a todos como

preocupação excessiva, ansiedade e dificuldade para enfrentar o desconhecido,

porém apresentadas com maior intensidade, maior duração e prejuízos

consideráveis. Os sintomas são de difícil observação sem uma avaliação profunda,

muitas vezes passando despercebidos mesmo por profissionais da saúde, agravam-

se com o passar dos anos e dificilmente atenuam espontaneamente.

4.2 BIOLOGIA, NEUROBIOLOGIA E ANSIEDADE

Para Clark e Beck (2010) apud Coutinho et al (2011) a resposta ansiosa está

relacionada a uma vulnerabilidade cognitiva que é aumentada ou diminuída

15

conforme predisposição quanto as diferenças individuais genéticas, neurofisiológicas

e o temperamento, anormalidades nos transmissores de serotonina, ácido gama –

aminobutírico (GABA), hormônio liberador de corticotrofina (CRH) e excitações

crônicas, estruturas neuroanatômicas associadas como cortéx pré-frontal direito,

lócus coeruleus e amígdala.

Landeira-Fernandez (2011) considera que para a perspectiva evolucionista os

transtornos de ansiedade representam falhas no funcionamento de circuitos neurais

que seriam responsáveis por detecção, organização e expressão de um conjunto de

reações de defesa. Embora haja aspectos diversos nos diferentes tipos de

transtornos de ansiedade, todos eles esboçam ao menos uma característica de

medo e ansiedade com reações: conscientes (agudas e crônicas); fisiológicas

(sistema nervoso autônomo e sistema nervoso neuro-hormonal); e comportamentais

(reações corporais e expressões faciais).

Há vários circuitos neurais responsáveis pela detecção de estímulos de

perigo, estruturas localizadas no tronco encefálico como a coluna dorsolateral da

matéria cinzenta periaquedutal (MCDP) o lócus coeruleus, principal produtor de

noradrenalina, e os núcleos da rafe, principais produtores de serotonina. Projeções

descendentes da MCPD atingem a medula espinhal ocasionando reações

comportamentais de correr, pular e resposta de congelamento, na estimulação

elétrica da MCPD os sintomas são semelhantes ao ataque de pânico, terror,

sentimento de morte, taquicardia, asfixia e hipertensão arterial. Embora da MCPD

também partam projeções ascendentes que atingem o complexo amigdaloide

epicentro da estrutura neural responsável pela modulação de reações apresentadas

no medo e ansiedade (LANDEIRA-FERNANDEZ, 2011).

O complexo amigdaloide localizado no lobo temporal de ambos os

hemisférios centrais é subdividido em doze núcleos, cada um com função específica,

o núcleo lateral é a via de entrada, responsável pelo processamento de estímulos do

meio externo, o núcleo central é a saída, responsável pela ativação de reações

motoras e fisiológicas a situações de perigo. Uma maior sensibilidade do núcleo

lateral da amígdala pode tornar a pessoa mais reativa a estímulos ambientais, com

reação mais defensiva, enquanto que pessoas sem essa sensibilidade ignorariam,

nessa situação o núcleo central da amígdala pode estar com seu funcionamento

adequado, mas é acionado continuamente mesmo sem apresentação de qualquer

situação aversiva, no entanto pode ocorrer o inverso também, na qual o núcleo

16

lateral da amígdala funciona de forma adequada e o núcleo central da amígdala

mesmo não apresentando nenhuma situação de perigo, apresente atividade

excessivamente alta (LANDEIRA-FERNANDEZ, 2011).

Dada as diferenças Landeira – Fernandez (2011) adverte para as formas de

tratamento psicoterapêutico serem distintas com foco nos dois casos citados acima,

pois, no primeiro a pessoa mostra-se extremamente sensível ao mundo externo,

enquanto que no segundo caso mostra-se altamente reativa.

Segundo Brandão et al (2003) o hipocampo possui conexões com o córtex

entorrinal e participa do circuito de Papez, dando a ele a posição de comparação de

informações sensoriais recebidas do córtex entorrinal com predições do circuito

Papez. Este circuito possui também informações do córtex pré-frontal, onde ocorre

os planejamentos e programas de ação, sendo assim, quando informações

recebidas estão em harmonia com as informações armazenadas, o comportamentos

seguem o curso normal. Quando ocorre divergência dos eventos ambientais e os

armazenados, o hipocampo age como controle, gerando inibição comportamental,

aumento de atenção e vigilância a possíveis eventos perigosos.

De acordo com Landeira-Fernandez (2011) além da regulação hormonal o

hipocampo está relacionado a sistemas neurais que estão associados na formação

de memória que chegam à consciência, a memória explícita. Nesse sentido, quando

o hipocampo processa reações hormonais, ativa sistemas de memória explicita em

situações de perigo, por meio do córtex pré-frontal, podendo produzir preocupação

crônica, como ocorre no transtorno de ansiedade generalizada.

Brandão et al (2003) apontam que o sistema septo-hipocampal é importante

ao detectar os estímulos que chegam, esse sistema estabelece o grau de conflito

diante a informações concorrentes e direciona os objetivos e planos de ação, no

intuito de reduzir efeitos da interferência produzida por estímulos novos no controle

da memória, apontando para as regiões executórias de respostas emocionais,

aquelas que são mais pertinentes para os diferentes estímulos aversivos. Quando

uma predição e situação real não estão coerentes, o sistema septo-hipocampal

resolve o conflito aumentando a negatividade do estímulo, que vai ser percebido

como mais ameaçador do que é, ao mesmo tempo em que armazena essa nova

associação nos bancos de memória nas áreas corticais.

Estimulações elétricas da substancia cinzenta periaquedutal dorsal (SCPD)

também produz comportamento de fuga e ou agressão defensiva, em determinadas

17

situações ambientais. Quando a fuga é possível, se sobressai sobre as outras

respostas, mas quando há condições para ataque, a resposta que predomina é a

reação defensiva (BRANDÃO et al, 2003).

Margis et al (2003) descreve neurotransmissores e substancias relacionados

ao estresse e ansiedade, que seriam a aminas biogênicas, como dopamina,

serotonina e noradrenalina, aminoácidos como a glicina, o glutamato e o acído

gama-aminobutírico (GABA), peptídeos como o de liberação de corticotropina (CRF)

a colecisticinina (CCK) e o hormônio adrenocorticotrófico (ACTH) e esteróides como

corticosterona.

Nas regiões bulbar e pontina estão neurônios que sintetizam a noradrenalina.

O grupo mais importante está no lócus ceruleus, onde as células desse local,

quando ativadas por estímulos de estresse ou ameaça, produzem reações

cardiovasculares características do medo, tem função de monitoramento do

ambiente no intuito de preparar o organismo em caso de emergência. A

noradrenalina também se relaciona com hipocampo, amígdala e neocortex,

estruturas envolvidas no processo associativo (MARGIS et al, 2003).

O estresse aumenta a liberação de dopamina no córtex pré-frontal,

relacionado à hipervigilância. A função serotonérgica quando diminuída aumenta a

função dopaminérgica, aumentando a vigilância em situações de estresse. Sinais de

perigo estimulam a defesa através da amígdala e ativam os neurônios

serotonérgicos do núcleo dorsal da rafe que inervam na amígdala e na MCP, a

serotonina ativa a defesa na amígdala enquanto inibe na MCP, propiciando que

comportamentos de luta e fuga sejam inibidos, enquanto que adota estratégias de

exploração cautelosa e inibição comportamental (MARGIS et al, 2003).

Landeira – Fernandez (2011) apontam que o complexo amigdaloide dispara

reações físicas e comportamentais perante estímulos que não fundamentam essas

reações ou até mesmo na ausência do estímulo de perigo, ocorrem também falhas

no funcionamento de estruturas corticais que são responsáveis pelo circuito neural

do processamento consciente da real situação de perigo, bem como estruturas que

se relacionam com áreas subcorticais.

Estudos mostram que é possível no transtorno de ansiedade generalizada

uma hiperatividade no córtex pré-frontal, ocasionada pelo comprometimento em

regiões hipocampais ligadas a sistemas de retroalimentação negativas de reações

hormonais a estímulos de perigo, evocando memórias explícitas aversivas, que

18

estão relacionadas a capacidade de reflexão e antecipação de eventos futuros, logo

se a atividade está aumentada nessa área, ira produzir reações de ansiedade e

preocupações exageradas com situações eventuais futuras (LANDEIRA-

FERNANDEZ, 2011).

4.3 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Bernick et al (2012) retrata que por ser um transtorno crônico, no TAG

remissões acontecem em menos de um terço de pacientes, ressalta que o controle

de efeitos colaterais são essenciais para a adesão do tratamento, comorbidades são

frequentes e são importantes para decidir o tratamento, como por exemplo

depressão maior e abuso de substâncias, tanto os sintomas físicos quanto

cognitivos devem ser propósito do tratamento. Os antidepressivos, como os

Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotonina (ISRS) e a venlafaxina são

apontados como primeira linha.

Os ISRS como escitalopram, paroxetina, sertralina e fluvoxamina são

considerados em pesquisas muito eficazes, os Inibidores Seletivos da Recaptação

da Serotonina e Norodrenalina (SNRIs) como venlafaxina e a duloxetina, e os

benzoadazepínicos também foram considerados eficazes (COUTINHO et al, 2011).

4.4 MODELO COGNITIVO COMPORTAMENTAL DO TRANSTORNO DE

ANSIEDADE GENERALIZADA

Knapp e Beck (2008) explicam que terapia cognitiva (TC) é um termo

genérico da terapia cognitivo-comportamental (TCC), utilizados para descrever o

método de psicoterapia baseada no modelo cognitivo, desenvolvida por estudos de

Aaron Beck, os estudos cognitivos iniciaram a emergir em 1960, mas os primeiros

textos foram lançados somente na década de 1970.

“O princípio fundamental da TC é que a maneira como os indivíduos

percebem e processam a realidade influenciará a maneira como eles se sentem e se

comportam” (KNAPP; BECK, p.57, 2008), sendo assim, a TCC é focada em

reestruturar e corrigir pensamentos distorcidos. Pensamentos espontâneos de

interpretação de uma situação são chamados de pensamentos automáticos,

distintos do fluxo normal de raciocínio reflexivo, identificá-los é difícil para quem não

19

é treinado a fazer. A fundo de uma interpretação automática distorcida estarão os

pensamentos disfuncionais mais profundos, chamados de esquemas ou crenças

nucleares (KNAPP; BECK, 2008).

Pereira e Rangé (2011) apontam que para a TCC o indivíduo interpreta uma

situação e se comporta devido à influência dessa interpretação, mas também deve

se considerar que, uma situação pode acarretar reações distintas em pessoas

diferentes, bem como, uma pessoa pode ter reações diferentes a uma mesma

situação em períodos variados de sua vida. Os pressupostos da Terapia Cognitiva –

Comportamental levam em conta que a atividade cognitiva influencia o

comportamento e que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada, assim

mudanças na cognição são determinantes para mudanças no comportamento.

A terapia Cognitiva de Beck expõe que nos transtornos mentais os

pensamentos disfuncionais são itens fundamentais. Ao modificar pensamentos

disfuncionais leva-se à melhora dos sintomas do transtorno, quando ocorre a

modificação de crenças disfuncionais subjacentes a melhora é mais ampla e

duradoura (PEREIRA; RANGÉ, 2011).

A TCC trabalha com a reestruturação de pensamentos automáticos, crenças

intermediárias ou subjacentes e crenças nucleares. Pensamentos Automáticos são

espontâneos e repentinos, são o nível mais superficial da cognição na TCC, não há

questionamento quanto a veracidade, pois são carregados de forte emoção negativa

perante várias situações do dia a dia, mas são elementos mais fáceis de

identificação pelos pacientes; Crenças Intermediárias ou Subjacentes são o segundo

nível da cognição, são regras e pressupostos desenvolvidos pelos indivíduos, idéias

plenas, negativas e desadaptativas, atuam como mecanismo de sobrevivência que

ajudam a lidar e proteger das ativações muito dolorosas de suas crenças nucleares;

Crenças Nucleares são o terceiro e mais profundo nível de cognição, originadas nas

experiências da infância de forma negativa, rígida, absoluta e inflexível, de mais

difícil acesso e modificações, desenvolvidas da hipersensibilidade frente a rejeição,

abandono e oposição, dificuldades intrínsecas de estar vivo (PEREIRA; RANGÉ,

2011).

Para Coutinho et al (2011) o modelo cognitivo comportamental do TAG está

relacionado com: intolerância a incerteza, preocupação, crença sobre a

preocupação, orientação disfuncional para o problema e evitação cogntiva, definidas

a seguir.

20

Intolerância à incerteza: definida como predisposição para o indivíduo

interpretar situações incertas ou indefinidas como estressoras, negativas e

perigosas. Pessoas com altos níveis de intolerância a incerteza, acham que isso as

impedem de viver confortavelmente, acreditam que é terrível não terem certeza

sobre o futuro, sendo assim, situações como essas devem então serem evitadas.

Nesse contexto, quando um indivíduo com TAG passa por situação semelhante,

sente-se pressionado a avaliar cada possibilidade de consequência, utilizando

pensamentos do tipo “ e se ...” (COUTINHO et al, 2011).

Preocupações: preocupação de tipo I refere-se a eventos externos, como

preocupação com algum familiar ou com o próprio trabalho, já a preocupação de tipo

II é referente a eventos internos não cognitivos, normalmente físicos, como acreditar

que se não parar de preocupar-se irá adquirir alguma doença (WELL, 2004 apud

COUTINHO et al, 2011).

Crenças sobre a preocupação:

Uma vez iniciado este processo, as crenças sobre a preocupação ajudam a mantê-lo. Alguns exemplos de tais crenças são: “preocupando-me ajudo a evitar surpresas desagradáveis”; “a preocupação ajuda a encontrar soluções para os problemas”; “preocupando-me evito que coisas ruins aconteçam”; “a preocupação é um sinal de que a pessoa é responsável e cuidadosa” (COUTINHO et al, 2011, p. 316).

Essa condição transforma-se em ansiedade, relacionada à orientação

disfuncional para problemas e a evitação cognitiva (COUTINHO et al, 2011).

Orientação disfuncional para problemas: envolvem dois componentes, a

orientação para o problema, que seria um conjunto de crenças envolvidas na

solução do problema, percepção de si como um agente para solucionar o problema,

bem como a expectativa quando a solução, e as habilidades, que estão envolvidas

na solução de problema, como: definir o problema, gerar alternativas, escolher

solução e implementar (COUTINHO et al, 2011).

Evitação cognitiva: definida como estratégia utilizada para afastar o estímulo

aversivo, que pode ser implícita/estratégia automática, inibição emocional causada

por preocupação, ou seja, uma preocupação para diminuir a ativação emocional, ou

então, pode ser explícita/estratégia voluntária, são estratégias de supressão de

pensamentos, uso de distração com função de cessar a preocupação, evitação da

situação geradora da preocupação (COUTINHO et al, 2011).

21

Kapczinski e Margis (2004) ressaltam dois aspectos característicos do TAG,

que são a preocupação excessiva e incontrolável e a hiperexcitabilidade persistente,

ligadas às manifestações físicas relacionadas à tensão. Acontecem nos indivíduos

com TAG distorções cognitivas de superestimação de uma probabilidade e o

pensamento catastrófico. Superestimar significa valorizar a probabilidade da

ocorrência de um evento negativo, que é pouco provável de acontecer, ocorre

quando há associação devido a não ocorrência do evento negativo por casualidade,

ou a preocupação evitou a ocorrência do resultado negativo. Já na catastrofização o

individuo concede consequência catastrófica a uma situação que passa a ser vista

como intolerante. O pensamento de superestimar probabilidades e catastrofizar são

frequentemente relacionados, dizem respeito a interpretação que o indivíduo faz da

situação e não a situação propriamente dita, o que leva à manutenção da ansiedade.

A pessoa com TAG tem uma percepção de elevado perigo ou ameaça; a superestimação da ocorrência do perigo está associada a uma percepção de baixa capacidade de lidar com essa ameaça. Destaca-se aqui a preocupação, a preensão constante em relação ao futuro, ao que ainda não aconteceu (KAPCZINSKI; MARGIS, 2004, p. 210).

Pode ser notado que em dois indivíduos expostos a uma mesma situação que

favoreça a dúvidas e incertezas, em indivíduos intolerantes a incertezas poderá

ocorrer avaliação a situação como insuportável, ao mesmo tempo, indivíduos mais

tolerantes poderão avaliar como menos perturbadora (KAPCZINSKI; MARGIS,

2004).

4.5 TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO

DE ANSIEDADE GENERALIZADA

Coutinho et al (2011) ressalta que para o atendimento do TAG seguindo o

modelo mais tradicional em TCC as sessões começam com a psicoeducação, na

qual são explicados o modelo cognitivo e as características do transtorno, nesse

momento o cliente aprende que a TCC é focada no aqui e no agora, aprende sobre

a estruturação das sessões e sobre a importância o empirismo colaborativo durante

o processo terapêutico e também nas tarefas de casa. Logo nas primeiras sessões é

ensinado ao paciente as características do transtorno, como a preocupação

excessiva com os eventos cotidianos além dos sintomas somáticos, é ensinado a ele

22

também o registro de automonitoramento e classificação em preocupação: real com

solução, irreal sem solução e sobre situação hipotética.

Durante o tratamento é utilizada a técnica de resolução de problemas, para

problemas reais com solução, nesse procedimento é definido o problema, objetivos

da resolução do problema, são explanados soluções alternativas, cada uma é

avaliada através dos prós e contras, por fim é escolhida a solução e após a

execução é avaliada quanto a sua eficiência. A exposição imaginária é indicada para

as preocupações hipotéticas, pois assim através de imagens relacionadas com a

ansiedade o paciente confronta as situações e sentimentos evitativos. A análise de

custos e benefícios, tanto para comportamentos quanto para pensamentos, também

é utilizada na TCC para TAG, além das técnicas de relaxamento (COUTINHO et al,

2011).

A reestruturação cognitiva auxilia o paciente a reconhecer e modificar

pensamentos automáticos e esquemas disfuncionais/desadaptativos, essa técnica

envolve um apanhado de técnicas, como questionamento socrático, nesta são feitas

perguntas para o paciente que estimulam a avaliação através da descoberta guiada

para diferenciar e identificar padrões disfuncionais, o registro de pensamentos

automáticos é ensinado ao paciente como forma de identificar os pensamentos

automáticos e assim avaliar suas cognições. A identificação de erros cognitivos, na

qual é apresentada ao cliente a lista de distorções cognitivas em que ele pode

avaliar juntamente com terapeuta quais detêm, outra técnica contida na

reestruturação cognitiva é a de exame de evidências ou análise de prós e contras,

ao mesmo tempo é estimulado listagem de alternativas racionais. Todas as técnicas

descritas têm propósito de ensinar habilidades que mudem as cognições (WRIGHT;

BASCO; THASE, 2008).

Na técnica de exposição, ocorre a exposição aos estímulos desencadeadores

da ansiedade, nesse procedimento é comum utilizar o método de dessensibilização

sistemática, na qual é desenvolvido lista com hierarquia dos estímulos que causam

medo, ela é utilizada para estruturar como ocorrerá a exposição gradual a fim de

superar a ansiedade ( WRIGHT; BASCO; THASE, 2008).

A seguir são apresentados os estudos encontrados em Terapia Cognitivo

Comportamental para o Transtorno de Ansiedade Generalizada:

Estudos de Wetherell et al (2013), com 73 participantes de pelo menos 60

anos de idade com diagnóstico principal de transtorno de ansiedade generalizada,

23

para qual foram ministrados farmacoterapia e terapia cognitiva comportamental,

recrutados em ambulatórios e dispostos aleatoriamente a uma das quatro condições:

1) 16 semanas de escitalopram com 16 sessões de TCC (fase de aumento),

seguidos de 28 semanas com escitalopram continuo (fase manutenção); 2) 16

semanas de escitalopram sem TCC, seguido de 28 semanas de escitalopram

continuo; 3) 16 semanas de escitalopram mais TCC, seguido por 28 semanas de

pílula placebo e 4) 16 semanas de escitalopram sem TCC, seguido de 28 semanas

de pílula placebo. Esse estudo concluiu que a medicação associada à TCC reduz a

gravidade da preocupação em curto prazo, impede recaída e estabiliza o paciente,

sendo que três quartos dos participantes que receberam a TCC foram capazes de

interromper a medicação e manterem-se bem. Assim a medicação contínua evita

recaída, mas para alguns indivíduos a TCC permite a não utilização de

farmacoterapia a longo prazo.

Newman e Fisher (2013) examinaram 76 participantes, 69 completaram o

tratamento, com idade média de 36,62 anos, com diagnóstico de TAG, foram

aleatoriamente distribuídos em 3 grupos: 24 participantes para Terapia Cognitiva

Comportamental combinada (TCC), 25 participantes para terapia cognitiva (TC) e 27

participantes para auto-controle dessensibilização (SCD). Foram registrados pelos

participantes quatro vezes ao dia, o nível geral de ansiedade em escala de 0-100,

medidas preenchidas desde 2 semanas anteriores ao tratamento e durante o

tratamento que formam de 14 sessões e uma de encerramento. Com objetivo de

avaliar a duração do transtorno de ansiedade generalizada como moderador de TCC

versus terapia cognitiva e auto-controle de dessensibilização, e o aumento da

flexibilidade dos sintomas durante a psicoterapia.

Na TC foram feitas análise de lógica, análise de provas e probabilidades, de

erros cognitivos, descatastrofização, geração de pensamentos e crenças alternativas

mais escuta e suporte. Na SCD além da escuta e suporte foi desenvolvido

treinamento de relaxamento progressivo, formação diferencial de relaxamento

descrito por Bernstein e Borkovec (1973, apud NEWMAN; FISHER, 2013),

respiração diafragmática, relaxamento imaginário, relaxamento meditação, aplicando

relaxamento e auto-controle dessensibilização. No TCC todas as técnicas do TC e

SCD, sem conter audição de suporte. Esta pesquisa concluiu que indivíduos com

maior duração do TAG podem responder melhor a tratamentos mais direcionados, e

os de menor duração do TAG respondem melhor a tratamentos que oferecem mais

24

estratégias de enfrentamento, observou-se diminuição das oscilações de sintomas

de ansiedade durante o tratamento, por consequência ocorreram com mais

frequência respostas de flexibilidade e em menor frequência respostas de rigidez

(NEWMAN; FISHER, 2013).

Bush et al (2012) examinou os efeitos da TCC em idosos com TAG utilizando

o Índice de Qualidade de Sono de Pittsburgh (PSQI). A amostra constituiu de 216

pacientes idosos com mais de 60 anos, 82 não possuíam TAG e 134 possuíam

diagnóstico principal ou co-principal de TAG. A amostra com diagnóstico principal ou

co-principal de TAG foram divididas aleatoriamente em: TCC com 70 participantes e

cuidados especiais (enhanced usual care) com 64 participantes. Na amostra de 82

participantes que não possui diagnóstico de TAG: 34 não possuem diagnóstico, 48

possuem outros diagnósticos que eram, 15 depressão, 13 outra ansiedade, 13

depressão e outras ansiedades e 7 com outros transtornos.

A TCC foi aplicada em 10 sessões nas quais foram ressaltados:

psicoeducação, entrevista motivacional, treinamento de relaxamento,

reenstruturação cognitiva, exposição, treinamento de habilidades de resolução de

problemas, gestão de comportamento do sono. Nos cuidados especiais, foram

efetuadas com os participantes conversas telefônicas de 15 minutos quinzenais com

terapeuta de estudo, com foco de prestação de apoio e de monitoramento de

segurança. Esse estudo concluiu que os pacientes que receberam TCC mostraram

melhora superior aos pacientes que receberam cuidados especiais, melhoria

mantida até um ano após o tratamento, não houve diferença significativa nas

pontuações de componentes PSQI entre pacientes que receberam TCC e os

cuidados especiais, mas pacientes que receberam TCC obtiveram maiores

melhorias em componentes como qualidade subjetiva do sono, latência do sono,

distúrbios do sono (BUSH et al, 2012).

Newman at al (2011) testou se a TCC poderia ser aumentada adicionando um

módulo de problemas interpessoais e processamento emocional. Participaram 83

sujeitos de idade média de 37 anos com diagnóstico principal de TAG, distribuídos

de forma aleatória em 40 para TCC mais escuta de apoio, ou TCC mais terapia

interpessoal e terapia do processamento emocional com 43. Os participantes

receberam 14 sessões de duas horas. Na TCC, foram seguidas as técnicas de

protocolo descrito em Newman & Borkovec (2002, apud Newman et al, 2011), elas

incluem: auto-monitoração dos sinais de ansiedade, técnicas de relaxamento,

25

dessensibilização auto-controlada e reestruturação cognitiva, terapeutas trabalharam

somente com a experiência interpessoal da ansiedade. Na terapia interpessoal e

processamento emocional, ocorreram as seguintes intervenções: ênfase na

experiência fenomenológica utilizou experiência emocional terapêutica para

identificar marcadores interpessoais, relação terapêutica utilizada para explorar

processos afetivos, padrões interpessoais, promoção de generalizações através de

tarefas de casa, processamento da experiência afetiva em relação ao passado,

treinamento de habilidades. Resultados e conclusões não demonstraram diferenças

significativas entre os grupos, mas ambos os tratamentos melhoraram

significativamente desde o pré ao pós-tratamento e também mantiveram os ganhos

terapêuticos após 2 anos.

Dugas at al (2010) comparou a TCC, relaxamento aplicado e lista de espera

controle, com 65 participantes adultos (43 mulheres e 22 homens), idade média de

38,5 anos, na área de Montreal, com diagnóstico primário de TAG, desenvolvido em

12 sessões de uma hora. Na TCC as fases de tratamento foram: psicoeducação e

treinamento de conscientização da preocupação; reconhecendo a incerteza e

exposição comportamental; reavaliação da utilidade da preocupação; treinamento de

resolução de problemas; exposição imaginária. No Relaxamento aplicado as fases

foram de: psicoeducação e treinamento de conscientização da tensão; treino de

tensão-liberação; relaxamento por recordação; relaxamento por contagem;

relaxamento condicionado. Na lista de espera, a cada três semanas os participantes

foram contatados por telefone e um psiquiatra monitorava seu estado através do

MINI (International Neuropsychiatric Interview).

A pesquisa a cima concluiu que a TCC no curto prazo foi superior que a lista

de espera, quanto a preocupação patológica, sintomas somáticos e melhora clínica

global, o relaxamento aplicado foi superior que a lista de espera somente em um

quesito a gravidade global do TAG, quando comparados a TCC e relaxamento

aplicado, a TCC foi mais relevante em termos de melhora clínica global, mas não

mostrou mudança significativa em relação a preocupação. Os resultados em longo

prazo não demonstraram diferenças significativas entre os grupos, mas quando

comparados a inclinação de 0, na TCC os participantes obtiveram progressos

durante fase de acompanhamento, com ganhos em preocupação patológica, traço

de ansiedade e melhora clínica global, enquanto que no relaxamento aplicado não

foram encontradas mudanças significativas. Os dois tratamentos mostraram-se

26

eficientes para o tratamento do TAG embora na TCC os pacientes tenham obtido

melhoria continuada após o termino do tratamento (DUGAS et al, 2010).

Westra; Arkowitz; Dozois (2009) avaliaram 76 indivíduos com no mínimo 16

anos, no Canadá, com diagnóstico principal de TAG. Os participantes foram

divididos aleatoriamente para receberem um pré-tratamento com Entrevista

Motivacional (EM) ou não receber nenhum pré-tratamento antes do tratamento com

Terapia Cognitiva Comportamental. Na EM pré-tratamento os participantes

receberam 4 sessões de 50 minutos semanais individuais, na TCC após pré-

tratamento, ou seja, após as 4 semanas esperando os indivíduos que receberam o

EM o tratamento foi de: treinamento em auto-monitoração, relaxamento aplicado,

terapia cognitiva, comportamental, tarefas de abordagem e exposição a

preocupação e pista da preocupação, foram 6 semanas com sessões de 2 horas

seguido por 2 sessões de 1 hora. Nos resultados os estudos mostraram que os dois

grupos melhoraram os sintomas de depressão, ansiedade e crenças sobre as

preocupações, mas a adição de EM seguido de TCC facilita a redução da

preocupação, principalmente nos participantes de alta gravidade.

Tabela 1 – Técnicas de TCC utilizados para TAG nos estudos

Estudo AL AP ER RC RX PS EM EX RP GS AM DS EI

Newman e Fisher,

2013

X X X X X

Bush et al, 2012 X X X X X X X

Newman et al, 2011 X X X X

Dugas et al, 2010 X X X X X

Westra; Arkowitz;

Dozois, 2009

X X X X X

AL- Análises Lógicas; AP- Análise provas/probabilidade; ER- Erros Cognitivos; RC- Reestruturação Cognitiva; RX- Relaxamento; PS- Psicoeducação; EM- Entrevista Motivacional; EX- Exposição; RP- Resolução de Problemas; GS- Gestão de Comportamento do Sono; AM- Auto-monitoração dos sinais de ansiedade; DS- Dessensibilização; EI- Exposição Imaginária.

Dos seis estudos encontrados apenas cinco descreveram as técnicas

utilizadas em Terapia Cognitivo Comportamental para o TAG (tabela 1),

demonstrando quão pouco são os estudos desenvolvidos neste tema, o que

surpreende levando em consideração que o Transtorno de Ansiedade Generalizada

27

é um dos transtornos mais frequentes e que proporciona significativo

comprometimento funcional.

Dentre os estudos citados nota-se diferenças relevantes nos métodos e

objetivos das pesquisas, um dos estudos avaliou a TCC para o TAG em relação e

somada com a farmacoterapia, mas em sua maioria compararam a TCC em relação

a outras técnicas variadas de terapia, ou então, avaliaram a TCC com acréscimo de

outras técnicas terapêuticas. Os estudos também possuem diferenças consideráveis

em relação aos participantes apresentando variações de idade, sexo e quantidade,

quanto ao diagnóstico, alguns estudos incluíram sujeitos com comorbidades, outros

utilizaram com diagnóstico principal e/ou co-principal.

Houve também variações significativas no número e horas de sessões, bem

como nas técnicas utilizadas em TCC, o que torna os dados não fundamentais para

identificar e caracterizar quais técnicas são mais eficientes em TCC para o

tratamento do TAG. Embora seja essencial ressaltar que todos os estudos citados

avaliaram a TCC como um instrumento eficiente que contribui para a diminuição dos

sintomas relacionados a ansiedade e preocupações, notável durante o processo de

tratamento e a longo prazo.

28

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Esta revisão bibliográfica demonstrou que a Terapia Cognitivo

Comportamental para o tratamento do Transtorno de Ansiedade Generalizada

possui eficiência quanto a melhora das preocupações e sintomatologia relacionadas

à ansiedade, demonstrando ter efeitos benéficos para os pacientes. Não há um

consenso sobre quais técnicas são mais adequadas, embora as técnicas mais

utilizadas nos estudos citados foram a reestruturação cognitiva, exposição e técnicas

de relaxamento. No entanto observou-se que os estudos realizados nessa área são

escassos, além de explorarem diferentes objetivos e métodos, as técnicas de TCC

são diversificadas, muitos estudos não apresentaram diferenças significativas ao

relacionar as técnicas em TCC com outras técnicas terapêuticas, demonstrando a

necessidade de ampliar pesquisas a respeito de quais técnicas na TCC são eficazes

para o tratamento do TAG.

29

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ASSOCIAÇÃO DE PSIQUIATRIA AMERICANA. DSM-5, Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais, 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.

BERNIK, M. et al.Transtorno de ansiedade ao longo da vida. In: FORLENZA, O. V.; MIGUEL, E. C. (Editores). Compêndio de clínica psiquiátrica. Barueri, SP: Manole, 2012. p. 315 – 362. BUSH et al. The Pittsburgh sleep quality índex in older primary care patients with generalized anxiety disorder: psychometrics and outcomes following cognitive behavioral therapy. Psychiatry Res. 199(1), p. 24-30, 2012. doi: 10.1016/j.psychres.2012.03.045. BRANDÃO, M. L. et al. Organização neural de diferentes tipos de medo e suas implicações na ansiedade. Revista Brasileira de Psiquiatria, 25 (supl II). 2003. p.36-41. COUTINHO, F. C. et al. Transtorno de Ansiedade Generalizada. In: RANGÉ, B. (Org). Psicoterapias Cognitivos - Comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 311 – 324. DUGAS, M. J. et al. A randomized clinical Trial of cognitive-behavioral therapy and applied relaxation for adults with generalized anxiety disorder. Behav Ther. 41(1), p. 46-58, 2010. doi: 10.1016/j.beth.2008.12.004. KAPCZINSKI, F. ; MARGIS, R. Transtorno de ansiedade generalizada. IN: KANAPP, P. (Org). Terapia Cognitiva Comportamental na prática psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed, 2004. p. 209 – 216. KNAPP, P.; BECK, A. T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e pesquisa da terapia cognitiva. Revista Brasileira de psiquiatria, 30 (supl II). 2008. p. 54-64. LANDEIRA-FERNANDEZ, J. Neurobiologia dos transtornos de ansiedade. In: RANGÉ, B. (Org). Psicoterapias Cognitivos - Comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 68-81. LEAHY, R. L. Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: Artmed, 2006.

30

MARGIS, R. et al. Relação entre estressores, estresse e ansiedade. Revista psiquiatria. Rio Grande do Sul, 25 suplemento 1. 2003. p. 65-74. NEWMAN, M. G.; FISHER, A. J. Mediated moderation in combined cognitive behavioral therapy versus component treatments for generalized anxiety disorder. J Consult Clin Psychol. 81(3), p. 405-414, 2013. doi: 10;1037/a0031690. NEWMAN, M.G. et al. A randomized controllet trial of cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder with integrated techniques from emotion-focused and interpersonal therapies. J Consult Clin Psychol. 79(2), p. 171-181, 2011. doi: 10.1037/a00022489 PEREIRA, M.; RANGÉ, B. P. Terapia cognitiva. In: RANGÉ, B. (Org). Psicoterapias Cognitivos - Comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. p. 20 – 32. WESTRA, H. A.; ARKOWITZ, H.; DOZOIS, D. J. A. Adding a motivational interviewing pretreatment to cognitive behavioral therapy for generalized anxiety disorder: a preliminary randomized controllet trial. J Anxiety disord. 23(8), p. 1106-1117, p. 2009. doi: 10.1016/j.janxdis.2009.07.014. WETHERELL, J. L. et al. Antidepressant medication augmented with cognitive-behavioral therapy for generalized anxiety disorder in older adults. Am J Psychiatry. 170 (7), p. 782-789, 2013. doi: 10.1176/appi.ajp.2013.12081104. WRIGHT, J. H.; BASCO, M. R.; THASE, M. E. Aprendendo a Terapia Cognitive-Comportamental: um guia ilustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008.

31

ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu Magliani Patrícia Miezerski, afirmo que o presente trabalho e suas

devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da

responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “Transtorno de Ansiedade Generalizada e a Terapia Cognitivo

Comportamental- revisão bibliográfica”, isentando, mediante o presente termo, o

Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador

e coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à

"Propriedade Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as

responsabilidades civis e criminais decorrentes das ações realizadas para a

confecção da monografia.

São Paulo, __________de ___________________de______.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)