CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL CEPROSOM · CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL ......

CENTRO DE PROMOÇÃO SOCIAL MUNICIPAL – CEPROSOM Avenida Campinas, nº 115 – CEP 13480-280 – Cidade Jardim – Limeira / SP

Fone: (19) 3404-6200

Prontuário: _____________

ETAPA 1. FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DO PRIMEIRO ATENDIMENTO1

Aberto em: _____/_____/_____

Código Familiar (CadÚnico): ______________________ Data da última atualização: _____/_____/_____

( ) Não possui CadÚnico OBS 1: para identificação e caracterização da família utilizar o formulário do CadÚnico e anexar cópia do formulário preenchido. OBS 2: caso a família já esteja cadastrada no CadÚnico anexar cópia do formulário preenchido.

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL FAMILIAR

Nome: _______________________________________________________________________________

Nome Social1: _________________________________________________________________________

RG: _____________________________ CPF: ______________________ NIS: ______________________

Endereço: _________________________________________________________________ Nº: ________

Complemento: _________________________ Bairro: _________________________________________

Município: ____________________________ Estado: _________ CEP: ___________________________

Ponto de Referência: ___________________________________________________________________

1 Nome Social: quando se referir à travestis e transexuais. Decreto Nº 55.588, de 17 de março de 2010.

2. PROCEDÊNCIA DA FAMÍLIA

2.1 Forma de acesso da família(como a família chegou ao serviço)

( ) Procura Espontânea ( ) Busca Ativa ( ) CRAS

( ) CREAS ( ) Centro Pop ( ) Proteção Especial – Alta Complexidade

( ) Conselhos de Direitos ( ) Conselho Tutelar ( ) Delegacia

( ) Defensoria Pública ( ) Ministério Público ( ) Vara da infância e da juventude

( ) Saúde ( ) Educação ( ) Entidades da Rede Socioassistencial

( ) Outras Políticas Públicas. Qual? _______________________________________________________

( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________

2.2 Encaminhamento realizado com os documentos abaixo:

( ) Relatório Informativo ( ) Termo de aplicação de medida protetiva

( ) PAF ( ) PDI ( ) PIA

( ) Outros. Indique: ____________________________________________________________________

2.3 Motivo da Procura/ Encaminhamento:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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3.COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome Vínculo/

Parentesco D.N. NIS Escolaridade

Sexo F ou M

Deficiente SIM ou NÃO

Documentos

CN RG CPF CPTS TE RE

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

11.

12.


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4. PROGRAMAS SOCIAIS

4.1 Participa de PROGRAMAS SOCIAIS e/ou BENEFÍCIO DE TRANSFERÊNCIA DE RENDA?

( ) Não ( ) Sim, indique abaixo:

( ) Bolsa Família R$ _____________________ ( ) Renda Cidadã R$ _____________________

( ) Renda Mínima R$ ____________________ ( ) Ação Jovem R$ _______________________

( ) Amigo do Idoso R$ ___________________ ( ) BPC Idoso/Deficiente R$ _______________

( ) Outro. Especifique: ______________________ R$ ___________________

4.2 Recebe algum outro benefício assistencial e/ ou eventual


( ) Cesta Básica ( ) Cesta Verde ( ) Aluguel Social

( ) Tarifa Social – Energia ( ) Tarifa Social de Água ( ) Viva Leite

( ) Auxílio Funeral ( ) Vale-transporte para Tratamento de Saúde

4.3 Possui Carteira de Transporte Gratuito?

( ) Não ( ) Sim

5. REDE DE SERVIÇOS SOCIOASSISTENCIAIS

5.1 Utiliza os serviços da rede socioassistencial?


SERVIÇOS DA PROTEÇÃO SOCIAL BÁSICA:

( ) PAIF

( ) Convivência e Fortalecimento dos Vínculos

( ) No domicílio para pessoas com deficiência e/ou idosa

SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE MÉDIA COMPLEXIDADE:

( ) PAEFI

( ) Abordagem Social

( ) Medidas Socioeducativas em meio aberto – LA e PSC

( ) Para Idosos, PcD e suas famílias

( ) Para pessoas em Situação de Rua

SERVIÇO DE PROTEÇÃO SOCIAL ESPECIAL DE ALTA COMPLEXIDADE:

( ) Acolhimento Institucional

( ) Casa Lar

( ) Proteção em situação de Calamidades Públicas e de Emergência


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6. SITUAÇÕES FAMILIARES ESPECÍFICAS

6.1 Existem ou existiram familiares em privação de liberdade?


Identifique quem: Em qual situação2: Em qual localidade:

1.

2.

3. 2 Regime fechado, Regime semiaberto, Aguardando julgamento, Condenado.

6.2 Existem adolescentes em cumprimento de Medidas Socioeducativas?



1.

2.

3. 3 Advertência, Prestação de Serviço à Comunidade, Liberdade Assistida, Obrigação de reparar dano, Semiliberdade ou Internação (ECA Art. 112)

6.3 Algum membro da família encontra-se em acolhimento institucional?



1.

2.

3. 4 Instituição de Longa Permanência para Idosos, Casa Lar, Acolhimento Institucional, Casa de Passagem, Residência Inclusiva.

4. Algum membro da família encontra-se institucionalizado/internado?



1.

2.

3. 5 Hospital, Residência Terapêutica, Clínicas, entres outras.

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico


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ETAPA 2. DIAGNÓSTICO FAMILIAR

Aberto em: _____/_____/_____

1. ESTRUTURA E DINÂMICA FAMILIAR

1.1 Relate a história de sua família (fluxo migratório, motivos, época, há quantos anos reside no

município, entre outros fatos)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.2 Como são os relacionamentos entre os membros de sua família?(Histórico)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.3 Como as decisões são tomadas entre os membros de sua família?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.4 Quem a família considera como suporte familiar (vínculos comunitários e família ampliada), qual e

como é esse contato?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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2. CONDIÇÕES DE SAÚDE DOS MEMBROS DA FAMÍLIA

2.1 Existe algum membro da família (quem) com alguma doença (qual) que interfira na dinâmica

familiar? De que forma interfere?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2 Existe algum membro da família (quem) que faz uso abusivo de cigarro, substâncias psicoativas

lícitas e ilícitas, jogos, etc? De que forma interfere na vida cotidiana (relações sociais, familiares,

trabalho, escola)?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.3 Existem dificuldades da família para realizar tratamento / acompanhamento de saúde? Quais?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.4 Em caso de necessidade de medicação, como se dá o acesso? A medicação é concedida por órgãos

públicos?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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2.5 Existe algum membro da família (quem) que devido ao envelhecimento necessite de cuidados

constantes de outras pessoas. Como essa situação interfere na dinâmica familiar?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.6 Existe algum membro da família (quem) com algum tipo de deficiência? Indique qual tipo de

deficiência e como interfere na dinâmica familiar.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.7. Existem pessoas gestantes na família? Faz acompanhamento médico? Como essa situação

interfere na dinâmica familiar?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.8. Relacione os equipamentos da saúde de referência da família. Quais as dificuldades encontradas

no acesso à rede de atendimento da saúde?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3. DADOS RELATIVOS À EDUCAÇÃO

3.1. Dos membros da família, que frequentam a escola, existe alguma dificuldade com relação à

frequência, rendimento, abandono (evasão escolar), expulsão (transferência compulsória) e outras?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.2.Como é a relação da família com a escola?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.3 A família encontra dificuldade para realizar a inclusão de pessoas com deficiências e/ou

adolescentes em medida socioeducativa na rede regular de ensino? Especifique:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4. SITUAÇÃO DE TRABALHO E RENDA DOS MEMBROS DA FAMÍLIA

4.1. Relate a história de sua família com relação à inserção produtiva. Identifique o movimento

transgeracional da família no mercado de trabalho (quais atividades produtivas sua família vem

desenvolvendo ao longo das gerações, quais os vínculos empregatícios, qual a relação da família com

o trabalho, entre outras questões).

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4.2. Em caso de desemprego ou ausência de atividade remunerada: Ao que a família atribui essa circunstância? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ O que está sendo feito para sair da situação? ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.3 A situação de trabalho e renda dos membros da família é suficiente para a sua manutenção?

( ) Sim ( ) Não, explique abaixo:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.4 Alguém da família frequenta ou já frequentou algum curso profissionalizante? Tem interesse em

fazer algum curso profissionalizante? Identifique quem e em qual área.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4.4. Alguém da família participa de associações, cooperativas ou grupos informais de geração de

renda? Identifique quem e em quais atividades.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. SITUAÇÃO SOCIOCULTURAL / LAZER E ESPORTE

5.1 Os membros da família participam de alguma atividade comunitária?


Atividade Local Membro da família Grupo

Serviço de Convivência e

Fortalecimento de Vínculo

CRAS

Associação de Bairros

Centros Esportivos

Entidade Religiosa

Movimentos Sociais

5.2 Quais as atividades de lazer a família realiza em seu cotidiano?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5.3. Algum membro da família tem interesse em desenvolver atividades de artesanato, artística,

esportiva ou cursos e encontros socioeducativos? Indique abaixo.

Área de interesse Atividade Membro da família

Artesanato

Artes

Esportes

Culinária

Informática

Idiomas

Beleza e estética

Profissionalizante

Assinatura do Entrevistado Assinatura do Técnico Responsável


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ETAPA 3. ANÁLISE TÉCNICA

Data: ______/_______/_______

1. ESTRUTURA E DINÂMICA FAMILIAR

1.1 Com base nas informações obtidas, como o técnico caracteriza a Família?

( ) Família Nuclear ( ) Família Monoparental Feminina

( ) Família Unipessoal ( ) Família Monoparental Masculina

( ) Família Reconstituída ( ) Família Homoafetiva

( ) Família Ampliada ou Extensa ( ) Família Convivente

1.2 Situações observadas e/ou constatadas no núcleo familiar que se constituem uma problemática

para a família:

( ) Precárias condições de moradia ( ) Violência intrafamiliar

( ) Ausência de documentação ( ) Violência extrafamiliar

( ) Baixa renda familiar ( ) Reclusão de algum membro da família

( ) Desemprego ( ) Egresso do sistema penitenciário

( ) Trabalho infantil ( ) Adolescentes em medidas socioeducativas

( ) Baixo nível de escolaridade ( ) Analfabetismo

( ) Pessoa com deficiência ( ) Criança e adolescente fora da escola

( ) Alcoolismo ( ) Drogadição

( ) Doença limitadora de atividades do cotidiano

( ) Outras. Especifique: _________________________________________________________________

1.3 Com base nos dados de diagnóstico, sintetize as fragilidades identificadas na família:

Fragilidades Especificações

( ) Ausência de definição de papéis de proteção, cuidado e responsabilidade entre os membros

( ) Famílias com baixa afetividade e comunicação entre seus membros

( ) Fragilidade ou ausência de vínculos comunitários e baixa capacidade de sociabilidade


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Fragilidades Especificações

( ) Isolamento social por discriminação etária, étnica, de sexualidade, gênero, deficiência, entre outros

( ) Fragilidade de vínculos em função de dificuldades financeiras

( ) Interferência na dinâmica familiar decorrente do uso de álcool/drogas

( ) Fragilidade de vínculos decorrente do Acolhimento/Institucionalização/Internação

( ) Outros

1.4 A convivência familiar/comunitária coloca em risco a integridade física ou psíquica de algum

membro da família?

( ) Não ( ) Sim, especifique abaixo:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.5 Como se dá a resolução dos problemas que surgem na família?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


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1.6 Com base nos dados já obtidos e nas consultas aos serviços utilizados pela família quais as

principais questões observadas pelo técnico que interferem na dinâmica familiar e que necessitem de

encaminhamentos e/ou intervenção, especifique pelas áreas abaixo:

( ) Assistência Social

( ) Saúde

( ) Educação

( ) Trabalho

( ) Renda

( ) Moradia


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2. QUADRO SÍNTESE DAS POTENCIALIDADES DA FAMÍLIA

2.1. Situações observadas e/ou constatadas no núcleo familiar que se constituem potencialidades

para a família:

Potencialidades Especificações

( ) Organização dos membros da família

em função de algum objetivo coletivo

( ) Percepção do grupo familiar/ indivíduo

como pessoas com direitos e deveres

( ) Inserção e participação comunitária

(vínculo de pertencimento)

( ) Reconhecimento do grupo

familiar/indivíduo como capaz de

mudanças

( ) Reconhecimento de habilidades do

grupo familiar/indivíduo para

desenvolvimento de atividade produtiva

( ) Apoio da rede primária (parentes,

amigos, vizinhos, colegas de trabalho) ao

grupo familiar

( ) Manutenção dos vínculos de

solidariedade pautados no auxílio mutuo

dos membros da comunidade

( ) Outras


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3. QUADRO SÍNTESE SOBRE RISCOS E VIOLAÇÃO DE DIREITOS

3.1 Foi observada, pelo técnico, situação de risco?

( ) Não ( ) Sim, especifique abaixo:

Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2 Há quanto tempo ocorre a violência?

Medidas protetivas já aplicadas / Órgão

( ) Uso de drogas

( ) Ameaça pelo tráfico e crime organizado

( ) Uso abusivo de álcool

( ) Trabalho Infantil

( ) Crianças e adolescentes em exploração

sexual

( ) Exploração sexual

( ) Tráfico de pessoas


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Violência e/ou riscos percebidos ou constatados Vítima1 Agressor2 Há quanto tempo ocorre a violência?

Medidas protetivas já aplicadas / Órgão

( ) Crianças e adolescentes desaparecidos

( ) Negligência e abandono

( ) Tortura/cárcere privado

( ) Desnutrição

( ) Situação de rua

( ) Situação de discriminação em decorrência de

orientação sexual / identidade de gênero

( ) Situação de discriminação em decorrência de

raça/cor

( ) Situação de violência intra familiar (física,

emocional, sexual, e/ou psicológica). Especificar.

( ) Ameaça de Morte

( ) Outras situações. Especificar.

1 Qual membro da família. 2 Companheiro(a), Pais, Tios(as), Filhos, Padrasto/Madrasta e outros intrafamiliar e extrafamiliar.


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3.2 Descreva aqui todas as percepções/impressões do técnico, incluindo reações do entrevistado,

informações que não foram solicitadas e fornecidas espontaneamente;

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Assinatura do Técnico Responsável


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ETAPA 4. PLANO DE METAS

Data: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______ Atualização: ______/______/_______

O Plano de Atendimento deve ser feito com metodologia participativa que envolva a família, com objetivo de relatar as estratégias direcionadas ao

atendimento, pactuando responsabilidades e compromissos, metas e objetivos. O enfoque é mobilizar os recursos necessários para potencializar as famílias,

fortalecer seu protagonismo, participação social e suas redes sociais de apoio na comunidade.

O Plano de metas será continuamente alimentado conforme novas metas forem estabelecidas durante o acompanhamento e avaliação.

1. PLANO DE METAS – POR EIXOS

EIXOS Análise diagnóstica Ações/Encaminhamentos

Tipo de serviço Prazo de execução

das metas Objetivo

Profissional Articulador das ações

Serviços

Socioassistenciais


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das metas Objetivo


Convivência Familiar e

Comunitária

Programas e Benefícios

Sociais

Documentação


Fone: (19) 3404-6200




das metas Objetivo


Aspectos jurídicos

Saúde

Habitação

Educação


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das metas Objetivo


Trabalho

Qualificação profissional

e cursos

Sociocultural

Lazer e esporte


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1.1 Como foi a participação da família na construção de seu plano de metas?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.2 Houve concordância da família nas metas estabelecidas? Se não houve, em quais pontos e como

essa situação foi resolvida?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Assinatura dos membros da família que participaram da elaboração do Plano de Metas



Fone: (19) 3404-6200


ETAPA 5. ACOMPANHAMENTO E AVALIAÇÃO DO PLANO DE METAS

Data: ______/_______/_______

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1.1 Identificação do(s) familiar(es) presente(s) no atendimento:

1. ___________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________________________

5. ___________________________________________________________________________________

6. ___________________________________________________________________________________

2. CARACTERIZAÇÃO DO ATENDIMENTO

( ) Continuidade do atendimento/acompanhamento ( ) Demanda espontânea da Família

( ) Busca ativa pela equipe técnica ( ) Encaminhamento da Saúde

( ) Encaminhamento pela Proteção Social Básica ( ) Encaminhado pela Educação

( ) Encaminhado pela Proteção Social Especial ( ) Encaminhado pelo Conselho Tutelar

( ) Emergencial/Calamidade ( ) Encaminhado pela Defesa Civil

( ) Encaminhado pelo Poder Judiciário (MP, Defensoria, VIJ, CEJUSP)

( ) Contrarreferência. Especifique: _______________________________________________________

2.1. Descrição do motivo do atendimento:

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________


Fone: (19) 3404-6200


3. ACOMPANHAMENTO

EIXOS Metas

A família seguiu o

plano de ações? Descreva o que houve

As metas foram

atingidas?

Sim Não Parcial Sim Não Parcial

Serviços Socioassistenciais

Convivência Familiar e

Comunitária

Documentação


Fone: (19) 3404-6200


EIXOS Metas

A família seguiu o


As metas foram

atingidas?


Aspectos jurídicos

Programas e Benefícios

Sociais

Saúde

Habitação


Fone: (19) 3404-6200


EIXOS Metas

A família seguiu o


As metas foram

atingidas?


Educação

Trabalho

Qualificação profissional e

cursos

Sociocultural

Lazer e esporte


Fone: (19) 3404-6200


3.1 Breve relato do atendimento/acompanhamento realizado.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.2 Este atendimento resultou em algum encaminhamento?

( ) Não ( ) Sim, especifique para qual órgão e pessoa de referência

( ) Conselho Tutelar: ___________________________________________________________________

( ) CRAS: ____________________________________________________________________________

( ) CREAS ____________________________________________________________________________

( ) Serviços de Saúde __________________________________________________________________

( ) Serviços de Educação ________________________________________________________________

( ) Entidades Sociais ___________________________________________________________________

( ) Defensoria Pública __________________________________________________________________

( ) Ministério Público __________________________________________________________________

( ) Delegacia _________________________________________________________________________

( ) Outros. Especifique _________________________________________________________________

3.3 Outras ações/encaminhamentos/desdobramentos desse atendimento.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.4 A família se comprometeu com novas metas? Faça breve relato e retome a tabela de metas.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.5 Houve agendamento de novo atendimento? Se sim, para quando?

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________


Fone: (19) 3404-6200


4. AVALIAÇÃO E PROGNÓSTICO

4.1. Avaliação do Técnico: Considerações sobre o atendimento

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4.2. Prognóstico: Potencialidades e Dificultadores (suposição sobre o resultado de um processo)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Identificação do Técnico responsável pelo atendimento/acompanhamento

Nome(s): __________________________________________________

Função: ________________________________________________

Assinatura dos membros da família que participaram da reunião de acompanhamento



Fone: (19) 3404-6200


ETAPA 6. REGISTRO DO ACOMPANHAMENTO

Nº Data do

Atendimento Descrição sumária

Nome do Técnico

Responsável


Fone: (19) 3404-6200


1 Esse documento foi elaborado tendo como referência o instrumental proposto pelo Estado de São Paulo pelas cedes Secretaria de Desenvolvimento Social do Estado de São Paulo entitulado de Plano de Acompanhamento Familiar para o PAIF e PAEFI de 2013. Teve como base também o Prontuário Eletrônico do SUAS desenvolvido pelo MDS. Esse documento foi elaborado pela equipe de Vigilância Socioassistencial e uma comissão de PAF do Núcleo Municipal de Educação Permanente (Nmep).

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