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Desigualdades socias e saúde. O caso italiano
23 Fevereiro de 2010
Conteúdos do seminário
Estado da arte das desigualdades em saúde
Como interpretar as desigualdades?
A situação italiana
A situação da população imigrante na Itália
Conclusão: 2 pontos críticos a serem analisados
Estado da arte das desigualdades em saúde
Anos 60 e 70 As desigualdades de saúde pareciam um problema
não relevante:– Progresso social– Avanços da medicina– Políticas publicas
A partir dos anos 80 - Mudanças de cenário Descobre-se que as DS não estavam desaparecendo
mas aumentando:– Black Report, 1980– Acheson Report, 1998– Estudos realizados na Universidade Erasmus de Rotterdam– Vários estudos realizados nos EUA
Estado da arte das desigualdades em saúde
Todos os estudos têm demonstrado a existência de DS:
Esperança de vida, incidência das doenças e estado de saúde percebido não se distribuem casualmente entre a população
Existem diferenças significativas entre:• classes sociais• níveis de instrução• tipo de emprego• grupos étnicos• entre homens e mulheres• entre diversas áreas geográficas
Também nos países considerados “mais igualitários”: Reino Unido, Finlândia, Holanda e Suécia
Estado da arte das desigualdades em saúde
Whitehead, 2006 A diferença na esperança de vida pode variar:
– de 10 anos entre os bairros de Glasgow– 13 anos entre os diversos níveis de instrução em Estónia– 9 anos entre as diversas ocupações em França
Mackenback et al, 2008 Estudo comparado com 22 países europeus:
– Em todos os países a mortalidade dos homens está relacionada com os níveis de instrução
EuroHealthNet, 2006– Alta correlação entre posição socioeconómica e estado de
saúde
Estado da arte das desigualdades em saúde
Paradoxo: Aumento generalizado da expectativa de vida Progressivo incremento das desigualdades de mortalidade e
morbilidade
Ou seja: Cresce a esperança média de vida Mas, cresce também a distância entre as classes sociais
Também em Itália Expectativa de vida entre as mais alta do mundo O gradiente social é regular: Quem está nas posições mais
elevadas apresenta um melhor perfil de saúde e vice-versa
Como explicar este paradoxo?
Como interpretar as desigualdades?Descrição do fenómeno
Estudos epidemiológicos e sociológicos têm demonstrado a existência de uma associação significativa entre posições sociais e saúde
Explicação do fenómeno
A existência dessa disparidade está bem documentada, mas os factores causais ainda não!
Exemplo: até que ponto as desigualdades na utilização dos serviços de prevenção bucal é o resultado de problemas de acesso, de barreiras económicas ou de diferentes valores culturais referentes à prevenção?
Para reduzir as desigualdades é preciso conhecer os factores causais
Como interpretar as desigualdades
Black Report, 1980
Quatro categorias explicativas das desigualdades: Artefact theoryTeoria da selecção social Teoria materialista ou estrutural Teoria cultural
Actuais modelos interpretativos
Como explicar a associação entre posição social e saúde?
Teorias neo-materialistas Teorias psicossociais Teorias do capital social Teorias cultural-comportamentais Teorias do curso da vida
Teorias neo-materialistas Lynch et al., 2000 “Os resultados da iniquidade de renda na saúde reflecte a
combinação da exposição negativa e a falta de recursos a disposição dos indivíduos, além do sistemático sub-investimento nas infra-estruturas humanas, físicas, sanitárias e sociais”
Focam a estratificação social e a divisão social do trabalho como causas das desigualdades
Dinheiro, poder, conhecimento e prestigio permitem evitar os riscos de doença e morte
Diferença nas condições de vida e no acesso aos recursos escassos e às oportunidade
Até as redes sociais (e o capital social) são distribuídos de acordo com o gradiente social
Teorias psicossociais
Porque entre pessoas não pobre o risco de morrer está relacionado com a posição que ocupam na hierarquia social?
Erikson, 2001 “Homens com PhD apresentam uma taxa de mortalidade menor
comparados com os que têm Mestrado, e estes uma taxa menor respeito aos que têm licenciatura” (Estudo na Suécia)
Marmot, 2006: Status syndrome ou Stress da hierarquia Associação entre Mortalidade/Morbilidade e níveis de hierarquia
nos funcionários públicos ingleses A ideia que os manager no topo da hierarquia social são mais
stressado dos que estão abaixo não tem evidência
Teorias psicossociais
Como a posição na hierarquia social se relaciona com a saúde?
Dois modelos explicativos: Karasek et al., 1990
– Modelo demand-control – As pressões psicológicas e a escassa autonomia no trabalho produzem stress
Siegrist, 2006:– Modelo effort-reward balance - A falta de recompensas
adequadas e de reciprocidade social produz distúrbios e stress
– A falta de reciprocidade no trabalho representa um factor de risco de diversas doenças, sobre todo entre homens adultos (vários estudo: D, UK, Fin)
Teorias psicossociais
Marmot (2006) tem aplicado o modelo demand-control:
– Com funcionários (Whitehall II): Associação entre baixo controle do trabalho e morbilidade cardiovascular
– Com mulheres (no domicílio): Associação entre baixo controle e risco de doenças cardíacas e problemas mentais
– Na República Checa: Associação entre enfarto miocárdio e depressão
Em geral, o intercambio social não recíproco (no trabalho, na família, etc.) tem impacto na saúde
Teorias psicossociais
Wilkinson, 2006:
“Uma vez que um país supera a renda de 5.000 $, o principal determinante da saúde e das desigualdades é o grau de iniquidade na distribuição da renda”
Ao crescer da desigualdade na distribuição da renda diminui o nível de coesão, com aumento de ânsia e de stress para quem está nos níveis mais baixos da pirâmide social, com consequências na saúde
Análise incorporada pela Comissão sobre Determinantes Sociais de Saúde da OMS (2005), que enfatiza o importante papel da coesão social e das redes de solidariedade
Explicações materiais vs psicossociais Se as condições de trabalho mais stressante são mais frequentes
entre grupos com status socioeconómico baixo … Se o ambiente psicossocial de trabalho hostil está associado com
uma redução do estado de saúde … Então – Poder-se-ia afirmar que: o stress de trabalho inter-
media a relação entre status socioeconómico e saúde
Contexto Socioeconómico
(Macro)
Condições de trabalho nas
empresas(Meso)
Não é útil a contraposição entre explicações materiais e não materiais. Poderiam integrar-se
Desigualdade de saúde das
pessoas(Micro)
Explicações materiais Explicações psicossociais
Teorias do capital social
Berkman et al., 2000: “A participação em redes sociais é importante
pela saúde”
Muitos estudos tem mostrado uma significativa relação entre capital social da comunidade e a saúde
Estudos epidemiológicos e sociológicos 70-80:– pessoas com poucos contactos sociais têm maior
probabilidade de morrer e adoecer
Teorias do capital social
Putnam, 2000: 4 possíveis mecanismos na base da relação
entre capital social e saúde– As redes oferecem um suporte para reduzir o impacto das
doenças– Nas redes circulam normas e valores capazes de promover
comportamentos saudáveis– Através das redes as pessoas activam formas de acção
colectivas, influenciando os decision-maker– As interacções sociais estimulam o sistema imunitário
Abundante literatura sobre a relação entre capital social e desigualdades de saúde
Teorias do capital social
Críticas à teoria do capital social: 1. Riscos de enfatizar as virtude civis:
– Legitimar o desinvestimento do estado– Alternativa aos factores materiais na base das
desigualdades
2. Poderia transformar-se num factor de geração de desigualdades em saúde– Relações horizontais– Relações verticais– E’ importante o envolvimento do Estado na promoção de
redes inclusivas e não exclusivas
De novo: o conflito entre abordagem psicossocial e abordagem neo-materialista
Teorias cultural-comportamentais
Associação entre estilos de vida adoptados pelas pessoas e desigualdades de saúde
Tensão não resolvida entre liberdade individual e constrição cultural:– Os estilos de vida são vistos como o resultado da
livre escolha individual e do autocontrole– Ao mesmo tempo, se reconhece que os estilos de
vida são influenciados pela cultura de pertença
O limite da teoria é que não reconhece que as resistências à mudança dos estilos de vida poderiam ser condicionadas por factores estruturais
Teorias cultural-comportamentais
As duas teorias não se excluem reciprocamente, mas podem integrar-se para melhor analisar as desigualdades
Porém, as interpretações culturais são mais úteis para analisar as condições de saúde dos grupos com status social mais elevado
Teorias do curso da vida
Saúde e enfermidade são o ponto de chegada de múltiplas desigualdades ocorridas durante a vida
Blane, 2009 - Ideia central da teoria: “Os eventos que caracterizam a vida fetal, infância e
adolescência influenciam a saúde das pessoas, com efeitos cumulativos que interagem com as circunstâncias sucessivas do curso da vida e determinam os níveis de saúde”
Teorias do curso da vida
Quais processos sociais explicam o impacto do curso da vida na saúde?
Blane, 2009 Modelo que analisa vantagens e
desvantagens que se acumulam:– Transversalmente: é provável que um ambiente
de vida e de trabalho ‘de risco’ se combine com a exposição a outros factores de risco
– Longitudinalmente: é também provável que tais exposições possam acumular-se ao longo do curso da vida
Teorias do curso da vida A teoria do curso de vida requer uma estreita
colaboração entre epidemiologia e ciências sociais
Muitos sociólogos realizam analise do curso de vida utilizando o estado de saúde auto-percebido – Como a saúde física e mental influencia a saúde
autopercebida?
Os epidemiologos subestimam a complexidade da estrutura social – utilizam indistintamente o termo ‘socioeconómico’ para fazer
referências a suas diversas dimensões
A análise do curso da vida requer a colecta de informações retrospectivas– é importante a contribuição das ciências sociais– quais métodos maximizam a exactidão e a duração da
lembrança?
Políticas Macroeconómicas
Politicas sociais
Valores culturais e sociais
Contexto político e Socioeconómico
Renda
Instrução
Ocupação
Género
Grupo étnico
Posição Socioeconómica
Ambiente de vida
Ambiente de trabalho
Factores psicossociais
Comportamentos e estilos de vida
Coesão social
Determinantes intermédios
Sistema de saúde
Determinantes da saúde e das desigualdades de saúde
Determinantes estruturais
Níveis de saúde
Commissão sobre os determinantes de saúde – WHO, 2007
As desigualdades sociais de saúde em Itália
O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Reforma 833/1978 - (Dezembro): Substituiu um sistema sanitário fragmentado em mais
de cem mutualidades Universalidade da assistência a saúde Descentralização baseada nas autoridades regionais e
locais Pretendia eliminar as desigualdades geográficas Enfatizava a prevenção e a promoção Era prevista a integração entre serviços sociais e de
saúde
O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Potencialidades e limites da Reforma 833 O novo SSN representou um grande avanço para os
sectores mais débeis da população Porém mostrou sinais de mau funcionamento e de
ineficiência Empeçaram a surgir diferentes críticas:
– Excessiva politização do sistema– Expansão da demanda e aumento das listas de espera– A participação dos cidadãs, considerada um ponto chave da
Reforma, foi parcialmente implementada somente em algumas regiões do centro norte
– Resistência dos médicos à reforma devido a perdida do poder
– Incapacidade do governo de fazer respeitar os vínculos financeiros
– Aumento da insatisfação por parte de diferentes sectores
O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Reforma da reforma – 1992 Seguindo a experiência do Reino Unido, foi
introduzida a competência administrada Para reduzir os gastos, as regiões foram autorizadas
em adquirir serviços de saúde no sector privado Autonomia gerencial reconhecida às Autoridades
Sanitárias Locais (ASL) e nomeação de ‘manager’ com reconhecida capacidades gerências
A expectativa dos reformadores era de aumentar a eficiência do sistema e melhorar a qualidade
Ênfase na qualidade: avaliada tanto pelos profissionais como pelos utentes dos serviços
O processo de reforma do Servizio Sanitario Nazionale - SSN
Revisão Titulo V da Constituição - lei n. 3/2001 Atribuição às Regiões de todas as competências
referentes à saúde (com a única excepção da definição dos Níveis Essenciais de Assistência)
A nova lei prevês que o financiamento do SSN seja: – Inteiramente de responsabilidade das Regiões – Baseado na finança regional, sem vínculos
Quais as consequências para a saúde dos cidadão das regiões do Sul de Itália?
Qual o impacto nas desigualdade? Como conciliar o princípio da solidariedade com as
instâncias autonomistas das regiões?
- OECD Health at a Glance 2009: Key findings- Relatório de Primavera 2009
Indicadores Itália Portugal Espanha OECDGasto em saúde (%PIB) 8,7% 9,9% 8,5% 8,9%Incremento gasto 1997-2007 (por ano)
2,4% 2,9 2,7 4,1
Gasto público 77,2% 71,5% 71,8% 73%Gasto per capite (total) 2.686 $ 2.150 $ 2.671 $ 2.984 $Esperança de vida 81,35 79,08 81.05 79,07Mortalidade infantil 3,7‰ 3,3‰ 4‰Magnetic resonanance imaging (x1Milhão)
18,6 8,9 9,3 11
Computed axial tomography 30,3 26 14,6 22,8Mammography screening (% 50-69) 59,6 n.d. n.d. 62,2Taxa mortalidade adulta 62 93 74Médicos/10.000 hab. 37 34 33
Enfer. e Part./10.000 hab. 72 46 76
A situação italiana Vários estudos tinham mostrado que a população
parecia desfrutar de serviços de forma equitativa O acesso ao sistema de saúde não parecia evidenciar
diferenças sociais substanciais
Nos anos 90, empeçou-se a medir as diferenças e imediatamente observaram-se as desigualdades
Estudos longitudinais realizados nas cidades de Turim, Florença e Livorno (1994; 1999):A mortalidade aumenta com o incremento das
desvantagens sociais
Plano Nacional de Saúde 1998-2000 Por primeira vez enfatizou a redução desigualdades
Resultados de algumas investigações
Desigualdades de saúde e de acesso:– Para determinadas prestações, especialmente as que
incorporam modernas tecnologias – Para intervenções cirúrgicas de alto nível de especialização– Pior gestão da enfermidade nas fases iniciais e de primeiro
contacto com os serviços– Maior risco de hospitalização não apropriada – Excesso de medicalização ao diminuir do nível de educação,
sobre todo, para determinados tipos de medicamentos (soníferos e anti-depressivos)
– Acesso a prevenção primária e diagnose precoce– Desigualdades na prevenção de cáries dentais– Menor acesso aos screening dos tumores por parte das
mulheres com menos níveis de edução
Resultados das investigações Causas de morte mais associadas com as
diferencias sociais: – as relacionadas com dependências e ao mal-estar
social (drogas, álcool, tabaco)– aquelas associadas às historias de vida
particularmente desfavorecidas (enfermidades respiratórias e tumores do estômago)
– as que têm a ver com as prevenção nos lugares de trabalho e com acidentes da estrada
– as relacionadas com a qualidade da assistência á saúde (mortes evitáveis)
Resultados de investigações
Desigualdades geográficasO Sul apresenta valores mais desfavoráveis em
todas as dimensões de saúde analisadas Mais alto número de pessoas em condição de
privação de recursos culturais e materiais
Avaliação da qualidade percebida e principais motivos de insatisfação:– A identificação de erros diagnósticos é
predominante entre quem tem um nível elevado de instrução
– A exigência de uma melhor relação interpessoal é maior entre os pacientes com níveis de instrução mais baixo
Desigualdades de saúde na população imigrante
População italiana: cerca de 60 Milhões População imigrante: cerca de 4,2 Milhões População imigrante/População total: 7% Cerca de 190 comunidades de imigrantes Principais país de proveniência:
– Roménia: 950.000– Albânia: 520.000– Marrocos: 480.000
Desigualdades de saúde na população imigrante
Até metade dos anos 70 Itália era um país de emigrantes
Então ainda não está preparada para monitorar e analisar o fenómeno da imigração:– Dados imprecisos sobre o fenómeno– Falta de um método e de uma linguagem comum
entre as diferentes regiões do país– Insuficientes dados sobre as condições de saúde
dos imigrantes - dificuldade de dispor de denominadores
– Poucos estudos sobre as desigualdades da população imigrante
Desigualdades de saúde na população imigrante Estudos internacionais A “discriminação racial” contribui em agravar
ainda más as desigualdades de saúde causadas pela situação socioeconómica
Os processos sociais discriminam determinadas classes de pessoas: entre as quais frequentemente encontra-se as pessoas que têm uma experiência de emigração
Desigualdades de saúde na população imigrante
Determinantes das desigualdades de saúde:Ausência ou escassa rede de suportePrivações materiais (desemprego, baixa
renda, condições de moradia, etc.)Limitados direitos de cidadania (Ver o
discurso do Partido da Liga Norte Características do sistema de saúde
Condições que determinam a exclusão social
Desigualdades de saúde na população imigrante
Resultados dos estudos realizados:– Desigual distribuição da saúde e doença entre
autóctones e imigrantes– Desigualdades como resultados do conhecimento
dos percursos de acesso aos serviços– Desigualdades de acesso às actividades
preventivas, de diagnostico, tratamento e reabilitação
Desigualdades de saúde na população imigrante
Origem das desigualdades de saúde
Sistema das relações sociais
Condições de trabalho
Mal-estar resultante das relações entre a sociedade receptora e os imigrantes
Inclusão laboral baseada em elementos de discriminação: “alta concentração nos segmentos mais baixos do mercado do trabalho, nas ocupações mais precárias, insalubres, nocivas e arriscadas” (Perocco, 2008).
Sobre tudo para homens
Desigualdades de saúde na população imigrante
Índice de acidentes no trabalho (2001):– imigrantes: 9,1%– italianos: 4,2%
Investigação Emilia-Romagna (ASR, 2007):– a asma e as infecções agudas das vias
respiratórias são três vezes superiores nos estrangeiros
– as feridas e os traumatismos intracranianos são duas vezes majores
Desigualdades de saúde na população imigrante
Saúde Materno-Infantil: alguns dados
As mulheres interagem com o serviço de saúde mais que os homens
As principais causas de hospitalização são a gravidez e o parto Número maior de interrupções voluntárias da gravidez em
relação às mulheres italianas Maior incidência do baixo peso ao nascer Mortalidade mais alta no primeiro ano de vida dos filhos das
imigrantes Menor utilização de serviços médicos durante a gravidez Número inferior de visitas e ecografias efectuadas durante a
gravidez em relação as mulheres italiana
Concluindo
O tema das DS não posee uma consolidada tradição de investigação
Nos últimos 10 anos … alguns passos significativos… embora preliminares
Dois aspectos que merecem ser aprofundados:
– Papel do sistema de saúde na geração das desigualdades
– Desenvolvimento de novos modelos e métodos de investigação para identificar as desigualdades
Papel do sistema de saúde geração das desigualdades
Iniquidade induzidas pelos processos de reforma (nacional, regional e local):– Modernas tecnologias das prestações
especializadas– Forma de co-participação nos gastos – Novas formas gerências e assistenciais público-
privado– Transferência dos serviços sociais às regiões e
comunidades locais• Idoso e problemas de saúde mental
Federalismo fiscal e Desigualdades geográficas
Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação
Modelos capazes de compreender a complexidade dos processos que influem na saúde e doença
As investigações empíricas dos epidemiologos tem examinado solo alguns aspectos do fenómeno, não considerando o papel etiológico da estrutura social
Ainda falta investigar os significados que as pessoas atribuem a própria experiência
Grande trabalho para as ciência sociais
Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação
O conhecimento “lego” para compreender a interacção entre vida quotidiana e experiência de saúde e com as estruturas sanitárias
As narrações estimuladas pela investigação qualitativa conseguem fazer emergir aspectos essenciais:– entrevistas em profundidade– historias de vida
Necessitamos de uma estrutura teórica mais robusta capaz de orientar os estudos sobre desigualdades
Desenvolvimento novos modelos e métodos de investigação
Experimentar novos métodos que possam integrar enfoques e métodos quantitativos e qualitativos
Em Itália não existe una prática de integração consolidada entre comunidade científica de: – Epidemiologos– Economistas– Sociólogos
Existem poucos projectos: – de investigação interdisciplinar– iniciativas científicas– formação conjuntas
Mauro Serapioni - ESP/CE
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onde
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