CASOS CLÍNICOS DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA /...
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CASOS CLÍNICOS DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA / AVANÇADA
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CASOS CLÍNICOS DOENÇA LOCALMENTE AVANÇADA /
AVANÇADA
Moderador - BRUNO MELLO RODRIGUES DOS SANTOS
Debatedor - ARI ADAMY JÚNIOR
Debatedor - MARCOS TOBIAS MACHADO
Debatedor - LUIZ FLAVIO COUTINHO
Debatedor - ROBSON FERRIGNO
Debatedor - LUCAS MENDES NOGUEIRA
CASO 1
EV, masculino, branco, 54 anos
consulta para avaliar vasectomia
portador de miastenia gravis, bem controlado,
azatioprina, assintomático, timectomia há 9 anos
sem queixas urinárias
história familiar positiva (2 tios) para carcinoma
prostático
PERGUNTAS1. propõe rastreamento de câncer de próstata
2. tradicional toque e psa
3. ressonância
CASO 1
x
CASO 1
toque retal: próstata mais firme à direita, pequena, fibroelástica
Pergunta:
novo PSA?
antibiótico?
biópsia? (ressonância
email: PSA 51, livre 3,1!!!
x
CASO 1Ressonância pré-biópsia - ASCO 2016
CASO 1
MICROSCOPIA E DIAGNÓSTICO
1 a 6 são semelhantes e mostram fragmentos de próstata apresentando ADENOCARCINOMA
PROSTÁTICO CONVENCIONAL, GLEASON 3+4=7, acometendo de 60% a 100% em todas as
amostras enviadas a exame.
CASO 1
negativaConduta:
cintilografia?
ressonância?
Pi-rads 5 em toda a zona periférica, com
abaulamento de cápsula, vesículas seminais
sem sinais de invasão
CASO 1
alto risco (D’Amico)
Conduta:
prostatectomia?
linfadenectomia estendida? qual template?
radioterapia?
quanto tempo de bloqueio hormonal associado?
quimioterapia neoadjuvante?
x
Quimioterapia neoadjuvante
44 pacientes, risco intermediário ou alto
11 anos
neoadjuvância reduziu sobrevida ca específica
90% x 60,9% (p 0,04)
Quimioterapia neoadjuvante
34 pacientes, alto risco
goserelina, paclitaxel, estramustina, carboplatina neoadj
13,1 anos
comparado com série de prostatectomia radical isolada
recorrência bioquímica e metástase: p 0,3 e p 0,2Conclusão: somente em trial clínico
CASO 1
Alta no 1o dpoAnátomo: Gleason 3+4 bilateral, com extensão extra-prostática, margens negativas, vesículas seminais acometidas, 9 linfonodos negativos
Prostatectomia radical laparoscópica,
linfadenectomia estendida (até ureter)
CASO 1Prostatectomia isolada
95%
76%
37%18%
CASO 1
Conduta
radioterapia adjuvante
radioterapia resgate
x
CASO 1
Conduta
Se radioterapia resgate:
qual o valor de PSA para deflagrar resgate?
leva em conta o tempo de duplicação de PSA?
CASO 1
1o psa pós-operatório 3,2 (2 meses)1 pad/dia, úmido
conduta:
Radioterapia isolada
Radioterapia com bloqueio hormonal
PET (PSMA ou Colina?)
x
CASO 1
PET (68)Ga-PSMA
recorrência:PSA < 0,5: PSMA 50% x Colina 12.5%PSA de 0,5 a 2: PSMA 69% x Colina 31%PSA > 2: PSMA 86% x Colina 57%
BJU int, 2016. 117: 732 van LeeuwenJ Nucl Med, 2015. 56:1185. Morigi JJ
63% mudança de conduta!!
CASO 1
J Nucl Med, 2015. 56:1185. Morigi JJ
CASO 2
CASO 2
MAAA, 57 anos
hipertenso, história familiar - para ca de próstata
PSA 6,8, toque normal
já bem com biópsia (Corumbá): adenocarcinoma
Gleason 3+4 em 1/12 fragmentos, na base direita, 30%
do fragmento
CASO 2
57anos, Gleason 3+4 em 1/12 fragmentos, PSA 6,8, toque
normal
Perguntas:
revisão de lâminas
Ressonância
prostatectomia
Radioterapia
observação vigilante
x
CASO 2
Ressonância multiparamétrica3 tesla, sem bobina endoretal
Pi-rads 5 em terço médio esquerdo
1,7cm
Suspeita de extensão extra-prostática
2mm
CASO 2
CASO 2
Perguntas:
observação vigilante
radioterapia
cirurgia
x
Alto risco ≠ Localmente avançado (T3/T4)
Tratamento multimodal
Prostatectomia consolidada no contexto multimodal
1o tratamento - facilita interpretação do PSA e deixa
radioterapia “na manga”
superestadiamento em até 43% dos casos - cirurgia
corrigirá (Van Poppel, 2006)
CASO 2
Prostatectomia radical laparoscópica
Linfadenectomia estendida (até ureteres)
Margem alargada à esquerda (Pi-rads 5)
Pós-operatório sem intercorrências
alta após 36 horas
CASO 2
Biópsia
RM
CASO 2
Anátomo: Gleason 3+4, bilateral, com extensão extra-
prostática à esquerda, margens livres, vesículas
negativas, 6 linfonodos negativos
CASO 2
Proposta:
radioterapia adjuvante
resgate
x
CASO 3
CASO 3
69 anos, hipertenso, PSA 11,1
próstata de 60g, sintomas de esvaziamento leves
toque: nódulo em terço médio direito
Biópsia:
adenocarcinoma Gleason 4+4 em todo o lobo direito
CASO 3
CASO 3
Conduta:
terapia sistêmica isolada
radioterapia
prostatectomia
x
RacionalRedução da carga tumoralMelhor modulação imune (citocinas imunossupressoras)Melhor resposta aos tratamentos complementaresMenor taxa de complicações locais:
HematúriaITUObstrução uretral e/ou ureteral Insuficiência renal
tratamento local na doença metastática
Eur Urol, 2014
SEERAvaliação retrospectiva base dados – N=81852004-2010Seguimento médio 16,5 mesesTodos M1Prostatectomia vs. Braquiterapia vs. Sem intervenção
Desfecho final favorável para os grupos que sofreram intervenção
Eur Urol, 2014
Sobrevida Mortalidade câncer específica
não tratadon=7811
braquin=129
prostatectomian=245
J Urol, 2015
N= 23 (Vs. 38 grupo controle)
M1b ( menos de 3 metástases – comprovadas)
Ausência de metástase visceral ou linfonodal
6 meses Bloqueio androgênico (LHRH + bicalutamida)
PSA< 1,0ng/ml = elegíveis
Melhor desfecho para os tratados com cirurgia
> sobrevida livre de progressão> sobrevida câncer específica> sobrevida global> tempo para tornar-se castração-resistente
Complicações cirúrgicas semelhantes à taxa global
estudos retrospectivos e coortes pequenas, curto
seguimento
tratamento multimodal > sistêmico isolado
faltam dados para selecionar os candidatos ideais
CASO 4
CASO 4
FJK, 68 anos, hígido, PSA 1,22próstata endurecida à esquerda, sem nódulos, móvel
Conduta:
biópsia
ressonância
x
CASO 4
RM: PI-Rads 5 em ápice e terço médio esquerdos
CASO 4Ressonância pré-biópsia - ASCO 2016
CASO 4
BiópsiaGleason 3+3 em todos os fragmentos (5% a 80%)
Conduta
Observação vigilante
Prostatectomia
Radioterapia
outros
x
CASO 4
Prostatectomia radical laparoscópica
Linfadenectomia obturatória
Alta em 36 horas, sem intercorrências
Anátomo: Gleason 3+4 em ambos os lados, com
extensão extra-prostática focal à esquerda (PI Rads 5),
vesículas, margens e linfonodos negativos (4)
CASO 4
Conduta
radioterapia adjuvante
radioterapia de resgate
x
CASO 4
PSA 6 meses 0,01, sem absorvente, perda em gota
eventual
PSA 9 meses 0,02, sem absorvente, tumescência
com Sildenafila
PSA 12 meses 0,01, perda em gotas eventual
PSA 2 meses 0,01, 1 absorvente úmido
