Caso Clínico

INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULARBenvinda Morais (Cabo Verde), Paulo Margotto (Brasil).

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com

Introdução

Apesar dos grandes avanços no cuidado perinatal, o Infarto Hemorrágico Periventricular (IHP) permanece como uma das mais importantes complicações neurológica da prematuridade.

O IHP é uma complicação da hemorragia da matriz germinativa e tem sido associada com significante prognóstico neurocomportamental adverso. O IHP tem sido considerado a mais severa forma de hemorragia na matriz germinativa, tendo sido chamado por outros de hemorragia grau IV.

Apresentamos um caso de um recém nascido de 26 semanas, no qual foi detectado IHP no 4º dia de vida, após quadro de instabilidade hemodinâmica e pneumoperitônio.

Relato do caso

Mãe 36 anos, GIP0, IG-26S+2d

Cesariana de emergência por causa materna (Doença específica da gravidez com centralização fetal + insuficiência cardíaca e derrame pleural).

Sem uso de corticosteróide pré-natal

Sexo Masculino, peso-720grs, Índice de Apgar de 8/8

Surfactante com 20min de vida.

Evoluiu clínica e hemodinamicamente estável.

Ecografia transfontanelar (ETF) no 1º dia de vida- Hiperecogenicidade bilateral.

4º dia de vida – Instabilidade hemodinâmica , bradicardia mantida, hemorragia pulmonar grave, acidose metabólica e distensão abdominal.

RX- “pulmão branco” bilateral e pneumoperitômio.

ETF no 4º dia - Hemorragia intraventricular grau III bilateral e IHP à direita (Figura 1.A-corte coronal e B-corte sagital).

A B

ETF no 13º dia de vida – Dilatação biventricular com coágulo de coalescência . (Figura 2)

Figura 2

ETF no 20º dia de vida – Hidrocéfalo pós hemorrágico com presença de coágulos em coalescência(Figura 3)

Figura 3

Recém-nascido evoluiu grave, dependente do respirador, com quadro de sepse, falecendo aos 28 dias de vida. Não foi autorizada autópsia.

Nota: Correspondência entre os achados ultra-sonográficos de IHP e a peça anatômica de outro recém-nascido(Dr. Paulo R. Margotto)

RN de VVS. Reg. 070982-2. Peso ao nascer de 710g, idade gestacional de 26 semanas. Apresentou doença da membrana hialina, sepses, insuficiência renal. Faleceu com 11 dias de vida. US realizada com 4 dias de vida, evidenciando hemorragia intraventricular grau III bilateral com hiperecogenicidade periventricular à esquerda (infarto hemorrágico periventricular). Abaixo, os corte cerebrais evidenciando a hemorragia intraventricular e o infarto hemorrágico à esquerda.

Discussão

A Hemorragia Intraventricular normalmente é secundária á imaturidade dos vasos da matriz germinativa e encontra-se associada a alterações do fluxo sanguíneo cerebral. Classifica-se em Hemorragia Graus I, II, III. A principal conseqüência da hemorragia intraventricular é a dilatação ventricular. A severidade da hemorragia da hemorragia intraventricular é o determinante mais crítico da probabilidade do recém nascido apresentar dilatação ventricular. Na hemorragia moderada o início da dilatação ventricular ocorre após 2 a 3 semanas e a probabilidade de resolução espontânea é alta. O mecanismo de hidrocéfalo pós-hemorrágico relaciona-se em parte com a taxa de progressão e o tempo. Quando a hemorragia é maciça, haverá uma rápida distensão ventricular e aumento da pressão intracraniana, podendo a dilatação ventricular ocorrer em dias, sendo a probabilidade de resolução espontânea muito baixa.

Com base nos critérios clínicos, Allan e Philip (1985), determinaram “ um ponto de corte” ao ultra-som (corte sagital), para direcionar uma eventual intervenção: 15mm. Uma medida superior a 15mm, requer monitorização rigorosa. Na UTI Neonatal do HRAS, todo o recém-nascido com dilatação ventricular pós-hemorrágica, que ultrapassa 15 mm, é encaminhado para avaliação e seguimento pela neurocirurgia, visando eventual derivação se necessário.

A ecografia transfontanelar é a maior técnica de imagem do cérebro neonatal, usada ao lado do leito. A realização de ecografias seriadas, nos recém-nascidos com hemorragia intraventricular, mostra com clareza, que nem todos os que desenvolvem dilatação ventricular, evoluirão para hidrocéfalo pós-hemorrágico.

A ocorrência de obstrução da veia terminal ipsilateral á hemorragia intraventricular, origina-se o IHP, também denominado por alguns “ Hemorragia grau IV” (a mais severa forma de hemorragia na matriz germinativa). Figura 4.

Figura 4. Em A, infarto hemorrágico periventricular com hemorragia intraventricular (corte coronal). Observem o infarto hemorrágico (setas) do mesmo lado de uma grande hemorragia intraventricular. Em B, a drenagem venosa da substância branca cerebral. As veias medulares com distribuição em forma de leque drenam sangue da substância branca cerebral para a veia terminal, que cursa através da matriz germinativa (Volpe

JJ, 1997)

O seu pico de ocorrência dá-se normalmente no 4º dia de vida, estando normalmente associado a alterações hemodinâmicas, bradicardia grave, acidose grave, hemorragia pulmonar, pneumotórax , etc.

A despeito dos avanços da medicina perinatal, o Infarto Hemorrágico Periventricular (IHP) continua sendo uma importante complicação da prematuridade, com grande impacto no neurodesenvolvimento.

.Diferente da leucomalácia periventricular, o IHP é unilateral e se bilateral, é claramente assimétrico. Quando a hemorragia intraventricular é bilateral, geralmente é maior no lado em que ocorreu o IHP.

Bassan et al (2006) categorizaram a topografia do IHP (frontal anterior e frontal posterior {corpo}, parietal, temporal ou occipital), a extensão (localizado, isto é, limitado a um território ou extensivo, isto é, envolvendo 2 a 5 territórios) e a presença de desvio da linha média. (Figura 5-B).

Figura 5 (corte coronal). A. IHP focal e B.IHP com desvio da linha média (Bassan H et al, 2006)

No estudo de Bassan et al (2006), envolvendo 58 RN pré-termos com IHP evidenciou o envolvimento mais freqüentemente dos territórios parietal e frontal e com característica de cisto único ou múltiplos; ¼ dos casos, o IHP foi bilateral e foi extenso em aproximadamente 70% dos casos (quando envolveu mais de 2 territórios) e quase metade apresenta desvio da linha média(Figura 6).

Figura 6. Distribuição das ecogenicidades parenquimatosas de todos os pacientes em vista parassagital (Bassan H et al, 2006).

A severidade do escore para o IHP foi desenvolvido com base de 3 fatores associados com a severidade do IHP: IHP bilateral, desvio da linha média e extensão do IHP (isto é, ecogenicidade envolvendo 2 ou mais territórios [baseado no pior lado, se bilateral]).O escore ficou assim definido (Figura 7):

0: sem IHP

1:lesão de 2 ou mais territórios

2: IHP bilateral

3: IHP com desvio da linha média

Figura 7. Severidade do escore do IHP derivado do ultra-som craniano com o máximo tamanho do IHP com base em: extensão da lesão em 2 ou mais territórios (A); IHP bilateral (B) e desvio das linha média (C). O escore é zero na ausência destes fatores e com a presença dos 3 fatores, o escore é 3. Em A: Corte parassagital com divisão em 5 territórios; 3 linhas imaginárias na fronteira do tálamo. B: Corte coronal. A seta indica o IHP no hemisfério

esquerdo e direito. C: corte coronal de maciço IHP. A seta indica o desvio da linha média da direita para esquerda (Bassan H et al, 2007)

Não houve predominância do lado esquerdo, sendo a incidência em ambos os lados igual. O diagnóstico usualmente é feito no 4º dia de vida, mas em 1/5 dos seus casos, foi feito no primeiro dia de vida (provavelmente o uso de ultra-som de menor frequência não detecta a leve apresentação). A ocorrência precoce levanta a possibilidade do início do processo intraparto ou anteparto.

No estudo de Bassan H et al (2006) não houve associação significativa entre fatalidade e topografia do IHP.

A evolução mais comum do IHP é para um único e largo cisto periventricular que pode ou não se comunicar com o ventrículo. A outra evolução possível é a coexistência do cisto grande com de múltiplos cistos e a terceira forma de evolução e menos comum, (ocorreu em 9% dos casos no estudo de Bassan et al, 2006) é para múltiplos pequenos cistos (esta forma é mais vista na zona final arterial de leucomalácia periventricular). Uma alta proporção de pacientes apresentou na evolução ventriculomegalia, atribuída a perda de tecido periventricular e deficiente dinâmica do LCR com o aumento da pressão ventricular ou ambos.

Murphy BP et (2002) al recentemente relataram ventriculomegalia nos sobreviventes de IHP em mais de 70%.

No estudo de Bassan H et al (2006), a análise univariada de fatores de risco revelou que o mais alto escore de IHP esteve associado com baixos níveis de bicarbonato nos primeiros 2 dias de vida (p<0,02). A regressão logística múltipla de 3 preditores (hemorragia pulmonar, baixos níveis de bicarbonato e baixo Apgar no 5o minuto) mostrou que a hemorragia pulmonar é um preditor independente para maior severidade do IHP

(P=0,014), enquanto o baixo Apgar no 5o minuto apresentou uma significância limite (p=0,049) e o baixo bicarbonato não foi estatisticamente significativo (p=0,11).

A associação significativa do IHP com a hemorragia pulmonar pode ser explicada por distúrbios intrínsecos da coagulação e consumo de fatores da coagulação; a hemorragia no cérebro e pulmões pode ocorrer durante a reperfusão de áreas vulneráveis previamente afetadas pela isquemia, segundo Perlman JM et al (1993).

Quanto ao prognóstico neurocomportamental aos 12 meses de idade ajustada: houve associação com o escore de gravidade proposto por Bassan H et al (2006): Houve uma associação significante entre a severidade do escore de IHP e fatalidade (decisão para retirar o suporte), convulsões precoces e exame neuromotor anormal aos 12 meses. Regressão logística de exame neuromotor anormal e escore mostrou relação estatisticamente significativa (p=0,011) com uma Odds Ratio de 4,1 para exame neurológico anormal aos 12 meses por unidade de aumento do escore de IHP (IC a 95% de 1,4-11,9).Tabela 1

Tabela 1: Severidade do IHP como preditor prognóstico (Bassan H et al)

No estudo de Bassan H et al (2006) envolvimento frontal foi associado com o exame neuromotor anormal, ao contrário do relatado em prévios estudos que relataram prognóstico neuromotor ruim com o envolvimento posterior (Rademaker KJ et al). IHP.

Estudo recente de Bassan H et al (2007) avaliando o prognóstico neurocomportamental nos sobreviventes de IPH aos 30 meses (variou entre 12-66 meses) evidenciou: significância estatística (regressão logística) entre a severidade do escore do IHP e epilepsia (Odds ratio de 4,5, com intervalo de confiança de 95% de 1,35-15,50-a lesão da substância branca associa-se com deficiente desenvolvimento cortical), microcefalia (Odds Ratio de 3,8, com intervalo de confiança a 95% de 1,15-12,79), tônus anormal (Odds ratio de 16,7;IC de 2,20-126,10), déficit visual (Odds Ratio de 9,36, intervalo de confiança de 1,70-31,30), déficit de linguagem (Odds Ratio de 3,04 com intervalo de confiança de 1,10-9,16) e déficit cognitivo (Odds Ratio de 3,5, com intervalo de confiança de 1,14-11,02). A extensão da ecodensidade e o desvio da linha média foram significativamente associados com alterações no desenvolvimento motor grosso, no desenvolvimento visual, exame neuromotor anormal e hipertonia(Tabela 2)

Tabela 2. Severidade do escore do IHP e o prognóstico (Bassan H et al, 2007)

O envolvimento dos territórios frontal anterior e posterior foi significativamente associado com escores anormais visuais, alterações do motor fino, com exame neurológico anormal e com hipertonia. O envolvimento do território frontal posterior foi significativamente associado com escores anormais do motor grosso.

O envolvimento dos territórios parietal, occipital e temporal não teve associação significativa com nenhum dos fatores estudados (uma explicação deste resultado que contrasta com outros autores poderia ser devido diferenças metodológicas na topografia e na definição do prognóstico utilizado; esperam-se outros estudos para validação).

IHP no lado esquerdo foi preditor de anormalidades no tônus, assim como a sua evolução para microcistos.

A evolução da ecogenicidade para múltiplos cistos, versus cisto único teve associação significativa com habilidades motor fino, motor adaptativo e com hipertonia.

O presente estudo de Bassan H et al (2007) evidenciou que o IHP nos recém-nascidos prematuros representa o maior risco para um desenvolvimento neurocomportamental adverso, a despeito dos avanços no cuidado aos recém-nascidos prematuros críticos nas últimas 2 décadas. Este quadro provavelmente se deva a maior sobrevivência dos recém-nascidos pré-termos doentes, os quais apresentam grande risco para o IHP. No geral, 2/3 dos sobreviventes tiveram atraso motor e metade apresentou déficit cognitivo; 13 apresentam déficit no campo visual e ¼, convulsões. No entanto, habilidades adaptativa e comunicação foram preservados em 2/3. De importância deste estudo, é que aproximadamente 1/3 dos sobreviventes do presente estudo não demonstraram seqüelas neuromotora e cognitiva.

Portanto, no presente momento, 2/3 dos sobreviventes do IHP desenvolvem anormalidades significantes motoras e/ou na cognição, enquanto habilidades adaptativas são relativamente poupadas. O maior grau de escore do IHP obtido a partir do ultra-som cerebral prediz prognóstico ruim em várias modalidades, podendo ser uma prova útil para a determinação prognóstica.

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Links úteis:

Lesão cerebral no recém-nascido pré-termo

Autor(es): Paulo R. Margotto

Neuroimagem na predicção do prognóstico dos recém-nascidos prematuros extremos (ressonância magnética x ultra-sonografia cerebrais)

Autor(es): Woodward LJ et al, Dammann O, and Leviton A. Resumido por Paulo R. Margotto

Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal

Autor(es): Paulo R. Margotto

Infarto hemorrágico cerebral isquêmico

Autor(es): Ande Du Plessis (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Lesão neurológica isquêmica e hemorrágica do recém-nascido pré-termo

Autor(es): Paulo R.Margotto

Infarto hemorrágico cerebral X Leucomalácia periventricular

Autor(es): Bass WT et al. Realizado por Paulo R. Margotto e

Fabiana Pontes

hemorragia peri/intraventricular no recém- nascido pré-termo

Autor(es): Paulo R Margotto

Estudo retrospectivo caso controle sobre fatores de risco para hemorragia

intraventricular em prematuros de muito baixo peso

Autor(es): Nehama Linder et al. Realizado por Viviane Sampietro e Paulo R. Margotto

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Paulo R. Margotto (ultra-sonografista cerebral da Unidade de Neonatologia do HRAS) AOS 5 D –205-70660-054-Brasília, DF; 0XX6132333614 / X006199868953- Brasília,

20/12/2007.