Caso Clínico - bvsalud.org...*** Professor Livre Docente das disciplinas de Dentística I e II da...

108 Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):108-15

Caso Clínico

* Professor Doutor de Dentística e Clínica Integrada da Faculdade Ingá. Mestre e Doutor em Dentística pela UFSC. Coordenador do mestrado em Prótese na Faculdade Ingá-PR.

** Professor de Dentística na Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Mestre e Doutor em Materiais Dentários pela FOP/UNICAMP. Especialista em Dentística pela FO/UFSC.

Coordenador do curso de Especialização em Dentística da FO/UFRGS.

*** Professor Livre Docente das disciplinas de Dentística I e II da Faculdade de Odontologia de Araçatuba – UNESP.

109Rev Dental Press Estét. 2011 jul-set;8(3):108-15

Fabiano Carlos MARsON*, ewertow Nocchi CONCeiçãO**, André Luiz Fraga BRisO***

Avaliação clínica da nova técnica de clareamento no consultório sem remocão do gel clareador

Clinical evaluation of a new technique for in-office whitening whithout removing the gel

Resumo

Este trabalho teve como objetivo avaliar longitudinalmente

um novo protocolo para técnica de clareamento de dentes

vitais em consultório. Foram selecionados 20 pacientes, com

critérios preestabelecidos, e divididos aleatoriamente, de

acordo com o produto utilizado, em 2 grupos (n=10): Grupo

1 — Opalescence Xtra Boost (Ultradent); e Grupo 2 — White

Gold Office (Dentsply). Os agentes clareadores foram aplica-

dos apenas uma vez, durante 45min, e cada paciente sub-

metido a duas sessões clareadoras. Para avaliação da cor

inicial dos dentes, após 1 mês e após 3 meses do tratamento

clareador, foi utilizada a escala de cor Vita Clássica, ordenada

pela luminosidade. Concluiu-se que não há diferença no cla-

reamento ou sensibilidade dentária entre os grupos, sendo

desnecessária a troca do gel clareador e/ou a utilização de

fonte de luz para os agentes clareadores avaliados.

Abstract

This study aimed at longitudinally evaluating a new

protocol for in-office bleaching technique of vital teeth.

Twenty patients were selected with pre-established cri-

teria, and randomly assigned in two groups, accord-

ing to the product used (n = 10): Group 1 - Opalescence

Xtra Boost (Ultradent) and Group 2 - White Gold Office

(Dentsply). The bleaching agents were applied only once,

for 45 min, and each patient underwent two bleaching

sessions. To evaluate the initial color of the teeth, 1 month

and 3 months after bleaching, the Vita Classical color

scale was used, sorted by luminosity. It was concluded

that, regarding the bleaching and tooth sensitivity, there

is no difference between the groups, being unnecessary

to change the whitening gel and/or to use light sources

for the bleaching agents evaluated.

Keywords: Tooth bleaching. Hydrogen peroxide. Dental aesthetic.Palavras-chave: Clareamento dentário. Peróxido de hidrogênio. Estética dentária.



SIGNIFICÂNCIA CLÍNICA

Vários fabricantes preconizam que os agentes cla-

readores, na técnica em consultório, devem ser aplica-

dos sobre os dentes, durante 15min, e que esse pro-

tocolo deve ser repetido várias vezes em cada sessão

clínica para que o efeito clareador seja efetivo. Além

disso, o uso de fontes de luz muitas vezes tem sido

indicado com a intenção de potencializar ou acelerar

o clareamento. Entretanto, não há na literatura cientí-

fica uma base consolidada para esse protocolo. Este

trabalho tem como objetivo avaliar a eficiência de um

novo protocolo onde não são realizadas as trocas do

gel clareador nem o uso da fonte de luz.

INTRODUÇÃO

O sorriso é um dos fatores que influenciam no bem-

-estar social do indivíduo, pois ter dentes brancos e ali-

nhados é o anseio de grande parte da população. O

clareamento dentário é o tratamento estético mais solici-

tado pelos pacientes porque melhora a cor dos dentes,

não é invasivo e tem custo acessível1. Esse procedimen-

to pode ser realizado em dentes vitais através de duas

formas: supervisionada pelo dentista, que necessita da

colaboração do paciente (técnica caseira); ou realizada

pelo profissional (técnica no consultório), muitas vezes

erroneamente denominada de técnica a laser2,4.

O clareamento caseiro foi inicialmente proposto por

Haywood e Heymann31, em 1989, sendo uma terapia

atualmente reconhecida como tecnicamente simples,

biologicamente segura e esteticamente eficaz, quando

bem indicada e sob adequada supervisão do profissio-

nal da Odontologia.

Recentemente, novas técnicas foram desenvolvidas,

sendo a opção pelo tratamento de consultório (in-office),

com o emprego de produtos à base de peróxido de hi-

drogênio altamente concentrados, uma alternativa que

tem agradado os profissionais e pacientes, por agrega-

rem valor ao tratamento, possibilitar a obtenção de resul-

tados rápidos e não exigir o incômodo uso das moldeiras.

Nos últimos anos o tratamento clareador obteve vá-

rios avanços com a comprovação da eficiência do cla-

reamento caseiro e melhoria na técnica de consultório,

que tem como objetivo acelerar o processo clareador,

devido à alta concentração do gel clareador. A técnica

padrão sugerida de clareamento no consultório baseia-

-se na aplicação e na troca frequente do gel clareador

durante cada sessão clínica. Os fabricantes dos agen-

tes clareadores recomendam que o agente clareador

permaneça no máximo por 15min sobre a superfície

dentária, podendo repetir esse processo por várias ve-

zes na mesma sessão clínica; contudo, não há na litera-

tura científica uma base consolidada desse protocolo5,7.

Este artigo tem como objetivo discutir o efeito da uti-

lização de fonte auxiliar associada ao clareamento no

consultório e avaliar o potencial clareador de uma nova

técnica, na qual o agente clareador é aplicado apenas

uma vez durante a sessão clínica. A hipótese nula a ser

testada é que o uso de clareadores dentários emprega-

dos na técnica de consultório não é efetivo mediante a

sua aplicação única em cada sessão clínica.

MATERIAL E MÉTODOS

Após a seleção, os pacientes foram esclarecidos

sobre os procedimentos a serem realizados e, tendo

concordado, assinaram o termo de consentimento, au-

torizando a realização dessa pesquisa, conforme a re-

solução nº 196, de 10 de outubro de 1996, do Conse-

lho Nacional de Saúde /Ministério da Saúde-Brasília/DF.

Previamente ao estudo, os examinadores foram cali-

brados e analisaram 10 incisivos centrais superiores ex-

traídos, hígidos e hidratados. As cores foram registradas

e submetidas ao teste estatístico (teste de Kappa) para

observar o grau de concordância entre os examinado-

res. Os examinadores foram julgados aptos a participar

do estudo quando houvesse concordância de mais de

85% na seleção de cor dos espécimes.

A avaliação visual da cor dos dentes incisivos centrais

superiores dos voluntários foi realizada por dois avalia-


Marson FC, Conceição EN, Briso ALF

dores, com o auxílio da escala de cor Vita Clássica (Vita-

-Zahnfabrik, Alemanha), antes do tratamento clareador,

após 1 mês e 3 meses. A determinação da cor consi-

derou o terço médio do dente e, havendo divergência

na cor escolhida, um terceiro examinador avaliava a co-

loração para determinação da cor. Entretanto, quando

os três examinadores discordavam da escolha da cor, a

seleção final era determinada consensualmente.

Previamente à avaliação da cor, foi realizada profila-

xia dentária com taça de borracha e pasta profilática, em

todos os pacientes, para eliminação de manchas extrín-

secas. Os examinadores foram orientados a executar a

análise por eliminação, levando em consideração a es-

cala Vita ordenada pelo grau de luminosidade, ou seja,

do mais claro para o mais escuro (B1; A1; B2; D2; A2;

C1; C2; D4; A3; D3; B3; A3,5; B4; C3; A4; C4). A esca-

la de cor foi posicionada nos incisivos anterossuperiores

(11 e 21) e o tempo limite para a determinação da cor

foi de 10s. Os dentes foram examinados sem isolamento

absoluto ou relativo, em sala própria para a mensuração

da cor, através do controle das condições de iluminação.

Para a execução desse estudo, foram utilizados

dois agentes clareadores à base de peróxido de hidro-

gênio para técnica de consultório (Tab. 1). Os 20 volun-

tários foram divididos aleatoriamente em dois grupos:

» Grupo 1 – Para o clareamento dos dentes, foi realiza-

do o isolamento da gengiva marginal com o protetor

fotopolimerizável OpalDam (Ultradent, Indaiatuba),

prevenindo o contato do gel clareador com o tecido

gengival. Após a aplicação, a barreira gengival foi fo-

topolimerizada por 40s. Para facilitar o procedimento

de clareamento e proteger o paciente, foram utiliza-

dos o afastador labial (Jon, São Paulo), óculos de

proteção, sugador plástico acoplado à bomba vácuo

de alta potência de sucção e cânula aspiradora endo-

dôntica. O agente clareador utilizado para o Grupo 1

foi o Opalescence Xtra Boost (Ultradent, Indaiatuba),

à base de peróxido de hidrogênio a 38%, manipulado

de acordo com as recomendações do fabricante. Os

pacientes foram submetidos a 2 sessões de clarea-

mento, com intervalo de uma semana entre elas. Em

cada sessão clínica, o agente clareador foi aplicado

na vestibular dos dentes superiores com aproxima-

damente 1,0mm de espessura, permanecendo por

45min, e o gel foi movimentado com pincel, para li-

beração de eventuais bolhas de oxigênio.

» Grupo 2 – A técnica clareadora e a proteção do pa-

ciente seguiram o mesmo padrão do Grupo 1, dife-

rindo a marca do gel clareador e da barreira gengival.

Nesse grupo foi utilizado o agente clareador White

Gold Office (Dentsply, Petrópolis), à base de peróxi-

do de hidrogênio a 35%, composto por 2 bisnagas,

e a manipulação realizada de acordo com as reco-

mendações do fabricante.

Para a remoção do gel, em ambos os grupos, foi uti-

lizada a cânula aspiradora endodôntica. Após as aplica-

ções e remoção do agente clareador, a barreira gengival

foi removida. Ao final de cada sessão foi aplicado gel de

fluoreto de sódio 2%, neutro e incolor (DFL), por 5min.

Nas Figuras 1 a 3 estão ilustrados os passos clínicos da

técnica clareadora. Ao término do tratamento clareador,

foi aplicado um questionário aos pacientes, para avalia-

ção da sensibilidade dentária e do grau de satisfação

em relação ao tratamento clareador.

Para a análise de cor, a escala Vita ordenada por lu-

minosidade foi transformada em escores (1 a 16) para

possibilitar a análise estatística dos dados (Quadro 1).

Tabela 1 - Divisão dos grupos, segundo o nome comercial (Fabri-cante), concentração do peróxido e características de manipulação.

Grupo Material ClareadorPeróxido de hidrogênio Manipulação

G1Opalescence Xtra Boost

(Ultradent)38%

Encaixar as duas seringas e misturar

por 20 vezes

G2White Gold

Office

(Dentsply)35%

Encaixar as duas seringas e misturar

por 20 vezes



A sensibilidade foi avaliada interrogando-se os pa-

cientes voluntários após cada sessão de clareamento

de consultório. A intensidade da sintomatologia dolo-

rosa foi qualificada em: nenhuma, leve, moderada ou

severa. Após 7 dias do término do tratamento, os pa-

cientes também qualificaram o tratamento, quanto ao

efeito clareador obtido, escolhendo entre as opções:

nada, pouco, moderado e muito.

RESULTADO

Nesta pesquisa não foi padronizada a cor inicial dos

dentes dos pacientes, porém a cor dos incisivos cen-

trais superiores teria que ser maior ou igual a A3. As co-

res iniciais e finais, após 1 mês e após 3 meses do tra-

tamento clareador, podem ser observadas na Tabela 2.

Para a análise estatística, os resultados obtidos no

tratamento clareador foram convertidos para a escala

numérica, gerando a Tabela 38,9,10. O teste de ANOVA

da variável (grupo) aceitou a hipótese de igualdade en-

tre os valores de clareamento médio (nível de confiança

de 95%), com p=0,156024. A estatística descritiva do

valor (grupo) mediante a avaliação subjetiva com esca-

la de cor está contida na Tabela 3.

O resultado da avaliação clínica quanto à sensibili-

dade dentária dos pacientes está disposto na Tabela

4. Dos 20 pacientes (100%) submetidos ao clarea-

mento dentário: 2 (10%) relataram sensibilidade seve-

ra; 5 (25%), moderada; 5 (25%), leve; e 8 (55%) não

tiveram sensibilidade após o tratamento clareador.

Para avaliar o resultado obtido, os pacientes res-

ponderam, 7 dias após o término do tratamento clare-

ador, questionário sobre o quanto seus dentes tinham

clareado. Dos 20 pacientes, 17 (85%) avaliaram que

o procedimento clareou “muito” seus dentes (Tab. 5).

Figura 1 - Aspecto do sorriso, onde se observam os dentes natu-ralmente amarelados.

Figura 2 - Após a aplicação da barreira para proteção da gengiva, foi aplicado o gel clareador White Gold Office (Dentsply) com con-centração de peróxido de hidrogênio a 35%.

Figura 3 - Aspecto dos dentes 1 mês após o clareamento sem fonte auxiliar ou remoção do gel clareador durante a sessão clínica. Nota-se a diferença de coloração com a arcada inferior, ainda não clareada.

A B



DISCUSSÃO

Para muitos dentistas, a ideia de aquisição de uma

fonte auxiliar de luz — que, supostamente, tornaria o

procedimento clareador mais rápido e eficiente — é

sedutora, visto que os fabricantes investem na publici-

dade direta aos pacientes que, por consequência, so-

licitam esse tratamento aos dentistas. A possibilidade

de marketing aos pacientes, diante desses aparelhos e

da oportunidade de aumentar o preço do procedimen-

to clareador, faz com frequência que muitos dentistas

comprem esses equipamentos de forma impulsiva,

sem uma melhor análise do real custo-benefício2,11,12,13.

Toda vez que algum assunto gera controvérsia,

quer seja na área da saúde ou não, todos se voltam

para a leitura de pesquisas laboratoriais, clínicas e

publicações de boa qualidade. É fundamental que o

dentista amplie sua análise crítica e não se deixe in-

B1 A1 B2 D2 A2 C1 C2 D4 A3 D3 B3 A3,5 B4 C3 A4 C4

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Quadro 1 - Escala Vita clássica ordenada por luminosidade.

Tabela 2 - Resultado do tratamento clareador.

Os valores entre parênteses representam a diferença numérica após a conversão dos valores inicial e final do tratamento clareador.

Grupo 1 Grupo 2

Inicialapós

1 mês

após

3 mesesInicial

após

1 mês

após

3 meses

A3 A1 (7) A1 (7) A3 B1 (8) B1 (8)

A3 B1 (8) B1 (8) A3 A1 (7) A1 (7)

A3 A1 (7) A1 (7) A3 A1 (7) A1 (7)

A3 B1 (8) A1 (8) A3 B1 (8) A1 (7)

A3 A1 (8) A1 (8) A3 A1 (7) A1 (7)

A3,5 A1 (10) A2 (7) A3 A1 (7) A1 (7)

A3 B1 (8) A1 (7) A3,5 A1 (10) A2 (4)

A3 A1 (7) A1 (7) A3 A1 (7) A1 (7)

A3 A1 (7) A2 (4) A3 B1 (8) A1 (8)

A3 B1 (8) A1 (7) A3 A1 (7) A1 (7)

Tabela 3 - Estatística da alteração de cor nos grupos e tempos avaliados.

após 1 mês após 3 meses

Grupo 1 7,87 ± 2,15a 7,07 ± 1,67a

Grupo 2 7,64 ± 2,04a 6,98 ± 1,25a

Tabela 4 - Sensibilidade dentária durante o tratamento clareador.

Nenhuma Leve Moderada Severa

Grupo 1 4 3 2 1

Grupo 2 4 2 3 1

Tabela 5 - Avaliação dos pacientes após o tratamento clareador.

Grupo n Nada Pouco Moderado Muito

G1 10 - - 2 7

G2 10 - 1 3 7

fluenciar por argumentos de empresas ou folders bem

elaborados. É essencial estudar os artigos científicos

disponíveis e ter uma excelente vigilância epistêmica14.

Atualmente é comprovado que não há necessidade

do uso de fontes ativadoras (luz halógena, arco de plas-

ma, LED, LED+laser, laser) para o clareamento dentário

realizado no consultório. Vários estudos laboratoriais

e clínicos relatam que esse método de interação com

as fontes de luz, que era frequentemente indicado, foi

associado empiricamente, ou seja, sem a devida com-

provação científica14-22. A utilização das fontes auxiliares

de luz constitui apenas mais um aparelho, dentre tantos

outros lançados no mercado odontológico, com custo

elevado e servindo aos interesses de alguns fabricantes

e/ou formadores de opinião23.

O clareamento dentário na técnica de consultório

não é recomendando para pacientes que possuem



lesões cervicais não cariosas, sensibilidade dentária,

ou baixo limiar de dor, pois a alta concentração do pe-

róxido de hidrogênio pode gerar sensibilidade dentária

durante e após o tratamento clareador. A realização

do clareamento dentário, através da técnica caseira ou

de consultório, deve ser indicada especificamente para

cada paciente, ou seja, individualizar o tratamento sem

padronizar a técnica, posologia, concentração do gel

clareador e o tempo de utilização diária3,4,7,9,24,25.

O profissional deve lembrar-se de que lida com

substratos biológicos. Os dentes apresentam variabi-

lidade de mineralização; alterações funcionais como

abrasão, erosão, trincas; da idade do paciente, forma

de higienização dos dentes, dentre outras26.

Esse estudo mostra que a sensibilidade dentária é

um efeito colateral frequente nos pacientes submetidos

ao clareamento no consultório. Essas informações são

comprovadas pelo fato de, dos 20 pacientes avaliados,

12 relatarem sensibilidade; a sensibilidade dentária,

quando relatada, ter sido transitória e, principalmente,

logo após o tratamento clareador; e os sintomas não

terem persistido após 3 dias. Esse resultado é corrobo-

rado por outros estudos clínicos: no trabalho de Gonza-

ga27, 78% dos pacientes sentiram sensibilidade dentá-

ria, diferentemente dos trabalhos de Marson et al.17,20 e

Matis et al.7, em que cerca de 62% dos pacientes rela-

taram sensibilidade — isso deve-se à diferença de me-

todologia, em relação à concentração do gel clareador,

tempo de aplicação e uso ou não de fonte de luz.

A recomendação dos fabricantes dos agentes

clareadores para a técnica de consultório é aplicar o

agente clareador por 3 vezes de 15min sobre a super-

fície dentária, totalizando 45 minutos. Entretanto, não

há na literatura comprovação científica da eficácia des-

se protocolo. Verifica-se que a perda de efetividade do

peróxido de hidrogênio com o passar do tempo é míni-

ma, ou seja, os agentes clareadores promovem clare-

amento após 15min da manipulação e aplicação sobre

a estrutura dentária6,28,29. A partir dessa constatação,

desenvolveu-se esse trabalho com o objetivo de avaliar

clinicamente a possibilidade do gel clareador permane-

cer durante 45min, sem removê-lo, na mesma sessão

clínica. Os autores verificaram desempenho eficiente

em promover o clareamento dentário empregando

essa técnica, de forma vantajosa quanto à economia

de gel clareador, além de propiciar conforto durante a

sessão clínica, para o paciente e o profissional. Essa

eficácia clareadora sem a constante troca do produto

faz com que a hipótese nula do estudo seja rejeitada.

Para a utilização dessa nova técnica, vale ressaltar

que o agente clareador deve ter pH neutro ou básico

durante o tempo de aplicação. Nesse caso, utilizou-

-se dois géis clareadores que permaneceram com pH

básico durante o tempo avaliado6,28,29. O pH do agente

clareador é importante porque as soluções clareadoras

com pH ácido podem promover alterações na topo-

grafia e permeabilidade do esmalte, irritação gengival e

maior sensibilidade dentária30.

Em relação à estabilidade de cor após 1 e após 3 me-

ses, não houve diferenças estatísticas entre os grupos.

Nesse estudo não optou-se pela avaliação logo após o

clareamento dentário pois os dentes estão desidratados,

causando um efeito ilusório de clareamento e que, após

a hidratação, tende a desaparecer. Para promover maior

estabilidade de cor na técnica de consultório, é preconi-

zada a associação das duas técnicas (caseira e em con-

sultório), embora não avaliada nesse estudo; ou realizar

2 ou 3 sessões clínicas na técnica no consultório3,4,11.

Nesse estudo, para promover maior alteração e estabili-

dade da cor, os pacientes foram submetidos a 2 sessões

clínicas, com intervalo de 7 dias entre elas, e foi aplicado

o gel clareador por 45min em cada sessão.

CONCLUSõES

» Na técnica de clareamento dentário em consultó-

rio, não há necessidade do uso de fontes ativadoras.

» É possível obter efeito clareador sem realizar rea-

plicações do produto durante as sessões clínicas.



Fabiano Carlos Marson Av. São Paulo, 172, sala 721, Edif. Aspen Park Trade CenterCEP: 87.013-040 – Maringá / PRE-mail: [email protected]

Endereço para correspondência

AGRADECIMENTO ESPECIAL

Este artigo é em “In Memoriam” do amigo e Prof.

Dr. Heraldo Riehl, que tanto contribuiu para a Odonto-

logia e na formação acadêmica de inúmeros colegas.

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Enviado em: 05/07/2010Revisado e aceito: 19/02/2011

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