Apostila - Treinamento Tecnico - Colhedoras New Holland CR 9060 e CR 9080
Caso Clínico: Mieloma Múltiplo elegível a TMO...> = PR 14.0% 66,3% 92,3% 9.1% 56,2% 83,4 % 0.22...
Transcript of Caso Clínico: Mieloma Múltiplo elegível a TMO...> = PR 14.0% 66,3% 92,3% 9.1% 56,2% 83,4 % 0.22...
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Breno Moreno de GusmãoBP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo
Caso Clínico: Mieloma Múltiplo elegível a TMO
-
• Mulher de 52 anos
• Em agosto/2019 Mieloma Múltiplo IgG Kappa R- ISS II
• Ao diagnóstico: anemia (Hb 9,8) e lesões osteolíticas na coluna (osteotomiacom cimento ósseo e vertebroplastia em julho/2019);
• FISH MO nuc ish(D11Z1,ATM)x3[158/200],(CCND1x3,IGHx2)[141/200]; Cariótipo MO - 46, XX [20].
CASO CLÍNICO
2
-
Caso clinico
3
-
Faz diferença a escolha de um
tratamento de 1ª linha ?
4
-
Spatial genomic heterogeneity in multiple myelomarevealed by multi-region sequencing
L. Rasche et al , Nature 2017
-
MIELOMA MULTIPLO:Tratamento 1ª linha elegível a TMO
-
VTD
N = 236
VCD
N = 236
P value
> = CR
> = VGPR
➢ = PR
19%
64%
93%
6%
37%
81%
0.001
0.001
0.001
VTD versus VCD as induction prior to ASCT
Moreau, Blood 2016, 127:2569
VTD
N = 157
VCD
N = 154
P value
> = CR
> = VGPR
> = PR
14.0%
66,3%
92,3%
9.1%
56,2%
83,4 %
0.22
0.05
0.01
Stage 3: 20% vs 4% CR
High Risk: 23% vs 8% CR
IFM 2013-04 ( 4 Cycles)
-Number CD34+ stem cells higher in the VTD (p, 0.5)
-Hematologic AEs greater in VCD arm; higher rates of PN in
VTD arm (7,7%)
Retrospective pair-mate analysis (3 Cycles)
Cavo et al Leukemia 2015
-
What are the Optimal Induction Regimens?:
Response to induction
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
VAD TD TAD LD BzD BzCD
VCD
BzTD KRD
Induction Regimen
Per
cen
t R
esp
on
se
ORR
CR
BzRD
VRD
- Adapted from: How I treat MM in younger patients by Stewart K, Richardson P , San Miguel JF . Blood 2009; 114: 5436-43
This translates into prolonged PFS
IRD
-
VRD
N = 407
VTD
N = 236
≥VGPR (%)
-Induction
-ASCT
MRD (10-4 ) (%)
-Induction
-ASCT
PFS @2y (%)
AE G3 (%)
-Discontunations
-PN
66
74
46
62
81
3
5,5
51
53
34
47
69
9
15
VRD versus VTD (x6): Spanish Experience (GEM10 vs 05)
Rosiñol et al ASH 2018
-
What are the Optimal Induction Regimens?:
Response to induction
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
VAD TD TAD LD BzD BzCD
VCD
BzTD KRD
Induction Regimen
Per
cen
t R
esp
on
se
ORR
CR
BzRD
VRD
- Adapted from: How I treat MM in younger patients by Stewart K, Richardson P , San Miguel JF . Blood 2009; 114: 5436-43
This translates into prolonged PFS
IRD
-
• Estudo fase 3 de DALINVI® em combinação com VTd versus VTd em pacientes com mieloma múltiplo recém diagnosticados elegíveis ao transplante (N = 1.085)
CASSIOPEIA
*dexametasona 40mg (via oral ou intravenosa) foi administrada: Ciclos 1 e 2: (dias 1,2,8,9,15,16,22 e 23), Ciclos 3 e 4 (dias 1 e 2) e dexametasona 20mg oral/IV foi administrada (dias 8,9,15 e 16) nos ciclos 3-4**dexametasona 20 mg foi administrada nos Dias 1, 2, 8, 9, 15 e 16 nos ciclos 5 e 6
D-VTd = daratumumabe + bortezomibe / talidomida / dexametasona. VTd = bortezomibe / talidomida / dexametasona. TACT= transplante autólogo de células tronco. RP = Resposta parcial. ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group.RC = Resposta completa. RCs = resposta stringent. SLP = Sobrevida Livre de Progressão. SG = Sobrevida Global. DRM = Doença Residual Mínima. ISS = International Staging System. SC = Subcutâneo. IV = Intravenoso. D+ 100 = 100 dias após TACTH
Moreau P. et al; Bortezomib, thalidomide, and dexamethasone with or without daratumumab before and after autologous stem-cell transplantation for newly diagnosed multiple myeloma (CASSIOPEIA): a randomised, open-label, phase 3 study. The Lancet. June 2, 2019; DOI/10.1016/S0140 6736(19)31240-1 S0140-6736(19) 31240-1
-
PROFUNDIDADE DE RESPOSTAS COM DARA-VTd
Taxas de respostas completa stringent significativamente maior
com DVTd x VTd no D+100 pós transplante
TRG = Taxa de Resposta Global; RCs = Resposta Completa stringent; RC = Resposta Completa; RPMB = Resposta Parcial Muito Boa; RP = Resposta Parcial; D-VTd = daratumumabe + bortezomibe / talidomida / dexametasona. VTd =
bortezomibe / talidomida / dexametasona
Elaborado a partir de Moreau et al. The Lancet 2019
Moreau P. et al; Bortezomib, thalidomide, and dexamethasone with or without daratumumab before and after autologous stem-cell transplantation for newly diagnosed multiple myeloma (CASSIOPEIA): a randomised, open-label, phase 3 study. The Lancet. June 2, 2019;DOI/10.1016/ S0140 6736(19)31240-1 S0140-6736(19) 31240-1
-
TAXAS DE RESPOSTAS :
Moreau P. et al; Bortezomib, thalidomide, and dexamethasone with or without daratumumab before and after autologous stem-cell transplantation for newly diagnosed multiple myeloma (CASSIOPEIA): a randomised, open-label, phase 3 study.The Lancet. June 2, 2019; DOI/10.1016/ S0140 6736(19)31240-1 S0140-6736(19) 31240-1
Paci
ente
s (%
)
Pós-indução
Pós-TACTH
D100 Pós TACTH Melhor Resposta*Pós-indução
Pós-TACTH
D100 Pós TACTH Melhor Resposta*
Doença estável/ Doença progressiva/Nãoavaliado
Resposta Parcial
Resposta Parcial Muito Boa
Resposta Completa
Resposta Completa Stringent
* No momento do cutoff clínico para a primeira análise da parte 1, independente da segunda randomizaçãoD-VTd = daratumumabe + bortezomibe / talidomida / dexametasona; VTd = bortezomibe / talidomida / dexametasona
Adaptado de Moreau et al. The Lancet 2019
-
FORTE: Study Design
• Multicenter, randomized, open-label phase II study
Gay. ASH 2018. Abstr 121. Gay. ASCO 2019. Abstr 8002. Slide credit: clinicaloptions.com
Patients with NDMM, eligible for
ASCT and < 65 yrs of age
(N = 474)
Arm A: KCd(n = 159)
Arm B: KRd(n = 158)
Arm C: KRd(n = 157)
Induction4 x 28-Day Cycles
SingleASCT
Arm C:KRd
Mo
bili
zati
on
Arm A: KCd(n = 159)
Arm B: KRd(n = 158)
Arm C: KRd(n = 157)
Consolidation4 x 28-Day Cycles
4 x 28-Day Cycles
Endpoint 1:postinduction VGPR
Endpoint 2: premaintenance VGPR, sCR, MRD
negativity, safety, rate of early relapse
Seco
nd
Ran
do
miz
atio
n R
KR
Dosing in slide notes.
http://www.clinicaloptions.com/
-
FORTE: Premaintenance Response Rates by Risk Status
Gay. ASCO 2019. Abstr 8002. Reproduced with permission. Slide credit: clinicaloptions.com
Re
spo
nse
Rat
e (
%)
*Unconfirmed patients missing immunofixation/sFLC analysis.
100
80
60
40
20
0
≥ VGPR 89% ≥ VGPR 87% ≥ VGPR 92%≥ VGPR 79% ≥ VGPR 86%≥ VGPR 86%
KRd-ASCT(n = 158)
KRd12(n = 157)
KRd-ASCT(n = 48)
KRd12(n = 39)
KRd-ASCT(n = 92)
KRd12(n = 94)
sCR CR confirmed/unconfirmed* VGPR
29%
16%
44%
26%
18%
43%
32%
14%
46%
15%
15%
49%
30%
17%
39%
29%
19%
38%
All Patients R-ISS I R-ISS II/III
http://www.clinicaloptions.com/
-
GRIFFIN Update: Phase II Study Design
▪ Multicenter, open-label, randomized phase II trial
Voorhees. ASH 2019. Abstr 691. Slide credit: clinicaloptions.com
D-VRd in 21-day cyclesD: 16 mg/kg IV D1, 8, 15
V: 1.3 mg/m2 SC D1, 4, 8, 11R: 25 mg PO D1-14
d: 20 mg PO D1, 2, 8, 9, 15, 16
(n = 104)
Transplant-eligible adults with ND MM, ECOG PS ≤ 2, and CrCL ≥ 30
mL/min*(N = 207)
D-VRd in 21-day cyclesD: 16 mg/kg IV D1
VRd: as in induction
D-R in 28-day cyclesD: as in consolidation Q4W or
Q8WR: 10 mg PO D1-21 of C7-9 and
15 mg PO D1-21 of C10+§
A
S
C
T
Induction: Cycles 1-4 Consolidation: Cycles 5-6† Maintenance: Cycles 7-32‡
*Lenalidomide dose was adjusted in patients with CrCl ≤ 50 mL/min. †Consolidation began 60-100 days after transplantation. ‡Patients completing maintenance phase were permitted to continue single-agent lenalidomide. §15 mg administered only If tolerable.
▪ Primary endpoint: sCR by end of consolidation with 1-sided α = .1Secondary endpoints: MRD, CR, ORR, > VGPR
VRd in 21-day cyclesV: 1.3 mg/m2 SC D1, 4, 8, 11
R: 25 mg PO D1-14d: 20 mg PO D1, 2, 8, 9, 15, 16
(n = 103)
VRd in 21-day cyclesVRd: as in induction
R in 28-day cyclesR: 10 mg PO D1-21 of C7-9 and
15 mg PO D1-21 of C10+§
Randomized 1:1
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-
GRIFFIN Update: Stringent Complete Response byEnd of Consolidation and Depth of Response
Voorhees. ASH 2019. Abstr 691. Reproduced with permission. Slide credit: clinicaloptions.com
sCR by End of
Consolidation
Depth of Response
OR: 1.57 (95% CI: 0.87-2.82)
1-sided P = .068
1-sided P = .016
▪ Median follow-up: 13.5 months
100
80
60
40
20
0
Pat
ien
ts (
%)
D-VRd(n = 99)
VRd(n = 97)
sCRCRVGPRPR
42.432.0
100
80
60
40
20
0
Pat
ien
ts (
%)
D-VRd(n = 99)
VRd(n = 97)
42.4
9.1
39.4
8.1
32.0
10.3
30.9
18.6
≥ CR:51.5% ≥ CR:
42.3%≥ VGPR:90.9%
≥ VGPR:73.2%
sCR: 1-sidedP = .068
ORR = 99.0%ORR = 91.8%
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-
GRIFFIN Update: Depth of Response Over Time
▪ Median follow-up at end of consolidation (primary analysis): 13.5 mos
▪ Median follow-up at clinical cutoff: 22.1 mos
Voorhees. ASH 2019. Abstr 691. Reproduced with permission. Slide credit: clinicaloptions.com
100
80
60
40
20
0
Pat
ien
ts (
%)
D-VRdVRd
sCRCRVGPRPRSD/PD/NE
End of induction
End of ASCT
End of consolidation
Clinicalcutoff
sCR Odds Ratio: 1.98 (95% CI, 1.12-3.49; P = .0177)≥ CR Odds Ratio: 2.53 (95% CI, 1.33-4.81; P = .0045)
26.3
52.5
7.1
12.1
12.1
59.6
6.1
21.2
8.1
39.4
9.1
42.4
16.2
17.2
62.6
3.0 8.2
43.3
6.27.2
35.1
8.2
46.4
5.2
14.4
25.8
8.2
30.9
10.3
32.0
18.6
7.2
18.6
15.5
45.4
13.4
≥ CR:19.2%
≥ CR:27.3% ≥ CR:
51.5%≥ CR:79.8%
≥ CR:13.4%
≥ CR:19.6% ≥ CR:
42.3% ≥ CR:60.8%
2.0 1.0 1.0 1.0
End of induction
End of ASCT
End of consolidation
Clinicalcutoff
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-
GRIFFIN Update: Progression-Free Survival andOverall Survival
Voorhees. ASH 2019. Abstr 691. Reproduced with permission. Slide credit: clinicaloptions.com
▪ Median PFS and OS were not reached in either study arm PFS OS
100
80
60
40
20
0
PFS
(%
)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30Mos
D-VRdVRd
12 months 24 months96.9%
95.3%
95.8%
89.8%
No. at riskVRd
D-VRd103104
9398
7793
7189
6989
6788
6486
4659
2027
65
00
100
80
60
40
20
0
OS
(%)
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30Mos
D-VRdVRd
12 months 24 months99.0%
97.9%
95.8%
93.4%
No. at riskVRd
D-VRd103104
101100
9999
9699
8897
8496
7893
5570
2936
79
00
http://www.clinicaloptions.com/
-
GRIFFIN Update: Minimal Residual Disease atClinical Cutoff
Voorhees. ASH 2019. Abstr 691. Slide credit: clinicaloptions.com
MRD Status* D-VRd VRd P Value‡
ITT Population†
MRD negative, %MRD negative and ≥ CR, %
(n = 104)51.047.1
(n = 103)20.418.4
< .0001< .0001
Patients with ≥ CRMRD negative, %
(n = 79)62.0
(n = 59)32.2 .0006
MRD evaluable patients§
MRD negative, %(n = 77)
68.8(n = 65)
32.3 < .0001*MRD negativity threshold defined as 1 tumor cell/105 WBC. †Patients with missing/inconclusive MRD assessment were considered MRD positive. ‡Fisher’s exact test. §Includes patients with baseline andpost-baseline MRD samples.
http://www.clinicaloptions.com/
-
Daratumumab + KRd in Newly Diagnosed MM: Response
Jakubowiak. ASCO 2017. Abstract 8000.
▪ Median follow-up: 10.8 mos (range: 4.0-12.5)
▪ OS: 100% at follow-up
▪ Median number of treatment cycles: 11.5 (range: 1.0-13.0)After 4 Cycles, n = 21 After 8 Cycles, n = 15*
100
80
60
40
20
0
Res
po
nse
rat
e (%
)
After 4 Cycles, n = 21
100
71
5 5
100
80
60
40
20
0
Res
po
nse
rat
e (%
)
After 8 Cycles, n = 15*
10087
27 27
100
80
60
40
20
0
Res
po
nse
rat
e (%
)
Best Response, n = 21
10091
4329
Depth of response improved with duration of treatment
*5 patients who proceeded to ASCT before cycle 8 and 1 patient who discontinued due to PD at cycle 7 were excluded.
Slide credit: clinicaloptions.com
http://www.clinicaloptions.com/
-
• Tratamento: 4 ciclos de VTD-Daratumumabe (protocolo
Cassiopeia) - agosto a
dezembro/2019 . Sem
toxicidade
• Status pré-TMO: VGPR (redução de 94,8% do pico monoclonal)
CASO CLÍNICO
23
• Consolidação com Transplante de Medula Óssea Autólogo
• Condicionamento: Mel 200
• CD34+: 2,32 células x106/kg
• Enxertia neutrofílica no D+10 e enxertia plaquetária no D+12
Atualmente em tratamento de consolidação DARA-VTD
-
• Novas opções de tratamento de 1ª linha elegível ao TMO
• TMO ainda é mandatório em pacientes elegíveis .
• Aguardamos os resultados da 2ª parte do estudo Cassiopéia(manutenção com Dara em monoterapia) para a estratégia de
manutenção.
CONCLUSÕES
24
-
Obrigado pela atenção !E-mail: [email protected]
www.drbrenogusmao.com.br
facebook.com/drbrenogusmao
@drbrenogusmao
@morenodegusmao
Breno Moreno de Gusmão
mailto:[email protected]://www.drbrenogusmao.com.br/
-
Breno Moreno de Gusmão
BP, a Beneficência Portuguesa de São Paulo
Simpósio Mieloma Múltiplo em pacientes de
1ª linha não elegível a TMO
26
-
Mulher de 82 anos
Janeiro /2019 diagnostico - MM de cadeia leve kappa, ISS 2/ DS IIIA
- Ao diagnóstico: anemia; lesões osteolíticas; pico monoclonal na região de beta-globulinas; IF sérica com componente monoclonal kappa;
- Kappa 10402,87/ Lambda 0,56/ Relação 2505,13; IgA 54/ IgG 736/ IgM 11; IF urinária com presença de cadeias Kappa livres na urina
correspondendo a aproximadamente 84% das proteinas totais urinárias
(proteína total na amostra : 3,77 g/L); Kappa
- FISH: Deleção IGH, trissomia 6 e deleção MYB. Cariotipo 46XX
CASO CLÍNICO
27
-
OS NOVOS TRATAMENTOS TEM MODIFICADO A TRAGETÓRIA DA DOENÇA.
Anderson K, Clin Cancer Res, 2016
-
O STATUS FITNESS TEM RELAÇÃO COM AS TAXAS
DE DESCONTINUAÇÃO E SOBREVIDA DOS
PACIENTES • Análise agrupada de 869 pacientes idosos recém diagnosticados (3 estudos)
Palumbo A, et al. Blood. 2015;125:2068-2074.
3-anos de SG Descontinuação em 12 meses
OS: fit (0) 84%, intermediate (1) 76%
(HR: 1.61; P = .42), frail (≥ 2) 57%
(HR: 3.57; P < .001)
Fit 17%, intermediate 21% (HR: 1.41;
P = .052), frail (≥ 2) 31% (HR: 2.21;
P < .001)
1.00
0.75
0.50
0.25
0
OS
(%
)
0 6 12 18 24 30
Mos
36
Fit
Intermediate fitness
Frail
1.00
0.75
0.50
0.25
0
Dis
co
nti
nu
ati
on
(%
)
0 6 12 18 24Mos
Fit
Intermediate fitness
Frail
-
Objetivos diferentes dependendo do paciente
INDIVIDUALIZADO – AVALIAÇÃO GERIÁTRICAAVALIAÇÃO GERIÁTRICA
SCORE DE FRAGILIDADE IMWG (Idade, ADL, IADL, Índice de Comorbidade Charlson)R-MCI (Idade, SP Karnofsky, Doença Renal e do Fígado, Fragilidade e Citogenética)
ÍNDICE DE FRAGILIDADE MAYO (Idade, SP ECOG, NT-ProBNP)
FIT INTERMEDIÁRIO FRAIL
OBJETIVO = Alta Eficácia OBJETIVO = Eficácia balanceada e SegurançaOBJETIVO = Baixa Toxicidade e Qualidade de
Vida
• Triplos• Duplos• Considerar ASCT
• Triplo em baixa dose• Duplos
• Duplos em Baixa dose• Tratamento paliativo e de suporte
M. Salvini. Expert Review of Anticancer Therapy. 2018; 18 (9): 917-930.
F. Gay, European Journal of Internal Medicine. 2018; 58: 64-69.
-
MGUS
Assintomáti
co Sintomático
MIELOMA
ATIVO
Pro
teín
aM
(g/L
)
20
50
100
RECAÍDA
RECAÍDA
Primeira linha
Plateau
remission
Segunda linha Terceira linha
1. Kurtin, S. E. Relapsed or relapsed/refractory multiple myeloma. J Adv Pract Oncol4. Suppl 1 (2013):5-14.
A profundidade e duração de resposta diminuem a cada linha de tratamento
APESAR DOS AVANÇOS, O MIELOMA MÚLTIPLO CONTINUA INCURÁVEL, COM ALTA TAXA DE RECAÍDA E UNIVERSALMENTE FATAL¹
-
Adaptado de Yong, K et al. Br J Haematol 2016;175(2):252-264.
EM CADA LINHA DE TRATAMENTO, ~15-35% DOS PACIENTES VÃO A ÓBITO
34% 23% 23% 14%
1L95%
2L61%
3L38%
4L15%
5L
1%
%
PACTES
MM EM
CADA
LINHA
% ÓBITOS
ENTRE AS
LINHAS
SOMENTE 1/3 DOS PACIENTES RECEBEM MAIS DE 2 LINHAS DE TRATAMENTO
-
ATINGIR RESPOSTAS PROFUNDAS É IMPORATANTE TANTO PARA OS
PACIENTES ELEGÍVEIS QUANTO PARA OS INELEGÍVEIS.
FISH, fluorescence in situ hybridization; ISS, International Staging System
Lahuerta JJ, Paiva B, et al. J Clin Oncol. 2017;35(25):2900-2910.
Sobrevida globalSobrevida livre de progressão
-
Pro
gres
sio
n-f
ree
surv
ival
(%
)
Time from diagnosis (months)
MRD- (n=318) median PFS: 70 monthsCR (n=130) median PFS: 36 monthsnCR (n=96) median PFS: 32 monthsPR (n=207) median PFS: 35 months
-
PACIENTES QUE ATINGEM DRM NEGATIVA TEM MELHOR PROGNÓSTICO DE SLP¹
1. Munshi NC et al. JAMA Oncol. 2017;3(1):28-35. 2. Barlogie B et al. Blood. 2014;124(20):3043-51. 3. Pa. Landgren O and Iskander K. J Intern Med. 2017;281(4):365-382. 4. Mohty B et al. Leukemia. 2012;26(1):73-85. 5. iva B, van Dongen JJM, Orfao A. Blood. 2015;125(20):3059-68.
Curvas Kaplan-Meier de SLP e SG por DRM
(Adapted from Munshi NC et al. JAMA Oncol. 2017;3(1):28-35.)
SLP: sobrevida livre de progressão SG: Sobrevida Global DRM: Doença residual minima
SLP por DRM Sobrevida global por DRM
SLP
(%
)
So
bre
vid
a c
um
ula
tiva
%
tempo tempoNo em risco No em risco
P
-
Mulher de 82 anos
Janeiro /2019 diagnostico - MM de cadeia leve kappa, ISS 2/ DS IIIA
INICIOU DARA-VMP
9º ciclo – diverticulite com perfuração
1 mês sem tratamento
Atualmente: Hb 12 g/dL, Leucocitos 3890/mm3, Neutrófilos
1970/mm3, plaquetas 240.000/mm3. U 41, Cr 0.91, KAPPA LIVRE
5.74, LAMBDA LIVRE 0.24 , REL K/L 23.92
CASO CLÍNICO: EVOLUÇÃO
36
-
48 24
SWOG S0777: PFS, OSP
FS
(%
)
Mos Since Registration
VRd (n = 242) 43
Rd (n = 229) 30
100
80
60
40
20
00
2472
Median
PFS,
Mos
HR: 0.71 (96% CI: 0.560-0.906;
P = .0018)
OS
(%
)
Mos Since Registration
100
80
60
40
20
00 48 72
VRd (n = 242) 75
Rd (n = 229) 64
Median
OS, Mos
HR: 0.709 (95% CI: 0.524-0.959;
P = .0125)
Median follow up: 55 mos
Durie B, et al. Lancet. 2017;389:519-527.
-
OBJETIVO PRIMÁRIO: SOBREVIDA LIVRE DE PROGRESSÃO
D-VMP = daratumumabe + bortezomibe / melfalana / prednisona ; VMP = bortezomibe / melfalana / prednisona
ASH 2019
Mediana de acompanhamento de 40,8 meses
ASH 2019 abstracts, poster 859. acesso em https://ash.confex.com/ash/2019/webprogram/Paper123401.html
-
ASH 2019
D-VMP: SOBREVIDA GLOBAL
78%
68%
Mediana de acompanhamento de 40,8 meses
ASH 2019 abstracts, poster 859. acesso em https://ash.confex.com/ash/2019/webprogram/Paper123401.html
-
SLP : DRd vs RdASH 2019
ASH 2019 abstracts, poster 1875 https://ash.confex.com/ash/2019/webprogram/Paper123426.html
-
• Tratamento do paciente não elegível a TMO vem sendo atualizado com opções eficazes.
• Novos protocolos vs TMO em pacientes FIT > 70 anos• Individualizar o tratamento • Atenção ao Acesso • Minimizar toxicidade
CONCLUSÕES
42
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Breno Moreno de Gusmão
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