Caso Clínico - Reumatologia€¦ · Caso Clínico - Reumatologia: ... Anquilosante, Gota...

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Reunião de temas relevantes na prática clínicaHC FMUSP

03 de Março de 2010

Caso Clínico - Reumatologia :

Abordagem Diagn óstica e Terapêutica das Artrites Iniciais

Dra. Ieda Maria Magalhães Laurindo Médica Assistente do Serviço de Reumatologia do HCF MUSP

Dra. Karina BonfiglioliMédica Residente da Disciplina de Reumatologia da F MUSP

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Caso Clínico

ACA, 22 anos, sexo feminino, branca, divorciada, do lar, natural e procedente de São Paulo

Outubro 2002:

artrite de joelhos início insidioso Rigidez matinal 20 minutos

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Caso Clínico

ISDA : ndn.

AP: ndn.

AF : mãe tem AR

Procura por pronto-atendimentos.

Uso esporádico de Anti Inflamatórios Não Esteroidais (AINES) - controle parcial dos sintomas.

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Caso Clínico

Março 2003 (após 5 meses):

Poliartrite de mãos, rigidez matinal 60 minutos, queda do estado geral, fadiga, febre.

Seguimento médico irregular

Melhora parcial com AINEs.

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Diagnósticos diferenciais

INFLAMATÓRIAS- Artrite Reumatóide, Psoriásica, Reativa, Espondilite

Anquilosante, Gota Poliarticular, Pseudogota- Conectivopatias (LES), Vasculites Sistêmicas

NÃO-INFLAMATÓRIAS- Osteoartrite, Tendinopatias, Fibromialgia

INFECCIOSAS- Pós viral, Reativa, Séptica, - Infecções Sistêmicas Crônicas: Endocardite,HIV,

HBVDOENÇAS SISTÊMICAS

- Neoplasias, Hipotireoidismo, Sarcoidose

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Caso Clínico

Primeira consulta HC (Agosto/2003):

16 articulações dolorosas-joelhos, punhos, IFPs , 1ªs MCFs . 7 articulações edemaciadas –joelho E, 3ª MCF D , 2/3 IFP D, 1/2/3 IFP ERigidez matinal 60minSqueeze + : Mão D e Pés

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“Squeeze test”

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Exames Laboratoriais

PCR 19 mg/l (até 3 mg/l - nefelometria)

VHS 65 mm (até 10mm)

HMG, EFP : normais

Hormônios tireoidianos: normais

Sorologias Hepatites virais e HIV: negativas

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Exames Laboratoriais

Fator Reumatóide: negativo

FAN positivo padrão pontilhado fino >1/320

Autoanticorpos negativos

RX mãos: normal

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Critérios de Classificação do ACR 1987 para o diagnóstico da Artrite Reumatóide

1. Rigidez matinal > 1 hora *2. Poliartrite simultânea (>3 articulações) *3. Artrite de mãos (MCF,IFP,Punhos)*4. Poliartrite simétrica *5. Nódulos reumatóides6. Títulos séricos anormais de fator reumatóide7. Sinais radiográficos de AR na mão ou punho

* Devem estar presentes por > 6 semanas– AR = requer 4 dos 7 critérios para estar presente– FR (+) não precisa estar presente. ~20% são soronegativos;50% no primeiro ano.

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Conduta

Diprospanr IM dose única

Cloroquina 250mg /dia

Naproxeno 1,5g/dia

Omeprazol 20mg/dia

Retorno em 1 mês

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Primeiro Retorno

28 articulações dolorosas – 9 edemaciadas (1ª consulta: 16d/ 7e)

PCR 9mg/dl VHS 62mm

CD:

Metotrexate (MTX) 12,5mgPrednisona 7,5 mgParacetamolVit D e CaCO3.

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MTX17,5

MTX20 IM

Sulfa 2g

Infiltração

Seguimento : Articulações dolorosas e edemaciadas

Erosão em MTF

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MTX17,5 MTX20 IM

Sulfa 2g Infiltração

MTX12,5

Seguimento : Provas de Atividade Inflamatória

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Abordagem Terapêutica Tradicional: Pirâmide

Introdução Tardia de DMARDSIntrodução Tardia de DMARDS“Menor”para

“Maior”toxicidade

“Menor”para

“Maior”toxicidade

(Disease Modifying Antirheumatic Drugs)

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Abordagem Terapêutica Precoce

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Foco da discussão teórica

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BOA EVOLUÇÃO

tratamento dirigido para remissão

+

diagnóstico precoce

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BOA EVOLUÇÃO

tratamento dirigido para remissão

+

diagnóstico precoceACA – 10 meses de sintomas

Diagnóstico imediato

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tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

obs. pelo médico

durante pelomenos

6 semanas

Arnett FC, et al. Arthritis Rheum 1988;31:315–24.

rigidez matinal 60min;

3 ou mais áreas com artrite;

simetria;

mãos;

nódulo reumatóide;

FR positivo;

alt. Radiográfica.

cotovelos, punhosMTCF; FFP

joelhos, tornozelosMTTF

diagnóstico

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tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

sintomas

dor

diagnóstico

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diagnóstico tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

sintomas

dor

PERDAFUNCIONAL

PERDAFUNCIONAL

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MAS ATUALMENTE....

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P 15/08/2010

Tratamento precoce = melhor prognósticoTratamento precoce = melhor prognóstico

inflamação lesão articular

sinovite erosão

melhora o prognóstico e a qualidade de vida

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online

Tratamento precoce interfere com a progressão do dano articular

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sinovite erosão

melhora o prognóstico e a qualidade de vida

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002;61:290; Emery, et al. Rheumatology 2007online; Buckey CD BMJ 1997;315:236


90% dos pacientes com algum prejuízo funcional dentro dos primeiros 20 anos de

doença

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P 15/08/2010



sinovite erosão

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290; Emery, et al. Rheumatology 2007online


melhor relação custo-benefício

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Maior avanço: tratamento deve ser iniciado o mais cedo possível

Early Rheumatoid Arthrits

(Artrite Reumatóide Precoce)

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< 5 anos de duração ;

< 2, 3 anos (ERA);

< 6-12 meses (ERA);

< 12 semanas (VERA);

“Quanto Tempo” para ser considerada Early ?

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Inicial: que está no começo;

Precoce: prematuro, antecipado;

Como traduzir “early” ?

ARI ARPvs

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POR QUE A PRESSA?

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206 AR início recente

97 pacientesTratamento precoce

109 pacientesTratamento conservador

Introdução de drogasde base em 2 semanas

Introdução de drogasde base em 16 semanas

Erosões após 2 anos

Lard LR et al. Am J Med. 2001;111:446-451


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00

22

44

66

88

1010

1212

00 66 1212 1818 2424

Tratamento conservadorTratamento conservador Tratamento precoceTratamento precoce

Sco

reS

core

radi

ológ

ico

radi

ológ

ico

MesesMeses


POR QUE A PRESSA ?

Lard LR et al. Am J Med. 2001;111:446-451

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DAS Scores: Tratamento Agressivo vs Rotina

Porter DR, et al. Arthritis Rheum. 2003;48(suppl):S232. Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263.

*P < 0.001

** *

** *

0

1

2

3

4

5

6

0 3 6 9 12 15 Month

Mea

nD

AS

Sco

re

RoutineIntensive


POR QUE A PRESSA ?

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Grigor C, et al. Lancet 2004;364:263.


POR QUE A PRESSA ?

Bakker et al Ann Rheum Dis 2007;66(S):iii56–iii60;

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POR QUE A PRESSA ?

Bakker et al Ann Rheum Dis 2007;66(S):iii56–iii60.

intervalocontrolesremissão

1 mes

3 meses

3 meses

0.02937%50%

(13-36%)38-46%

0.00116%51%FIN-RACo

BeST

CAMERA

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De volta ao caso

A.C.A – outubro 2002:

• Artrite de joelhos• Início insidioso• Rigidez matinal de 20 minutos

• Mãe com Artrite Reumatóide

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O Desafio Diagnóstico da Artrite Reumatóide Precoce

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tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

sintomas

dor

diagnóstico

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sinais e sintomas inespecíficos;não preenchem os critérios do ACR;

27-68% dos pacientes preenchem critérios

Uso de AINH pode mascarar o quadro clínico;

Kim et al. Arthritis Rheum 2000;43:473

AR precoce

Emery, et al. Ann Rheum Dis 2002:61;290;

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Recomendações de referência:

*Emery P et al, Ann Rheum Dis 2002;61:209-97

1. > 2 articulações com edema

2. Comprometimento das metacarpo e/oumetatarsofalangranas « squeeze test »

3. Rigidez Matinal > 30 minutos

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Artrite é caracterizada pela presença de edema articular associado a dor ou rigidez.

Pacientes com artrite em mais de uma articulação devem ser referidos e vistos idealmente dentre das primeiras 6 semanas de início dos sintomas.

Recomendações do EULAR (Ib,B): (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)

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Exame clínico é o método recomendado para avaliação de sinovite;

Exclusão de outras doenças requer história cuidadosa e exame físico cuidadoso;

Deve-se realizar pelo menos os seguintes exames laboratoriais: hemograma completo, urina I, transaminases e FAN.

Recomendações do EULAR (IIb C): (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)

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tratamento

clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

sintomas

dor

VHS

PCR

auto-anticorpos

controle da doença

resposta ao tratamento

Frequentemente

negativos ou

normais

diagnóstico

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AR precoce

VHS

29,128,2

26,4

19,5

12,9

0

5

10

15

20

25

30

35

40

VHS0 VHS1 VHS3 VHS6 VHS12

Res

post

a

29,1

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VHS

0

20

40

60

80

100

120

VHS0 VHS1 VHS3 VHS6 VHS12

Tempo

Res

post

a

AR precoce

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clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

sintomas

dor

VHS

PCR

auto-anticorpos

controle da doença


Fator

Reumatóide

ACPA

antibody

peptidecitrullinated

anti

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clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

sintomas

dor

VHS

PCR

auto-anticorpos

controle da doença


Fator

Reumatóide

Anti-CCP

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FR e anti-CCP

Anti-CCP - com a utilização de peptídeos sintéticos cíclicos como antígenos;

+ em 41-80% das AR dependendo da população;

altamente específico (90-98%);

Se FR + e Anti-CCP + a especificidade para o diagnóstico de AR = 99,5%;

Em artrites iniciais: sensibilidade entre 25 a 52% .

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Fator Reumatóide (FR)• + em 75%–85% dos pacientes com AR

• + em outras doenças inflamatórias

Anti-CCP • altamente específico• pode preceder o diagnóstico clínico

Velocidade de hemossedimentção (VHS)• acompanha o processo inflamatório

• sem especificidade diagnóstica

Proteína C reativa (PCR)Aumenta rapidamente com lesão tissular

Bom indicador de atividade de doença (inflamação)

Laboratório na AR

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Diagnóstico de Artrites Precoces - Critérios

simetria;

mãos;

poliarticular;

Anti-CCP;

FR.

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clínica

laboratório

imagem

no. art. com edema

no. art. com dor

rigidez matinal

sintomas

dor

VHS

PCR

auto-anticorpos

controle da doença


radiografia

ultrasonogrfia

RNM

sinovite

erosão

PERDA

FUNCIONAL

PERDA

FUNCIONAL

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Erosões ocorrem nas fases iniciais:Erosões ocorrem nas fases iniciais:

75% com erosões nos 2 primeiros anos dos sintomas;

25% na apresentação;

<10% com erosões aos 3 meses de doença;

placebo X DMARD=5x mais erosões (em 6 meses);

Heijde Br J Rheumatol 1995;34(s):74; Abu-Shakra Arthritis Rheum 1998;41:1190;Wiles NJ. 2001;44:1033

AR precoce

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Radiografias – mãos – PA pés (AP - ante-pé)

na primeira consulta e a cada 6 meses no primeiro ano;

Controle anual.

Avaliação de erosões

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gra

vidade

0

Duração da Doença (anos)

5 10 15 20 25 30

AR precoce Intermediária Tardia

Adapted from Kirwan. J Rheumatol. 1999;26:720-725.

Inflamação

Incapacidade funcional

Radiografia

Progressão da Artrite Reumatóide

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Artrite

Inflamatória

persistente

Artrite

Inflamatória

aguda

assintomático inicial /precoce estabelecido

dias, semanas,meses,

anos, décadas, toda a vida

12 semanas, 24 semanas??, um ano???

“janela de oportunidade”

anos???

toda a vida

Genes (suscetibilidade)

Fatores Ambientais

VirusBactérias

Autoimunidade(ACPA, FR)

Genes (cronicidade)

Fatores ambientais fármacos

Persistência do agente

Artrite reumatóide FR+ Artrite reumatóide FR -

Artrite soronegativa

Artrite indiferenciada

autoimunidadeinflamação

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Qual o melhor tratamento?

Aquele ao qual o paciente responde.....

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Talvez a questão não seja

qual

mas

quandoJanela de

oprtunidade

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Recomendações do EULAR (Ia A): (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)

Pacientes considerados com risco de evolução para

artrite persistente e/ou erosiva devem receber drogas

modificadoras do curso da doença (DMCD ou DMARDs)

tão logo quanto possível mesmo se não preencherem os

critérios de classificação para artrites inflamatórias

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Artrite Reumatóide –Tratamento Complexo

Terapêutica Inicial

-Educação do paciente;

-Uso de DMCD: cloroquina ,sulfasalazina , metotrexato;

-AINHs para controle da dor e inflama ção;

-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticular;

-Terapia f ísica e ocupacional.

Após 3 meses de ARe em uso de DMCD

Não resposta ä cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcial ou intolerância ao metotrexato

Intolerância ao metotrexatoResposta parcial ao metotrexato

leflunomida ouazatioprina ouciclosporina

metotrexato + cloroquinametotrexato + cloroquina + sulfasalazina

metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina

Obs: paciente sem resposta a pelo menos dois dos es quemas acima,incluindo metotrexato, considerar agente biológico (+metotrexato)-

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Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.

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Terapêutica InicialTerapêutica Inicial


-Uso de DMCD: cloroquina,sulfasalazina, metotrexato;

-AINHs para controle da dor e inflamação;

-Corticoster em doses baixas e/ou intraarticular;

-Terapia físicae ocupacional.


-Uso de DMCD: ,sulfasalazina, metotrexato;


-Corticosteróides em doses baixas e/ou intraarticula r;


Informar o paciente sobre a doença, tratamento e ev olução é importante. Programas educacionais visando lidar co m a dor e manter a capacidade de trabalho devem ser considera dos como intervenções auxiliares. Ia/Ib B


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Entre as drogas modificadoras do curso da doença metotrexato é considerado o fármaco “âncora” . Ia A


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Glicocorticóides sistêmicos reduzem a dor e o edema e podem ser considerados um tratamento complementar como pa rte da estratégia terapêutica, embora temporário.Glicocorticóide intra-articular deve ser considerado para o

alívio dos sintomas de inflamação. Ia A.


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Intervenções não-farmacológicas como exercícios, te rapia ocupacional e hidroterapia podem ser aplicadas como tratamentos auxiliares em pacientes com artrite pre coce alíviodos sintomas de inflamação. Ia B.


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Atividade da artrite deve ser medida a intervalos de1 a 3 mesesaté que se alcance a remissão clínica;

Alterações estruturais devem ser analisadas através de radiografias das mãos e pés a cada 6/12 meses durante os primeiros anos de doença;

Recomendações do EULAR Ia A : (Combe et al. Ann Rheum Dis 2007 Jan;66(1):34-45. Epub 2006 Jan 5.)

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Intolerância ao metotrexatoResposta parcial ao metotrexato

leflunomida ouazatioprina ouciclosporina

metotrexato + cloroquinametotrexato + cloroquina + sulfasalazina

metotrexato + leflunomida ou metotrexato + ciclosporina

Obs: paciente sem resposta a pelo menos dois dos es quemas acima,incluindo metotrexato, considerar agente biológico (+metotrexato)-

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AR progressão clínica

Type 1 = Self-limited—5% to 20%Type 2 = Minimally progressive—5% to 20%Type 3 = Progressive—60% to 90%

0

2

4

0 0,5 1 2 3 4 6 8 16

Type 1 Type 2 Type 3

anos

Gra

vida

de d

AR

Pincus. Rheum Dis Clin North Am. 1995;21:619.

Evolução natural da doença

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TOOLATE!

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OBRIGADAOBRIGADA

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