Vidmax. Topiramato.Comprimidos revestidos.Uso oral.25 mg, 50 mg e 100 mg.USO ADULTO E PEDITRICO. Indicaes: Vidmax indicado em monoterapia tanto em pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e sero convertidos monoterapia. Vidmax indicado, para adultos e crianas, como adjuvante no tratamento de crises epilpticas parciais, com ou sem generalizao secundria, crises tnico-clnicas generalizadas primrias e como tratamento adjuvante das crises associadas Sndrome de Lennox-Gastaut. Vidmax indicado, em adultos, como tratamento profiltico da enxaqueca. Contraindicaes: hipersensibilidade ao topiramato ou a qualquer componente da frmula do produto. No deve ser administrado durante a gravidez. Advertncias e Precaues: As drogas antiepilpticas incluindo o Vidmax devem ser gradativamente descontinuadas, para minimizar a possibilidade de crises epilpticas ou aumento da frequncia de crises epilpticas. Pacientes com insuficincia renal ou heptica devem iniciar o tratamento com doses reduzidas. Um aumento na incidncia de transtornos do humor e depresso, por vezes associados ideao suicida, tem sido observado durante o tratamento com topiramato. Vidmax pode produzir sonolncia, parestesia, tontura, podendo ser potencialmente perigoso para pacientes dirigindo veculos ou operando mquinas. Gravidez (Categoria D) e Lactao: O topiramato pode causar dano fetal quando administrado em gestantes. Lactentes expostos ao topiramato in utero tm um risco aumentado de malformaes congnitas. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. H excreo extensa do topiramato no leite, devendo-se decidir entre evitar a amamentao ou descontinuar o tratamento com a droga, levando-se em considerao a importncia do medicamento para a me. Interaes Medicamentosas: A associao de topiramato a outras drogas antiepilpticas (fenitona, carbamazepina, cido valprico, fenobarbital, primidona) no afeta suas concentraes plasmticas, exceto, ocasionalmente, em que a adio de topiramato fenitona poder resultar em aumento das concentraes plasmticas de fenitona. A fenitona e a carbamazepina diminuem as concentraes plasmticas do topiramato. Quando o topiramato for associado ou descontinuado em pacientes submetidos a tratamento com a digoxina, recomenda-se ateno monitorao rotineira e cuidadosa das concentraes sricas de digoxina. No utilizar o topiramato concomitantemente com bebidas alcolicas ou com outros medicamentos depressores do SNC, pois pode ocorrer um aumento da ao de topiramato. Reduo da eficcia do contraceptivo e aumento no sangramento de escape pode ocorrer em pacientes em uso de contraceptivos orais combinados e topiramato. Os nveis do ltio devem ser monitorados quando co-administrados com topiramato. A associao com hidroclorotiazida pode resultar em reduo no potssio srico e na necessidade de um ajuste da dose do topiramato. Quando o topiramato administrado ou retirado em pacientes tratados com Metformina, Pioglitazona ou Gliburida deve ser feita uma rotina de monitorao dos pacientes para o controle da diabetes. O topiramato pode aumentar o risco de nefrolitase em pacientes em uso concomitante de outros agentes que predispem nefrolitase. A administrao concomitante do topiramato e do cido valprico foi associada com hiperamonemia com ou sem encefalopatia. Em estudos clnicos foram observadas interaes medicamentosas farmacocinticas entre o topiramato e os seguintes agentes: amitriptilina, haloperidol, propranolol, diltiazem e flunarizina. Reaes Adversas: Eventos Adversos com freqncia 5% em estudos clnicos duplo-cegos: fadiga, parestesia, tontura, hipoestesia, problemas de linguagem, nusea, diarria, dispepsia, boca seca, perda de peso, anorexia, sonolncia, dificuldade de memorizao, dificuldade de concentrao/ateno, insnia, ansiedade, variaes do humor, depresso, perverso do paladar, viso anormal, cefaleia. Relatos ps-comercializao de reaes adversas a droga: Reaes adversas raras (1/10.000 e

INTRODUO

Os frmacos antiepilpticos (FAEs) so molculas que atuam no sistema nervoso central e so amplamente utilizados no tratamento de vrias patologias neurolgicas e psiquitricas, incluindo a epilepsia, sndromes lgicas (centrais e perifricas) e transtornos de humor e desordens de ansiedade.1

O topiramato (TPM) aprovado para o tratamento da epilep-sia em mais de 60 pases e da enxaqueca em mais de 20 pases. Como uma molcula com amplo espectro de ao, mostra-se eficaz no controle tanto de crises parciais quanto de generalizadas, em adultos e crianas. utilizado como tratamento adjuvante, bem como em esquema monoterpico.2 Nos ltimos anos, o TPM tem sido utilizado para o tratamento de vrios distrbios psiquitricos, especialmente dos transtornos alimentares, tratamento adjuvante do transtorno afetivo bipolar, da dependncia do lcool e da coca-na, do estresse ps-traumtico, entre outros.3,4

Ele tem papel importante no controle da obesidade, e vrios estudos evidenciaram perdas ponderais significativas, auxiliando no combate doena e suas complicaes.5

A seguir, relatamos o caso clnico de uma paciente com epi-lepsia, enxaqueca e obesidade, como comorbidades, que obteve excelente resposta ao tratamento com o TPM em monoterapia, sa-lientando a versatilidade do medicamento.

RELATO DE CASOIdentificao

26 anos, branca, sexo feminino, casada, advogada, natural e procedente de So Paulo.

Queixa principal e histria da doena atualEm junho de 2013, a paciente veio consulta queixando-se de

crises de perda de conscincia, as quais ocorriam, em mdia, cinco vezes por ms. O fato gerava extrema insegurana e prejuzo nas

Uso de topiramato no tratamento da epilepsia

Dra. Cristine Mella CukiertCRM-SP 72.653

suas atividades cotidianas, j que estava sem dirigir e com srios problemas no seu trabalho.

Referiu que os episdios se iniciaram h dois anos, aps o parto de seu filho, quando apresentou eclmpsia associada a oito crises convulsivas tnico-clnicas generalizadas (CTCGs). Foi submetida a cesariana de urgncia e internao em unidade de terapia intensiva por 24 horas. Seis meses aps, iniciou com uma sensao de mal--estar no estmago, que subia at o peito, e a seguir desligava. As pessoas relatavam que, durante o desligamento fazia gestos estranhos com as mos e com a boca, como se estivesse esta-lando os lbios. Procurou seu ginecologista, que prontamente a encaminhou para avaliao neurolgica.

Antecedentes pessoais Enxaqueca sem aura desde a adolescncia, com trs a quatro

crises mensais, com durao de at dois dias, especialmente no perodo menstrual, sem nunca ter realizado terapia profiltica.

Obesidade desde a infncia, j tendo feito vrios regimes ali-mentares e usado anorexgenos sem xito e com ocorrncia de eventos adversos importantes na esfera psiquitrica.

Reao alrgica cutnea a anti-inflamatrios no hormonais e dipirona.

Eclmpsia em 2011.

Antecedentes familiaresMe e irm enxaquecosas.

Exame fsico e neurolgico (dados relevantes)Peso: 93 kg.

Estrias abdominais.

Fala acelerada.

Ansiosa.

Chefe do Ambulatrio de Epilepsia/Neurologia da Santa Casa de Misericrdia de SP

Caso Clnico

2

Exames subsidirios Exames laboratoriais: hemograma, TGO, TGP, TSH, T4 li-

vre, glicemia de jejum, colesterol total e fraes, todos sem alteraes. TG: 230 mg/dl. Nvel srico de fenobar-bital: 20 g/dl.

Eletroencefalograma (EEG) digital prolongado: evidenciou atividade epileptiforme intercrtica temporal anterior es-querda (Figura 1).

Ressonncia magntica (RM) de crnio: evidenciou sinais de esclerose mesial temporal esquerda (Figura 2).

TratamentoInicialmente, foi introduzida a carbamazepina na dose total de

400 mg/dia. Aps duas semanas, iniciou com rash cutneo modera-do, e a medicao foi suspensa.

Foi introduzida a fenitona na dose total de 300 mg/dia; tambm apresentou reao alrgica, necessitando a suspenso.

A seguir, foi utilizado o divalproato ER 500 mg, porm houve ganho ponderal de 10 kg no perodo de trs meses e no houve controle de crises; o divalproato foi suspenso.

A lamotrigina no foi utilizada devido ao alto potencial de rea-o alrgica.

Quando a paciente iniciou o acompanhamento no nosso servi-o, estava em uso de fenobarbital 100 mg/dia e referia intenso can-sao e sonolncia diurna, sem controle das crises. Houve discreta reduo da frequncia das crises, porm mantinha uma mdia de cinco crises mensais.

O TPM foi introduzido em titulao lenta, a fim de minimizar a ocorrncia de reaes indesejveis (25 mg/semana), at a dose to-tal de 200 mg/dia. Nas duas primeiras semanas, apresentou pares-tesias nos ps, que desapareceram aps a terceira semana. Iniciou perda ponderal a partir do primeiro ms de tratamento. Mantinha-se sonolenta.

Aps trs meses do incio do tratamento, houve controle das crises, e o fenobarbital foi retirado lenta e gradativamente (pelo pe-rodo de trs meses), a fim de se evitarem crises de rebote. Houve melhora importante da sonolncia.

Evoluo clnica Eficcia nas crises epilpticas: atualmente, a paciente

est em monoterapia com o TPM 200 mg/dia, em duas tomadas dirias, e mantm-se livre de crises. Aps o con-trole inicial, apresentou raros episdios, que ocorreram em situaes de estresse emocional importante ou de priva-o de sono, bem como em uma ocasio em que esque-ceu de tomar o medicamento.

Eficcia na enxaqueca: as crises de enxaqueca ago-ra ocorrem esporadicamente, especialmente no perodo menstrual ou quando no se alimenta, e melhoram rapi-damente com analgesia simples.

Perda ponderal: apresentou perda ponderal progressiva, e, aps seis meses do incio do tratamento, havia perdido 11 kg, correspondendo a uma diminuio de 12% do peso inicial. O ndice de massa corprea (IMC) inicial era de 34 (obesidade I) e, aps a diminuio do peso, ficou em 29 (sobrepeso). Aps um ano, apresentou aumento ponderal de 5 kg, mas iniciou um programa de atividade fsica re-gular e est conseguindo manter o peso.

Eventos adversos: refere, ao ser questionada, que, quan-do est muito cansada, se esquece de algumas palavras.

3

Figura 1. EEG durante o sono espontneo evidencia atividade epi-leptiforme temporal anterior esquerda

Figura 2. RM de crnio em corte coronal e aquisio em T2 eviden-cia sinais de esclerose mesial temporal esquerda

DiagnsticoCom base nos dados de histria, exame de neuroimagem estru-

tural (RM) e neurofisiologia (EEG), foi feito o diagnstico de epilepsia de origem estrutural, secundria esclerose mesial temporal es-querda, com a presena de crises focais autonmicas (vegetativas) e crises discognitivas (parciais complexas), enxaqueca e obesida-de, como comorbidades.

4

ACH7BQ7069

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS1. Mula M, Pini S, Cassano GB. The role of anticonvulsant drugs in anxiety disorders: a critical review of evidence. J Clin Psychopharmacol. 2007;27(3):263-272.2. van Passel L, Arif H, Hirsch L. Topiramate for the treatment of epilepsy and other nervous system disorders. Expert Rev Neurother. 2006;6(1):19-31.3. Chengappa KN, Rathore D, Levine J, et al. Topiramate as add-on treatment for patients with bipolar mania. Bipolar Disord. 1999;1(1):42-53.4. Johnson BA, Ait-Daoud N, Bowden CL, et al. Oral topiramate for treatment of alcohol dependence: a randomised controlled trial. Lancet. 2003;361(9370):1677-1685.5. Ben-Menachem E, Axelsen M, Johanson EH, et al. Predictors of weight loss in adults with topiramate-treated epilepsy. Obes Res. 2003;11(4):556-562.6. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Epilepsia. Portaria SAS/MS n 1.319, de 25 de novembro de 2013.7. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, et al. Topiramate in migraine prevention: results of a large controlled trial. Arch Neurol. 2004;61(4):490-495.8. Gilliam FG, Veloso F, Bomhof MA, et al. A dose-comparison trial of topiramate as monotherapy in recently diagnosed partial epilepsy. Neurology. 2003;60(2):196-202.9. Arroyo S, Dodson WE, Privitera MD, et al. Randomized dose-controlled study of topiramate as first-line therapy in epilepsy. Acta Neurol Scand. 2005;112(4):214-222.10. Privitera MD, Brodie MJ, Mattson RH, et al. (2003) Topiramate, carbamazepine and valproate monotherapy: double-blind comparison in newly diagnosed epilepsy. Acta Neurol Scand.

2003;107(3):165-175.

DISCUSSOA seguir, discutiremos alguns pontos importantes relacionados

eficcia e tolerabilidade ao TPM no caso relatado.

No caso em questo, o TPM tem indicao inequvoca, uma vez que a paciente portadora de epilepsia focal (crises focais vegeta-tivas e discognitivas) e apresentou reao alrgica/falta de controle a vrios esquemas teraputicos propostos anteriormente. Aps a introduo do TPM, houve controle das crises e melhora da tolera-bilidade ao tratamento, assim como das comorbidades (enxaqueca e obesidade).

O TPM foi aprovado para uso no Brasil em 1997 e, de acor-do com a Portaria 1.319, de novembro de 2013, indicado como monoterapia no tratamento de pacientes com mais de 10 anos de idade com crises focais ou tnico-clnicas generalizadas (CTGs) e com intolerabilidade ou refratariedade a outras terapias de primeira linha, assim como na terapia adjuvante para crises focais, prima-riamente generalizadas, ou na sndrome de Lennox-Gastaut, em pacientes com mais de 2 anos de idade.6 Tambm tem indicao no tratamento profiltico da enxaqueca, em adultos.7

O TPM foi avaliado como monoterapia em dois estudos de su-perioridade8,9 e em um estudo de no inferioridade teraputica.10

Em todos, o frmaco mostrou-se eficaz e bem tolerado.8,9,10 O estu-do de no inferioridade,10 duplo-cego, randomizado e prospectivo, em 613 pacientes com epilepsia recm-diagnosticada, comparou o TPM, nas doses de 100 e 200 mg/dia, com a droga de escolha do investigador, carbamazepina (CBZ) 600 mg/dia ou valproato (VPA) 1.250 mg/dia, baseado na terapia preferida, de acordo com o tipo de crise. No houve diferena estaticamente significativa entre os grupos, e o TPM, na dose de 100 mg, mostrou-se to eficaz quanto

CBZ e ao VPA, sendo os resultados melhores em crianas. Quanto anlise dos eventos adversos, observou-se que aqueles relacio-nados ao sistema nervoso central (SNC) foram comuns aos trs fr-macos, mas que parestesias, diminuio de peso e anorexia foram mais comuns com o TPM; nusea, dor abdominal e rash cutneo com a CBZ; e tremor, queda de cabelo e ganho de peso com o VPA.

A utilizao do TPM no tratamento profiltico da enxaqueca j bem estabelecida, e vrios estudos demonstram melhora de apro-ximadamente 50% das crises nas doses de 100-200 mg/dia.7 No caso descrito, houve reduo importante das crises de enxaqueca, o que corroborou com a melhora da qualidade de vida.

Outro ponto extremamente importante nesse caso foi a per-da ponderal apresentada. Houve drstica reduo de 12% do peso corporal total, com modificao de obesidade I para o grupo de sobrepeso. Vrios estudos demonstram que as maiores perdas ponderais ocorrem nos pacientes com maior IMC ( 30) antes do incio do tratamento, havendo estabilizao aps 12-18 meses e manuteno em at 24 meses.5

CONCLUSOAo propormos qualquer esquema teraputico aos nossos pa-

cientes, devemos ter em mente o conceito de efetividade, que leva em considerao no somente a eficcia, mas tambm a tolerabi-lidade, comodidade posolgica e custo. Tais fatores, em conjunto, so de fundamental importncia adeso ao tratamento e melhora da qualidade de vida.

O caso descrito ilustra bem o papel do TPM em pacientes com epilepsia refratria e intolerncia a vrios FAEs, associada obesi-dade e enxaqueca.

Dra. Cristine Mella Cukiert

Tendo em vista o ritmo acelerado do domnio das cincias mdicas, recomenda-se a verificao dos diagnsticos e dosagens indicados nesta publicao. de responsabilidade do mdico estabelecer as melhores escolhas teraputicas, bem como as dosagens e a durao do tratamento em cada caso.

Os conceitos e opinies expressos no contedo deste material no necessariamente refletem os da Springer Health do Brasil Ltda.

Distribudo por: Ach O contedo deste material de responsabilidade exclusiva de seu(s) autor(es) e no reflete, necessariamente,

o posicionamento do Ach, que apenas patrocina sua divulgao classe mdica

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Oportunidades para a vida do seu paciente

s se forde novas ideias

Cabea cheia,Efetivo e bem tolerado em adultos com epilepsia sintomtica de diversas etiologias1

Para efetividade e tolerabilidade:

Epilepsia

dos pacientes ficaram livresdas crises parciais2

dos pacientes ficaram livresdas crises tnico-clnicas2

de reduo das convulsesem pacientes refratrios3

83%85%50%

Eficcia:

Referncias Bibliogrficas: 1) YANG, L.; WEIHUA, Y.; XUEFENG, W. Efficacy of Topiramate in Adult Patients with Symptomatic Epilepsy: An Open-Label, Long-Term, Retrospective Observation. CNS Drugs, v. 23, n. 4, p. 351-359, 2009. 2) ARROYO, S. et al. Randomized dose-controlled study of topiramate as first-line therapy in epilepsy. Acta Neurol Scand, v. 112, p. 214-222, 2005. 3) ABOU-KHALIL, B. et al. Topiramate in the long-term management of refractory epilepsy. Epilepsia, v. 41, s. 1, p. S72-S76, 2000.

Oportunidades para a vida do seu paciente

s se forde novas ideias

Cabea cheia,Efetivo e bem tolerado em adultos com epilepsia sintomtica de diversas etiologias1

Para efetividade e tolerabilidade:

Epilepsia

dos pacientes ficaram livresdas crises parciais2

dos pacientes ficaram livresdas crises tnico-clnicas2

de reduo das convulsesem pacientes refratrios3

83%85%50%

Eficcia:

Referncias Bibliogrficas: 1) YANG, L.; WEIHUA, Y.; XUEFENG, W. Efficacy of Topiramate in Adult Patients with Symptomatic Epilepsy: An Open-Label, Long-Term, Retrospective Observation. CNS Drugs, v. 23, n. 4, p. 351-359, 2009. 2) ARROYO, S. et al. Randomized dose-controlled study of topiramate as first-line therapy in epilepsy. Acta Neurol Scand, v. 112, p. 214-222, 2005. 3) ABOU-KHALIL, B. et al. Topiramate in the long-term management of refractory epilepsy. Epilepsia, v. 41, s. 1, p. S72-S76, 2000.

Vidmax. Topiramato.Comprimidos revestidos.Uso oral.25 mg, 50 mg e 100 mg.USO ADULTO E PEDITRICO. Indicaes: Vidmax indicado em monoterapia tanto em pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada como em pacientes que recebiam terapia adjuvante e sero convertidos monoterapia. Vidmax indicado, para adultos e crianas, como adjuvante no tratamento de crises epilpticas parciais, com ou sem generalizao secundria, crises tnico-clnicas generalizadas primrias e como tratamento adjuvante das crises associadas Sndrome de Lennox-Gastaut. Vidmax indicado, em adultos, como tratamento profiltico da enxaqueca. Contraindicaes: hipersensibilidade ao topiramato ou a qualquer componente da frmula do produto. No deve ser administrado durante a gravidez. Advertncias e Precaues: As drogas antiepilpticas incluindo o Vidmax devem ser gradativamente descontinuadas, para minimizar a possibilidade de crises epilpticas ou aumento da frequncia de crises epilpticas. Pacientes com insuficincia renal ou heptica devem iniciar o tratamento com doses reduzidas. Um aumento na incidncia de transtornos do humor e depresso, por vezes associados ideao suicida, tem sido observado durante o tratamento com topiramato. Vidmax pode produzir sonolncia, parestesia, tontura, podendo ser potencialmente perigoso para pacientes dirigindo veculos ou operando mquinas. Gravidez (Categoria D) e Lactao: O topiramato pode causar dano fetal quando administrado em gestantes. Lactentes expostos ao topiramato in utero tm um risco aumentado de malformaes congnitas. Este medicamento no deve ser utilizado por mulheres grvidas sem orientao mdica. H excreo extensa do topiramato no leite, devendo-se decidir entre evitar a amamentao ou descontinuar o tratamento com a droga, levando-se em considerao a importncia do medicamento para a me. Interaes Medicamentosas: A associao de topiramato a outras drogas antiepilpticas (fenitona, carbamazepina, cido valprico, fenobarbital, primidona) no afeta suas concentraes plasmticas, exceto, ocasionalmente, em que a adio de topiramato fenitona poder resultar em aumento das concentraes plasmticas de fenitona. A fenitona e a carbamazepina diminuem as concentraes plasmticas do topiramato. Quando o topiramato for associado ou descontinuado em pacientes submetidos a tratamento com a digoxina, recomenda-se ateno monitorao rotineira e cuidadosa das concentraes sricas de digoxina. No utilizar o topiramato concomitantemente com bebidas alcolicas ou com outros medicamentos depressores do SNC, pois pode ocorrer um aumento da ao de topiramato. Reduo da eficcia do contraceptivo e aumento no sangramento de escape pode ocorrer em pacientes em uso de contraceptivos orais combinados e topiramato. Os nveis do ltio devem ser monitorados quando co-administrados com topiramato. A associao com hidroclorotiazida pode resultar em reduo no potssio srico e na necessidade de um ajuste da dose do topiramato. Quando o topiramato administrado ou retirado em pacientes tratados com Metformina, Pioglitazona ou Gliburida deve ser feita uma rotina de monitorao dos pacientes para o controle da diabetes. O topiramato pode aumentar o risco de nefrolitase em pacientes em uso concomitante de outros agentes que predispem nefrolitase. A administrao concomitante do topiramato e do cido valprico foi associada com hiperamonemia com ou sem encefalopatia. Em estudos clnicos foram observadas interaes medicamentosas farmacocinticas entre o topiramato e os seguintes agentes: amitriptilina, haloperidol, propranolol, diltiazem e flunarizina. Reaes Adversas: Eventos Adversos com freqncia 5% em estudos clnicos duplo-cegos: fadiga, parestesia, tontura, hipoestesia, problemas de linguagem, nusea, diarria, dispepsia, boca seca, perda de peso, anorexia, sonolncia, dificuldade de memorizao, dificuldade de concentrao/ateno, insnia, ansiedade, variaes do humor, depresso, perverso do paladar, viso anormal, cefaleia. Relatos ps-comercializao de reaes adversas a droga: Reaes adversas raras (1/10.000 e