Caso Clínico

Estagiária: Priscila Ferreira

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Paciente G. C. S., 77 anos, aposentado (empresário de lojas de tubos e conexões),

casado, com diagnóstico clínico de DAC (pos RM) e com comorbidades associadas de

HAS, Dislipidemia, DM2 e Obesidade grau II. Sua queixa principal é o cansaço e falta

de ar durante o esforço, como subir e descer escadas ou andar mais rápido do que o

normal (sic). Sobre a história da moléstia atual relatou que sentia cansaço ao esforço, há

aproximadamente 25 anos atrás, e que um dia sentiu dor no peito em queimação onde

mensurou a pressão e esta, estava em torno de 240 x 90 mmHg, e foi ao médico no dia

seguinte; ficou internado na CTI em Ribeirão Preto em 1999, foi tratado com

medicamentos e realizou um cateterismo preventivo e recomendado a realizar cirurgia

cardíaca pois apresentava obstrução da artéria marginal e para prevenção de um possível

infarto do miocárdio. Em 2002, realizou revascularização miocárdica (2 pontes da

artéria radial para a artéria segunda marginal e 1 ponte da artéria mamária para artéria

descendente anterior). De 18/12/2014 até 09/01/2015 esteve internado no Hospital de

Ribeirão Preto, pois apresentou quadro de pneumonia e insuficiência renal realizando

neste período hemodiálise. Realiza Fisioterapia Cardiovascular na USE desde Março de

2013 onde foi transferido pela Santa Casa, onde fez Fisioterapia por aproximadamente

10 anos. O médico cardiologista que o acompanha é Dr. Miguel Mauad Neto. Sobre a

história pregressa relata já apresentou bronquite asmática até os 15 anos e CA em

bexiga urinária (2007) onde realizou citoscopia e cauterização; tem histórico familiar de

DAC, onde sua mãe apresentava DAC e a avó materna e seu pai HAS. Nunca fumou

mas, bebia socialmente; quando era bem jovem jogava bola depois se tornou sedentário

e hoje sofre de estresse e é ansioso (sic). Na Avaliação Física FC: 72 bpm, FR: 20 rpm e

SpO2 de 97 %. Sua altura de 1,68 cm e peso de 105 Kg (IMC: 37,2 (obesidade grau II -

DataSus). Relata não sentir precordialgia, porém, disse que ás vezes sente um

formigamento nas mãos quando caminha (“mas pego bolinhas e aperto com as mãos”),

edema nas pernas (“tomo Higroton para melhorar o inchaço”), fadiga durante o esforço,

noctúria (3/4 vezes por noite). Sente dispnéia quando sobe escadas ou anda mais

depressa que o habitual. Atualmente realiza 45 minutos aproximadamente, de

caminhada no clube (percorre por volta de 2.500 metros) 2x por semana e na USE

realiza Fisioterapia 3x por semana, com orientação médica e Fisioterapêutica. Em

alguns exames de radiologia constatou-se: osteófitos marginais em corpos vertebrais

lombares, redução dos espaços discais lombares, retificação da lordose lombar e

escoliose á Esq, como também osteopenia difusa em quadril e coluna lombar e

alterações degenerativas em joelho Dir e quadril Esq. Na avaliação postural se observou

alterações posturais como cabeça e ombros protrusos, ombro Dir mais elevado, leve

escoliose á Esq, hipercifose torácica, retificação da lordose lombar e joelhos varos.

Realizou flexão e extensão de tronco em blocos (tem déficit de equilíbrio), limitação de

flexores de quadril (abdômen proeminente), realiza agachamento apenas com apoio, tem

limitação na rotação de tronco (encurtamento) e não apresenta dor ciática ao elevar as

pernas. Relatou que sente dor em joelho Dir e na coluna lombar quando elevou a perna

Esq em decúbito dorsal. Em Fevereiro realizou Espirometria onde apresentou restrição

moderada, sem resposta satisfatória ao broncodilatador e disfunção ventilatória

inespecífica. Realizou em Março deste ano um teste ergométrico, onde chegou a atingir

55 w em bicicleta ergométrica e a interrupção ocorreu em 17:37 minutos, pois o

paciente atingiu apenas 69% (98 bpm) da FC máxima prevista (143 bpm) e manteve por

3 estágios consecutivos a PA (170/90 mmHg) e a FC (90 bpm); apresentou extra-

sístoles ventriculares monomórficas, isoladas frequentes durante todo o exame e

ausência de outras alterações eletrocardiográficas durante o esforço. Em Abril deste

ano, também realizou dopplerecocardiograma transtorácico, onde se observou dilatação

leve do átrio Esq, remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo, disfunção

diastólica leve do ventrículo esquerdo, dilatação leve da raiz da aorta, desempenho

sistólico e mobilidade segmentar dos ventrículos normais.

Tabela de medicações em uso:

Nome Classificação Dosagem (mg) Nº de vezes/dia

Benicard Anti-hipertensivo 40 1

Selozok Beta-bloqueador 50 1

Anlo Anti-hipertensivo 5 1

AAS Antiagregante plaquetário 100 1

Aglucosil Antidiabético 100 1

Lipidil Anticolesterolêmico 200 1

Crestor Anticolesterolêmico 10 1