CASO CLÍNICO JFR, 71 anos, masculino, com queixa de disfagia de transmissão, associada a...
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CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
JFR, 71 anos, masculino, com queixa de disfagia de transmissão, associada a deglutição ruidosa, regurgitação, abaulamento cervical esquerdo, acessos de tosse e emagrecimento progressivo há três anos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ?DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ? PROPEDÊUTICA ?PROPEDÊUTICA ?
ENDOSCOPIAENDOSCOPIA
VOCÊ PEDIRIA OUTRO EXAME?VOCÊ PEDIRIA OUTRO EXAME?
ESOFAGOGRAMAESOFAGOGRAMA
INTRODUÇÃO
O divertículo faringoesofágico é uma herniação da mucosa da parede posterior do hipofaringe e foi descrito inicialmente por Ludlow, há mais de 200 anos, e revisado pelo patologista alemão Zenker
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
O divertículo de Zenker é o divertículo mais comum do esôfago (90%)
Prevalência tem sido relatada como variando entre 0,01% e 0,11%.
Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.
EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA
Ocorre em maior número nos indivíduos com mais de 50 anos de idade, predominando em mulheres, segundo alguns estudos, e com maior freqüência em homens, de acordo com outros
Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.
DIVERTÍCULO DE ZENKERDIVERTÍCULO DE ZENKER
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Não bem estabelecida, mas sugere-se que seja decorrente de altas pressões intraesofágicas sobre áreas frágeis da hipofaringe
Cook IJ, Blumbergs P, Cash K, et al. Structural abnormaliticsof the cricopharyngeous muscle in patients withpharyngeal (Zenker’s) diverticulum. J GastrenterolHepatol, 1992; 7: 556-562.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
O divertículo de Zenker, divertículo faringoesofágico ou hipofaríngeo, é um falso divertículo, visto que é composto somente de mucosa e de tecido areolar adjacente, herniando-se junto à parede posterior da hipofaringe.
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
Há três sítios frágeis na parede muscular do esôfago: O triângulo de Killian
(localizado entre o músculo constritor inferior do faringe e as fibras superiores do músculo cricofaríngeo)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
A área de Killian-Jamieson (entre fibras oblíquas e as transversas do músculo cricofaríngeo)
FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA
E o triângulo de Laimer (formado entre o músculo cricofaríngeo e as fibras circulares mais superiores da parede muscular esofagiana).
ZENKER-MÉDIO-EPIFRÊNICOZENKER-MÉDIO-EPIFRÊNICO
FALSO VERDADEIRO FALSO
QUADRO CLÍNICOQUADRO CLÍNICO disfagia, regurgitação, halitose, emagrecimento, vômitos alimentares, disfonia, tumoração cervical, tosse pós-prandial, odinofagia, sialorréia, pirose dor cervical.
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
REED fluoroscopia e/ou manometria ?
EDA com outras queixas associadas
Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.
TRATAMENTOTRATAMENTO
O tratamento do DZ é preferencialmente cirúrgico.
Todo divertículo deve ser removido Crescem Ficam mais sintomáticos Complicações potenciais
Watemberg S, Landau O, Avrahami R. Zenker’s Diverticulum:Reappraisal. Am J Gastr, 1996; 91: 1494 - 1498.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Os de origem recente são usualmente pequenos e assintomáticos São achados incidentais não requerem tratamento a miotomia não é indicada de rotina a não ser que resulte em acalasia
verdadeira do cricofaríngeo.Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula.Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Se o divertículo for pequeno (< 2cm), e sintomáticos só deve ser realizada a miotomia;
Se for médio ou grande diverticulectomia associada à miotomia
cricofaríngea.
Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula.Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.
TRATAMENTOTRATAMENTO
Outros defendem a diverticulopexia, alegando que produz melhores resultados, com vantagens como alimentação oral e alta hospitalar precoces
Payne WS, Clagett OT. Pharyngeal and esophageal diverticula.Curr Probl Surg, 1965; 1: 1-31.
TRATAMENTOTRATAMENTOCERVICOTOMIA ESQUERDA
Andrade et al. Divertículo de Zenker. Rev Col Bras Cir. Vol. 33 - Nº 3, Mai. / Jun. 2006
DiverticulotomiaDiverticulotomia
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
aspiração e pneumonia recurrentes, perfuração do divertículo, obstrução esofágica, degeneração neoplásica
(incidência em torno de 0,25% - 0,3%),
Laccourreye O, Ménard M, Caucjois R, et al. Esophagealdiverticulum: diverticulopexy versus diverticulectomy.Laryngoscope, 1994; 104: 889-892.
ArtigoArtigo
Treatment of Zenker's diverticulum Treatment of Zenker's diverticulum through a flexible endoscope with a through a flexible endoscope with a transparent oblique-end hood transparent oblique-end hood attached to the tip and a monopolar attached to the tip and a monopolar forceps forceps
Christiaens P, De Roock W, Van Olmen A, Moons V, D'Haens G.Endoscopy. 2007 Feb;39(2):154-5.
Pacientes e métodoPacientes e método
21 pacientes21 pacientes Usado um endoscópio flexívelUsado um endoscópio flexível Cap transparente na extremidadeCap transparente na extremidade Cautério monopolarCautério monopolar Papilótomo de pontaPapilótomo de ponta Disfagia graduada de zero a 4 antes e Disfagia graduada de zero a 4 antes e
depoisdepois Anestesia geralAnestesia geral
ResultadosResultados
Acesso sem problemas ao esôfago em Acesso sem problemas ao esôfago em todostodos
Alimentação oral no dia seguinteAlimentação oral no dia seguinte Alívio completo da disfagia em todos, Alívio completo da disfagia em todos,
depois de 1 mêsdepois de 1 mês Recorrência da disfagia em 02 (9,5%) com Recorrência da disfagia em 02 (9,5%) com
1 sessão, re-tratados com sucesso1 sessão, re-tratados com sucesso ComplicaçõesComplicações
Enfisema cervical transitório em 1 pacienteEnfisema cervical transitório em 1 paciente
Septação com argônioSeptação com argônio
STAPLERSTAPLER
StaplerStapler
FIMFIM