Caso Clínico Fratura de Rádio Distal2
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Caso Clnico
R1 Juliana Maciel
CFO XV, 28/07/2008
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Anamnese
IWP, 59 anos, feminina, professora
QP: Dor + deformidade de punho D
HDA: 10/03/2004 Paciente com queda da prpria altura sobre punho direito. Evoluiu com dor, deformidade e impotncia funcional.
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Exame Fsico
Dor em regio de rdio distal
Edema
Deformidade
Ex neurovascular OK
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RX 10/03/2004
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Tratamento
Reduo cruenta + fixao com placa em T e fios de Kirschner
Acesso volar tipo Henry, no 1/3 distal do antebrao de 6cm
Reduo aberta com manobras de trao
Adaptada placa em T, inclinada para radial, com 3 furos em sua poro transversa
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Tratamento
Passados 2 parafusos corticais proximais, na poro longitudinal na poro longitudinal da placa - e 2 parafusos esponjosos distais, na poro transversa da placa
Passados 2 fios de K (1,5mm) pela estilide radial, paralelos, fixando a fratura do processo estilide
RX controle: Ok
Limpeza + sutura + tala gessada
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23/03/2004
Segunda semana de PO
Paciente bem, sem queixas
Boa cicatrizao, sem sinais de hiperemia
Edemaciado
Boa perfuso distal
Retirados pontos alternados + tala gessada
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06/04/2004
Quarta semana de PO
Paciente bem, sem queixas
Boa cicatrizaoBoa perfuso distal
Retirados pontos
Retirada tala
Iniciada mobilizao de punho e dedos
Plano: RX em 1 semana para avaliar retirada de FK.
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20/04/2004
Sexta semana de PO
Paciente bem, sem dor
Amortecimento em polegar e regio hipotenar
Limitao da mobilidade do punho
Boa perfuso distal
Retirados fios de K
Iniciar FST
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18/05/2004
2,5 meses de PO
Paciente bem, com melhora da mobilidade e do amortecimento de polegar aps fisioterapia
Boa fora de preenso
Boa perfuso distal
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25/01/2008
H 8 dias no consegue flexionar falange do distal do polegar direitoNega trauma ou esforoEx fs: IF distal do polegar estendida, extensores ntegros, flexores (exceto polegar) Ok, neuro-vascular preservado -
USG
Presena de rotura do tendo flexor longo do polegar na regio da placa volar, observando-se sinais de espessamento do coto tendneo proximal, com GAP de cerca de 2,7cm com coto distal. -
06/03/2008
Realizado enxerto de palmar longo para flexor longo do polegar direitoAcesso em face volar do punho de 7cm, da prega palmar distal at tero inferior de antebrao; disseco por planos, retirada placa e parafusos.Identificado coto proximal do flexor longo do polegar -
06/03/2008
No identificado coto distal do flexor longo do polegar, sendo optado por abrir o canal do carpo, tambm no sendo encontrado. Acesso volar ao nvel da MF, encontrando-se o coto, que foi exposto na regio da polpa do polegar com acesso em zigue-zague. -
06/03/2008
Retirado palmar longo e, com auxlio de fio de ao, aplicado enxerto da polpa do polegar at o punhoTenodese com mononylon 4.0Sutura, curativo, tala gessada -
28/03/2008
22 dias de POPaciente bem, sem queixasFO cicatrizadaRetirados pontosIniciados movimentao -
04/04/2008
28 dias de POPaciente bem, refere dor, aliviada com analgsicosFO com bom estadoEdema volar em flexoresFisioterapia -
23/04/2008
41 dia POPaciente bemEsboa flexo ativa da IF do polegarContinuar FST -
12/05/2008
18 sesses de FSTFlexo ativa da IF polegarUso ativo da moRetorno em 30 dias -
09/06/2008
3m POPaciente bem10 de flexo ativa da IF do polegarExerccios ativos -
09/07/2008
Paciente bemUsa a mo nas atividades diriasConseguindo fletir IFEnxerto funcionante, mas no coordena a fora de flexo -
Fratura de Rdio Distal
1/6 de todas as fraturas tratadas nos servios de emergncia
Em idosos, tem correlao com a osteopenia e aumenta com o envelhecimento, quase em paralelo com o aumento na incidncia de fraturas de quadril
Fatores de risco em idosos: menor densidade ssea, sexo feminino, brancos, antecedentes familiares e menopausa precoce
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Fratura de Rdio Distal
Anatomia:
A metfise composta primariamente de osso esponjoso
A superfcie articular tem uma parte bicncava para a articulao com a fileira proximal do carpo e uma incisura para articulao com a ulna distal
O rdio distal sustenta 80% da sobrecarga axial
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Fratura de Rdio Distal
Mecanismos de Leso:
Jovens: quedas de alturas, acidentes com veculos motorizados ou leses em atividades esportivas
Idosos: baixa energia, como queda da prpria altura.
Queda sobre mo espalmada com o punho em dorsoflexo
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Fratura de Rdio Distal
Mecanismos de Leso:
O rdio cede sob tenso no aspecto volar, com a fr propagando-se dorsalmente, enquanto as foras de arqueamento induzem estresses de compresso, resultando em cominuio dorsal. Foras de cisalhamento influenciam no padro da leso, resultando em envolvimento da sup articular
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Fratura de Rdio Distal
Clnica:
Deformidade varivel no punho e desvio da mo com relao ao punho (dorsal Colles ou dorsais de Barton e volar Smith)
Punho edemaciado, equimose, dor e mobilizao dolorosa.
Afastar leso de cotovelo e ombro
Exame neurovascular minucioso n. mediano
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Fratura de Rdio Distal
Avaliao Radiolgica:
RX: PA, P, OB se necessrio
Contralateral: avaliar variao ulnar normal e ngulo escafossemilunar
TC: extenso do acomitimento articular
Inclinao radial: 23 - 13 a 30
Comprimento radial: 11mm 8 a 18mm
Inclinao volar: 11 - 0 a 28
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Fratura de Rdio Distal
Avaliao Radiolgica:
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Fratura de Rdio Distal
Avaliao Radiolgica:
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Fratura de Rdio Distal
Classificao de Frykman
Baseia-se no padro de acometimento intra-articular
I Extra-articular
II com fratura da ulna distal
III Intra-articular envolvendo a articulao radiocarpiana / IV
V Intra-articular envolvendo a radio-ulnar distal / VI
VII Intra-articular envonvendo a radiocarpiana a a radio-ulnar distal / VIII
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Fratura de Rdio Distal
Classificao de Frykman
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Fratura de Rdio Distal
Classificao de Melone das Fraturas Intra-articulares
I estvel, sem cominuio
II Intvel, em saca-bocado, dorsal ou volar
A redutvel B irredutvel
III em espcula; estruturas volares contundidas
IV com diviso, complexo medial fraturado com fragmentos dorsais e palmares desviados separadamente
V em exploso; cominuio grave, leso importante de partes moles
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Fratura de Rdio Distal
Classificao de Fernandez baseado no mecanismo
I fratura com arqueamento metafisrio e encurtamento radial
II fr por cisalhamento
III compresso da superfcie articular sem a fragmentao caracterstica, potencial de leso da membrana interssea
IV fr por avulso ou com luxao radiocarpiana
V leso combinada com acometimento significativo dos tc moles leso de alta energia
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Fratura de Rdio Distal
Classificao Universal
I Fratura extra-articular sem desvio
II fratura extra-articular com desvio
III fratura intra-articular sem desvio
IV fratura intra-articular com desvio
A redutvel e estvel
B redutvel e instvel
C - irredutvel
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Fratura de Rdio Distal
Classificao Universal
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Fratura de Rdio Distal
Classificao AO 23
A Extra-articular do rdio ou ulna distais
1 ulna, rdio intacto
2 rdio, ulna intacta
3 multifragmentada do rdio
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Fratura de Rdio Distal
Classificao AO 23
B Parcialmente articulares do rdio ou ulna distais
1 fr articular parcial sagital do rdio
2 fr articular parcial da borda dorsal do rdio (Barton)
3 fr articular parcial da borda volar do rdio (reversa de Barton, II de Smith)
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Fratura de Rdio Distal
Classificao AO 23
C Fratura articular completa do rdio ou ulna distais
1 articular completa do rdio, articular simples envolvendo metfise
2 articular completa do rdio, articular simples e com multifragmentao da metfise
3 articular completa do rdio, com multifragmentao da metfise
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Fatores:
Padro da fratura
Locais: qualidade ssea, leso de tecido mole, cominuio da fratura, desvio, energia da leso
Do paciente: idade, estilo de vida, ocupao, mo dominante, patologias associadas, leses associadas, adeso ao tto
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Parmetros radiolgicos
Comprimento radial 2-3mm com relao ao contralateral
Inclinao palmar: 0
Degrau intra-articular: menor 2mm
Inclinao radial: perda menor 5
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Conservador: imobilizao com gesso para:
Fr sem desvio ou desvio mnimo
Fr com desvio e padro estvel, que se pode esperar que consolide de acordo com padres radiolgicos aceitveis
Pacts idosos de baixa demanda
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Conservador: reduo fechada (inclinao dorsal)
Fragmento distal hiperestendido
Trao com presso sobre rdio distal
Gesso com punho em posio neutra ligeira flexo
Gesso aproximadamente 6sem ou at ter evidncias radiolgicas de consolidao
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Indicaes: leso de alta energia, perda de reduo secundria, cominuio, degrau ou GAP articular, cominuio metafisria ou perda ssea, perda de inclinao volar com desvio, incongruncia articulao radio-ulnar distal.
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Colocao percutnea de pinos: extra-articulares ou intra-articulares em 2 partes
Podem ser removidos com 3-4 semanas aps a cirurgia, mantendo-se o gesso mais 2-3 sem
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Colocao intrafocal de pinos de Kapandji
Os fios de ao so inseridos em direo tanto radial quanto dorsal, diretamente dentro do foco da fratura. Os fios de ao ento so nivelados e direcionados para dentro do crtex proximal ntegro oposto e os fragmentos so escorados
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Fixao externa: baixas taxas de complicaes
Emprega-se a ligamentotaxia para restabelecer o comprimento radial e inclinao radial, mas raramente restabelece inclinaao palmar
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Fratura de Rdio Distal
Tratamento:
Cirrgico:
Reduo aberta e fixao interna
Placa dorsal: evita as estruturas neurovasculares do lado palmar, leso tendes extensores
Placa volar: estabiliza fraturas distais do rdio com cominuio dorsal
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Fratura de Rdio Distal
Complicaes:
Disfuno do nervo mediano
Consolidao viciosa ou pseudo-artrose
Osteoartrite ps-traumtica
Rigidez dos dedos, punho e cotovelo
Ruptura do tendo, pp extensor longo do polegar
Instabilidade mesocarpiana
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Leses dos tendes flexores dos dedos
1/3 inferior do antebrao mm flexores superficiais e profundos dos dedos e flP do origem aos seus tendesDistal palma, o tendo do superficial divide-se em 2 para a passagem do flexor profundo quiasma de CamperSup / profundo insero falange mdia / falange distal -
Leses dos tendes flexores dos dedos
Cinco polias anulares e entre estas, polias cruciformes, que so flexveis e se expandem e se contraem com o movimentoFLP insere-se na base dafalange distal. A3
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Leses dos tendes flexores dos dedos
Fisiologicamente, semiflexo dos dedosAvaliao: dedos em extensoEstabilizao e flexo dinmica -
Leses dos tendes flexores dos dedos
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Leses dos tendes flexores dos dedos
Tratamento: Limpeza da ferina, ampliao em ziguezague preconizada por BrunnerAcesso ao cotos tendinosos por meio de retalho retangular de base lateral na bainha flexoraInciso axiliar na palma da mo para identificar o coto proximal e sua passagem at o nvel da leso -
Leses dos tendes flexores dos dedos
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Leses dos tendes flexores dos dedos
Tala gessada na face dorsal, antebraquiodigital, mantendo o punho em flexao de 30 e as metacarpofalngicas entre 70 e 905PO IFP e IFD so estendidas at o limite da tala gessada e fletidas passivamente3-4 sem PO retirada da tala e movimentao ativa sem resistncia6 sem movimentos contra-resistncia -
Leses dos tendes flexores dos dedos
Critrios de avaliao: 6m POExcelente: 260Bom: 195 259Regular: 130 194Mau: 0 a 129