Caso ClínicoFórum de Debates

Sociedade Paulista de ReumatologiaServiço de Reumatologia Hospital Servidor Público

Estadual de São Paulo – FMO

São Paulo, 01 Setembro 2010

Relato do caso

Mulher, 58 anos, asiática, do lar, natural e procedente de São Paulo – SP

Paciente com diagnóstico de AR(FRe +) há 30 anos acompanhada em clínica particular referindo uso irregular de MTX, sulfa e corticóide. Relata há 8 meses atividade de doença com aumento das doses dos referidos medicamentos (Sulfa 2g e MTX 20mg/sem e PDN de 20-30 mg/d).

Apresentando toxicidade hepática, os fármacos foram suspensos.

Relato do caso

Com a normalização das enzimas hepáticas foi iniciado leflunomida (20mg/dia) chegando ao nosso serviço com 3 meses de uso desta e mantendo doença ativa(DAS 4,1)

Relato do caso

Com intuito de introdução de imunobiológico foi feito protocolo para pesquisa de exposição a tuberculose e doença ativa (paciente com passado de tb pulmonar na infância): resultados negativos.

Realizada inclusive TC de tórax dentro da normalidade(imagem 1), exceto pela presença de imagens sequelares correspondentes a tuberculose pulmonar prévia.

Introduzido Adalimumabe 40mg/SC 15/15 dias

Imagem 1

Relato do caso

Após 2 meses em uso de biológico paciente dá entrada no PS com quadro de dispnéia, tosse seca, febre baixa, hipoxemia (sat O2 86%). A ausculta pulmonar creptantes em velcro bilateral em terço médio e inferior, FR 22 ipm e RX de tórax com infiltrado intersticial bilateral (imagem 2).

DAS 28 – 4,8

Hemograma -Hb 14 / Ht 41,4%-Leuc 9590 / N 5700 / L 3000 / E 400 Plaq 283.000-Ur 43 / Cr 0,9-VHS 45/ PCR 1,8mg/dl

Gaso Arterial-pH 7,42/ PCO2 42/ PO2 58/HCO3 28,3/ SatO2 88%

Imagem 2

Relato do caso

Suspensos os DMARDs sintético e biológico (Leflunomida e Adalimumabe)

Tratada com antibioticoterapia para germes comuns (ceftriaxona e azitro-micina) e para pneumocistis jiroveci com sulfametoxazol e trimetroprim sem melhora clínica após 14 dias. Realizada TC de tórax (imagem 3).

Imagem 3 - Imagens em vidro despolido bilateral, estrias pleuro-pulmonares com broquiectasias tracionais (sequelares) e espessamento pleural sugestivo de BOOP

Relato do caso

Boncoscopia com lavado bronco- alveolar e biópsia:-BAAR e Cultura p/ micobactérias e germes comuns: negativas-Biópsia transbrônquica: discreto infiltrado de mononucleares parietal e septal com fibrose focal

Prova de função pulmonar: distúrbio restritivo moderado

Resumo

AR longa data e passado de TB pulmonar

Hepatotoxicidade MTX e Sulfa – suspensos

Introduzido Leflunomida mantida atividade

Associação de Adalimumabe após protocolo de pesquisa para TB

Pneumonite intersticial grave

A DISCUTIR:-A pneumopatia foi resultado de uma

manifestação extra-articular reumatóide, mesmo com doença de longa data ?

-Comprometimento pulmonar foi secundário ao DMARD sintético e/ou biológico?

-Devemos ter algum cuidado específico para pacientes com AR já com comprometimento pulmonar para uso de biológico?

-Como proceder?Que terapêutica instituir?

Debatedor: Prof. Dr. Daniel Feldman (UNIFESP)

Evolução

Com a provável hipótese diagnóstica de toxicidade pulmonar por fármaco foi instituída a terapêutica com metilprednisolona 120mg/dia por 05 dias, seguida de prednisona 40mg/dia ( conduta do DAR )

A paciente recebeu alta hospitalar com melhora parcial dos sintomas, mantendo oxigenoterapia domiciliar, PDN 40mg/d e DMARDs suspensos

Evolução Dois meses após o evento a paciente evolui

com episclerite. DAS28 4,84

Optado por iniciar terapia imunossupressora com ciclofosfamida 500mg em doses quinzenais, completando dose cumulativa de 6g(12 pulsos)

Manteve pós pulsoterapia Azatioprina inicialmente 150mg/d e hoje 100mg/d + PDN 10mg/dia

Evolução

Atualmente( 2 anos após quadro pulmonar) sem necessidade de O2. DAS 28 4,64

PFP com melhora importante do padrão em relação ao início do tratamento

TCAR de tórax com áreas fibrose porém com redução importante de áreas de vidro fosco. (Imagem 4)

Imagem 4