Caso clínico: Caso clínico: EpilepsiaEpilepsia

Internos: Gustavo Santana Internos: Gustavo Santana FerreiraFerreira

Danila Araújo e SilvaDanila Araújo e SilvaCoordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana SugaiEscola Superiuor de Ciências Escola Superiuor de Ciências

da Saúde/ESCS/SES/DFda Saúde/ESCS/SES/DF

IdentificaçãoIdentificação DSM, 1 ano e 1 mês, natural e DSM, 1 ano e 1 mês, natural e

procedente de Taguatinga-df procedente de Taguatinga-df Admissão: 11/06/07Admissão: 11/06/07 Queixa principal: Crise convulsiva Queixa principal: Crise convulsiva

há 1 horahá 1 hora

História da Doença História da Doença AtualAtual Mãe refere que há cerca de 9 dias Mãe refere que há cerca de 9 dias

criança recebeu diagnóstico de criança recebeu diagnóstico de Otite média Aguda (OMA) à Direita. Otite média Aguda (OMA) à Direita. Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, Fez uso de Amoxacilina por 9 dias, evoluindo com melhora do quadro, evoluindo com melhora do quadro, permanecendo afebril por 6 dias. permanecendo afebril por 6 dias.

Em 11/06/07 refere pico febril de Em 11/06/07 refere pico febril de 38.138.1°C que cedeu com uso de °C que cedeu com uso de ibuprofeno. ibuprofeno.

História de Doença História de Doença AtualAtual No período noturno apresentou novo No período noturno apresentou novo

pico febril de 39.9pico febril de 39.9°C associado a °C associado a crise convulsiva (desvio conjugado crise convulsiva (desvio conjugado do olhar , tremor de extremidades, do olhar , tremor de extremidades, sialorréia). Não relata liberação sialorréia). Não relata liberação esfincteriana. Trazido ao hospital esfincteriana. Trazido ao hospital imediatamente. Admitido sem crise imediatamente. Admitido sem crise e com temperatura de 38.6°Ce com temperatura de 38.6°C

Antecedentes PessoaisAntecedentes Pessoais G4P3A1, fez pré-natal, G4P3A1, fez pré-natal,

toxoplamose na gestação(?),parto toxoplamose na gestação(?),parto normal, apgar 8/9, peso ao nascer: normal, apgar 8/9, peso ao nascer: 2420g; PC: 33cm estatura: 44,5cm2420g; PC: 33cm estatura: 44,5cm

Amamentação exclusiva até 5 Amamentação exclusiva até 5 mesesmeses

Calendário Vacinal em dia.Calendário Vacinal em dia.

Antecedentes Antecedentes PatológicosPatológicos 1 mês – pneumonia aspirativa 1 mês – pneumonia aspirativa

(primeira crise convulsiva)(primeira crise convulsiva) 10 meses- crise convulsiva febril.10 meses- crise convulsiva febril. Nega doenças exantemáticasNega doenças exantemáticas Pais e irmãos saudáveis.Pais e irmãos saudáveis.

Histórico sócio-familiarHistórico sócio-familiar Reside em apartamento com mais Reside em apartamento com mais

de 5 cômodosde 5 cômodos Possui animais de estimação em Possui animais de estimação em

domicílio.domicílio.

Exame FísicoExame Físico BEG, corado, hidratado, eupnéico, BEG, corado, hidratado, eupnéico,

ativo.ativo. ACV: RCR,2T, BNF , s/sopros. FC: ACV: RCR,2T, BNF , s/sopros. FC:

120 bpm120 bpm AR: MVF, s/RA.AR: MVF, s/RA. ABD: Semigloboso, flácido, fígado ABD: Semigloboso, flácido, fígado

a 1,5cm do rebordo costal direito. a 1,5cm do rebordo costal direito. Traube livre. RHA+Traube livre. RHA+

Exame Físico Exame Físico Extremidades bem perfundidas, Extremidades bem perfundidas,

sem edema.sem edema. Pele: dermatite em área de Pele: dermatite em área de

fraldasfraldas SNC: ausência de sinais SNC: ausência de sinais

meníngeos.meníngeos.

Exames Exames complementarescomplementares HC(12/06/07) : Leu:30.300 (78% HC(12/06/07) : Leu:30.300 (78%

seg/ 10% bast/ 8% linf/ 2% seg/ 10% bast/ 8% linf/ 2% mono); Hb: 12,4; Ht: 35,2; Plaq: mono); Hb: 12,4; Ht: 35,2; Plaq: 434.000; Na: 133; K: 3,9; Cl: 105. 434.000; Na: 133; K: 3,9; Cl: 105. VHS: 37mmVHS: 37mm

Punção Lombar: líquor normal.Punção Lombar: líquor normal.

Epilepsia na criançaEpilepsia na criança Crises epilépticas acometem até 3 a Crises epilépticas acometem até 3 a

5% das crianças5% das crianças Primeira crise ocorre geralmente Primeira crise ocorre geralmente

após uma infecção viral,nas após uma infecção viral,nas primeiras horas da manhã ou no primeiras horas da manhã ou no início do sonoinício do sono

Pediatra tem o papel de afastar ou Pediatra tem o papel de afastar ou confirmar a presença de distúrbios confirmar a presença de distúrbios subjacentes que requeiram subjacentes que requeiram tratamento a longo prazotratamento a longo prazo

DefiniçõesDefinições Crise epiléptica: exacerbação Crise epiléptica: exacerbação

paroxística de determinada paroxística de determinada função cortical (motora, sensitiva, função cortical (motora, sensitiva, psíquica ou comportamental)psíquica ou comportamental)

Convulsão:exacerbação motoraConvulsão:exacerbação motora Epilepsia:síndrome caracterizada Epilepsia:síndrome caracterizada

por crises epilépticas recorrentes por crises epilépticas recorrentes

DefiniçõesDefinições Mal epiléptico:crise contínua, Mal epiléptico:crise contínua,

superior a 30 minutos, ou a superior a 30 minutos, ou a recorrência de convulsões recorrência de convulsões seriadas com o não retorno da seriadas com o não retorno da consciência entre as crisesconsciência entre as crises

Estado pós-ictal: período logo após Estado pós-ictal: período logo após a crise, marcado por disfunção da a crise, marcado por disfunção da área cerebral afetadaárea cerebral afetada

Avaliação da criança Avaliação da criança com crise epilépticacom crise epiléptica Anamnese: informações sobre perda Anamnese: informações sobre perda

ou não da consciência, liberação ou não da consciência, liberação esfincteriana, presença ou não de esfincteriana, presença ou não de aura, postura, distribuição da cianose aura, postura, distribuição da cianose e características do estado pós-ictale características do estado pós-ictal

História familiar de epilepsia (epilepsia História familiar de epilepsia (epilepsia do lobo frontal noturna autossômica, do lobo frontal noturna autossômica, neonatal benigna familiar,parcial) neonatal benigna familiar,parcial)

Avaliação da criança Avaliação da criança com crise epilépticacom crise epiléptica Presença de alterações do humor, Presença de alterações do humor,

cefaléia, mudanças de cefaléia, mudanças de comportamento e alterações da comportamento e alterações da personalidadepersonalidade

Desconforto ou dor epigástricaDesconforto ou dor epigástrica Sensação inexplicada de medo e Sensação inexplicada de medo e

ansiedadeansiedade

Classificação das Classificação das crisescrises Focal:desvio lateral mantido e Focal:desvio lateral mantido e

forçado do pescoço e olhos para forçado do pescoço e olhos para um lado, movimentos clônicos um lado, movimentos clônicos unilaterais começando em face ou unilaterais começando em face ou extremidades, parestesias ou dor extremidades, parestesias ou dor em uma área específicaem uma área específica

GeneralizadaGeneralizada Tônica:caracterizada por rigidez e Tônica:caracterizada por rigidez e

aumento do tônus muscular aumento do tônus muscular

Classificação das Classificação das crisescrises Atônicas: flacidez e falta de Atônicas: flacidez e falta de

movimento durante as crisesmovimento durante as crises Clônicas:contrações musculares Clônicas:contrações musculares

rítmicas seguidas de relaxamentorítmicas seguidas de relaxamento

Crises parciaisCrises parciais 40% dos casos na infância40% dos casos na infância Classificadas em simples e Classificadas em simples e

complexascomplexas

Crises parciais Crises parciais simplessimples

Distúrbios motoresDistúrbios motores Aura com cefaléia e desconforto Aura com cefaléia e desconforto

torácicotorácico Movimentos tônicos e clônicos Movimentos tônicos e clônicos Envolvem face,pescoço e Envolvem face,pescoço e

extremidadesextremidades Persistem por cerca de 10 a 20 Persistem por cerca de 10 a 20

segundossegundos Consciência preservadaConsciência preservada Ausência de fenômenos pós-ictaisAusência de fenômenos pós-ictais EEG: alterações focais iniciais contra-EEG: alterações focais iniciais contra-

lateraislaterais

Crises parciais Crises parciais complexascomplexas

Semelhante à anterior em sua fase Semelhante à anterior em sua fase inicialinicial

Seguida por distúrbios da consciênciaSeguida por distúrbios da consciência Dura 1 a 2 minutosDura 1 a 2 minutos Interrupção abrupta das atividadesInterrupção abrupta das atividades Irresponsiva a estímulos externos Irresponsiva a estímulos externos Seguida por automatismos digestivosSeguida por automatismos digestivos EEG:ondas agudas na porção anterior EEG:ondas agudas na porção anterior

do lobo temporal e ondas do lobo temporal e ondas pontiagudas focais ou mulltifocais pontiagudas focais ou mulltifocais

Epilepsia parcial Epilepsia parcial benigna da infânciabenigna da infância Epilepsia rolândicaEpilepsia rolândica Desaparece com a idadeDesaparece com a idade Incidência:3-13 anos; pico:9 anosIncidência:3-13 anos; pico:9 anos Mais comum em meninosMais comum em meninos Predisposição familiarPredisposição familiar Crises motoras iniciadas em hemifaceCrises motoras iniciadas em hemiface Contrações da língua,formigamento Contrações da língua,formigamento

da bochecha, disfagia e sialorréiada bochecha, disfagia e sialorréia

Epilepsia parcial Epilepsia parcial benigna da infânciabenigna da infância Comprometimento tônico-clônico Comprometimento tônico-clônico

das extremidades contralateraisdas extremidades contralaterais Pode ocorrer generalização Pode ocorrer generalização

secundáriasecundária EEG:ondas agudas em região EEG:ondas agudas em região

centrotemporal ou área rolândicacentrotemporal ou área rolândica

Crises generalizadas-Crises generalizadas-AusênciaAusência

Pequeno malPequeno mal Menores de 5 anosMenores de 5 anos Mais comum em meninasMais comum em meninas Cessação da atividade motora ou Cessação da atividade motora ou

da falada fala Duração de 5 a 30 minutosDuração de 5 a 30 minutos Criança reassume o que estava Criança reassume o que estava

fazendofazendo Comum baixo rendimento escolarComum baixo rendimento escolar

Crises generalizadas-Crises generalizadas-AusênciaAusência

Sono, hiperventilação e tensão Sono, hiperventilação e tensão emocional precipitam as crisesemocional precipitam as crises

EEG: típico com ondas tipo EEG: típico com ondas tipo espículas ou ponta rápida ou espículas ou ponta rápida ou ponta lenta na frequência de 3 c/sponta lenta na frequência de 3 c/s

Crises generalizadas- Crises generalizadas- tônico-clônicastônico-clônicas

Grande malGrande mal Precipitadas por infecções virais Precipitadas por infecções virais

associadas a febre, uso de teofilina associadas a febre, uso de teofilina ou metilfenidato,fadiga excessiva e ou metilfenidato,fadiga excessiva e estresse emocionalestresse emocional

Perda súbita da consciênciaPerda súbita da consciência Movimento posterior do globo ocularMovimento posterior do globo ocular Contração tônico-clônica da Contração tônico-clônica da

musculatura musculatura

Crises generalizadas- Crises generalizadas- tônico-clônicastônico-clônicas

Contrações rítmicas seguidas de Contrações rítmicas seguidas de relaxamento de todos os relaxamento de todos os grupamrntos muscularesgrupamrntos musculares

Relaxamento esfincterianoRelaxamento esfincteriano Período pós- ictal :Semi-coma e Período pós- ictal :Semi-coma e

sono profundo por 30 minutos a 2 sono profundo por 30 minutos a 2 horashoras

Vômitos frequentesVômitos frequentes Ataxia de tronco, reflexos Ataxia de tronco, reflexos

hiperativos, clônus e reflexo de hiperativos, clônus e reflexo de Babinski podem estar presentesBabinski podem estar presentes

Epilepsias mioclônicas Epilepsias mioclônicas da infânciada infância

Contrações musculares simétricas, Contrações musculares simétricas, com perda do tônus muscular e com perda do tônus muscular e quedas ou projeção do corpo do quedas ou projeção do corpo do paciente para frentepaciente para frente

Dentre elas podemos citar:mioclônus Dentre elas podemos citar:mioclônus benigno da infância, epilepsia benigno da infância, epilepsia mioclônica típica da criança, mioclônica típica da criança, epilepsia mioclônica complexa e epilepsia mioclônica complexa e epilepsia mioclônica juvenilepilepsia mioclônica juvenil

Mioclônus benigno da Mioclônus benigno da infânciainfância

Movimentos mioclônicos em Movimentos mioclônicos em tronco, pescoço e extremidadestronco, pescoço e extremidades

EEG normalEEG normal Excelente prognósticoExcelente prognóstico Crises desaparecem aos 2 anosCrises desaparecem aos 2 anos Antiepiléptico não está indicadoAntiepiléptico não está indicado

Epilepsia mioclônica Epilepsia mioclônica típica da infânciatípica da infância

Ocorre ao 2 anos de idadeOcorre ao 2 anos de idade Acompanhada por crises tônico-Acompanhada por crises tônico-

clônicasclônicas EEG: complexos de ondas EEG: complexos de ondas

pontiagudas e rápidaspontiagudas e rápidas História familiar positiva em 33% dos História familiar positiva em 33% dos

casoscasos Distúrbios da linguagem e Distúrbios da linguagem e

aprendizadoaprendizado

Epilepsia mioclônica Epilepsia mioclônica complexacomplexa

Prognóstico reservadoPrognóstico reservado Precedida por crises tônico-clônicasPrecedida por crises tônico-clônicas Início no primeiro ano de vidaInício no primeiro ano de vida História de encefalopatia anóxica História de encefalopatia anóxica

intra partointra parto Síndrome de Lennox-Gastaut: crise Síndrome de Lennox-Gastaut: crise

intratável, ondas lentas intratável, ondas lentas pontiagudas no EEG da criança pontiagudas no EEG da criança acordada e retardo mental acordada e retardo mental

Epilepsia mioclônica Epilepsia mioclônica juvenil (Síndrome de juvenil (Síndrome de

Jans)Jans) Início por volta de 12 a 16 anosInício por volta de 12 a 16 anos Abalos mioclônicos pela manhãAbalos mioclônicos pela manhã Exame neurológico normalExame neurológico normal

Espasmos infantis-Espasmos infantis-Síndrome de WestSíndrome de West

Início aos 4 a 8 meses de idadeInício aos 4 a 8 meses de idade Contrações simétricas do Contrações simétricas do

pescoço, tronco e extremidadespescoço, tronco e extremidades Duram minutos e se repetemDuram minutos e se repetem 3 tipos: variedade flexora, 3 tipos: variedade flexora,

extensora e mista(mais comum)extensora e mista(mais comum)

Espasmos infantis-Espasmos infantis-Síndrome de WestSíndrome de West

Casos criptogênicos: criança sem Casos criptogênicos: criança sem história pregressa de complicações história pregressa de complicações no parto e com desenvovimento no parto e com desenvovimento normalnormal

Casos sintomáticos:apresentam Casos sintomáticos:apresentam sequelas de complicações no período sequelas de complicações no período pré, peri ou pós natalpré, peri ou pós natal

EEG:padrão caótico de atividade de EEG:padrão caótico de atividade de ondas lentas bilaterais, assincrônicas ondas lentas bilaterais, assincrônicas e de alta voltagem e de alta voltagem (HIPSARRITMIA)(HIPSARRITMIA)

Espasmos infantis-Espasmos infantis-Síndrome de WestSíndrome de West

Tratamento com glicocorticóides Tratamento com glicocorticóides ou ACTH exógenoou ACTH exógeno

Convulsão febrilConvulsão febril Convulsão mais comum da infânciaConvulsão mais comum da infância Prevalência de 3 a 4%Prevalência de 3 a 4% Acomete crianças de 6 meses a 5 Acomete crianças de 6 meses a 5

anos de idade; pico 14-18 meses; anos de idade; pico 14-18 meses; rara antes dos 9 mesesrara antes dos 9 meses

Excelente prognóstico e evoluçãoExcelente prognóstico e evolução Investigar sempre a causa da febre Investigar sempre a causa da febre

(IVAS, exantema súbito, intoxicação (IVAS, exantema súbito, intoxicação exógena, reação medicamentosa exógena, reação medicamentosa

Convulsão febrilConvulsão febril Predisposição genética(cromossomas Predisposição genética(cromossomas

19p e 8q)19p e 8q) Raramente evolui para epilepsiaRaramente evolui para epilepsia Sempre submeter menores de 1 ano Sempre submeter menores de 1 ano

com convulsão e febre a com convulsão e febre a PUNÇÃO PUNÇÃO LOMBARLOMBAR

Geralmente ocorre quando a Geralmente ocorre quando a temperatura corpórea atinge 39 Ctemperatura corpórea atinge 39 C

Crise tônico-clônicaCrise tônico-clônica Duração de segundos a 10 minutosDuração de segundos a 10 minutos

Convulsão febrilConvulsão febril Período pós-ictal marcado por Período pós-ictal marcado por

sonolênciasonolência Crise atípica se duração maior que Crise atípica se duração maior que

15 minutos ou vários episódios 15 minutos ou vários episódios convulsivos no mesmo dia ou convulsivos no mesmo dia ou convulsão focal ou alterações convulsão focal ou alterações neurológicas focais no período pós-neurológicas focais no período pós-ictalictal

Exame neurológico normalExame neurológico normal

Convulsão febrilConvulsão febril Recorrência de 25-50%; mais

frequente no primeiro ano após crise inicial

Fatores de risco para recorrência: parentes de 1 grau com convulsão febril, aparecimento da crise cm hipertermia leve, ocorrência no primeiro ano de vida

Convulsão febrilConvulsão febril EEG só é recomendado se convulsão EEG só é recomendado se convulsão

persistir por mais de 15 minutos ou persistir por mais de 15 minutos ou se convulsões repetidas em em se convulsões repetidas em em várias horas a dias ou se crises focaisvárias horas a dias ou se crises focais

1% evolui para epilepsia1% evolui para epilepsia Fatores de risco para Fatores de risco para

desenvolvimento de epilepsia:história desenvolvimento de epilepsia:história de epilepsia na família, convulsão de epilepsia na família, convulsão antes dos 9 meses, convulsão antes dos 9 meses, convulsão prolongada ou atípica, atraso no prolongada ou atípica, atraso no desenvolvimento neurológicodesenvolvimento neurológico

Convulsão febrilConvulsão febril Tratamento da crise aguda feito com Tratamento da crise aguda feito com

antitérmicos e diazepam (0,3 mg/kg)antitérmicos e diazepam (0,3 mg/kg) Profilaxia anticonvulsivante prolongada Profilaxia anticonvulsivante prolongada

é controversaé controversa 3 opções terapêuticas3 opções terapêuticas Uso diário de fenobarbital, valproato de Uso diário de fenobarbital, valproato de

sódio ou primidona por 2 anossódio ou primidona por 2 anos Profilaxia com benzodiazepínicos nos Profilaxia com benzodiazepínicos nos

dias de febre (1mg/kg/dia), por 2-3 diasdias de febre (1mg/kg/dia), por 2-3 dias

Convulsão febrilConvulsão febril Tranquilização dos familiares e Tranquilização dos familiares e

orientação quanto ao tratamento orientação quanto ao tratamento precoce da febre e conduta frente precoce da febre e conduta frente a nova crisea nova crise

Avaliação diagnóstica Avaliação diagnóstica geral das crises geral das crises

epilépticasepilépticas Dosagem de glicemia de jejum e Dosagem de glicemia de jejum e

eletrólitoseletrólitos EEGEEG RNM: indicada nos casos de RNM: indicada nos casos de

epilepsia parcial complexa, na epilepsia parcial complexa, na presença de sinais neurológicos presença de sinais neurológicos focais durante e após a crise, em focais durante e após a crise, em crises que aumentam de frequência crises que aumentam de frequência e intensidade,na evidência de e intensidade,na evidência de hipertensão intracraniana e em hipertensão intracraniana e em adolescentes após a primeira criseadolescentes após a primeira crise

Tratamento de criseTratamento de crise Garantir vias aéreas e fornecer oxigênioGarantir vias aéreas e fornecer oxigênio Caso convulsão persista fazer bolo Caso convulsão persista fazer bolo

lento de midazolan 0,2mg/kg (máximo lento de midazolan 0,2mg/kg (máximo de 5mg/dose) diluído ou diazepam de 5mg/dose) diluído ou diazepam 0,3mg/kg máximo de 10mg/dose.0,3mg/kg máximo de 10mg/dose.

Realizar glicemia capilar e caso Realizar glicemia capilar e caso glicemia <60mg/dl fazer bolo de glicemia <60mg/dl fazer bolo de glicose (1 ml/kg). Tratar outros glicose (1 ml/kg). Tratar outros distúrbios metabólicos conhecidos.distúrbios metabólicos conhecidos.

Tratamento de criseTratamento de crise Monitorização(sinais vitais , perfusão, Monitorização(sinais vitais , perfusão,

saturimetria)saturimetria) Caso convulsões persistem utilizar Caso convulsões persistem utilizar

fenobarbital em recém-nascidos e fenobarbital em recém-nascidos e hidantoína ou fenobarbital em crianças hidantoína ou fenobarbital em crianças maioresmaiores

Caso persista associar segunda droga Caso persista associar segunda droga (fenobarbital e hidantoína) e completar (fenobarbital e hidantoína) e completar a dose de ataques da primeira.a dose de ataques da primeira.

Tratamento da criseTratamento da crise Caso crises persistam iniciar midazolam Caso crises persistam iniciar midazolam

em BIC ou propofol ou lorazepamem BIC ou propofol ou lorazepam Considerar a possibilidade de deficiência Considerar a possibilidade de deficiência

de piridoxina em casos refratários e de piridoxina em casos refratários e administrar 50-100mg de piridoxina IMadministrar 50-100mg de piridoxina IM

Avaliar possivel edema cerebral Avaliar possivel edema cerebral (fontanela anterior possivlemente (fontanela anterior possivlemente abaulada). Considerar uso de manitol abaulada). Considerar uso de manitol em bolus 0,25mg/kgem bolus 0,25mg/kg

Tratamento Tratamento Monitorização dos níveis séricos Monitorização dos níveis séricos

de antiepilépticos até o acerto da de antiepilépticos até o acerto da dose idealdose ideal

Hemograma e provas de função Hemograma e provas de função hepática durante os três hepática durante os três primeiros mesesprimeiros meses

Suspensão da terapia após dois Suspensão da terapia após dois anos sem criseanos sem crise

Cuidados especiais com pacientes Cuidados especiais com pacientes que desejam engravidarque desejam engravidar

TratamentoTratamento Cirurgia em casos refratários ao Cirurgia em casos refratários ao

tratamento clínicotratamento clínico

Ddo Gustavo Santana

OBRIGADOOBRIGADO!!