CASO CLÍNICO: Doença Bolhosa

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CASO CLÍNICO: CASO CLÍNICO: Doença Bolhosa Doença Bolhosa INTERNOS: CARINA LASSANCE INTERNOS: CARINA LASSANCE HANS KRONIT HANS KRONIT Coordenação: Luciana Coordenação: Luciana Sugai Sugai Escola Superior de Escola Superior de Ciências da Saúde Ciências da Saúde (ESCS/SES/DF) (ESCS/SES/DF)

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CASO CLÍNICO: CASO CLÍNICO: Doença BolhosaDoença Bolhosa

INTERNOS: CARINA INTERNOS: CARINA LASSANCELASSANCE

HANS KRONITHANS KRONITCoordenação: Luciana SugaiCoordenação: Luciana SugaiEscola Superior de Ciências Escola Superior de Ciências

da Saúde (ESCS/SES/DF)da Saúde (ESCS/SES/DF)www.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

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IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO

E.V.N., 5 anos, feminino, E.V.N., 5 anos, feminino, branca, natural de Brasília- branca, natural de Brasília- DF, procedente de Santo DF, procedente de Santo Antônio do Descoberto.Antônio do Descoberto.

Queixa principal: Dor no Queixa principal: Dor no tornozelo há 8 dias.tornozelo há 8 dias.

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HDAHDA Pai relata que, há cerca de 8 dias, criança se queixou de Pai relata que, há cerca de 8 dias, criança se queixou de

dor em MIE sem comprometer deambulação. Há 6 dias, dor em MIE sem comprometer deambulação. Há 6 dias, observou edema no tornozelo esquerdo associado à dor e observou edema no tornozelo esquerdo associado à dor e rubor local. Procurou o HRAS, onde o pai comentou a rubor local. Procurou o HRAS, onde o pai comentou a respeito de lesão no hálux do membro acometido, o que respeito de lesão no hálux do membro acometido, o que não foi valorizado. Por suspeita de lesão ortopédica, foi não foi valorizado. Por suspeita de lesão ortopédica, foi transferida para o HBDF. Foi realizada tomografia de transferida para o HBDF. Foi realizada tomografia de terço inferior do MMII esquerdo e posicionada tala-gesso, terço inferior do MMII esquerdo e posicionada tala-gesso, pois a Ortopedia apoiou a hipótese diagnóstica da pois a Ortopedia apoiou a hipótese diagnóstica da Pediatria do HRAS. Permaneceu com o membro Pediatria do HRAS. Permaneceu com o membro imobilizado por 3 dias retornando após esse período com imobilizado por 3 dias retornando após esse período com febre não aferida e piora da dor. Ao remover a tala-gesso, febre não aferida e piora da dor. Ao remover a tala-gesso, notou-se edema importante do membro, associado à notou-se edema importante do membro, associado à hiperemia e lesões bolhosas disseminadas. Foi hiperemia e lesões bolhosas disseminadas. Foi encaminhada para o HRAS, supondo tratar-se de uma encaminhada para o HRAS, supondo tratar-se de uma complicação por varicela. Após avaliação a DIP cogitou complicação por varicela. Após avaliação a DIP cogitou estafilococcia sendo iniciado tratamento com estafilococcia sendo iniciado tratamento com Clindamicina e Oxacilina por recomendação da CCIH do Clindamicina e Oxacilina por recomendação da CCIH do HBDF.HBDF.

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HDAHDA Revisão de sistemasRevisão de sistemas

- Nega alterações no hábito intestinal- Nega alterações no hábito intestinal - Nega alterações na diurese- Nega alterações na diurese

Antecedentes fisiológicosAntecedentes fisiológicos Mãe nega intercorrências durante a Mãe nega intercorrências durante a

gestação.Quanto à criança, nasceu de parto gestação.Quanto à criança, nasceu de parto normal, a termo, com 3185 g, de peso, 49 cm de normal, a termo, com 3185 g, de peso, 49 cm de estatura, 34 cm de PC e não chorou. Não foi estatura, 34 cm de PC e não chorou. Não foi amamentada até o sexto mês, começou a tomar amamentada até o sexto mês, começou a tomar leite de vaca aos 4 meses, não tem alergias, leite de vaca aos 4 meses, não tem alergias, consome a dieta da família e recebeu todas as consome a dieta da família e recebeu todas as vacinas indicadas. O DNPM ocorreu vacinas indicadas. O DNPM ocorreu normalmente.normalmente.

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HDAHDA Antecedentes patológicosAntecedentes patológicos

Não registradoNão registrado Antecedentes familiaresAntecedentes familiares

Mãe: 30 anos, G2 P1 A1, saudável.Mãe: 30 anos, G2 P1 A1, saudável. Pai: 32 anos, alergia medicamentosa-Pai: 32 anos, alergia medicamentosa-

perguntar qualperguntar qual Não havia registro sobre outros familiaresNão havia registro sobre outros familiares

Condições de moradiaCondições de moradia Casa de alvenaria com 2 cômodos. Não há Casa de alvenaria com 2 cômodos. Não há

rede de esgoto nem animais.rede de esgoto nem animais.

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EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO BEG, edemaciada e hidratada. Os outros BEG, edemaciada e hidratada. Os outros

dados não foram registradosdados não foram registrados AR: MVF, sem RA FR: 28 irpm.AR: MVF, sem RA FR: 28 irpm. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: ?ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros FC: ? Abdome: semi-globoso, RHA +, sem Abdome: semi-globoso, RHA +, sem

visceromegalias, sem outros dadosvisceromegalias, sem outros dados Extremidades: boa perfusão, edema de Extremidades: boa perfusão, edema de

MMII E, quente, eritematoso até raiz da MMII E, quente, eritematoso até raiz da coxa, pulsos pediosos D e E presentes.coxa, pulsos pediosos D e E presentes.

Linfonodos: sem dadosLinfonodos: sem dados Oroscopia: sem alteraçõesOroscopia: sem alterações Otoscopia: não realizadaOtoscopia: não realizada SNC: sem alteraçõesSNC: sem alterações

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CONDUTACONDUTA Solicitada hemoculturaSolicitada hemocultura Iniciada antibioticoterapiaIniciada antibioticoterapia

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RESULTADOS DE RESULTADOS DE EXAMESEXAMES

Hemograma e bioquímicaHemograma e bioquímica Leu : 26 900 {67 seg, 12 bas, 18 linf, 00 mon, 03 eos}Leu : 26 900 {67 seg, 12 bas, 18 linf, 00 mon, 03 eos} Hg: 9,2Hg: 9,2 Ht: 28Ht: 28 VCM: 76,3VCM: 76,3 HCM: 24,8HCM: 24,8 CHCM: 32,6CHCM: 32,6 Plaquetas: 170 000Plaquetas: 170 000 Uréia: 21Uréia: 21 Creatinina: 0,5Creatinina: 0,5 CPK: 597CPK: 597 LDH: 455LDH: 455 TGO: 59TGO: 59 TGP: 46TGP: 46 CKMB: 14,8CKMB: 14,8

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ERISIPELAERISIPELA Infecção de derme com importante comprometimento Infecção de derme com importante comprometimento

linfáticolinfático Natureza predominantemente estreptocócica, Natureza predominantemente estreptocócica,

sobretudo do grupo A.Porém, eventualmente, pode ser sobretudo do grupo A.Porém, eventualmente, pode ser pelos grupos B, C e G.pelos grupos B, C e G.

Há casos descritos de erisipela por estafilococos, mas Há casos descritos de erisipela por estafilococos, mas o mais provável é que se estabeleça secundariamente o mais provável é que se estabeleça secundariamente ou que seja celulite.ou que seja celulite.

O início se dá após a perda de barreira cutânea.O início se dá após a perda de barreira cutânea. Fatores de risco incluem Fatores de risco incluem tinea pedis, tinea pedis, insuficiência insuficiência

venosa, DM, tromboflebite, trauma, desnutrição, abuso venosa, DM, tromboflebite, trauma, desnutrição, abuso de álcool ou drogas e infecções respiratórias nos casos de álcool ou drogas e infecções respiratórias nos casos de erisipela de face.de erisipela de face.

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ERISIPELAERISIPELA QC: QC:

- Eritema vivo e intenso com edema doloroso, de bordas bem - Eritema vivo e intenso com edema doloroso, de bordas bem delimitadas, que avança rapidamente sobre a pele delimitadas, que avança rapidamente sobre a pele circunvizinha.circunvizinha.

- Qdo o processo é intenso, surgem bolhas e, até mesmo, - Qdo o processo é intenso, surgem bolhas e, até mesmo, necrose com ulceração posterior.necrose com ulceração posterior.

- É acompanhada de linfangite e linfoadenopatia regional - É acompanhada de linfangite e linfoadenopatia regional aguda, seguida de fenômenos gerais (febre, mal-estar, aguda, seguida de fenômenos gerais (febre, mal-estar, calafrios e outros).calafrios e outros).

Tratamento : Tratamento : A maioria não precisa de internação, a não ser se tiver alguma A maioria não precisa de internação, a não ser se tiver alguma

comorbidadecomorbidade Pelo baixo custo e eficácia: penicilina procaínaPelo baixo custo e eficácia: penicilina procaína Alternativas: cefalosporinas de primeira geração, ampicilina, Alternativas: cefalosporinas de primeira geração, ampicilina,

eritromicina e amoxacilina –clavulanato.eritromicina e amoxacilina –clavulanato.

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CELULITECELULITE - É a denominação para o mesmo - É a denominação para o mesmo

processo quando atinge a hipodermeprocesso quando atinge a hipoderme - Embora seja predominantemente - Embora seja predominantemente

estreptocócica, inclui estreptocócica, inclui Staphylococcus, H. Staphylococcus, H. influenzae (celulite facial na infância), influenzae (celulite facial na infância), pneumococos, pseudomonas pneumococos, pseudomonas e outrose outros..

- Celulite por anaeróbios e gram – são - Celulite por anaeróbios e gram – são mais comuns em diabéticos e mais comuns em diabéticos e imunodeprimidosimunodeprimidos

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CELULITECELULITE QC: é semelhante ao da erisipela, mas o QC: é semelhante ao da erisipela, mas o

eritema é menos vivo e as bordas são mal-eritema é menos vivo e as bordas são mal-definidas.definidas.

Diagnóstico diferencial: tromboflebite Diagnóstico diferencial: tromboflebite (pernas), angioedema, herpes zoster (face) (pernas), angioedema, herpes zoster (face) e erisipelóide (mãos)e erisipelóide (mãos)

Celulite hemorrágica, descrita em Celulite hemorrágica, descrita em pacientes diabéticos e imunodeprimidos, pacientes diabéticos e imunodeprimidos, caracteriza-se por área de hemorragia caracteriza-se por área de hemorragia dérmica e bolhas, e o TNF alfa parece ser dérmica e bolhas, e o TNF alfa parece ser o responsável pelo dano vascular.o responsável pelo dano vascular.

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CELULITECELULITE Tratamento: Tratamento:

repouso com elevação do membro,repouso com elevação do membro, analgesiaanalgesia antibioticoterapia sistêmica, que deverá ser antibioticoterapia sistêmica, que deverá ser

parenteral nos casos intensos e localizados parenteral nos casos intensos e localizados na face, devendo-se considerar as na face, devendo-se considerar as possibilidades etiológicas na escolha do possibilidades etiológicas na escolha do tratamento.tratamento.

Nos casos que se suspeita de estafilococos Nos casos que se suspeita de estafilococos (desde que não seja MRSA), além das (desde que não seja MRSA), além das drogas para erisipela, pode-se usar oxacilina drogas para erisipela, pode-se usar oxacilina (100 a 150 mg/Kg/dia), EV, de 4 em 4 horas, (100 a 150 mg/Kg/dia), EV, de 4 em 4 horas, ou cefalotina (100 a 150mg/Kg/dia), EV de 4 ou cefalotina (100 a 150mg/Kg/dia), EV de 4 em 4 horas ou de 6 em 6.em 4 horas ou de 6 em 6.

Nos casos de celulite hemorrágica,é ainda Nos casos de celulite hemorrágica,é ainda indicado o uso de corticóides sistêmicos.indicado o uso de corticóides sistêmicos.

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ABSCESSO E FLEIMÃOABSCESSO E FLEIMÃO - Quadros agudos, em geral, - Quadros agudos, em geral,

estreptocócicos, porém, eventualmente estreptocócicos, porém, eventualmente estafilococos, com localização estafilococos, com localização hipodérmicahipodérmica

- Há eritema, edema e calor com - Há eritema, edema e calor com fenômenos gerais (febre, calafrios, fenômenos gerais (febre, calafrios, vômitos, etc)vômitos, etc)

- No abscesso, há tendência à - No abscesso, há tendência à circunscrição e supuração, enquanto no circunscrição e supuração, enquanto no fleimão, a tendência é difusão.fleimão, a tendência é difusão.

- Tratamento : compressas mornas, - Tratamento : compressas mornas, antibióticos orais e drenagem.antibióticos orais e drenagem.

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ERISIPELÓIDEERISIPELÓIDE - QC: dor, eritema escuro e edema mal - QC: dor, eritema escuro e edema mal

delimitado, às vezes com bolha.delimitado, às vezes com bolha. - Situa-se, em geral, na mão após trauma - Situa-se, em geral, na mão após trauma

com espinha de peixe ou osso.com espinha de peixe ou osso. - Seu agente: bastonete gram + - Seu agente: bastonete gram +

((Erysipelothrix Erysipelothrix insidiosa)insidiosa) - Período de incubação: 1 a 2 dias.- Período de incubação: 1 a 2 dias. - Infecção pode ficar localizada ou invadir - Infecção pode ficar localizada ou invadir

corrente sanguínea (septicemia)corrente sanguínea (septicemia) - Tratamento de escolha: penicilina, mas - Tratamento de escolha: penicilina, mas

tb pode ser cefalosporina, eritromicina e tb pode ser cefalosporina, eritromicina e estreptomicina.estreptomicina.

- Pode ser considerada uma doença - Pode ser considerada uma doença ocupacional, pela alta incidência entre ocupacional, pela alta incidência entre açougueiros e peixeiros.açougueiros e peixeiros.

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ANGIOEDEMAANGIOEDEMA Edema, em geral volumoso, que acomete Edema, em geral volumoso, que acomete

principalmente hipodermeprincipalmente hipoderme São pontos de eleição os lábios, língua, São pontos de eleição os lábios, língua,

pálpebras e genitáliapálpebras e genitália Localização grave: laringe, pela asfixiaLocalização grave: laringe, pela asfixia Em geral, não há pruridoEm geral, não há prurido As lesões aparecem abruptamente e As lesões aparecem abruptamente e

desaparecem em horas, mas podem desaparecem em horas, mas podem durar diasdurar dias

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TROMBOFLEBITETROMBOFLEBITE É inflamação da veia com formação de trombo e É inflamação da veia com formação de trombo e

conseqüente oclusãoconseqüente oclusão Causas: injúrias da parede venosa, como traumas, Causas: injúrias da parede venosa, como traumas,

injeções esclerosantes ou infecção por injeções esclerosantes ou infecção por continuidade.continuidade.

São mais comuns em veias varicosas e pós-partos São mais comuns em veias varicosas e pós-partos ou cirurgias, sendo mais raras em doenças ou cirurgias, sendo mais raras em doenças malignas e infecciosas e na insuficiência cardíacamalignas e infecciosas e na insuficiência cardíaca

Ocorre quase sempre nas extremidades inferioresOcorre quase sempre nas extremidades inferiores Quando na safena ou nos ramos superficiais, Quando na safena ou nos ramos superficiais,

caracterize-se por lesões eritêmato-nodulares ou caracterize-se por lesões eritêmato-nodulares ou por cordão infiltrativo em trajeto venoso.por cordão infiltrativo em trajeto venoso.

Há dor moderada com edema.Há dor moderada com edema.

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HERPES ZOSTERHERPES ZOSTER QC: dores nevrálgicas seguidas pelo QC: dores nevrálgicas seguidas pelo

surgimento de uma vesícula com base surgimento de uma vesícula com base eritematosa. A erupção é unilateral, eritematosa. A erupção é unilateral, seguindo o trajeto de um nervo seguindo o trajeto de um nervo (distribuição dermatômica), mas(distribuição dermatômica), mas

raramente ultrapassa a linha raramente ultrapassa a linha mediana.mediana.

Surgem de modo gradual, levando de Surgem de modo gradual, levando de dois a quatro dias para se dois a quatro dias para se estabelecerem totalmente. Por fim, estabelecerem totalmente. Por fim, surgem crostas e o quadro evolui surgem crostas e o quadro evolui para a cura em duas a quatro para a cura em duas a quatro semanas.semanas.

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