Caso Clinico de Hipertensão Arterial

PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E

AO DIABETES MELLITUS

Caso Clínico

Hipertensão Arterial

Professor Francisco Robson da Costa Lima


AO DIABETES MELLITUSCaso Clínico

Identificação: J.V.M.; Idade: 45 anos; Sexo: masculino Profissão: motorista; Estado civil: desquitado e casado pela segunda vez; Raça: negra; Residência: Aldeia dos índios; Bairro Feitosa.

HDA - paciente rastreado como suspeito de ser hipertenso durante a visita do agente comunitário de saúde; embora fosse totalmente assintomático, foi agendado para uma consulta de enfermagem.

Na consulta, informou que, eventualmente, sentia um pouco de tontura, mas não valorizava este fato já que também bebia e pensava que era alguma coisa relacionada com o “fígado”. A pressão arterial medida na consulta foi de 180 x 106mmHg (média de 3 medidas).


AO DIABETES MELLITUSANTECEDENTES PESSOAIS

Fumante de 20 cigarros/dia (está querendo abandonar o vício). Faz uso moderado de bebida alcoólica. Sedentário no momento, mas até 6 meses atrás caminhava 2 x na semana. Não sabe se é diabético, mas informa que já teve colesterol alto.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Pai diabético e hipertenso (falecido de AVC). Mãe morreu de infarto aos 76 anos. Tem um irmão de 20 anos com problemas no coração.

EXAME FÍSICO DE ENFERMAGEM

Altura: Peso: 1,65cm / 86kg

Pulso: 82bpm (cheio e irregular)

PA: 180 x 106mmHg (média de 3 medidas)

Mucosas: NDN (normocorada)



Que seguimento pode ser dado pelo enfermeiro depois

desse atendimento?



Confirma o diagnóstico de hipertensão arterial e como se trata de uma urgência hipertensiva (PA de 180 x 106mmgHg), encaminha para uma unidade de atendimento secundário ou para o hospital mais próximo?

1.

Imediatamente, autoriza a liberação de medicamentosanti-hipertensivos, conforme a rotina estabelecida pelo médico da equipe?

2.

Orienta que o paciente retorne para casa e permaneça em repouso até a data da consulta médica que deve ser agendada no período máximo de uma semana.

3.



Condutas a serem seguidas pela enfermeira

1. Confirmar a elevação da pressão arterial.

2. Identificar fatores de risco associados e orientar mudanças no estilo de vida.

3. Solicitar exames complementares mínimos, quando possível.

4. Agendar consulta com o médico da equipe.



Quais os fatores de risco identificados durante a consulta de enfermagem?



1. História familiar de hipertensão arterial (pai), inclusive com complicação vascular.

2. Mãe teve IAM aos 76 anos (?)

3. Irmão com problemas de coração aos 20 anos (?)

4. Tabagismo.

5. Alcoolismo.

6. Sedentarismo.

7. Obesidade - IMC = 31,6.

8. Estresse.

9. Hábitos alimentares, como consumo de sal (?)

10. Dislipidemia.



Associação de fatores de risco e incidência de doença coronariana

Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América

fatores

0

40

80

120

160

200

Nenhum Um fator Dois fatores Todos os três

EUA - 1984

Fatores de risco:

Fumo

Taxa de colesterol elevada

Hipertensão arterial

Inci

dênci

a d

e D

AC

por

1.0

00

pess

oas


AO DIABETES MELLITUSPressão Arterial e Risco Cardiovascular

IV e V Joint National Committee (EUA)

Pressão Arterial Diastólica (mmHg)

20

15

10

5

060 70 80 90 100 110 120 130

Pop

ulaç

ão (

%)


AO DIABETES MELLITUSClassificação da obesidade pelo IMC, segundo

a Organização Mundial de Saúde (1998)

IMC= peso (kg)altura (m)2

Classificação

Variação normal

Sobrepeso

Obeso classe II

Obeso classe I

Obeso classe III

IMC (kg/m )2

18,5 - 24,9

25,0 - 29,9

30,0 - 34,9

35,0 - 39,9

40,0

Risco deCo-morbidade

Médio

Aumentado

Moderado

Grave

Muito Grave



Índice de massa corporal e fatores de risco coronariano

THE NURSE’S STUDY (N=115.886)

0

5

10

15

20

25

30

Diabetes Dislipidemia Hipertensão

< 21

21 a < 23

23 a < 25

25 a < 29

>29

IMC

Pre

valê

nci

a (

%)



Quais as orientaçõesde enfermagem paraos fatores de risco

identificados?


AO DIABETES MELLITUSQue tipo de orientação pode ser sugerida

mesmo antes da consulta com o médico da equipe?

1. Iniciar caminhada diária? Por quê?

2. Iniciar redução do sal adicionado no preparo dos alimentos? Por quê?

3. Recomendação para cessar o hábito de fumar? Por quê?

4. Reduzir o uso de bebidas alcoólicas? Por quê?

5. Orientar no sentido de reduzir o peso? Por quê? Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002


AO DIABETES MELLITUSMortalidade relacionada ao tabagismo (x1000)

Fonte: DHHS Publication nº (CDC) 89-8411, 1989

0

20

40

60

80

100

120

1 2 3 4 5 6

1. Doença cardíaca

2. Câncer pulmonar

3. DPOC

4. Outras neoplasias

5. AVC

6. Outros diagnósticos



Como devemosorientar o controle

da ingestãode sal?


AO DIABETES MELLITUSFontes de maior teor de sódio

Sal de cozinha (NaCI) e temperos industrializados.

Alimentos industrializados (”ketchup”, mostarda, shoyu, caldos concentrados).

Embutidos (salsicha, mortadela, lingüiça, presunto, salame, paio).

Conservas (picles, azeitona, aspargo, palmito).

Enlatados (extrato de tomate, milho, ervilha).

Bacalhau, charque, carne seca, defumados.

Aditivos (glutamato monossódico) utilizados em alguns condimentos e sopas de pacote.

Queijos em geral.

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertesão Arterial, 2002.



Como podemos ajudar o paciente a

interromper o hábito do tabagismo?



Pergunte e registre no prontuário

1. “Você fuma?” ou “Você continua fumando?”

2. “Há quanto tempo?” ou “Com que idade começou?”

3. “Quantos cigarros você fuma em média por dia?”

4. “Quanto tempo após acordar, você fuma o seu primeiro

cigarro?”

5. “Você já tentou parar de fumar?”

6. “Você está interessado em parar de fumar?”



Preveja as dificuldades, em especial a síndrome de abstinência.

Abstinência total é essencial; não dê nem mesmo uma tragada.

Bebida alcoólica está fortemente associada com recaídas.

A presença de outros fumantes em casa dificulta o abandono.

Recomendações a serem feitas a pacientesem processo de supressão do tabagismo:

Marque uma data para o abandono; o ideal é que seja dentro deduas semanas.

Avise amigos, familiares e colegas de trabalho e peça apoio.

Retire os cigarros de casa, carro e local de trabalho e evitefumar nesses locais.

Reflita sobre o que deu errado em outras tentativas de abandono.


AO DIABETES MELLITUSSim Pergunta: você fuma? Não

Objetivo: ajudar opaciente a estar pronto

a parar de fumar eusar as ferramentas

necessárias para isso

Preparação/ação

Objetivo: reforçar a decisão de

parar de fumar em um futuro

próximo

Contemplação

Objetivo: ajudar opaciente para que

comece a pensar emparar de fumar

Pré-contemplação Manutenção

Objetivo: Ajudar o

paciente a se mostrar

abstinente e se recuperar das

recaídas

Não Sim

Quando paroude fumar?

Menos de6 meses

Mais de6 meses

Já fumoualguma vez?

Mostre sua preocupação com o hábito de fumar.Fale sobre o mal que o cigarro causa à saúde.

Gostaria de parar nos próximos seis meses?

Não. / Neste caso,escreva em local visível

Pensa em pararno próximo mês?



Como podemosajudar o paciente

a abandonar o víciodo alcoolismo?


AO DIABETES MELLITUSConsumo máximo diário

de álcool / etanol

ETANOLHomens 30g por dia

cerveja (4% álcool) - 30g = 720ml - 300 calorias (uma garrafa ou duas latinhas)

vinho (12% álcool) - 30g = 240ml - 200 calorias (dois copos)

destilados (40% álcool) - 30g = 60ml - 240 calorias (duas doses)

Mulheres 15g por diametade das quantidades acima


AO DIABETES MELLITUSConduta seguida pelo enfermeiro

depois do atendimento:

1. Confirmou o diagnóstico de hipertensão arterial.

2. Solicitou a rotina mínima de exames complementares.

3. Orientou a diminuição do sal na alimentação.

4. Orientou a diminuição do consumo de bebidas alcoólicas.

5. Identificou o paciente como no estágio de preparação/ação quanto à cessação do hábito de fumar.

6. Identificou a obesidade e orientou mudanças nos hábitos alimentares (quando não houver nutricionista de apoio às equipes).

7. Como havia horário disponível, agendou uma consulta com o médico da equipe para a tarde do mesmo dia.

8. Agendou uma visita à família para conversar sobre hipertensão arterial, fatores de risco e mudanças nos hábitos de vida.


AO DIABETES MELLITUSConsulta médica

Pressão arterial

Exame dos pulsos periféricos

200 x 110mmHg (média de 2 medidas)Não houve diferença importante de um braço para o outro.

Palpados nos 4 membros, simétricos e de amplitude semelhante. O pulso era irregular e a freqüência estava em torno de 96 bpm. Na ausculta do coração foi observado que o ritmo era irregular em 2 tempos e que a segunda bulha estava aumentada no foco aórtico às custas do A2. Sopro sistólico do tipo ejetivo audível em foco aórtico e irradiado aos vasos do pescoço. Sopro sistólico do tipo regurgitação, em foco mitral e irradiado à axila esquerda.



Que exames solicitados naconsulta de enfermagemdevem ser apresentadospelo paciente na consultacom o médico da equipe?


AO DIABETES MELLITUSExames que fazem parte da rotina

mínima do portador de hipertensãoarterial (quando possível):

1. Exame de urina: bioquímica e sedimento.

2. Creatinina.

3. Potássio.

4. Glicemia.

5. Colesterol total, HDL e Triglicérides.

6. Hematológico.

7. Eletrocardiograma de repouso.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002


AO DIABETES MELLITUSECG normal


AO DIABETES MELLITUSExames complementares

apresentados pelo paciente:

Características eletrocardiográficas da fibrilação atrial

a) Ausência de onda Pb) Intervalo R-R irregular

ECG

f fRR RR RR



R

S

Índice de Sokolow e Lyonpara avaliação de hipertrofiaventricular esquerda (HVE).Neste exemplo, S em V1 = 19 eR em V5 = 21; total de 40 mmindicando HVE



1. Glicemia – 118 mg/dl.

2. Colesterol total – 256 mg/dl.

3. HDL colesterol – 35 mg/dl.

4. Triglicérides – 250 mg/dl.

5. LDL = CT – HDL – T/5 = 171 mg/dl.

6. Creatinina – 1,0 mg/dl (normal entre 0,3 e 1,3 mg/dl).

7. Potássio – 4,1 mEq/l (normal entre 3,5 e 5,5 mEq/l).

8. Sumário da urina – sem alterações.

Outros exames laboratoriais



Valores de referência dos lípides parapessoas acima 20 anos de idade

Fonte: III Diretrizes Brasileiras sobre Dislipidemias - Arq. Bras. Card, 2001

Valores (mg/dl)

Valores (mg/dl)

Valores (mg/dl)

Valores (mg/dl)

Categoria

Categoria

Categoria

Categoria

Colesterol Total

< 40

< 150

< 100Ótimo

Baixo

Ótimo

200 - 239

> 60

150 - 199

Limítrofe

130 - 159Limítrofe

Alto

Limítrofe

240

200 - 499

Alto

190Muito alto

Alto

LDL-Colesterol

HDL-Colesterol

Triglicérides

100 - 129Desejável

160 - 189Alto

500>Muito Alto

< 200Ótimo


AO DIABETES MELLITUSNíveis de colesterol e mortalidade

Fonte: Departamento de Saúde dos Estados Unidos da América

Sem doençacardiovascularprévia

Com doençacardiovascularpré-existente

0

2

6

8

10

12

14

16

18

4



1. O diagnóstico de hipertensão arterial está confirmado? Por quê?

2. Por que a pressão medida pelo médico foi maior do que a encontrada pelo enfermeiro?

3. Confirmado o diagnóstico de hipertensão arterial e analisados os dados do exame clínico e dos exames complementares, há alguma evidência que faça suspeitar de uma causa secundária de hipertensão arterial?

4. Em caso de resposta afirmativa, quais elementos levam a pensar nessa possibilidade?

Perguntas



Início de hipertensão antes dos 30 ou depois dos 50 anos.

Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia.

Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia.

Uso de medicamentos e drogas que podem elevar a pressão arterial.

Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão: doençarenal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing.

Presença de massas e sopros abdominais.

Diminuição ou assimetria de pulsos.

Aumento da creatinina sérica.

Hipopotassemia espontânea (<3,0mEq/l).

Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria).

Principais indícios dehipertensão arterial secundária:

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002



a) A pressão medida pelo enfermeiro está incorreta.

b) A pressão medida pelo médico está incorreta.

c) Ambas as medidas estão incorretas, porque o equipamento provavelmente está descalibrado.

d) Ambas as medidas estão corretas e a diferença entre a realizada pelo médico e o enfermeiro, deve-se ao “efeito do avental branco”.

Considerando a diferença encontrada nosvalores de pressão arterial medida pelo

médico e pelo enfermeiro, podemos dizer que:



Obesidade abdominal e resistência à insulina(síndrome plurimetabólica)

Hipertensãoarterial

Dislipidemia

Intolerânciaà glicose

Acidentevascular cerebral

Doençacoronariana

Aneurisma

Insuficiênciavascular periférica



a) Estamos diante de um hipertenso leve.

b) Estamos diante de um indivíduo com hipertensão arterial grave (estágio III).

c) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial (estágio II).

d) Estamos diante de um indivíduo apresentando hipertensão arterial sistólica isolada.

e) Trata-se de um caso típico de hipertensão do avental branco.

Quanto ao diagnóstico,podemos afirmar:



Classificação da pressão arterial(adultos > 18 anos de idade)

JVM - Média de 5 medidas = 180 x 108 mmHg

PADmmHg

PASmmHg Classificação

<80

<8585 - 89

90 - 99

100 - 109

<90

Hipertensão

<120

<130130 - 139

140 - 159

160 - 179

Ótima

NormalLimítrofe

Estágio 1 (leve)

Estágio 2 (moderada)Estágio 3 (severa)

Sistólica isolada

e

ee

ouou

oue

110> 180>

140>




Objetivos da investigaçãoclínico-laboratorial:

Confirmar a elevação da pressão arterial.

Avaliar lesões de órgãos-alvo.

Identificar fatores de risco para doenças cárdio-vasculares e co-morbidades.

Diagnosticar a etiologia da hipertensão.




* Dados para adultos (18-74 anos) com PAS > 140mmHgPAD > 90mmHg e em tratamento farmacológico** PAS < 140 mmHg e PAD < 90 mmHg

Tendência no diagnóstico, tratamentoe controle da hipertensão arterial

em adultos: Estados Unidos 1988 - 94

Hipertensoscom diagnóstico

NHANES II(1976 - 80)

NHANES III(Fase 1)

1988 - 91

NHANES III(Fase 2)

1991 - 94

Tratamento

Controle**

51%

31%

10%

73%

55%

29%

68,4%

53,6%

27,4%

Fonte: modificado do VI JNC - 1997


AO DIABETES MELLITUSFatores de risco maiores

mulheres com menos de 65 anos de idadehomens com menos de 55 anos de idade

Tabagismo

Dislipidemia

Diabetes mellitus

Idade acima de 60 anos

Obesidade

Sexo: masculino

Mulheres na pós-menopausa

História de doença cardiovascular em:




Doenças cardíacas:

hipertrofia de ventrículo esquerdo

angina ou infarto prévio do miocárdio

revascularização miocárdica prévia

insuficiência cardíaca

Episódio isquêmico ou acidente vascular encefálico

Nefropatia

Doença vascular arterial periférica

Retinopatia hipertensiva

Lesões em órgãos-alvo oudoenças cardiovasculares




Como podemosestratificar o

paciente de acordocom o riscoindividual?



Estratificação em grupos, de acordocom o fator de risco individual

Grupo A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo

Grupo B Presença de fatores de risco (não incluindo diabetes mellitus) e sem lesão em órgãos-alvo

Grupo C Presença de lesão em órgãos-alvo, diabetes mellitus e/ou doença cardiovascular clinicamente identificável




Diante desse paciente,o que pode ajudar o

médico na decisão deusar um medicamento

anti-hipertensivo?


AO DIABETES MELLITUSDecisão terapêutica com base na classificação

pressórica e estratificação de risco(III Consenso Brasileiro de Hipertensão)

Grupo ARisco Estágio

Não-farmacológicoPAlimítrofe

Hip.estágio 1

Hip.estágios2 e 3

Não-farmacológico(até 12 meses)

Farmacológico

Não-farmacológico

Não-farmacológico(até 6 meses) ouFarmacológico #

Farmacológico

Não-farmacológicoou Farmacológico **

Farmacológico

Farmacológico

Grupo B Grupo C

**Para pacientes com diabetes ou doença cardiovascular associada# Para pacientes com múltiplos fatores de risco



a) Iniciar imediatamente o tratamento medicamentoso.

b) Considerar inicialmente o tratamento não-farmacológico, e somente depois de algum tempo iniciar o tratamento medicamentoso.

c) Só iniciar o tratamento medicamentoso após afastar uma causa secundária de hipertensão.

d) Encaminhar para uma unidade de referência secundária.

Neste caso específicoa melhor conduta deve ser:



a) Diurético em baixa dose.

b) Betabloqueador em baixa dose.

c) Diurético + betabloqueador.

d) Inibidor da enzima de conversão da angiotensina.

e) Alfametildopa.

Qual a melhor opçãoterapêutica neste caso:



“Até o presente momento, apenasos diuréticos e os betabloqueadores

demonstraram esta redução deforma consistente”

Objetivos do tratamentoda hipertensão arterial

PRIMORDIALReduzir a morbidade e a mortalidade

por doenças cardiovasculares



O medicamento deve ser eficaz por via oral.

Deve ser bem tolerado.

Deve permitir a administração do menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária.

O tratamento deve ser iniciado com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo serem aumentadas gradativamente e/ou associar-se outro hipotensor de classe farmacológica diferente (deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores são as probabilidades de surgirem efeitos indesejáveis).

Respeitar o período mínimo de 4 semanas para se proceder ao aumento da dose e/ou à associação de drogas, salvo em situações especiais.

Instruir o paciente sobre a doença, sobre os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados e sobre a planificação e os objetivos terapêuticos.

Considerar as condições sócio-econômicas.

Tratamento medicamentoso: princípios gerais



1. Reforçou a orientação com respeito às mudanças nos hábitos de vida.

2. Orientou o paciente para iniciar caminhada de 30 minutos 3 vezes por semana.

3. Fez a seguinte prescrição:

a) hidroclorotiazida 50mg - tomar ½ comprimido ao dia

b) propranolol 40mg - tomar 1 comprimido 2x ao dia (manhã e noite)

4. Marcou o retorno para uma semana.

Conduta adotada pelo médico daequipe depois da consulta:



Por que a opção inicialfoi por uma associação

de duas drogas?

Que outra condutapoderia ter sido tomadaneste caso específico?


AO DIABETES MELLITUSHypertension Optimal Treatment

(Estudo HOT)Monoterapia vs Associação

Fonte: HANSSON L, et al. Lancet 351: 1755-62, 1998

MonoterapiaAssociação

62,9%37,1%73,9%

26,1%

68,3%31,7%

85 mmHg 142/83 mmHg

90 mmHg 144/85 mmHg

85 mmHg140/81 mmHg



Qual o objetivodefinido parao tratamento

desse paciente?



Que nível de pressãodeve ser perseguido

neste caso?



Estudo HOT:diminuição do risco cardiovascular

Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 998:1755-1702

PADÓTIMA

-35

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0105 100 95 90 85 80

PAD atingida (mmHg)

% d

e r

ed

ução d

o r

isco



Fonte: The Lancet, volume 351 number 9118, june 13, 1998:1755-1702

PAD alvo0

5

10

15

20

25

90 mmHg 85 mmHg 80 mmHg

100

0%

paci

ente

s/ano

Estudo HOT: eventos cardiovasculares em diabéticos



Fonte: UK Prospective Diabetes Study Group. Lancet 1998; 352:837-853

UKPDS: efeito da intensidade

do controle pressórico

Paci

ente

s co

m e

vento

s (%

) 40

30

20

10

0

0

*P<0,05

Controle menos intenso

Controle intenso

1 2 3 4 5 6 7 8 9 Anos



Como saber seo tratamento está sendo

eficaz?



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