DENISE LINHARES PEREIRANATALIA SOUZA MEDEIROSDR. PAULO R. MARGOTTOwww.paulomargotto.com.brEscola Superior de Cincias da Sade (ESCS)/SES/DFBraslia, 16 de fevereiro de 2013CASO CLNICO: ASFIXIA PERINATAL (com bito)

DADOS MATERNOS: NAS, 20 anos, residente em Recanto das EmasG1 P0 C0 A0 TS: A+Pr-natal (11x): Iniciado no 1 msITU no 3 T tratada em internao S. ferroso e A.flico (x) sim ( )noIG (ECO): 41semanas + 3 diasTempo de bolsa rota: cerca de 1h

SOROLOGIAS MATERNAS:HIV NR (1T/3 T); Teste rpido no reagenteVDRL no h relato no cartoHep B NR (1T)Hep C NR (1T)Toxo IgG e IgM NR 1TChagas NR(1T)

DADOS DO PARTO:Tipo de Parto: NormalData: 10/01/2013Hora: 14h:42min

DADOS DO RN:Sexo: femininoAPGAR: 1/1/1/1/1/0IG Capurro: 40 semanasPeso: 3160gEstatura: 51cmPermetro Ceflico: 35cmCLASSIFICAO DO RN: RNT + AIG

HDA:Recebido RN na presena de pediatra que acompanhou todo o perodo expulsivo. Nasceu de parto vaginal apresentando hipotonia generalizada sendo prontamente clampeado o cordo e em seguida levado ao bero de reanimao que encontra-se ao lado do leito da me. Recebido em campos estreis aquecidos, levado a fonte de calor radiante, posicionado com leve extenso do pescoo, realizado secagem e removido campos midos, estimulado, aspirado vias areas superiores e reavaliado frequncia cardaca, respiratria e tnus muscular: FC abaixo de 60bpm, hipotonia generalizada, respirao ausente, sem resposta , ciantico, sendo prontamente iniciado ventilao com presso positiva com CFR (PEEP de 5, PI 20).

Reavaliado novamente e devido manuteno dos parmetros clnicos foi indicada e massagem cardaca externa.Outro pediatra foi chamado para auxiliar a equipe mdica completando no total 3 pediatras, 2 auxiliares da enfermagem e uma enfermeira. Entubado com tubo nmero 3 fixado em 9 cm, sem dificuldades, confirmada posio correta do tubo atravs da ausculta pulmonar e visualizao direta por laringoscopia, porm observou-se pequena expansibilidade torcica. Realizado uma dose de adrenalina no TOT 0.5ml/kg na diluio 1:10000 sem aumento da frequncia cardaca aps administrao da droga.

Realizado cateterismo umbilical de urgncia com sonda traqueal nmero 6 sendo infundida nova dose de adrenalina (0,2ml/kg na diluio 1:10000 )aps 3 minutos. Feito expanso volmica com SF 10ml/kg em 5 min. Manteve-se bradicrdico com FC

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DIAGNSTICO SINDRMICO

DIAGNSTICO TOPOGRFICO

DIAGNSTICO ETIOLGICO

No se evidenciaram hrnia diafragmtica, outras malformaes pulmonares e cardiopatias congnitas

E ENTO?

ASFIXIA PERINATAL

Asfixia perinatal uma injuria sofrida pelo feto ou pelo recm-nascido (RN) devida m oxigenao (hipoxia) e/ou m perfuso (isquemia) de mltiplos rgos. Associa-se a acidose lctica e, na presena de hipoventilao, a hipercapnia.

Critrios da Academia Americana de Pediatria (apresentar os seguintes fatores associados) :

Acidemia metablica ou mista profunda (pH

A asfixia perinatal:1-1,5% *2005 e 2006, 15 RNs morreram ao dia devido a condies associadas asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformaes congnitas (5 RNT por dia)

*Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimao Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e 2006: cinco recm-nascidos a termo sem malformaes congnitas morrem com asfixia ao nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21-24; Rio de Janeiro, RJ. IG e P ao nascer: 9% dos RN 36 sMaior em RN a termo de mes diabticas ou toxmicasIndependendo da IG: RCIU e a apresentao plvica aumentam a incidncia de asfixia. Os RN ps-termo tambm so de alto risco.

1 milho de mortes por ano decorrentes de asfixia

Antes, durante ou aps o parto;90% dos casos ocorrem no perodo ante ou intraparto como conseqncia de uma insuficincia placentria. Os casos restantes, ps-parto, so secundrios a doenas pulmonares, cardiovasculares ou neurolgicas

Causas MaternasCausas IntrapartoCausas FetaisCausas neonataisPrimiparidade idosa (mais de 35 anos) Drogas que causam depresso respiratria (anestesia, narcticos, Sulf. de Mg) Malformaes. CongnitasImaturidade pulmonar e outros distrbios respiratriosPrimiparidade adolescente (menor de 16 anos)Apresentao plvica ou outras anormaisGemelaridadeTumores intratorcicosDiabetesTrabalho de parto prolongadoRCIUAnemiaHipertensoProlapso de cordoPrematuridadeHemorragiaToxemiaDCPPsmaturidadeDistrbios metablicosDoenas crnicasHipotenso maternaHidropsia fetalAnemia (Hb10gr/dl) Descolamento prematuro de placentaFreqncia e ritmo anormaisIsoimunizaoRuptura de cordoRN/GIGInfeco atual ou antenatalCircular e n de cordoPoli-hidrmnioRuptura prematura ou prolongada de membranasCabea derradeiraLquido amnitico meconialPlacenta prviaHemorragia antepartoHistria prvia de RN com anomalia congnita ou doena neonatal graveHistria de morte neonatal anteriorlcool/droga

Alteraes ocorrentes no TP, podem levar asfixia fundamentalmente via 4 mecanismos: 1) Alteraes da oxigenao materna2) Diminuio do fluxo materno-placentrio ou placento-fetal.3) Alteraes na troca gasosa a nvel placentrio ou a nvel tecidual fetal.4) Incremento nos requerimentos fetais de oxignio.Na hipoxemia e isquemia: centralizao do fluxo sangneo (crebro, o corao e as supra-renais/pulmes, intestino, fgado, rins, bao, osso, msculo esqueltico e pele). Se o insulto persiste, cessam os movimentos respiratrios, acontece uma queda da FC e um leve aumento na PA para manter a perfusso cerebral Apnia 1 (O2 + estmulo ttil)

Persistindo a asfixia: gasping, a FC continua a diminuir, a PA cai e hipotonia Apnia 2 ( No resposta estimulao ttil e no reinicia a respirao espontnea. A reanimao efetiva deve ser iniciada)Na asfixia perinatal o acometimento multiorgnico

Perlman e cl publicaram um trabalho acerca de RN asfixiados mostrando: 34% sem evidncia de leso orgnica;23% tinham a injria limitada a um nico rgo34% apresentavam dois rgos atingidos 9% evidenciava acometimento de trs rgos. *Rim (50%);SNC (28%), ACV (25%) e pulmes (23%).

Encefalopatia hipxico-isqumicaA hipoxia prejudica o metabolismo oxidativo (Gliclise anaerbica): cido lctico/< do pH/ depleo das bombas inicas MORTE CELULAR. Apresentao e evoluo clnicas vo depender do grau de acometimento cerebral e da IG (evoluo cronolgica sugerida por Volpe):

C. Entre 24 e 72 h:aprofundamento do coma e aparecem sinais de comprometimento do tronco cerebral, com anormalidades da reatividade pupilar, da motricidade ocular extrnseca, da respirao (apnias) e da PA. Pode ocorrer abaulamento da fontanela por hipertenso intracraniana. D. >72 h: os sobreviventes mostram regresso do quadro neurolgico. A motilidade espontnea e os reflexos arcicos esto diminudos, e a hipotonia muscular freqente. A dificuldade para sugar incrementa a necessidade de alimentao por sonda e predispe a infeces. O prognstico de asfixia perinatal deve aguardar no mnimo 72h.

2- GastrintestinaisA isquemia e/ou hipoxemia da regio mesentrica podem levar a distenso gstrica, resduo gstrico bilioso ou sanguinolento, intolerncia alimentao, melena ou enterorragia. A complicao principal a enterocolite necrosante. Pode acontecer insuficincia heptica de grau varivel.

3- Aparelho cardiovascular Isquemia miocrdica transitria freqente, com sinais de ICD.A incidncia de disfuno miocrdica ps -asfixia de 24-60%.Choque cardiognico: decorrente de isquemia miocrdica global ou de necrose e ruptura dos msculos papilares.

4- Aparelho respiratrioReduo da sntese de surfactante, hemorragia pulmonar e, como causa importante de bito, a hipertenso pulmonar persistente Desequilbrio da relao V/Q (ICD)

5- Aparelho urinrio IRA por necrose tubularl. Oligria, anria ou ainda hematria. Pode haver bexiga neurognica. Nos dias subseqentes deve se atentar para o aparecimento de trombose de veia renal ( massa abdominal, imatura, palidez, e s vezes hipertenso e oligria).

6- Hematolgicas: CIVD que ocorre por leso do endotlio dos vasos, diminuio da produo de fatores da coagulao por acometimento heptico e por plaquetopenia decorrente de isquemia da medula ssea.

1. ACOMETIMENTO RENAL Solicitar de rotina EAS em todo paciente asfixiado. Quando existe leso renal evidencia hematria, proteinria e cilindrria.Na presena de edema ou oligria solicitar eletrlitos, uria, creatinina.

2.ACOMETIMENTO CARDIACOSolicitar CK-MB e Cardio Troponinas I e/ou T de rotina em todo paciente asfixiadoNa IC o RX mostra cardiomegalia. O eco-Doppler til na suspeita de insuficincia tricspide e padro ouro no diagnstico de hipertenso pulmonar persistente.

3.ACOMETIMENTO NEUROLGICO A ecografia transfontanela deve ser realizada precocemente a procura de hemorragias e durante a evoluo da doena com fins prognsticos (dopplerfluxometria cerebral )A TC e a RNM mostram melhor a magnitude do edema e as reas de isquemia.

Para os RN com IG> que 36s til aplicar os critrios de Sarnat & Sarnat (3 estgios)100% dos RNs do estgio 1 tero follow- up neurolgico normal;80% dos RNs estgio2 sero neurologicamente normais; os anormais sero os que ficaram neste estgio por mais de 5-7 dias. Estgio 3: 50% morrero e a outra metade desenvolver seqelas neurolgicas graves ( paralisia cerebral, retardo mental, epilepsia, microcefalia, etc) Esta avaliao pode ser realizada ao nascer, mas deve ser repetida com 72 horas, com o RN mais estvel. Deve tambm se atentar para o fato de que a sedao e o uso de anticonvulsivantes podem mascarar os resultados desta avaliao.

Tabela 4. Estgios da Sndrome Hipxico isqumica Segundo Sarnat & Sarnat Nvel 1 (leve)Nvel 2 (moderado)Nvel 3 (severo)Nvel de conscinciaHiperalerta; irritadoLetrgico Comatoso; estuporControle neuromuscularDesinibido, hiperreativoDiminuio dos movimentos espontneosDiminuio ou ausncia dos movimentos espontneosTono muscularNormalLeve hipotoniaFlcido Postura Leve flexo distalIntensa flexo distalDescerebrao intermitenteReflexosHiperativosHiperativosHipoativos ou ausentesMiocloniasPresentes ou ausentesPresentesAusentesReflexos primitivosNormaisDeprimidos AusentesSucoDbilDbil ou ausenteAusenteMoroPotente, baixo limiarFraco, incompleto, alto limiarAusenteOculovestibularNormalHiperativo Ausente ou dbil Tonus cervicalRegularEvidente AusenteSistema AutonmicoMais simpticoMais parasimpticoAmbos deprimidosRespirao EspontneaEspontnea/apniasPeridica/apnias FCTaquicardiaBradicardiaVarivelSecreo bronquial e salivarPobreProfusaVarivel PupilasMidrase MioseIndiferente, s vezes anisocoria, reflexo lumnico pobreMotilidade gastrointestinalNormal ou diminudaAumentada/diarriaVarivelConvulses AusentesFreqentes Incomuns Achados no EEEGNormalPrecoce: voltagem generalizadoPadro peridico com fases isoeltricasTardio: Padro peridico convulses focais ou multifocaisTardio: Totalmente isoeltrico

Assistncia na Sala de Parto

Material Necessrio Para Reanimao

Bero aquecido com fonte de calor radiante Aquecer a toalha ou o campo cirrgico para receber o RNFonte de oxignio com fluxmetroAspirador a vcuo com manmetro - fixar a presso mxima em 100 mmHg.Sondas de aspirao traqueal no 6, 8 e 10Caixa de reanimao contendo laringoscpio de lmina reta 00, 0 e 1, CFR (Continuous Flow Reviver) ou balo auto-inflvel com reservatrio de O2, Tubos endotraqueais no 2, 2,5, 3 e 3,5 e 4,0EstetoscpioCardiomonitorMscaras para o RN de termo e pr-termoSeringas de 1,10 e 20 mlCnulas de GuedelAdaptador de aspirao meconialRelgio com marcador de segundos

MEDICAES:

Adrenalina 1:1000 (preparar 1 : 10.000 em seringa de 1 ml)Expansores de volume: soro fisiolgico

PROCEDIMENTOS:

Avisar previamente o neonatologista sobre o nascimento de um beb potencialmente asfixiado: prematuro, retardo do crescimento intra-tero, descolamento prematuro de placenta ou placenta prvia, procedncia de cordo, lquido amnitico meconial, ps-maturidade, eritroblastose fetal.

ABC DA REANIMAO

A - AirwayAs vias areas devem ser estabelecidas e ser mantida a sua permeabilidade por meio de:

* Posicionamento adequado da cabea e pescoo do RN* Aspirao da boca e do nariz e, se necessrio, da traquia* Intubao traqueal, se necessrio.B - BreathingIniciar a respirao, atravs de:

* Estimulao ttil * Ventilao com presso positiva, atravs do CFR e da mscara ou da cnula traquealC - CirculationManter a circulao, atravs de:

* Massagem cardaca* Medicaes

Resumindo...A abordagem do RN na Sala de Parto consiste em: -Passos iniciais para estabilizao: secar e prover calor, posicionar, acessar as vias areas e estimular para respirar- Ventilao- Compresso torcica- Medicaes ou expanso de volume

RECOMENDAES:

Equipamentos de proteo individual (luvas estreis e culos) para proteo contra doenas (hepatite B, Sfilis, AIDS)O uso de gorro, mscara, prop e avental se impe quando se tratar de um ambiente cirrgico. contra-indicada a limpeza da cavidade oral do RN com gazeNo segurar o RN pelos ps, verticalmente, com a cabea solta.Clampeamento do cordo: benefcio de realizar a laqueadura do cordo aps, pelo menos, 1 a 3 minutos, em RN a termo e pr-termo que no necessitem de reanimaoRecepcionar o RN em ligeiro cfalo-declive, em campos estreis previamente aquecidos.

PASSOS INICIAIS...

1-PREVENO DA PERDA DE CALOR

RN T : recepcionar em campos aquecidos, secar, desprezar campos midos e colocar no colo da me (contato pele a pele), cobrir com campos secos;

RN PT: fonte de calor radiante menores de 1500g : saco plstico poroso

touca de malha tubular pr-aquecer a sala na qual sero realizados os procedimentos de reanimao (de preferncia at 27C).

2-ESTABELECIMENTO DA PERMEABILIDADE DAS VIAS AREAS

Posicionar a cabea do RN com uma leve extenso do pescooSe necessrio, aspirar as vias areas, primeiro a boca e depois o narizEvitar o uso de presses negativas excessivas (mximo de 100 mmHg) e a introduo brusca da sonda de aspirao -> manobras podem provocar apnia e bradicardia (reflexo vagal)RN nascendo bem, com bom tnus, respirao normal, freqncia cardaca acima de 100: NO DEVE SER ASPIRADO (procedimento desnecessrio, que pode provocar bradicardia e incomoda o RN)

Se houver mecnio???

Quanto ao papel do obstetra: no h mais necessidade de aspirao de vias areas superiores antes do desprendimento dos ombros.

A conduta no RN hipotnico, com respirao irregular, freqncia cardaca

3-INICIAO DA RESPIRAO

Se necessrio, iniciar a respirao atravs da estimulao ttil (manobras delicadas no dorso)Se, aps o estmulo ttil, o paciente no estabelecer um esforo respiratrio suficiente (mantendo FC > 100 bpm) -> iniciar imediatamente a ventilao com presso positiva (VPP).

Valores de saturao de O2 considerados adequados:

Percentis para Saturao de O2 em RN a Termo Saudveis:

Percentis para Saturao de O2 em RN Pr-Termo Saudveis:

Parto normal x Parto cesreo:

AVALIAO DO RECM-NASCIDO

Logo aps o clampeamento do cordo umbilical devem ser feitas 4 perguntas:

1-Gestao a termo? ? 2-Ausncia de mecnio? ?

? ? ? ? ? ?

? ? ? ? ?3-Respirando ou chorando? ? 4-Tnus bom?

Boletim de Apgar:

Modificado de Apgar, 1953

SUA UTILIDADE:No deve ser usado para indicar o incio da reanimao

til para avaliar a resposta do RN s manobras de reanimao no 1 e 5 minutos de vida e, se necessrio, no 10, 15 e 20 minutos.

CONDUTA NO RECM-NASCIDO VIGOROSO

Se aps os PASSOS INICIAIS, o RN apresentar-se com respirao espontnea, FC maior 100 bmp, rseo ou somente com cianose de extremidades, iniciar os procedimentos de rotina do atendimento a um paciente normal. - Incentivar aleitamento na sala de parto-Cuidados com o coto umbilical-Profilaxia da oftalmia e da vulvovaginite gonoccica -Profilaxia da doena hemorrgica do recm-nascido-Verificao da permeabilidade nasal e do trato gastrintestinal -Identificao: -Exame fsico / classificao do RN / coleta de sangue materno e do cordo TS e sorologias

CONDUTA NO RECM-NASCIDO DEPRIMIDO:

APNIA PRIMRIA X APNIA SECUNDRIA

Aps a agresso da asfixia:Fase inicial: respiraes rpidas e profundas + aumento da FC e da PA. Persistindo o insulto: os movimentos respiratrios reduzem e a FC comea

a cair, mantendo-se, ainda, a PA elevada o perodo de APNIA PRIMRIA. > Nesta fase, a estimulao ttil e o oxignio inalatrio revertem o quadro, na grande maioria das vezes.

Com o progredir do processo hipxico: movimentos respiratrios profundos

e arrtmicos (gasping) e a FC continua a cair, juntamente com a PA. Aps o ltimo gasping, inicia-se o perodo de APNIA SECUNDRIA estimulao ttil e o oxignio inalatrio no revertem o processo

> necessria a aplicao de VPP e oxignio a 100% e, s vezes, massagem cardaca e medicaes.

Como o insulto hipxico, na grande maioria das vezes, inicia-se intra-tero

torna-se impossvel distinguir apnia primria da secundria

Portanto, frente a um RN em apnia na sala de parto, sempre considerar que ele apresenta apnia secundria e iniciar imediatamente a ventilao com presso positiva

RN T em reanimao com VPP: melhor iniciar a reanimao com ar, em vez de oxignio a 100% - considerar o uso de alta FiO2 se a FC ou a oxigenao no melhorarem. Para os RN

INTUBAO TRAQUEAL: Indicaes na sala de parto: Quando a VPP com CFR e mscara inefetiva ou prolongadaQuando h necessidade de aspirao traqueal sob visualizao direta em RN no vigoroso com lquido amnitico meconialEm qualquer suspeita de Hrnia Diafragmtica, que necessite de VPP.Quando h necessidade de massagem cardacaQuando se faz surfactante profiltico na Sala de Parto (conduta individualizada para cada Servio)

MASSAGEM CARDACA:Deve sempre ser acompanhada de VPP e oxignio a 100%.Iniciar sempre que a FC < 80 bpm ou entre 60 e 80 bpm sem tendncia a aumentar, aps 30 segundos de VPP com O2 a 100%. Aps 30 segundos de VPP com O2 a 100% e massagem cardaca, reavaliar a FC:Se o RN apresentar FC superior a 80 bpm, suspender a massagem cardaca, mantendo a VPP com O2 a 100%;Se a FC continuar abaixo de 60 bpm, iniciar a administrao das MEDICAES.

Medicaes:Via preferencial de administrao: a veia umbilicaAdrenalina: adm endovenosa de 0,01-0,03mg/kg OBS: a adrenalina tem 1 mg/ml; pega-se 1 ml de adrenalina + 9 ml de soro fisiolgico; ficamos ento com uma soluo que contm 0,1 mg/ml; usamos a dose de 0,1 ml/kg, o que daria 0,01 mg/kg). No havendo melhora, repetir a cada 3-5minutos.

No havendo resposta a reanimao, h sinais de perda de sangue, pulsos finos, est indicado o uso de expanso de volume, de preferncia soluo cristalide (soro fisiolgico, Ringer 10ml/kg) ou eventualmente sangue total

MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATALReanimao na sala de parto seguindo as diretrizes do Captulo Assistncia ao RN na Sala de PartoPermanecer em incubadora ou bero de calor radiante. Sem consenso em relao melhor maneira de se fornecer hipotermia (efeito neuroprotetor), mas deve-se EVITAR A HIPERTERMIA.Oferecer um ambiente calmo, com o menor barulho possvel.Acesso venoso central que permita medir a PVC se necessrio.Dieta zero por 72 horas devido ao risco de enterocolite necrosante.

MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATALMonitorizar frequncia cardaca, presso venosa central, presso arterial, temperatura corprea, oxmetro de pulso, diurese de horrio, densidade urinria e peso dirio uma ou duas vezes por dia.Suporte ventilatrio. Iniciar com FR: 40 pm; PIM: 20 cm H2O; PEEP: 4 cm H2O; Tempo insp: 0,35 seg. FiO2 de acordo com o oxmetro. Manter a PaO2 e a PaCO2 em valores normais.Corrigir alteraes eletrolticas e da glicemia.Tratar as convulsesNeuroprotetores

MANUSEIO DO PACIENTE COM ASFIXIA PERINATALSegundo The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, no existe evidncia de que os anticonvulsivantes, como o fenobarbital, devam ser usados rotineiramente nos pacientes asfixiados.Estudo recente mostrou que o fenobarbital profiltico associado com o resfriamento de corpo inteiro apresenta com melhores resultados.Identificar e tratar as causas que podem levar a convulses (distrbios eletrolticos, hipoglicemia, hipxia, hipoperfusocerebral, etc), e tratar as convulses se aparecerem.O mais promissor dos neuroprotetores a HIPOTERMIA:

Polin R. Estratgias para a proteo do crebro-uso da hipotermia. XIX Congresso Brasileiro de Perinatologia, Fortaleza, 25 a 28 de novembro de 2007. Disponvel em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/10/2008Perlman J. Encefalopatia hipxico-isqumica-uso da hipotermia. I Simpsio Internacional de Reanimao Neonatal, Belo Horizonte, 17 a 20 de maro de 2004 . Disponvel em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 8/9/2008Perman J. Prognstico a longo prazo do recm-nascido asfixiado. I Simpsio Internacional de Reanimao Neonatal, 17 a 20 de maro de 2004, Belo Horizonte. Disponvel em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/10/2010Legido A. Encefalopatia hiopoxico-isqumica perinatal. Simpsio Internacional de Neonatologia e Neurologia Neonatal, Curitiba/PR 21-23/11/2003. Disponvel em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/11/2010 Evans DJ, Levene MI, Tsakmakis M. Anticonvulsants for preventing mortality and morbidity in full term newborns with perinatal asphyxia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2007Delivoria-Papadopoulos M. Encefalopatia hipxico-isqumica:evoluo da agresso cerebral. XVIII Congresso Brasileiro de Perinatologia, So Paulo, 13 a 16/11/2004. Disponvel em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 3/62011 Chaudhari T, McGuire W. Allopurinol for preventing mortality and morbidity in newborn infants with suspected hypoxic-ischaemic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Valencia I, Mishra OP. et al. Funcin del calcio en la lesin neuronal tras hipoxia o convulsiones neonatales. Rev Neurol 42(Supl 3):S11, 2006. Disponvel em www.paulomargotto.com.br em Asfixia Perinatal. Acesso em 10/12/2011

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Assistncia ao recm-nascido na Sala de Parto Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson Guimares Resende

MEDICAO -APRESENTAO COMERCIALPREPARODOSE/VIAPESODOSE TOTAL(ml)ADRENALINAR 1 amp=1 ml=1mg1/1000 1/ 10.0000,1 ml de adrenalina + 0,9 ml de Soro fisiolgico= 1mlPara infuso endotraqueal, diluir com SF0,1 - 0,3 ml/kg da soluo preparada EV, ET e IO infuso rpida pode ser repetida a cada 3 a 5 minutosIO: intra-ssea12340,1-0,3ml0,2-0,6ml0,3-0,9ml0,4-1.3ml

QUANDO NO INICIAR, QUANDO INTERROMPER A REANIMAONo iniciar e/ou interromper a reanimao para os recm- nascidos pr-termos extremos, para os RN que no apresentam sinal de vida ao nascer (morte aparente) e para os RN que apresentam graves malformaes, um dos maiores dilemas para o neonatologista. A biotica no faz distino entre no iniciar e interromper as manobras de reanimao (interromper moralmente o mesmo que no iniciar). Outros autores acreditam que seja eticamente mais aceitvel retirar a terapia do que no inici-la (se a terapia no for iniciada, o paciente nunca se beneficiar dela).

Recm-nascidos pr-termos extremos: a deciso de no iniciar a reanimao na sala de parto deve ser baseada no conhecimento do limite de viabilidade do Servio, assim como o grau de seqelas presumveis. A comparao com os resultados da literatura tem por objetivo buscar constantes melhorias. Esforos devem ser continuamente buscados no sentido de melhorar a sobrevivncia destes RN e, sobretudo, a qualidade de vida destes RN pr-termos extremos. O envolvimento dos pais importante para evitar conflitos na reanimao. Na maioria das vezes, o que os pais expressam com fazer tudo pelo meu filho, fazer tudo que seja possvel e bom e geralmente, a atitude mais amorosa interromper a reanimao. A famlia deve sentir que a estamos ajudando de uma forma mais amorosa.Na reanimao prolongada, verificar a efetividade das tcnicas. Se o RN persistir ruim, considerar malformao na via area, pneumotrax, hrnia diafragmtica e cardiopatia congnita. Aps 10 minutos de reanimao completa e efetiva, interromper a reanimao Para estes RN, pr-termos extremos, fazemos as seguintes recomendaes: RN

a PIP no fluxo de 10 L/min e 15 L/min em ambos os dispositivos atingiu nveis alarmantes, superando os valores considerados seguros para a assistncia neonatal, proposto em 40 cmH2O pela Sociedade Brasileira de Pediatria

Artigo de Monografia - 2012 (Residncia Mdica em Pediatria, HRAS/HMIB); Ventiladores mecnicos manuais em T na reanimao neonatal: h riscos? (APRESENTAO):CFR versus BabyPuff Autor(es): Brbara Lalinka de Bilbao Basilio

Manuteno dos equipamentos sobretudo os manmetros (recomendado pelo fabricante a cada 6 meses)

Obrigatoriedade de reajustes dos parmetros pressricos se houver necessidade de maiores fluxos

Vlvula limitadora de fluxo (entre 8-10L/min)

CFRBabypuff

A asfixia perinatal a primeira causa de mortalidade perinatal no mundo. Aproximadamente 4 milhes de RN apresentam asfixia perinatal, 1 milho evoluem a bito e 1 milho vo evoluir com seqelas do processo asfxico e tambm de todos os procedimentos que vo ser institudos na tentativa de reduzir o dano no sistema nervoso central. Estas crianas vo carregar para o resto da vida as conseqncias destas intervenes e dos nossos procedimentos ao nascer. Estas crianas podem apresentar paralisia cerebral, epilepsia, retardo mental e deficincias neurossensoriais (Resuscitation of the term and preterm infant. Vento M, Saugstad OD. Semin Fetal Neonatal Med. 2010 Aug;15(4):216-22).Analisando este panorama de uma forma grfica, podemos verificar que todas as crianas necessitam de uma avaliao imediata ao nascimento e de cuidados clnicos (respirao, secar, colocar em contato com a me, estimulando o aleitamento materno nos primeiros minutos de vida). De 5-10% vo necessitar de estimulao simples para respirar (secagem estimulao ttil). De 5-6% necessitam de reanimao bsica (ventilao com balo ou mscara). Menos de 5% vo necessitar de uma reanimao mais importante, lembrando que 0,1% necessita de massagem cardaca e 0.05% de drogas.No Brasil nascem por ano 3 milhes de RN; 300 mil necessitam de ventilao por presso positiva e 3 mil necessitam de todos os procedimentos, segundo dados de 2011.

TOP 5:Temperatura, Oxigenao, Ventilao, Hipotermia Teraputica e Decises ticas

TOP 5 DA REANIMAO NEONATAL Autor(es): Cla Leone (SP). Realizado por Paulo R. Margotto

Clampeamento imediato (ICC)

muito difcil identificar quando o recm-nascido (RN) se torna lactente. Quando aplicar o que aprendemos no programa de reanimao peditrica (PALS) ou o programa de reanimao neonatal(PRN). No tenho uma boa resposta, mas tenho muitas perguntas. Talvez uma abordagem nica no se ajusta a todos os pacientes, mas os princpios ensinados em anos de cursos, quanto ao monitoramento, feed-back, desempenho de equipe, qualidade com a qual realizamos as nossas intervenes todos iguais e importantes para ambos os programas.o PALS enfatiza a no interrupo da massagem crdiaca uma vez ocorrida a parada cardaca, enquanto o PRN concentra mais em garantir uma ventilao adequada, porque no RN, como foi demonstrado por Dawes GS et al ( estudo citado anteriormente)em 1963 em animais recm-nascidos, a reanimao a reanimao pode ser feita apenas com ventilao eficaz.

PALS: MASSAGEM CARDACA PRN : VENTILAO EFICAZEmbora os programas paream ser um contra o outro, na verdade os princpios so muito semelhantes apenas a populao de pacientes que os programas abordam que diferente.

Quando o recmnascido se torna lactente Autor(es): Vinay M. Nadkarni (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

O Programa PALS muito enfocado em se evitar um excesso de ventilao, porque a compresso do corao, quando voc est hipovolmico pode diminuir o retorno do fluxo para o corao e os pediatras tendem a ventilar com muita fora, muito profundo e rpido, pressionar o trax no muito til pra o fluxo cerebral na hora da parada cardaca. Por outro lado, o PRN se concentra na Sala de Parto e a adequao da ventilao priorizada e as pequenas pausas na massagem cardaca so permitidas, pois reconhecida a importncia da ventilao.Isto representa abordagens diferentes para o mesmo problema, porque na Sala de Parto somente 0,1% dos partos resultam em massagem cardaca se a ventilao for eficaz.Se compararmos massagens do PRN e PALS vemos que no PRN h uma nfase na ventilao efetiva (relao hoje de 3/1 que est sendo reexaminada), a profundidade da massagem recomendava 1/3 do trax nteror-posteriror e 90 compresses/30 ventilaes por minuto O PALS daria uma nfase na massagem continua, relao de 50/2-profundidade da compresso de 1/3-1/2 da profundidade torcica ntero-posterior e 100 massagens por minuto. preciso estimular os pediatras a fazerem umas massagens cardacas mais fortes.Estudamos recentemente no Hospital a profundidade da massagem que mdicos e enfermeiros fazem na UTI e em geral insuficiente.

Os princpios para a abordagem geral da criana com parada cardaca, de forma geral, se aplicam a criana cardiopata, mas de maneira especial.Ao abordar estes recm-nascidos, importante pensarmos como o sangue circula. O sangue sempre flui para baixo do gradiente de presso. Lembrar que a cor azul (cianose) sempre melhor que a cor cinza (algum sangue oxigenado entrando e circulando melhor do que falta de fluxo sanguineo em todas as circunstncias). Estes dois princpios nos ajudam em pensar como atuar nos recm-nascidos com cardiopatia congnita para uma melhor terapia possvel.

Como reanimar o recm-nascido cardiopata? Autor(es): Vinady Nardkarmi (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Vejamos agora como converter o Programa Normal de Reanimao Neonatal para estes recm-nascidos com cardiopatia congnita: considero que devemos manipular seguintes elementos durante a reanimao destas crianas:-medir a presso arterial (resultado do dbito cardaco x resistncia vascular e o dbito cardaco o resultado do produto do volume sistlico x freqncia cardaca).- controlar a pr-carga-controlar a contratilidade (bombeamento)-controlar a ps-carga (resistncia ao fluxo)-frequncia cardacaVamos agora raciocinar juntos frente a um beb em choque diante de ns.-Ps-carga: avaliar a anatomia dos vasos; havendo uma obstruo subartica, devemos ficar atentos a dificuldade que este beb ter para vencer esta ps-carga. -Miocardite: vamos esperar um grande corao dilatado e hipoperfuso pulmonar; o Rx de trax pode mostrar esta situao, evidenciando hipoperfuso pulmonar.Se houver dvida, administramos um pequeno bolus de lquido e avaliamos a resposta (melhoria ou piora).-Contratilidade: perfuso de rgos, lactato-Tamponamento cardaco

OBSERVAES ADICIONAIS Dr. Paulo R. Margotto

Por que este recm-nascido faleceu to precocemente? Quais poderia ser as causas?

No presente caso discutido que evoluiu a bito aos 28 minutos de vida, no se evidenciaram, a partir do exame macroscpico, hrnia diafragmtica, outras malformaes pulmonares e cardiopatias congnitas

E ENTO?

Volpe J. Neurology of the Newborn,4 Ed, Philadelphia, Saunder, 2000A agresso hipxica ou isqumica se origina, em 20% das situaes, no perodo antenatal; em 35% no perodo intra-parto; em 35% o inicio do processo asfxico ocorre no perodo antenatal e se mantm durante o trabalho de parto, e somente em 10% das pacientes a hipoxia e / ou a isquemia se instalam depois do nascimento.

Portanto, cerca de 90% das SHI tem origem no perodo intraparto.

Segundo Legido A (2003) a asfixia que se manifesta no momento do nascimento no culpa do obstetra na maioria das vezes (o feto j apresenta algum problema que o predispe a asfixia no momento do nascimento). Assim, importante ter em mente as causas pr-natais que podem ser mascaradas no momento do parto.

Nem sempre h correlao antomo-clinica patolgica, sendo evidenciado uma alterao funcional do crebro. Modelos experimentais de hipoxemia-isquemia tem evidenciado ativao de certos genes que regulam outros genes importantes no desenvolvimento, sem, no entanto haver demonstrao de alteraes neuropatolgicas. Isto explica a discrepncia entre uma ressonncia magntica normal e o RN evolui mal e o contrrio tambm, uma ressonncia magntica ruim e o RN evolui bem. An G e cl (Expression of c-fos and c-jun family genes after focal cerebral ischemia. An Neurol 1993; 33:437-8) investigaram a expresso dos proto-oncogenes e-fos, jun-B, c- jun e jun D em um modelo animal (rato) de isquemia cerebral focal. Aps 30 minutos de severa isquemia (reduo do fluxo sanguneo regional em 88-92%) confinado ao crtex cerebral irrigado pela artria cerebral mdia direita, com uma leve leso cortical (infarto com tamanho

Como podemos diagnosticar?-pr-natal: distintas avaliaes, como a ultrassonografia fetal, a atividade do feto, monitorizao da frequncia cardaca fetal, volume do lquido amnitico, perfil biofsico fetal, fluxo sanguneo teroplacentrio. -perinatal: monitorizao dos batimentos cardacos fetais, deteco de acidose, mecnio no lquido amnitico, Apgar, equilbrio cido-bsico. -clnica: histria obsttrica, nvel de alerta, tnus, avaliao dos pares intracranianos, avaliao da respirao, respostas a estmulos, convulses neonatais (pode correr em 78% podendo ser subclnicas; movimentos mastigatrios, suco, piscar de olhos, pedalar podem ocorrer em RN normais; asssim importante a monitorizao eletroencefalogrfica para o reconhecimento da incidncia das convulses.

Consultem, Aqui e Agora!Que tipo de avaliao pr-natal ou perinatal foi realizada neste caso?

ENCEFALOPATIA HIPXICO-ISQUMICA PERINATAL Autor(es): Augustin Legido (EUA)

Dda Natalia S. Medeiros, Denise Linhares Pereira, Dr. Paulo R. Margotto,Dra. Fabiana Mrcia, Dra. Marta David. Rocha e Dra. Evelyn Mirela