Sr. Felisberto, 45 anos, com suspeita de lcera pptica e tosse intensa vrios meses, ser submetido endoscopia digestiva para o diagnostico diferencial desta hiptese diagnstica. Sabendo-se que durante este procedimento uma sonda endoscpica introduzida na orofaringe, esfago e estomago, estimulando estas estruturas. O paciente, antes de executar o procedimento, questionou o mdico quanto a possibilidade do surgimento de nuseas e vmitos. O mdico tranquilizou o paciente, informando que havia prescrito uma medicao que atenuaria este desconforto. Mediante histria clinica pergunta-se:a). Qual o mecanismo fisiopatolgico envolvido no surgimento de nuseas?

A nusea a sensao de urgncia de vomitar, ocorrendo simultaneamente a perda de tnus e peristaltismo gstricos, contrao de duodeno e refluxo de contedo intestinal para o estmago.

Os vmitos so regulados centralmente pelo centro do vmito e pela zona do gatilho quimiorreceptora (ZGQ), ambos situados no bulbo. A ZGQ sensvel a estmulos qumicos e o principal ponto de ao de muitos farmcos emticos e antiemticos. A barreira hematoenceflica nas vizinhanas da ZGQ relativamente permevel, permitindo que mediadores circulantes atuem diretamente sobre esse centro. Impulsos da ZGQ passam para s reas do tronco enceflico conhecidas, coletivamente, como centro do vmito, que controlam e integram as funes viscerais e somticas envolvidas no ato de vomitar. Os principais neurotransmissores so acetilcolina, histamina, 5-hidroxitriptamina (5-HT), dopamina e a substncia P, atuando, sobre receptores H1, muscarnicos, D2, 5-HT3, e NK1.Na fisiopatologia do vmito esto presentes o fechamento brusco do piloro e da glote e o relaxamento do estmago, do esfago e da juno cardio esofgica, associados com a contrao muscular potente do diafragma e da parede abdominal.

b). Qual medicamento poderia ser indicado como anti-emtico?

Poderia ser indicado os antagonistas dos receptores D2, sendo os mais utilizados a domperidona e a bromoprida.

A domperidona um antagonista perifrico do receptor D2 da dopamina, sendo utilizado como frmaco antiemtico, aumenta a presso do esfncter esofgico inferior, portanto, inibindo o refluxo gastro esofgico, alm de aumentar a motilidade gastrintestinal, sendo utilizada no tratamento de distrbios do esvaziamento gstrico e no refluxo gstrico crnico.

A Bromoprida, um antagonista dos receptores da dopamina. Tambm utilizado como antiemtico e no tratamento do refluxo gastroesofgico. Apresenta ao normalizadora da motricidade do estmago, duodeno e jejuno, reconduzindo o tnus e a peristalse aos padres fisiolgicos em todos os casos em que estejam alterados. Normaliza tambm o esvaziamento incompleto ou tardio das vias biliares e possui ao antiemtica completa, atuando a nvel central e perifrico.c). Qual a possvel causa da tosse intensa? Qual o medicamento indicado?

O refluxo gastro esofgico provocado por dois fatores: o aumento da produo de cido pelo estmago e pela incapacidade da juno gastro esofgica de fechar direito permitindo a volta do contedo do estmago para o esfago. O estmago revestido de tal forma que resiste presena dessa acidez, mas no esfago ela provoca uma reao inflamatria que por si s capaz de ativar o reflexo da tosse. Agora, se esse cido subir at as vias areas superiores, for aspirado e cair no pulmo, mesmo que esteja livre de bactrias, causa uma pneumonia extremamente grave, a pneumonia aspirativa, que tambm ativa o reflexo de tosse. Microaspiraes so suficientes para desencadear a doena e o reflexo de tosse. O refluxo gastro esofgico responsvel por mais ou menos um tero dos casos de tosse crnica, principalmente da tosse seca.

Os inibidores de bomba de prtons (IBP), so, na atualidade, os frmacos de escolha para o tratamento. Os IBP inibem a bomba H+/K+-ATPase na ltima etapa da secreo de cido clordrico, localizada nas microvilosidades dos canalculos secretores da clula parietal gstrico. Atualmente, os IBP em uso clnico no mundo so omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol.

d). Quais seriam suas orientaes para a paciente?

Orientaes ao paciente:

Elevao da cabeceira da cama em 15 centmetros para dificultar o refluxo de alimentos doestmago para oesfago.

Moderada ingesto de alimentos gordurosos, ctricos, caf, bebidas alcolicas, bebidas gasosas, menta, hortel,produtos de tomate, condimentos e leite integral. Estes alimentos so irritantes damucosa gstrica.

Evitar comer at duas horas antes do horrio de dormir (deitar).

Evitar refeies copiosas. O melhor fazer refeies fracionadas, mais vezes ao dia.

Parar de fumar.

Emagrecimento.

Evitar o uso de roupas apertadas, pois elas aumentam a presso noabdome, piorando o refluxo.