Case SOL Vivi
-
Upload
hastomo-prabowo -
Category
Documents
-
view
233 -
download
0
Transcript of Case SOL Vivi
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
1/29
SPACE OCCUPYING LESION
A. PENDAHULUAN
Lesi desak ruang (space occupying lesion/SOL) merupakan lesi yang meluas
atau menempati ruang dalam otak termasuk tumor, hematoma dan abses. Karena
cranium merupakan tempat yang kaku dengan volume yang terfiksasi maka lesi-
lesi ini akan meningkatkan tekanan intracranial. Suatu lesi yang meluas pertamakali diakomodasi dengan cara mengeluarkan cairan serebrospinal dari rongga
cranium. Akhirnya vena mengalami kompresi, dan gangguan sirkulasi darah otak
dan cairan serebrospinal mulai timbul dan tekanan intracranial mulai naik.
Kongesti venosa menimbulkan peningkatan produksi dan penurunan absorpsi
cairan serebrospinal dan meningkatkan volume dan terjadi kembali hal-hal seperti
diatas.
Posisi tumor dalam otak dapat mempunyai pengaruh yang dramatis pada
tanda-tanda dan gejala. Misalnya suatu tumor dapat menyumbat aliran keluar dari
cairan serebrospinal atau yang langsung menekan pada vena-vena besar,
meyebabkan terjadinya peningkatan tekanan intracranial dengan cepat. Tanda-
tanda dan gejala memungkinkan dokter untuk melokalisir lesi akan tergantung
pada terjadinya gangguan dalam otak serta derajat kerusakan jaringan saraf yang
ditimbulkan oleh lesi. Nyeri kepala hebat, kemungkinan akibat peregangan
durameter dan muntah-muntah akibat tekanan pada batang otak merupakan
keluhan yang umum.Suatu pungsi lumbal tidak boleh dilakukan pada pasien yang
diduga tumor intracranial. Pengeluaran cairan serebrospinal akan mengarah pada
timbulnya pergeseran mendadak hemispherium cerebri melalui takik tentorium
kedalam fossa cranii posterior atau herniasi medulla oblongata dan serebellum
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
2/29
melalui foramen magnum. Pada saat ini CT-scan dan MRI digunakan untuk
menegakkan diagnosis
B. DEFINISI
SOL ( Space Occupying Lesion ) merupakan generalisasi masalah tentang
adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Banyak
penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri,
hematoma, infark, abses otak dan tumor intracranial. Tumor otak adalah sebuah
lesi yang terletak pada intrakranial yang menempati ruang di dalam tengkorak.Tumor otak adalah lesi oleh karena ada desakan ruang baik jinak / ganas yang
tumbuh di otak, meningen dan tengkorak.
C. ETIOLOGI
Riwayat trauma kepala
Faktor genetik
Paparan zat kimia yang bersifat karsinogenik
Virus tertentu
Defisiensi imunologi
Congenital
D. PATOFISIOLOGI
Peningkatan tekanan intrakranial (TIK) dan edema serebral
Aktivitas kejang dan tanda tanda neurologis fokal
Hidrosefalus
Gangguan fungsi hipofisis
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
3/29
Pada fase awal, abses otak ditandai dengan edema local, hyperemia, infiltrasi
leukosit / melunaknya parenkim trombosis sepsis dan edema, beberapa hari atau
minggu dari fase awal terjadi proses uque fraction atau dinding kista berisi pus.
Kemudian rupture maka infeksi akan meluas keseluruh otak dan bisa timbul
meningitis ( long, 1996 : 193 ).
Terjadi proliferasi atau pertumbuhan sel abnormal secara sangat cepat pada
daerah central nervus ( CNS ). Sel ini akan terus berkembang mendesak jaringan
otak yang sehat disekitarnya mengakibatkan terjadi gangguan neurologis
( Gangguan Fokal Akibat Tumor Dan Peningkatan TIK ).
Tumor tumor otak primer menunjukkan kira kira 20 % dari penyebab
semua kematian kanker. Tumor tumor otak jarang bermetastase keotak ,
biasanya dari paru paru, payudara, cairan glastrointestinal bagian bawah,
pankreas, ginjal, dan kulit ( melanoma ).
Insiden tertinggi pada tumor otak dewasa terjadi pada dekade ke 5, 6, 7
dengan tingginya insiden pada pria usia dewasa tumr otak banyak dimulai dari selgelia ( sel untuk mebuat struktur dan mendukung sistem otak dan medula
spinalis ) dan merupakan supratentorial ( Terletak Diatas Penutup Cerebellum )
jelasnya neoplastik dalam palastik menyebabkan kematian yang mengganggu
fungsi vital, seperti pernafasan atau adanya peningkatan TIK.
E. MANIFESTASI KLINIS
1.
Peningkatan tekanan intracranial
a. Nyeri kepala
Nyeri bersifat dalam, terus menerus, tumpul dan kadang kadang
bersifat hebat sekali, biasanya paling hebat pada pagi hari dan diperberat
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
4/29
saat beraktivitas yang menyebabkan peningkatan TIK, yaitu batuk,
membungkuk dan mengejan.
b. Nausea dan muntah
Akibat rangsangan pada medula oblongata
c. Papil edema
Statis vena menimbulkan pembengkakan papila saraf optikus.
F. KLASIFIKASI
1.
Berdasarkan jenis tumor dapat dibagi menjadi :a. Jinak
Acoustic neuroma
Meningioma
Pituitary adenoma
Astrocytoma ( grade I )
b. Malignant
Astrocytoma ( grade 2,3,4 )Oligodendroglioma
Apendymoma
2. Berdasarkan lokasi tumor dapat dibagi menjadi :
a.Tumor intradural
Ekstramedular
Cleurofibroma
Meningioma intramedural
Apendimoma
Astrocytoma
Oligodendroglioma
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
5/29
Hemangioblastoma
b.Tumor ekstradural
Merupakan metastase dari lesi primer.
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan,
jejas tumor, dan meluasnya edema serebralsekunder serta member
informasi tentang sistem vaskuler
2.MRI :Membantu dalam mendeteksi jejas yang kecil dan tumor didalam batang
otakdan daerah hiposisis, dimana tulang menggangudalam gambaran
yang menggunakan CT Scan
3. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan
untuk memberi dasar pengobatan seta informasi
prognosisi
4.Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor
5.Elektroensefalografi ( EEG ) : Mendeteksi gelombang otak abnormal.
H. KOMPLIKASI
Gangguan fungsi neurologis
Gangguan kognitif
Gangguan tidur dan mood
Disfungsi seksual
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
6/29
I. PENATALAKSAAN
Penatalaksanaan tergantung pada penyebab lesi :
Untuk tumor priner, jika memungkinkan dilakukan eksisi sempurna,
namun umumnya sulit dilakukan sehingga pilihan pada radioterapi dan
kemoterapi, namun jika tumor metastasis pengobatan paliatif yang
dianjurkan.
Hematom membutuhkan evakuasi
Lesi infeksi membutuhkan evakuasi dan terapi antibiotic
Pengobatan lain yang diperlukan meliputi :
Dexamethason, yang dapat menurunkan edema serebral
Manitol, untuk menurunkan peningkatan TIK
Antikovulsan, sesuai dengan gejala yang timbul
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
7/29
DAFTAR PUSTAKA
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi.Konsep Klinis Proses Proses PenyakitEdisi 6
Vol. 2. Jakarta : EGC.
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
8/29
STATUS NEUROLOGI
No. MR : 20.87.03.00
Nama : Ny. Rohmayati
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 43 tahun
Pekerjaan :
Pendidikan :
Agama : Islam
Alamat : Jl. Dukuh V RT 06 RW 02 No. 43 Kel. Dukuh
Masuk tanggal : 20 Oktober 2012
Keluar tanggal : -
Dokter : dr. Yuda
Ko-Assisten : Amelinda Syavira
ANAMNESIS
Alloanamnesis tanggal : 20 Oktober 2012 Keluhan Utama : Lemah di seluruh badan
Keluhan Tambahan : Sakit Kepala
Riwayat perjalanan penyakit :
Terapi yang sudah didapat : -
Penyakit dahulu : -
Makan, minum, kebiasaan : Pasien sering mengkonsumsi makananberlemak seperti daging (babi), makan makanan yang asin (ikan asin), minum
alkohol (tuak), kopi.
Kedudukan dalam keluarga : Ibu
Riwayat partus, menstruasi : Partus 3 kali
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
9/29
Lingkungan tempat tinggal :
Dari lahir hingga umur 5 tahun :
PEMERIKSAAN UMUM
STATUS GENERALIS :
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4V5M6
Nadi : 80 x/menit
Tekanan Darah : Lengan kanan : mmHg
Lengan kiri : mmHg
Umur klinis : 40 an
Bentuk Badan : Biasa
Gizi : Cukup
Stigmata : Tidak ada
Kulit : Sawo matang
Kuku : Sianosis tidak ada
KGB : Tidak teraba membesar dan tidak nyeri
Pembuluh darah : Arteri Carotis: Palpasi : Kanan sama dengan kiri
Auskultasi : Tidak ada bising
Suhu : 36,5 C
Respirasi :
Turgor : Baik
Lain-lain : (-)
PEMERIKSAAN REGIONAL
Kepala : Tidak ada kelainan
Kalvarium : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva tidak pucat, Sklera tidak ikterik
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
10/29
Hidung : Bentuk biasa, Lubang hidung lapang, sekret -/-
Mulut : Faring tidak hiperemis, Palatum mole intak, Tonsil tidak
membesar. Lidah lembab tidak sianosis.
Telinga : Bentuk biasa, Membran timpani intak, serumen +/+
Leher : Trakea ditengah, Tiroid tidak membesar, JVP distended
Toraks : Inspeksi : Bentuk thorax normal
Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Ictus cordis teraba di ICS V Garis axillaris
anterior kiri
Perkusi: Sonor kanan = kiri
Batas jantung kiri: ICS V Garis axillaris anterior
kiri
Batas jantung kanan: ICS V Garis sternal kanan
Auskultasi: BND vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Jantung : BJ I dan II irreguler, Gallop (-), Murmur (-)
Paru-paru : BND Vesikuler, Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Perut tampak datar
Auskultasi : BU (+) 5x/ menit
Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (+)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan (+)
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba membesar
Vesika urinaria : Tidak teraba
Extremitas : Akral hangat, Oedem (-)
Sendi : Tidak ada kelainan
Gerakan Leher : Baik
Gerakan Tubuh : Baik
Nyeri ketok : Tidak dilakukan
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
11/29
Nyeri sumbu : Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
1. Rangsang Meningen
Kaku kuduk : -
Brudzinski I : -
Brudzinski II : -/-
Kerniq : -/-
Laseque : >70 / >70
2. Saraf Kranial
N.I (Olfaktorius)
Kanan Kiri
Penciuman normosmia normosmia
N. II (Optikus)
Visus kasar Baik Baik
Lihat warna Baik Baik
Lapangan pandang Baik Baik
Funduscopy Tidak dilakukan
N. III, IV, VI (Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusen)
Sikap bola mata : Simetris
Ptosis : - / +
Strabismus : Tidak ada
Eksoftalmus : Tidak ada
Endoftalmus : Tidak ada
Diplopia : Tidak ada
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
12/29
Deviasi Konjugee : Tidak ada
Pergerakan Bola mata
Lateral kanan : Baik
Lateral Kiri : Baik
Atas : Baik
Bawah : Baik
Berputar : Baik
Pupil
Bentuk : Bulat
Ukuran : 3 mm / 3 mm
Isokort/anisokort : Isokort
Letak : Tengah
Tepi : Rata
Reflek cahaya Kanan Kiri
Langsung : - +
Konsensual : - +
Reflek akomodasi : + +
N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka Tutup Mulut : Baik
- Gerakan Rahang : Baik
- Menggigit : Baik
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
13/29
Sensorik
- Rasa nyeri : Kurang Baik
- Rasa Raba : Kurang Baik
- Rasa Suhu : Kurang Baik
Reflek: - Reflek Kornea : + +
- Reflek Maseter : (-)
N.VII (Fasialis)
Sikap wajah (saat istirahat) : Simetris
Mimik : Biasa
Angkat Alis : Tidak simetris, kanan tertinggal
Kerut Dahi : Simetris, kanan = kiri
Lagoftalmus : Tidak ada
Kembung Pipi : Simetris, kanan = kiri
Menyeringai : Sulcus nasolabialis mendatar di kanan
Fenomena Chvostek : (-)Rasa kecap (2/3 depan lidah) : Baik
N.VIII (Vestibulokokhlearis)
Vestibularis
- Nistagmus : (-)
- Vertigo : Tidak ada
Kokhlearis
- Berbisik : Kanan = kiri
- Gesekan jari : Kanan = kiri
- Tes Rinne : + / +
- Tes Weber : Tidak ada lateralisasi
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
14/29
- Tes Schwabach : Konduksi udara = pemeriksa ka = ki
Konduksi tulang memendek ka = ki
N. IX, X (Glosofaringeus, Vagus)
Arkus Faring : Sulit dinilai
Palatum Mole : Sulit dinilai
Uvula : Ditengah
Disfonia : Tidak ada
Rhinolali/Bindeng : Tidak ada
Disfagia : Tidak ada
Disartria : Ada (+)
Batuk : Tidak ada
Menelan : Baik
Mengejan : Baik
Refleks Faring : (+)
Refleks Okulokardiak : (+)
Refleks Sinus Karotikus : (+)
N.XI (Asesorius)
Menoleh (kanan,kiri) : Baik
Angkat Bahu : Baik
N.XII (Hipoglosus)
Sikap lidah dalam mulut : Simetris
Julur lidah : Baik
Gerakan lidah : Baik
Tremor : Tidak ada
Fasikulasi : Tidak ada
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
15/29
Tenaga otot lidah : Kurang
3. Motorik
Derajat kekuatan otot (0-5) Kanan Kiri
Lengan
- Atas : 3 4
- Bawah : 3 4
- Lengan : 3 4
- Jari : 3 4
Tungkai
- Atas : 3 4
- Bawah : 3 4
- Kaki : 3 4
- Jari : 3 4
Berdiri Tidak dilakukanJongkok berdiri
Jalan
- Langkah : Tidak dilakukan
- Lenggang lengan : Tidak dilakukan
- Di atas tumit : Tidak dilakukan
- Jinjit : Tidak dilakukan
Tonus otot (hiper,normo,hipo,atoni)Lengan kanan kiri
- Fleksor : Normotonus Nomotonus
- Ekstensor : Normotonus Normotonus
Tungkai
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
16/29
- Fleksor : Normotonus Normotonus
- Ekstensor : Normotonus Normotonus
Trofi Otot
Lengan : Eutrofi Eutrofi
Tungkai : Eutrofi Eutrofi
Gerakan Spontan Abnormal : (-)
Kejang : Tidak ada
Tetani : Tidak ada
Tremor : Tidak ada
Khorea : Tidak ada
Atetosis : Tidak ada
Balismus : Tidak ada
Diskinesia : Tidak ada
Mioklonik : Tidak ada
4. Koordinasi
Statis
- Duduk : Tidak dilakukan
- Berdiri : Tidak dilakukan
- Tes Romberg : Tidak dilakukan
Dinamis
- Telunjuk Hidung :
- Jari-jari :
- Tremor Intensi :
- Disdiadokokinesis :
- Dismetri : Tidak ada
- Bicara (disartria) : Ada
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
17/29
- Menulis : Tidak dilakukan
5. Refleks
Refleks Tendo
- Biseps : ++ / ++
- Triseps : ++ / ++
- Knee Pes Reflex : ++ / ++
- Achilles Pes Reflex : ++ / ++
Refleks Kulit
- Telapak kaki : -/-
- Kulit perut : ++
- Kremaster : Tidak dilakukan
- Anus Interna : Tidak dilakukan
- Anus Externa : Tidak dilakukan
Refleks Abnormal
- Babinski : -/-
- Chaddock : -/-
- Oppenheim : -/-
- Gordon : -/-
- Schaeffer : -/-
- Hoffman Trommer : -/-
- Klonus lutut : -/-
- Klonus Kaki : -/-
6. Sensibilitas
Eksteroseptif
- Rasa raba : Kiri > kanan
- Rasa nyeri : Kiri > kanan
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
18/29
- Rasa suhu : Tidak dilakukan
Propioseptif
- Rasa sikap : Baik, kanan = kiri
- Rasa getar : Baik, kanan = kiri
7. Vegetatif
Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Salivasi : Baik
Sekresi keringat : Baik
Fungsi Seks : Baik
8. Fungsi Luhur
Memori : Kurang baik
Bahasa : Baik
Afek dan emosi : Baik Visuospatial : Tidak dilakukan
Kognitif : Kurang baik
9. Tanda Regresi
Refleks menghisap : (-)
Refleks menggigit : (-)
Refleks memegang : (-)
Snout Reflex : (-)
10.Palpasi Saraf Tepi
N. Ulnaris : Tidak teraba meregang
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
19/29
N.Aurikularis Magnus : Tidak teraba meregang
11. Pemeriksaan Penunjang
12. Resune
Pasien seorang wanita berusia 58 tahun datang dengan keluhan utama
lemas separuh badan sebelah kiri sejak 15 jam SMRS, bicara pelo, pusing
(seperti ditusuk-tusuk). Riwayat hipertensi tak terkontrol.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : Lengan kanan : mmHg
Lengan kiri : mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,5 C
Frekuensi Napas :
Status Generalis : Dalam batas normal
Status Neurologis :
Rangsang meningen: (-)
Saraf kranial :
- N III, IV, VI : Ptosis : - / +
RCL : - / + RCTL - / +
- N. VII : Angkat alis - / +
Menyeringai - / +
Motorik: 3 3 3 3 4 4 4 4
3 3 3 3 4 4 4 4
Sensibilitas: Rasa raba dan nyeri, kiri > kanan
Koordinasi : disartria +
Refleks fisiologis
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
20/29
o Bceps : ++ / ++
o Triceps : ++ / ++
o KPR : ++ / ++
o APR : ++ / ++
Refleks patologis
- Babinski : - / -
- Chaddok : - / -
- Oppenheim : - / -
- Gordon : - / -
- Schaeffer : - / -
- Hoffman Tromner : - / -
- Klonus lutut : - / -
- Klonus kaki : - / -
Fungsi luhur : Kognitif kurang baik
Memori kurang baik
Tanda Regresi : Tidak ada
Vegetatif :
- Miksi : Baik
- Defekasi : Baik
DIAGNOSA
- Klinis :
- Topis :
- Etiologis : Space Occupaying Lession susp. Tumor otak
Diagnosis Banding
o
Terapi
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
21/29
Pro rawat inap
Diet : Lunak
IVFD : II RL / 24 Jam
MM/ :
Pemeriksaan Anjuran
CT Brain
EKG
Thoraks
Prognosis
- Ad vitam : Dubia at bonam
- Ad sanasionum : Dubia at bonam
- Ad fungsionum : Dubia at bonam
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
22/29
FOLLOW UP
Minggu 21 Oktober 2012S : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, pusing, belum BAB sejak 2 hari yg lalu
Status Generalis :
O : KU : Tampak sakit sedangKES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : Lka = 160/90 mmHg
Lki = 160/90 mmHg
Suhu : 36, 4 oCNadi : 64 x /menit
RR : 18 x/menit
Status Neorologis :RANGSANG MENINGEAL : (-)
NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri
N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik
N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,
3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.
Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiri
R. Maseter (-), R. Kornea (+/+).
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahibaik, kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo
(-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,
R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat
dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, tremor, fasikulasi, atrofi
(-), julur lidah deviasi ke kiri, gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
MOTORIK :
Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 45 5 5 5 4 4 4 4
Normotonus
Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baik
dibandingkan kiri, proprioseptif baik.
REFLEKS TENDON : (++ / ++)
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
23/29
REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : - / +
SISTEM OTONOM : Vegetasi : Baik
FUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 13 September 2010 :LED : 18 mm/jam
Bil total : 1,6 mg/dl
Bil direct : 0,2 mg/dl
Prot total : 7,8 g/dl
SGOT : 25 u/l
SGPT : 21 u/l
Asam Urat : 5,2 mg/dl
Trigliserida : 152 mg/dl
Kolesterol total: 193 mg/dl
HDL : 37 mg/dl
LDL :126 mg/dl
Gula Puasa : 153 g/dl
A : Diagnosa:
- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +
hemihipesthesi sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra
- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P : - Diet biasa rendah garam III
- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam
- Pletaal 1 x 50 mg- Ascardia 1 X 80 mg
- ISDN 2 x 5 mg
- Amlodipine 1 x 5 mg
- Valsartan 1 x 80 mg- Caprol 1 x 1 amp
- Meconeuro 1 x 1 amp- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Kalmetason 3 x 1 amp
(Tapp off/hari)
- Captopril 2 x 25 mg
Senin 22 Oktober 2012
S : Sakit kepala seperti ditusuk-tusuk, leher tegang, belum BAB sejak 3 hari yg lalu
Status Generalis :
O : KU : Tampak sakit sedangKES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 200/120 mmHg
Suhu : 36,1 oC
Nadi : 62 x /menitRR : 24 x/menit
Status Neurologis :
RANGSANG MENINGEAL : (-)
NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri
N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik
N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
24/29
3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+), R.
Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiriR. Maseter (-), R. Kornea (+/+),
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi
baik, kembung pipi baik, angkat alis baik menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo
(-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,R. Okulokardiak, R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat
dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke
kiri, tremor, fasikulasi, atrofi (-), tenaga otot lidah baik.MOTORIK :
Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4
Normotonus
Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baik
dibandingkan kiri, proprioseptif baik.
REFLEKS TENDON : (++ / ++)
REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : (- / +)
SISTEM OTONOM : Defekasi : Kurang baik
FUNGSI LUHUR : BaikLaboratorium tgl 14 September 2010 :
Urin rutin :
Warna : KuningBJ : 1.020
pH : 6,0
Darah : (-)Leukosit Esterase : (-)
Nitrit : (-)
Protein urin : (-)
Bilirubin : (-)
Aseton urin : (-)
Reduksi : (-)
Urobilinogen : NormalSedimen:
Leukosit : 1-3
Eritrosit : 0-2Sel epitel : +1
Bakteri : (-)
Silinder : (-)
Kristal : (-)
A : Diagnosa:
- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +
hemihipesthesi sinistra
- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
25/29
P :
- Diet biasa rendah garam III
- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam- Pletaal 1 x 50 mg
- Ascardia 1 X 80 mg
- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 5 mg
- Valsartan 1 x 80 mg
- Caprol 1 x 1 amp
- Meconeuro 1 x 1 amp
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Kalmetason 3 x 1 amp(Tapp off/hari)
- Captopril 2 x 25 mg
Selasa 23 Oktober 2012
S : Sakit kepala
Status Generalis :
O : KU : Tampak sakit sedangKES : E4V5M6 (Compos mentis)
TD : 190/120 mmHgSuhu : 36,5 oC
Nadi : 68 x /menit
RR : 22 x/menit
Status Neurologis :
RANGSANG MENINGEAL : (-)
NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri
N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,
3mm/3mm,isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+),
R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, sensorik raba dan nyeri kanan > kiri
R. Maseter (-), R. Kornea (+/+),
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi,kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar.
N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo
(-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,R. Okulokardiak (+), R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuat
dibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke
kiri, fasikulasi, tremor, atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
26/29
MOTORIK :
Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4 Normotonus
Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif rasa raba dan nyeri kanan lebih baikdibandingkan kiri, proprioseptif baik.
REFLEKS TENDON : (++ / ++)
REFLEKS PATOLOGIS : Babinski : (- / +)
SISTEM OTONOM : Vegetasi : Baik
FUNGSI LUHUR : Baik
Laboratorium tgl 15 September 2010 :
Hb : 13.3 g/dl
Leukosit : 13.200 ribu/LTrombosit : 229.000 /L
Ht : 38,2 %Gula darah sewaktu : 72 mg/dl
A : Diagnosa:
- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra +
hemihipesthesi sinistra
- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P :
- Diet biasa rendah garam III- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam
- Pletaal 1 x 50 mg
- Ascardia 1 X 80 mg
- ISDN 2 x 5 mg- Amlodipine 1 x 5 mg
- Valsartan 1 x 80 mg
- Caprol 1 x 1 amp- Meconeuro 1 x 1 amp
- Ceftriaxone 2 x 1 gram
- Kalmetason 3 x 1 amp
(Tapp off/hari)- Captopril 2 x 25 mg
- Laxadine 1 x II C
- Atarax 1 x 1 tab- Lovenox 2x0,9ml
Rabu 24 Oktober 2012
S : Pegal di pinggangStatus Generalis :
O : KU : Tampak sakit sedang
KES : E4V5M6 (Compos mentis)TD : 210/110 mmHg
Suhu : 36,2 oC
Nadi : 58 x /menit
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
27/29
RR : 20 x/menit
Status Neurologis :
RANGSANG MENINGEAL : (-)NERVUS KRANIALIS :
N. I : Normosmia kanan = kiri
N. II : Visus kasar, lihat warna, lapangan pandang baik
N. III, IV, VI : Sikap bola mata simetris, ptosis, strabismus, eksopthalmus,
enopthalmus (-/-), pergerakan bola mata baik kesegala arah, pupil bulat,
3mm/3mm, isokort, letak ditengah, tepi rata, RCL (+/+), RCTL (+/+),R.Akomodasi (+/+), R. Siliospinal (+/+).
N. V : Buka tutup mulut baik, R, Maseter (-), R. Kornea (+/+),
sensorik rasa raba, nyeri baik kanan = kiri
N VII : Sikap wajah saat istirahat simetris, mimik biasa, kerut dahi,
kembung pipi, angkat alis baik, menyeringai SNL tidak mendatar. N VIII : Tes gesekan jari baik, berbisik baik nistagmus (-), vertigo
(-), rinne (+/+), weber tidak ada latelarisasi, swabach kanan, kiri = pemeriksa.
N IX, X : Arkus faring simetris, uvula ditengah, palatum molle intak,
R. Okulokardiak, R. Sinus karotikus (+), disartria (+)
N XI : Menoleh kanan kiri baik, angkat bahu kanan lebih kuatdibandingkan kiri.
N XII : Sikap lidah dalam mulut simetris, julur lidah deviasi ke
kiri, fasikulasi, tremor, Atrofi (-), gerakan lidah, tenaga otot lidah baik.
MOTORIK :
Kekuatan motorik 5 5 5 5 4 4 4 4
5 5 5 5 4 4 4 4
Normotonus
Eutrofi
SENSIBILITAS : Eksteroseptif baik, Proprioseptif baik.
REFLEKS TENDON : (++ / ++)
REFLEKS PATOLOGIS : (- / -)
SISTEM OTONOM : Vegetasi : Baik
FUNGSI LUHUR : Baik
Laboratorium tgl 16 September 2010 :
Gula darah sewaktu : 71 mg/dl
HBA1C/Gliko Hb : 5,7 %
A : Diagnosa:
- Klinis : Parese N.XII tipe sentral sinistra + Hemiparese sinistra- Topis : Korteks serebri lobus parietalis sinistra
- Etiologis : Stroke Non Hemoragik
P : Diet biasa rendah garam III
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
28/29
- IVFD I RL+ beclov 1000mg/12jam
- ISDN 2 x 5 mg
- Amlodipine 1 x 10 mg- Valsartan 1 x 80 mg
- Meconeuro 1 x 1 amp
- Ceftriaxone 2 x 1 gram- Laxadin 1 x II C
- Atarax 1 x 1 tab
- Lovenox 2 x 0,4 ml
- Hiperchol 1 x 1- OMZ drip 2 x 1
-
7/29/2019 Case SOL Vivi
29/29