cartao
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Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha Cidadão
Grau de sigilo
#00
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)
PIS/PASEP/NIS Data de nascimento
016178936886 28 / 04 / 1993
Nome
Carlos Henrique Da Cruz Martins
Nome da mãe
Cleonice Da Cruz Martins
Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenas por mim e que sou responsável pelo seu uso e guarda.Autorizo a CAIXA a efetivar as operações realizadas mediante o uso desta Senha.Comprometo-me a comunicar imediatamente à CAIXA as ocorrências de perda, roubo ou extravio do cartão, bem como as alterações de endereço. Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cópia deste Termo de Responsabilidade.
Tupi Paulista , 02 de Dezembro de
2012
Local/Data
Assinatura do clienteSr. Atendente: Na impossibilidade coleta de assinatura do cidadão ou caso este seja portador de deficiência visual, favor encaminhá-lo a uma agência da CAIXA.
ATENÇÃO: CAMPOS PARA PREENCHIMENTO APENAS POR EMPREGADO DA CAIXA ECONOMICA FEDERAL
Documento apresentado pelo cliente no cadastramento da Senha Cidadão:
Tipo: Número:
Data Expedição: Órgão Expedidor:
Assinatura, sob carimbo, do Empregado CAIXA
Sr. Caixa: Preencher os campos abaixo, somente se o cidadão não puder tirar a digital, ler ou for deficiente visual
Polegar direito do Cliente
Assinatura da 1ª testemunha Assinatura da 2ª testemunhaNome: Nome: RG: RG:
31.055 v013 micro 1
1ª p
arte
- A
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ia
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Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha Cidadão
CPF: CPF:
31.055 v013 micro 2
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Termo de Responsabilidade para Cadastramento da Senha Cidadão
Dados de identificação (preenchimento obrigatório de TODOS os campos)
PIS/PASEP/NIS Data de nascimento
016178936886 28 / 04 / 1993
Nome
Carlos Henrique da Cruz Martins
Nome da mãe
Cleonice da Cruz Martins
Declaro que a Senha Cidadão cadastrada é conhecida apenas por mim e que sou responsável pelo seu uso e guarda.Autorizo a CAIXA a efetivar as operações realizadas mediante o uso desta Senha.Comprometo-me a comunicar imediatamente à CAIXA as ocorrências de perda, roubo ou extravio do cartão, bem como as alterações de endereço. Concordo com os termos descritos acima e declaro que recebi cópia deste Termo de Responsabilidade.
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474 (reclamações não solucionadas e denúncias)caixa.gov.br
31.055 v013 micro 2
2ª p
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