CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO · CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a)...

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO Prezado(a) Beneficiário(a), A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE. O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO. AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. • A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. • No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. • NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. • Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão. AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. • Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. • Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) , instituição que regula as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE? É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você) toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS. • A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT), podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos de carências contratuais. • No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*) EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura passará a ser integral de acordo com o plano contratado. • NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato. • Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO: • A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. • Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada. • Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS.

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde! * Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário. Beneficiário ___________________________, ____ /____ /_____ Local Data

Nome:______________________________________

Assinatura: __________________________________

Intermediário entre a operadora e o beneficiário ______________________, ____ /____ /_____ Local Data Nome:______________________________________

CPF:_______________________________________

Assinatura: __________________________________

DECLARAÇÃO DE SAÚDE

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO TITULAR:

Nome legível: CPF:O preenchimento conta com a presença de médico orientador?( ) Não, o beneficiário dispensa a presença do médico orientador.( ) Sim, o beneficiário conta com a presença de médico orientador.Nome do médico: CRM:

QUESTIONÁRIO A SER PREENCHIDO PELO PROPONENTE TITULAR,DE PRÓPRIO PUNHO, POR SI E SEUS DEPENDENTES. (Sem rasuras)

DECLARAÇÃO DE SAÚDERESPONDA “SIM” OU “NÃO”

POR EXTENSO

Você já teve ou tem alguma doença nas especialidades abaixo relacionadas? TITULAR DEP 01 DEP 02 DEP 03 DEP 04

Cardiologia: Angina, sopro cardíaco, infarto, aneurisma de aorta, arritmias, cirurgiascardíacas anteriores, doenças cardíacas congênitas, ou outras?Oncologia: Tumores malignos (câncer) ou benignos?Ortopedia: Osteoporose, artrose, deformidade óssea, lesão de menisco, lesão ligamentar,lesão de tendão deformidades ósseas congênitas, ou outras?Doença da coluna vertebral: Hérnia de disco, bico de papagaio, discopatia degenerativa,desvios da coluna (escoliose), entre outros?

Hérnias (de umbigo, virilha em cicatrizes)?

Odontologia: Apresenta alguma dificuldade mastigatória, respiratória ou má formaçãodento-facial (desde o nascimento) ou que tenha se desenvolvido ao longo da vida?

Infectologia: Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (AIDS), tuberculose?Endocrinologia: Diabetes, tireoide, ou outras?Psiquiatria: Esquizofrenia, depressão, dependência química (álcool, drogas, etc)?Hematologia: Leucemia, hemofilia, anemia, trombofilia ou outras?

Neurologia: Mal de Parkison, doença de Alzheimer, epilepsia, derrame cerebral(AVC)aneurisma cerebral, paralisia cerebral, doenças congênitas do sistema nervoso ou outras?

Genética Clínica: É portador de doença congênita (desde o nascimento), qual?Algum defeito físico aparente? É portador de alguma sequela?

Pnemologia: Bronquite, asma, enfisema ou outras?

Doenças reumáticas (autoimunes): Gota, lupus, artrite, esclerodermia ou outrosreumatismos?

Doenças do fígado: Hepatite, cirrose, “amarelão”, hemocromatose, doença de Wilson, ou outras?

Obstetrícia: Está em gestação? Se sim, de quantas semanas?Ginecologia: Cisto ovariano, mioma uterino, nódulo de mama, prolapso genital ou outras?

Oftalmologia e/ou Otorrinolaringologia: Visão (catarata, miopia, glaucoma, hipermetropia, astigmatismo, presbiopia), audição (surdez ou equivalente), sinusite, desviode septo nasal ou outras?

Urologia: Doenças do aparelho urinário (rins, bexiga, uretra, próstata), insuficiência oucálculo renal (pedras nos rins), incotinência urinária (“Bexiga caída”) ou outras?

Gastroenterologia: Do aparelho digestivo (esôfago, estômago e intestino), hérnias deestômago, gastrite, úlcera, colite, doença de vesícula biliar (pedras na vesícula),hemorróidas, tumor ou outras?

Cirurgia Vascular: Sofre de alguma doença de veias, como varizes, micro varizes,tromboses, úlceras de perna ou outras?

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Declaração de Saúde Fl 01/02Rubrica:

Você já foi submetido a alguma cirurgia (no passado)?Necessita fazer alguma cirurgia?

Usa alguma prótese ou órtese?222324

Índice de Massa Corporal

Informe:

Peso(kg):Altura(m):

TitularDependentes

1 2 3 4

Já fez terapia imunobiológica (tratamento para doenças autoimunes com medicaçõesinjetáveis?

Foi submetido ou tem indicação de internação para tratamento clínico (com remédios)?

Defeitos físicos depois de cirurgias ou fraturas ou sequelas após acidente?25

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Declaração de Saúde Fl 02/02

Em caso de resposta afirmativa na Declaração de Saúde, especifique o item informado nos campos abaixo:

Proponente(Titular ou Dependente) Item Data do Evento Esclarecimentos

Responda "SIM" ou "NÃO", por extenso,

se está em algum tipo de tratamento.

DECLARAÇÃO

DECLARO que recebi, li e entendi o que consta na CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO, e DECLARO que nada omiti em relação ao estado de saúde do titular e/ou dependente(s), tendo prestado informações completas e verídicas.

Fui informado e ESTOU CIENTE que a Doctor Clin OFERECE a Cobertura Parcial Temporária à(s) doença(s)/lesão(ões) preexistente(s) que o beneficiário saiba e declare ser portador no momento da contratação do plano de saúde, e que AO NÃO DECLARAR as doenças ou lesões preexistentes, a Operadora poderá suspeitar de omissão de informação, quando então comunicará imediatamente o beneficiário.

Nesse caso, a Operadora oferecerá CPT – Cobertura Parcial Temporária, que é a restrição de cobertu-ra para cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade – PAC, EXCLUSIVA-MENTE à(s) referida(s) doença(s) ou lesão(ões), pelo período de 720 (setecentos e vinte) dias contados a partir da assinatura do contrato ou adesão ao plano ou solicitar abertura de processo administrativo junto à ANS, denunciando a omissão da informação. Caso comprovada a omissão de informação junto à ANS, a Operadora poderá RESCINDIR o contrato por FRAUDE, responsabilizando o beneficiário pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da(s) doença(s) ou lesão(ões) não declarada(s), a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Doctor Clin alegando a presença da omissão.

Por isso, concordo e autorizo que as declarações que prestei passem a fazer parte integrante do contrato do plano de saúde celebrado com a Operadora, ficando a mesma autorizada a utilizá-las em qualquer época no amparo e na defesa de seus direitos e a solicitar aos médicos, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas, informações sobre o meu estado de saúde ou moléstias que possa sofrer ou ter sofrido, bem como resultados de exames e tratamentos instituídos, sem que este pedido ou informações prestadas impliquem em ofensa ao sigilo profissional.

Local Data Assinatura do Beneficiário / Titular

Está em tratamento de obesidade mórbida? Se sim, há quanto tempo?

É portador de obesidade mórbida? Se sim, há quanto tempo?28

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PARA IMC IGUAL OU MAIOR DE QUE 35, SERÁ OFERECIDO PELA OPERADORA A CPT - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA.O IMC - Índice de Massa Corporal - é calculado pela seguinte fórmula: peso dividido pela altura ao quadrado (altura x altura).Exemplo: peso 80 kg; altura = 1,71 m: Resultado IMC = 27,39.

IMC = Peso(altura x altura)

= 27,39802,92

Ex.: peso: 80 kg altura: 1,71m x 1,71m