CARTA DE APRESENTAÇÃO
É com grande satisfação que apresentamos a você nosso Plano de Assistência Odontológica – Pequena e Média Empresa - PME
O plano Interodonto – PME está associado à tradição, segurança e qualidade diferenciada de serviços, uma marca da Interodonto, empresa especializada em assistência odontológica. Atuando no país desde 1993, vem trilhando sua história visando o máximo no atendimento em saúde bucal para seus clientes, sempre com base no trinômio custo-benefício-qualidade.
O dimensionamento adequado dos recursos, o compromisso com a qualidade técnico-odontológica- administrativa dos serviços, os investimentos e aplicações de conceitos modernos de gerenciamento e novas formas de operação traduzem-se numa postura estratégica de constante aprimoramento, con- quistando índices elevados de fidelidade de seus beneficiários sempre dentro de uma política de preços justos e acessíveis.
Tais valores resultam num elevado grau de comprometimento entre a Interodonto e a satisfação de seus beneficiários e empresas clientes. É a Interodonto oferecendo soluções para sua Empresa.
O material a seguir é composto de vários documentos, subdivididos por assunto:
1. Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde; 2. Proposta de Contratação – PME Coletivo Empresarial; 3. Folha de Correção; 4. Contrato de Assistência Odontológica Coletivo Empresarial – Pequenas e Médias Empresas – PME
Boa Leitura! Interodonto Sistema de Saúde Odontológica Ltda.
ÍNDICE
3. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS 6
4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL 6
10. CORPO CLÍNICO ODONTOLÓGICO 7
11. CREDENCIAL 7
12. CONTRATANTE 7
13. CONTRIBUIÇÃO 7
14. DENTÍSTICA 7
16. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA 7
17. ENDODONTIA 7
18. EXCLUSÕES 7
19. EVENTO 7
21. FRANQUIA 8
23. GARANTIA DE TRANSPORTE 8
24. INTERODONTO 8
25. INDISPONIBILIDADE 8
26. MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE - MPS 8
27. MUNICÍPIO DE DEMANDA 8
28. NOVO EMPREGO 8
34. PLANO CONTRATADO 9
36. PROCEDIMENTOS 9
38. REEMBOLSO 9
44. TAXA MENSAL 10
CAPÍTULO II – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA
COLETIVO EMPRESARIAL - PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS
1. CARACTERÍSTICAS DO CONTRATO 11
2. OBJETO E NATUREZA 11
3. BENEFICIÁRIOS 11
5. EXCLUSÕES (PROCEDIMENTOS MEDIANTE PAGAMENTO POR SERVIÇOS PRESTADOS) 18
6. CARÊNCIA 20
7. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATENDIMENTO NACIONAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 20
8. REEMBOLSO DE DESPESAS NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 20
9. LOCAIS DE ATENDIMENTO 22
10. INSCRIÇÃO, INCLUSÃO, TRANSFERÊNCIA, SUSPENSÃO E EXCLUSÃO DA ASSISTÊNCIA
ODONTOLÓGICA DOS BENEFICIÁRIOS 23
11. PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO 27
12. CREDENCIAIS E MANUAL DE ORIENTAÇÃO 30
13. CENTRAL DE ATENDIMENTO OPERACIONAL 24 HORAS E SAC – SERVIÇO DE ATENDIMENTO
AO CLIENTE 24 HORAS 31
14. TAXAS E REAJUSTES 31
15. GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE ODONTOLÓGICA 33
16. PRAZO E RESCISÃO 34
17. SERVIÇOS E COBERTURAS ADICIONAIS 35
18. DISPOSIÇÕES GERAIS 36
CAPÍTULO I - DEFINIÇÕES
1. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA Área em que a INTERODONTO se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde odontológica contratadas pelo beneficiário. Essa área poderá ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios.
2. AREA DE ATUAÇÃO DO PLANO
Especificação nominal, nos termos do contrato, de estados e/ou municípios que compõem as áreas de
abrangência geográfica estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
3. AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - ANS
É o órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades de assistência suplementar à
saúde, criado através da Lei nº 9.961 de 29/01/2000.
4. ATENDIMENTO AMBULATORIAL
É o atendimento que se limita aos serviços exequíveis em consultório ou ambulatório, não incluindo
internação hospitalar.
5. BENEFICIÁRIOS
São considerados Beneficiários as pessoas físicas vinculadas à Contratante e seus respectivos dependentes
especificados neste Contrato e que nele sejam incluídos.
6. CARÊNCIA
É o período de tempo ininterrupto a ser cumprido pelos Beneficiários, contado a partir da data de sua
inclusão no Plano Odontológico, para que o mesmo venha a ter direito a determinada cobertura.
7. COPARTICIPAÇÃO
Entende-se por coparticipação a parte efetivamente paga pelo Beneficiário à Interodonto, referente a
realização de determinados procedimentos previstos da Cláusula 5, conforme estabelecido em aditamento
contratual.
8. COBERTURA
É a garantia de atendimento ao Beneficiário, decorrente dos eventos previstos no Contrato, respeitadas as
limitações de cada plano. A cobertura é garantida sob a forma de taxa mensal ou sob a forma de serviços
prestados conforme contrato.
PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS - CONDIÇÕES GERAIS
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9. CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ODONTOLÓGICOS É constituído pelas presentes Condições Gerais e seus aditamentos/anexos.
10. CORPO CLÍNICO ODONTOLÓGICO É composto pelos cirurgiões dentistas que fazem parte da Rede Interodonto.
11. CREDENCIAL É a carteira individual e personalizada emitida pela Interodonto para cada Beneficiário incluído no Contrato que, junto com o documento de identificação com foto, servirá para garantir o atendimento odontológico a ser realizado pelo prestador de serviço pertencente à Rede Própria ou Credenciada.
12. CONTRATANTE É a pessoa jurídica (empregador), legalmente constituída que contrata o serviço de assistência odontológica da Interodonto, em nome dos Beneficiários titulares e seus respectivos dependentes, com quem mantém uma ou mais formas de vinculação, sendo responsável pelos pagamentos das Taxas Mensais perante a Interodonto.
13. CONTRIBUIÇÃO Qualquer valor pago pelo empregado, inclusive com desconto em folha de pagamento, para custear parte ou integralidade da contraprestação pecuniária de seu plano odontológico oferecido pela Contratante, em decorrência de vínculo empregatício.
14. DENTÍSTICA Especialidade da Odontologia que objetiva a estética, a devolução da função mastigatória e a reabilitação de dentes comprometidos por cáries, fraturas ou estragados por fenômenos como abrasão e erosão.
15. DESPESAS COM ATENDIMENTOS ODONTOLÓGICOS É a despesa coberta, efetuada com o atendimento odontológico realizado pelo Beneficiário e previsto neste Contrato.
16. EMERGÊNCIA/URGÊNCIA Entende-se como emergência/urgência odontológica, todo evento em que haja necessidade de intervenção odontológica imediata, independente de dor.
17. ENDODONTIA Especialidade da Odontologia que estuda e trata da parte vital do dente (polpa).
18. EXCLUSÕES São os procedimentos, serviços e eventos não cobertos pelo Contrato.
19. EVENTO Por evento entende-se todo o conjunto de ocorrências e/ou serviços de assistência odontológica, verificados após a inclusão do Beneficiário no plano, que tenha por origem ou causa o mesmo dano involuntário à saúde bucal do Beneficiário, em decorrência de acidente pessoal ou doença, bem como suas consequências.
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20. FICHA DE INCLUSÃO É o documento onde o Beneficiário titular informa seus dados pessoais e de seus dependentes para efeito de inclusão no plano assistencial.
21. FRANQUIA Entende-se como franquia o valor estabelecido em aditamento contratual, até o qual a Interodonto não tem responsabilidade de cobertura de determinados procedimentos nele especificados, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada ou referenciada.
22. GUIA DE LEITURA CONTRATUAL – GLC Instrumento destinado a informar ao Beneficiário os principais aspectos do plano odontológico e a facilitar a compreensão do conteúdo do contrato, por meio da indicação das referências dos seus tópicos mais relevantes. O GLC será entregue ao Beneficiário Titular juntamente com a credencial, por intermédio da Contratante.
23. GARANTIA DE TRANSPORTE Obrigação condicionada à notificação prévia por parte do beneficiário à Operadora, nos termos do contrato, consistente na garantia de transporte do beneficiário, nas exatas condições e situações previstas na Resolução Normativa nº 259/11, atualizada pela Resolução Normativa nº 268/11, até o local da realização do serviço ou procedimento e o retorno ao local de origem. A escolha do meio de transporte ficará a critério da Operadora e será compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário.
24. INTERODONTO É a Interodonto Sistema de Saúde Odontológica Ltda., com registro na ANS sob nº 317501, legalmente autorizada a operar como Odontologia de Grupo, oferecendo Planos Odontológicos, nos termos deste Contrato.
25. INDISPONIBILIDADE Ausência, inexistência ou impossibilidade de atendimento nos prazos previstos no artigo 3º da Resolução Normativa nº 259/11, no município de demanda, respeitada a área de atuação do plano odontológico e de abrangência geográfica do plano contratado.
26. MANUAL DE ORIENTAÇÃO PARA CONTRATAÇÃO DE PLANO DE SAÚDE - MPS Instrumento destinado a informar à Contratante os principais aspectos a serem observados no momento da contratação do plano odontológico. O MPS será entregue pela Interodonto à Contratante previamente à assinatura do Contrato, sendo que a entrega aos Beneficiários será intermediada pela Contratante.
27. MUNICÍPIO DE DEMANDA Local da federação onde o beneficiário se encontra no momento em que necessita do serviço ou procedimento.
28. NOVO EMPREGO Novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano de assistência odontológica coletivo empresarial.
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29. ODONTOPEDIATRIA Especialidade da Odontologia que estuda e trata dos dentes das crianças.
30. ODONTOLOGIA PREVENTIVA Conjunto de informações e procedimentos que contribuem para a manutenção da saúde bucal.
31. PERIODONTIA Especialidade da Odontologia que estuda e trata da gengiva e do tecido em volta do dente.
32. PLANO CONTRIBUTÁRIO É aquele em que os Beneficiários custeiam as Taxas Mensais total ou parcialmente.
33. PLANO NÃO CONTRIBUTÁRIO É aquele custeado integralmente pela Contratante, sem ônus para os Beneficiários.
34. PLANO CONTRATADO É o conjunto de coberturas estabelecido neste Contrato, com a finalidade de garantir assistência odontológica aos Beneficiários, mediante o pagamento da mensalidade específica, pela qual tenha ocorrido a opção.
35. PLANO DE CONTRATAÇÃO COLETIVA EMPRESARIAL Entende-se como Plano Privado de Assistência Odontológica de Contratação Coletivo Empresarial aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica, de caráter empregatício ou estatutário, podendo, ainda, abranger outros indivíduos vinculados à Contratante, conforme previsão contratual.
36. PROCEDIMENTOS São todos os atos odontológicos que têm por finalidade a manutenção, recuperação ou promoção da saúde bucal dos Beneficiários praticados em regime ambulatorial, em consultório odontológico, dentre os quais, tratamentos clínicos, cirúrgicos, consultas, exames complementares, tratamentos externos e atendimentos em pronto-socorro.
37. REGIÃO DE SAÚDE Espaço geográfico contínuo constituído por agrupamentos de Municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infra-estrutura de transportes compartilhados, com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde, segundo critérios definidos pela Agência Nacional de Saúde – ANS.
38. REEMBOLSO É a importância a ser ressarcida pela Interodonto com a finalidade de restituir, integral ou parcialmente, as despesas cobertas e pagas diretamente pelo Beneficiário na utilização de prestadores de serviços não credenciados pela Interodonto, nos casos de urgência ou emergência comprovada dentro do território nacional, quando não for possível a utilização dos serviços da rede de assistência da Interodonto.
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39. REDE CREDENCIADA É a rede de prestadores de serviços odontológicos contratada pela Interodonto, que presta atendimento de acordo com o plano de opção e termos deste Contrato.
40. REDE INTERODONTO É a rede de serviços odontológicos próprios mais a rede credenciada da Interodonto.
41. REDE PRÓPRIA É a rede de serviços odontológicos próprios da Interodonto, que presta atendimento de acordo com o plano de opção e nos termos deste Contrato.
42. SINISTRALIDADE É a divisão do valor total da despesas com atendimentos odontológicos, durante determinado período de avaliação, pelo total de Taxas Mensais cobradas durante este mesmo período de avaliação.
43. TABELA INTERODONTO DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS - TO É a tabela de preços dos serviços odontológicos que serve de base para o reembolso de despesas do plano. A Tabela Interodonto de Procedimentos Odontológicos - TO está registrada no 6º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de São Paulo sob n.º 1582613.
44. TAXA MENSAL É a importância mensal devida pela Contratante à Interodonto, em moeda corrente, para ter direito à assistência odontológica objeto deste Contrato.
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CAPÍTULO II – CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA COLETIVO
EMPRESARIAL – PEQUENAS E MÉDIAS EMPRESAS
Este contrato encontra-se devidamente registrado sob nº de protocolo 3500325 no 1º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da cidade de São Paulo.
Por este instrumento de Contrato, de um lado a Empresa ao final identificada e qualificada, neste ato representada pelos seus Diretores, a seguir denominada Contratante, e, de outro, INTERODONTO SISTEMA DE SAÚDE ODONTOLÓGICA LTDA., com sede à Rua Augusta, 1029, 3º andar, nesta Capital, inscrita no CNPJ sob n.º 71.930.226/0001-30, com registro na ANS sob nº 317501, neste ato representada por seus Diretores, a seguir denominada Interodonto, têm entre si, justo e convencionado, o que mutuamente aceitam e outorgam, a saber:
1. CARACTERÍSTICAS DO CONTRATO ESTE CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL DE ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA GARANTE COBERTURA, NOS PLANOS IDENTIFICADOS NAS CONDIÇÕES ESPECÍFICAS E PROPOSTA DE ADESÃO, DE TODOS OS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS CONSTANTES NO ROL ANEXO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338 de 21/10/2013, E SUAS RESPECTIVAS ATUALIZAÇÕES E MODIFICAÇÕES, NAS ESPECIALIDADES RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE ODONTOLOGIA. OS ATENDIMENTOS SERÃO GARANTIDOS AOS BENEFICIÁRIOS DE ACORDO COM AS COBERTURAS PREVISTAS PARA O PLANO EM QUE OS MESMOS TIVEREM SIDO INCLUÍDOS, ATRAVÉS DO PAGAMENTO DE TAXA MENSAL, PODENDO, AINDA, SER CONCEDIDOS BENEFÍCIOS ADICIONAIS RELACIONADOS AO REFERIDO PRODUTO, ATRAVÉS DE ADITAMENTO ESPECÍFICO A SER FIRMADO ENTRE AS PARTES.
2. OBJETO E NATUREZA OBJETO A INTERODONTO SE COMPROMETE A PRESTAR AOS BENEFICIÁRIOS ELEGÍVEIS INDICADOS PELA CONTRATANTE, BEM COMO AOS SEUS RESPECTIVOS DEPENDENTES DEFINIDOS NA CLÁUSULA 3, NO PLANO NO QUAL ESTEJAM REGULAMENTE INSCRITOS, TODOS AQUI DENOMINADOS BENEFICIÁRIOS, ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NOS TERMOS DESTE CONTRATO E DO ESTABELECIDO NOS SEUS ADITAMENTOS, ATRAVÉS DOS SEUS SERVIÇOS PRÓPRIOS E CREDENCIADOS. NATUREZA TRATA-SE DE UM CONTRATO BILATERAL, GERANDO DIREITOS E OBRIGAÇÕES INDIVIDUAIS ÀS PARTES, NOS TERMOS DOS ARTIGOS 458 A 461 DO CÓDIGO CIVIL, ESTANDO TAMBÉM SUJEITO ÀS DISPOSIÇÕES DO ARTIGO 54 DA LEI Nº 8.078/90 (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR - CDC).
3. BENEFICIÁRIOS 3.1. São considerados Beneficiários as pessoas físicas vinculadas à Contratante e seus respectivos dependentes, que forem incluídas no Contrato, sendo classificadas como:
3.1.1. Beneficiário Titular – é o indivíduo que mantém vínculo com a Contratante de caráter empregatício ou estatutário, ou ainda os sócios, administradores, agentes políticos (assim entendidos
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como o Presidente da República, os Governadores, Prefeitos e respectivos vices; os Ministros e Secretários imediatos dos Chefes do Executivo; os Senadores, Deputados federais e estaduais e os Vereadores), trabalhadores temporários, estagiários e menores aprendizes da Contratante, inscritos neste Contrato;
3.1.2. Beneficiário Dependente - é o Dependente do Beneficiário Titular, incluído no plano do mesmo, podendo ser: 3.1.2.1. o(a) cônjuge do Beneficiário titular; 3.1.2.2. o(a) companheiro(a) do Beneficiário titular, na forma estabelecida pelo Código Civil; 3.1.2.3. os (as) filhos (as), naturais ou adotivos (as), solteiros (as), até 30(trinta) anos de idade incompletos, ou de qualquer idade se inválidos físicos ou mentalmente em caráter permanente, mediante comprovação da incapacidade; 3.1.2.4. os (as) tutelados (as) e os menores sob guarda até 18 (dezoito) anos incompletos, de acordo com as regras do Código Civil e do Estatuto da Criança e do Adolescente.
4. DO PLANO E DAS COBERTURAS CONTRATUAIS
4.1. PLANOS: Os Planos Interodonto, oferecidos na Proposta de Adesão e Tabela de Vendas vigente, asseguram a cobertura de despesas odontológicas na rede credenciada.
4.2. COBERTURAS Os Beneficiários dos planos descritos na Proposta de Adesão, terão direito à cobertura de todos os procedimentos odontológicos constantes no rol anexo à Resolução Normativa nº 338 de 21/10/2013 e suas respectivas atualizações e modificações, a saber:
4.2.1. DIAGNÓSTICO Serão realizados nos consultórios ou Centros Odontológicos próprios ou particulares dos cirurgiões dentistas especialistas credenciados, SEM LIMITE DE NÚMERO DE CONSULTAS: 4.2.1.1. consulta odontológica inicial; 4.2.1.2. consulta odontológica para avaliação técnica de auditoria; 4.2.1.3. diagnóstico anatomopatológico em citologia esfoliativa na região BMF; 4.2.1.4. diagnóstico anatomopatológico em material de biópsia na região BMF; 4.2.1.5. diagnóstico anatomopatológico em peça cirúrgica na região BMF; 4.2.1.6. diagnóstico anatomopatológico em punção na região BMF;
4.2.2. URGÊNCIA / EMERGÊNCIA: 4.2.2.1. consulta odontológica de urgência; 4.2.2.2. consulta odontológica de urgência 24 h; 4.2.2.3. controle de hemorragia com aplicação de hemostático em região BMF; 4.2.2.4. controle de hemorragia sem aplicação de hemostático em região BMF; 4.2.2.5. incisão e drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF; 4.2.2.6. incisão e drenagem intra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão da região BMF; 4.2.2.7. redução cruenta de fratura alvéolo dentária;
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4.2.3. RADIOLOGIA 4.2.3.1. radiografia oclusal; 4.2.3.2. radiografia periapical; 4.2.3.3. radiografia interproximal (bite-wing); 4.2.3.4. radiografia periapical série completa; 4.2.3.5. radiografia panorâmica;
4.2.4. PREVENÇÃO EM SAÚDE BUCAL 4.2.4.1. aplicação de cariostático; 4.2.4.2. aplicação de selante - técnica invasiva; 4.2.4.3. aplicação de selante de fóssulas e fissuras; 4.2.4.4. aplicação tópica de flúor; 4.2.4.5. atividade educativa em saúde bucal; 4.2.4.6. profilaxia: polimento coronário; 4.2.4.7. remineralização; 4.2.4.8. teste de fluxo salivar; 4.2.4.9. teste ph salivar;
4.2.5. DENTÍSTICA (TRATAMENTO DA CÁRIE) 4.2.5.1. capeamento pulpar direto; 4.2.5.2. faceta direta em resina fotopolimerizável; 4.2.5.3. restauração de amálgama - 1 face; 4.2.5.4. restauração de amálgama - 2 faces; 4.2.5.5. restauração de amálgama - 3 faces; 4.2.5.6. restauração de amálgama - 4 faces ou mais; 4.2.5.7. restauração em resina fotopolimerizável 1 face; 4.2.5.8. restauração em resina fotopolimerizável 2 faces; 4.2.5.9. restauração em resina fotopolimerizável 3 faces; 4.2.5.10. restauração em resina fotopolimerizável 4 faces ou mais; 4.2.5.11. núcleo de preenchimento;
4.2.6. PERIODONTIA (TRATAMENTO DA GENGIVA) 4.2.6.1. aumento de coroa clínica; 4.2.6.2. cirurgia periodontal a retalho; 4.2.6.3. cunha proximal; 4.2.6.4. enxerto gengival livre;
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4.2.7. ENDODONTIA (TRATAMENTO DO CANAL) 4.2.7.1. curativo de demora em endodontia; 4.2.7.2. tratamento endodôntico unirradicular; 4.2.7.3. tratamento endodôntico birradicular; 4.2.7.4. tratamento endodôntico multirradicular; 4.2.7.5. retratamento endodôntico unirradicular; 4.2.7.6. retratamento endodôntico birradicular; 4.2.7.7. retratamento endodôntico multirradicular; 4.2.7.8. tratamento de perfuração endodôntica; 4.2.7.9. tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta;
4.2.8. PRÓTESE 4.2.8.1. remoção de núcleo intrarradicular; 4.2.8.2. coroa provisória com pino; 4.2.8.3. coroa provisória sem pino; 4.2.8.4. coroa total em cerômero; 4.2.8.5. coroa total metálica; 4.2.8.6. núcleo metálico fundido; 4.2.8.7. pino pré fabricado; 4.2.8.8. remoção de trabalho protético; 4.2.8.9. restauração metálica fundida;
4.2.9. ODONTOPEDIATRIA 4.2.9.1. condicionamento em odontologia; 4.2.9.2. coroa de aço em dente decíduo; 4.2.9.3. coroa de policarbonato em dente decíduo; 4.2.9.4. exodontia simples de decíduo; 4.2.9.5. pulpotomia em dente decíduo; 4.2.9.6. restauração atraumática em dente decíduo; 4.2.9.7. tratamento endodôntico em dente decíduo; 4.2.9.8. restauração em ionômero de vidro - 1 face; 4.2.9.9. restauração em ionômero de vidro - 2 faces; 4.2.9.10. restauração em ionômero de vidro - 3 faces; 4.2.9.11. restauração em ionômero de vidro - 4 faces;
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As cirurgias a seguir relacionadas serão realizadas na rede própria ou credenciada da Interodonto por solicitação de cirurgião dentista pertencente ao corpo clínico da mesma. 4.2.10.1. alveoloplastia; 4.2.10.2. amputação radicular sem obturação retrógrada; 4.2.10.3. amputação radicular com obturação retrógrada; 4.2.10.4. apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada; 4.2.10.5. apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada; 4.2.10.6. apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada; 4.2.10.7. apicetomia birradiculares com obturação retrógrada; 4.2.10.8. apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada; 4.2.10.9. apicetomia multirradiculares com obturação retrógrada; 4.2.10.10. aprofundamento/aumento de vestíbulo; 4.2.10.11. biópsia de boca; 4.2.10.12. biópsia de lábio; 4.2.10.13. biópsia de língua; 4.2.10.14. biópsia de mandíbula; 4.2.10.15. biópsia de maxilar; 4.2.10.16. bridectomia; 4.2.10.17. bridotomia; 4.2.10.18. cirurgia para exostose maxilar; 4.2.10.19. cirurgia para torus mandibular – bilateral; 4.2.10.20. cirurgia para torus mandibular – unilateral; 4.2.10.21. cirurgia para torus palatino; 4.2.10.22. coleta de raspado em lesões ou sítios específicos da região BMF; 4.2.10.23. exérese ou excisão de cálculo salivar; 4.2.10.24. exérese ou excisão de cistos odontológicos; 4.2.10.25. exérese ou excisão de mucocele; 4.2.10.26. exérese ou excisão de rânula; 4.2.10.27. exodontia a retalho; 4.2.10.28. exodontia de raiz residual; 4.2.10.29. exodontia simples de permanente; 4.2.10.30. frenulectomia labial; 4.2.10.31. frenulectomia lingual; 4.2.10.32. frenulotomia labial; 4.2.10.33. frenulotomia lingual; 4.2.10.34. odonto-secção; 4.2.10.35. punção aspirativa na região BMF;
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4.2.11. Pacientes Especiais 4.2.11.1. atividade educativa para pais e/ou cuidadores de pacientes especiais; 4.2.11.2. condicionamento em odontologia para pacientes especiais; 4.2.11.3. coroa de aço em dente permanente; 4.2.11.4. coroa de policarbonato em dente permanente.
4.2.12. ATM (Articulação têmporo-mandibular) 4.2.12.1. redução de luxação da ATM – uni ou bilateral
4.2.13. Os procedimentos cirúrgicos previstos neste plano passíveis de serem realizados em ambulatório ou consultório com anestesia local.
4.2.14. Apenas os honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista serão garantido quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização dos procedimentos listados no rol anexo à Resolução Normativa nº 338 de 21/10/2013, e suas atualizações, e modificações.
4.3. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA EM PRONTO-SOCORRO ODONTOLÓGICO Os Beneficiários terão direito à cobertura, nos casos de urgência ou emergência comprovada, de todos os procedimentos previstos no rol anexo à Resolução Normativa nº 338 de 21/10/2013, suas atualizações nas 24 horas do dia, nos prontos-socorros indicados pela Interodonto.
4.4. NAS HIPÓTESES DOS BENEFICIÁRIOS VIREM A SOLICITAR PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS NO PLANO CONTRATADO, OS MESMOS PODERÃO SER REALIZADOS DIRETAMENTE PELA REDE CREDENCIADA, QUE PRATICARÁ OS PREÇOS CONSTANTES DA “TABELA INTERODONTO DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS – TO”, MEDIANTE ORÇAMENTO PRÉVIO. O PAGAMENTO POR TAIS PROCEDIMENTOS FICARÁ A CARGO DOS BENEFICIÁRIOS E SERÁ FEITO DIRETAMENTE AO PROFISSIONAL QUE EXECUTOU TAIS SERVIÇOS.
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4.5. GARANTIA DE TRANSPORTE
4.5.1. A INTERODONTO garantirá o transporte para a realização dos serviços e procedimentos necessários, de conformidade com o disposto na Resolução Normativa nº 259 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, publicada em 20 de julho de 2011 atualizada pela Resolução Normativa nº 268, publicada em 02 de setembro de 2011, nas situações de: a) Indisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado e nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à região de saúde à qual faz parte o município, área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
b) Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
c) Indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado e nos municípios limítrofes desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
d) Inexistência de prestador integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado, nos municípios limítrofes e na região de saúde desde que pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
4.5.2. A garantia de transporte acima descrita está limitada unicamente às situações previstas nos itens anteriores.
4.5.3. A garantia de transporte se encontra obrigatoriamente vinculada à prévia, expressa e formal comunicação por parte do beneficiário à INTERODONTO, através de um dos seus canais de atendimento disponíveis (central de atendimento, SAC, Portal) com antecedência razoável para que a mesma possa orientar os procedimentos a serem adotados na ocorrência desta situação, e ao mesmo tempo cumprir os prazos determinados para a realização do atendimento.
4.5.4. A modalidade de transporte a ser garantida fica a critério da operadora, e não serão aceitas solicitações de reembolso de qualquer natureza que evidenciem o descumprimento do que está avençado no parágrafo segundo acima.
4.5.5. A modalidade de transporte garantida pela operadora será compatível com os cuidados demandados pela condição de saúde do beneficiário, devidamente atestados pela própria operadora no momento da demanda ou pelo prestador que assiste o beneficiário.
4.5.6. A garantia de transporte será efetivada das seguintes formas:
4.5.6.1. Em todas as situações previstas nesta cláusula, a INTERODONTO, ao seu critério, proverá os meios necessários para o referido transporte, obedecendo ao disposto nesta cláusula.
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5. EXCLUSÕES (PROCEDIMENTOS MEDIANTE PAGAMENTO POR SERVIÇOS PRESTADOS) 5.1. OS PROCEDIMENTOS E DEMAIS ITENS ABAIXO RELACIONADOS, POR SEREM EXCLUSÕES LEGAIS, NÃO SÃO COBERTOS POR ESTE CONTRATO PELA FORMA DE PAGAMENTO DE TAXA MENSAL, PODENDO, PORÉM, SER REALIZADOS COMO SERVIÇO ADICIONAL, NO INTERESSE DA CONTRATANTE OU DO BENEFICIÁRIO, MEDIANTE PAGAMENTO POR SERVIÇOS PRESTADOS, COM EXCEÇÃO DOS PROCEDIMENTOS RELACIONADOS NOS ITENS 5.1.2, 5.1.7 E 5.1.10 A SABER:
TODOS OS PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS NÃO PREVISTOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLOGICOS ANEXO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338 DE 21/10/2013 E SUAS ATUALIZAÇÕES E MODIFICAÇÕES, SALVO QUANDO PREVISTOS ESPECIFICAMENTE NO PLANO DO BENEFICIÁRIO;
5.1.1. TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS EXPERIMENTAIS; 5.1.2. PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS PARA FINS ESTÉTICOS, BEM COMO ÓRTESES E PRÓTESES PARA O MESMO FIM; 5.1.3. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS, PRODUTOS E MATERIAIS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS E/OU NÃO RECONHECIDOS PELO MINISTÉRIO DA SAÚDE OU ANVISA - AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA; 5.1.4. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PARA TRATAMENTO DOMICILIAR; 5.1.5. IMPLANTES DENTÁRIOS, PRÓTESES DE QUALQUER NATUREZA E PROCEDIMENTOS EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FUNCIONAL DOS MAXILARES, SALVO QUANDO PREVISTOS ESPECIFICAMENTE NO PLANO DO BENEFICIÁRIO;
4.5.6.2. O transporte médico especializado, através de veículos equipados com esta finalidade e/ ou com necessidade de acompanhamento de profissional da área de saúde, só será disponibilizado mediante a apresentação de relatório de profissional odontólogo original que o indique formalmente e que deverá ser encaminhado e analisado pela auditoria da INTERODONTO.
4.5.6.3. Reembolso das despesas de transporte, a ser efetivado no prazo máximo de 30 (trinta) dias, contados a partir da entrega dos devidos documentos comprovantes das despesas incorridas pelo beneficiário ou seu representante legal/responsável financeiro, quais sejam: a) carta do beneficiário informando o número do protocolo fornecido por um dos canais de atendimento da INTERODONTO, bem como os demais documentos comprobatórios que permitam a correta identificação e correlação com o evento. O reembolso será realizado preferencialmente através de depósito em conta corrente do beneficiário ou em conta de pessoa por ele designada formal e expressamente.
4.5.7. A garantia de transporte é extensiva exclusivamente aos acompanhantes de menores de 18 (dezoito) anos e maiores de 60 (sessenta) anos, de acordo com as diretrizes dos procedimentos para os quais a necessidade/garantia destes acompanhantes encontrem-se indicadas. Tais diretrizes encontram-se no Rol de Procedimentos de Saúde e nas Resoluções Normativas, ambos da ANS, que versam sobre este a assunto. Para os beneficiários incapazes ou com limitação física, será necessária a apresentação de documento original contendo justificativa odontológica condizente para que haja a liberação do transporte do acompanhante.
4.5.8. Todas as demais situações não previstas nesta cláusula serão consideradas como exclusão contratual, desobrigando integralmente a INTERODONTO de qualquer ônus ou reembolso de valores pertinentes ao transporte.
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5.1.6. TRATAMENTOS ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS, NÃO RECONHECIDOS PELO CÓDIGO DE ÉTICA ODONTOLÓGICO, OU PELAS AUTORIDADES COMPETENTES;
5.1.7. CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS E COMOÇÕES INTERNAS, QUANDO DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE;
5.1.8. NOVAS TÉCNICAS DE DIAGNOSE E TRATAMENTO QUE VENHAM A REQUERER EQUIPAMENTOS, SUBSTÂNCIAS OU PROCEDIMENTOS ESPECIALIZADOS ADOTADOS NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA APÓS A DATA DA ASSINATURA DESTE CONTRATO, SALVO SE POSTERIORMENTE INCLUÍDOS DO ROL ACIMA CITADO;
5.1.9. REEMBOLSOS DE QUALQUER NATUREZA, DENTRO OU FORA DA REDE CREDENCIADA, COM EXCEÇÃO DO DESCRITO NA CLÁUSULA 8 DESTE CONTRATO;
5.1.10. PROCEDIMENTOS QUE NÃO SEJAM EXCLUSIVAMENTE ODONTOLÓGICOS;
5.1.11. PROCEDIMENTOS BUCO-MAXILO-FACIAIS E QUAISQUER PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS USUALMENTE PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, MAS QUE POR IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR;
5.1.12. QUALQUER PROCEDIMENTO QUE EXIJA INTERNAÇÃO HOSPITALAR; 5.1.13. CONSULTAS DOMICILIARES;
5.1.14. OS PROCEDIMENTOS PREVISTOS NO PLANO, NO PERÍODO EM QUE O BENEFICIÁRIO AINDA ESTEJA NO PRAZO DE CARÊNCIA;
5.1.15. EXAMES COMPLEMENTARES E RADIOLÓGICOS COM PRESCRIÇÃO A ATOS NÃO COBERTOS PELO PLANO CONTRATADO.
5.1.16. A GARANTIA DE TRANSPORTE E REEMBOLSO, QUE NÃO ESTEJA PREVISTAS NA CLÁUSULA 4.5 - GARANTIA DE TRANSPORTE, PERTINENTES A RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 259, DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, PUBLICADA EM 20 DE JULHO DE 2011 ATUALIZADA PELA RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 268, PUBLICADA EM 02 DE SETEMBRO DE 2011.
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7. ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA E ATENDIMENTO NACIONAL DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 7.1. A Abrangência Geográfica do plano contratado, para efeito da cobertura assistencial prevista no Contrato, está definida como: nacional.
8. REEMBOLSO DE DESPESAS NAS URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS 8.1. Nos casos de urgência ou emergência comprovada dentro do território nacional, quando não for possível a utilização dos serviços da rede de assistência da Interodonto ou quando não houver rede credenciada na localidade, as despesas efetuadas pelo Beneficiário com serviços de assistência odontológica cobertos pelo plano contratado, serão reembolsadas após conferência e aprovação da conta odontológica, com base na “Tabela Interodonto de Procedimentos Odontológicos – TO”, devidamente registrada no 6º Cartório de Registro de Títulos e Documentos da Cidade de São Paulo, até o limite do valor das notas apresentadas pelo Beneficiário.
8.2. Para efeito de reembolso nos casos de urgência e emergência, o Beneficiário deverá seguir as seguintes normas para obter o reembolso:
a) Preencher o formulário “Solicitação de Reembolso” com todos os dados cadastrais do paciente, referentes à sua identificação;
b) Todos os recibos ou relatórios deverão ser emitidos em nome do Beneficiário atendido, discriminando os atendimentos por itens e relacionando o custo individualizado de cada tipo ou item de atendimento prestado;
c) Deverão ser especificados: local, data e horário do atendimento;
6. CARÊNCIA 6.1. Nos contratos coletivos empresariais com menos de 30 (trinta) Beneficiários será facultado o cumprimento de prazos de carências constantes na tabela a seguir, que terão início a partir da data de inclusão do Beneficiário no plano, conforme escolha manifestada na Proposta de Contratação:
6.1.1. Se durante a vigência do Contrato o número de Beneficiários for ampliado para mais de 30 (trinta), deixará de ser exigido o cumprimento dos prazos de carência, desde que a Contratante formalize, em nome do Beneficiário Titular, o pedido de seu ingresso no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato ou da sua vinculação à Contratante.
Procedimentos Prazos de carência
24 horas
60 dias
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d) Preenchimento de relatório odontológico em formulário personalizado do dentista, com os dados de identificação do profissional (nome, CRO, CPF e endereço) e contendo a descrição com justificativa de todos os procedimentos efetuados;
e) Quando houver extração de dentes e nos casos de endodontia e cirurgia, devem ser anexadas radiografias, iniciais de diagnóstico e finais de controle de qualidade dos serviços prestados.
8.3. Está previsto reembolso nas urgências e emergências para as hipóteses previstas nas alíneas e) e f) do item 8.4 – Reembolso de Procedimentos, relativas a Resolução Normativa nº 259, da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, publicada em 20 de julho de 2011 atualizada pela Resolução Normativa nº 268, publicada em 02 de setembro de 2011.
8.4. Reembolso De Procedimentos 8.4.1. Haverá a possibilidade de reembolso ao beneficiário que tiver pago os custos de atendimento nos seguintes casos enumerados abaixo e, obrigatoriamente, quando a INTERODONTO tiver sido devida e expressamente comunicada do fato com a antecedência devida e não tiver, dentro dos prazos previstos nas Resoluções Normativas nº 259 e nº 268, fornecido as alternativas previstas para o atendimento: a) Indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial no município pertencente concomitantemente à área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
b) Indisponibilidade de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado e nos municípios limítrofes, igualmente pertencentes concomitantemente à área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
c) Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, no município demandado, nos municípios limítrofes e na região de saúde, igualmente pertencentes concomitantemente à área de atuação contratada e área de abrangência geográfica do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
d) Inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, na área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado.
e) Indisponibilidade de prestador de serviços integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado e no município limítrofe, pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
f) Inexistência de prestador de serviços integrante ou não da rede assistencial para o atendimento de casos de urgência e emergência no município demandado, no município limítrofe e na região de saúde, pertencentes à área de abrangência geográfica e área de atuação do plano ao qual o beneficiário esteja devidamente vinculado, sem necessidade de autorização prévia.
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8.4.2. Havendo cláusula que verse sobre o reembolso das despesas incorridas pelos beneficiários nos casos dos atendimentos de urgência e emergência na impossibilidade de utilização da rede credenciada na área de atuação e de abrangência geográfica do plano contratado, ou sua equivalente, a citada cláusula passa a expandir a possibilidade de reembolso aos beneficiários nos casos acima descritos.
8.4.3. A possibilidade de reembolso acima aludida somente poderá ser atendida nos casos em que a INTERODONTO for devida e expressamente comunicada pelo beneficiário a respeito do fato gerador, entendido como a definição da necessidade do atendimento. No momento da comunicação, o beneficiário receberá um número de protocolo que deverá obrigatoriamente acompanhar e identificar os documentos exigidos para o reembolso.
8.4.4. Os limites financeiros e múltiplos de reembolso das despesas nas situações previstas nesta cláusula será integral , de acordo com a Resolução Normativa nº 259 e Resolução Normativa nº 268 e suas atualizações e modificações.
8.4.5. Todas as demais condições, prazos e requisitos necessários para o pagamento destes reembolsos permanecem inalterados.
8.4.6. Na hipótese de inexistência de cláusula de reembolso, esta passa a ser a redação vigente para a mesma.
8.4.7. Em qualquer hipótese o reembolso ocorrerá no prazo de 30 (trinta) dias contados da data da entrega efetiva de toda documentação comprobatória de suas despesas.
8.4.8. Na hipótese do procedimento não constar da Tabela de Procedimentos Odontológicos, o reembolso será integral.
9. LOCAIS DE ATENDIMENTO
9.1. OS LOCAIS DE ATENDIMENTO DE CADA PLANO ESTÃO RELACIONADOS NO MANUAL DE ORIENTAÇÃO
PROFISSIONAL.
9.2. A INTERODONTO PODERÁ AMPLIAR SUA REDE DE ATENDIMENTO, EXCLUIR OU SUBSTITUIR
PRESTADORES DE SERVIÇOS E LOCAIS DE ATENDIMENTO, RELACIONADOS NO MANUAL DE ORIENTAÇÃO
PROFISSIONAL, DESDE QUE MANTIDA A MESMA QUALIDADE, EM OBSERVÂNCIA A LEI Nº 9.656/98.
9.3. A INTERODONTO PRESTARÁ TODA A ASSISTÊNCIA PREVISTA NESTE CONTRATO, EXCLUSIVAMENTE
DENTRO DE SUA REDE PRÓPRIA OU CREDENCIADA, NÃO SENDO DE SUA RESPONSABILIDADE OS
ATENDIMENTOS REALIZADOS FORA DA REDE OU POR DENTISTAS E OUTROS SERVIÇOS ESTRANHOS À SUA
REDE, EXCEÇÃO FEITA AOS CASOS DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, QUE OBEDECERÃO AO ESTABELECIDO
NA CLÁUSULA 8.
DOS BENEFICIÁRIOS
10.1. Para que os Beneficiários sejam admitidos no Contrato, deverá ser apresentada a comprovação do vínculo do Beneficiário titular com a Contratante, bem como o vínculo entre o Beneficiário Titular e seu Dependente.
10.2. Comprovação de regularidade da Contratante 10.2.1. A Interodonto exigirá, no momento da contratação, a documentação a seguir: 10.2.1.1. Para Sociedade Comercial: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ; Contrato Social da Sociedade Comercial atualizado e registrado na Junta Comercial; 10.2.1.2. Para Sociedade Civil: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ; Contrato Social da Sociedade Civil atualizado e registrado em Cartório; 10.2.1.3. Para Sociedade Anônima: Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ; Estatuto Social da Sociedade Anônima, atualizado e publicado no Diário Oficial; 10.2.1.4. Para associações, sindicatos, federações e outras entidades; Cadastro Nacional de Pessoa Jurídica – CNPJ, Estatuto Social ou ato constitutivo equivalente e Ata de eleição da diretoria ou equivalente, devidamente registrados nos órgãos competentes.
10.3. Comprovação dos Beneficiários Titulares 10.3.1. Para inclusão inicial dos funcionários com vínculo empregatício: 10.3.1.1. Relação atualizada do Fundo de garantia por tempo de Serviço - FGTS acompanhada da última Guia de Recolhimento quitada; ou 10.3.1.2. Atestado de Saúde Ocupacional (ASO); ou 10.3.1.3. Cópia da Carteira de Registro Profissional; ou 10.3.1.4. Registro de Empregados em papel timbrado.
10.3.2. Para inclusão dos funcionários com vínculo empregatício após a implantação do Contrato: 10.3.2.1. Atestado de Saúde Ocupacional (ASO); ou 10.3.2.2. Cópia da Carteira de Registro Profissional; ou 10.3.2.3. Registro de Empregado em papel timbrado.
10.3.3. Para sócios e administradores: documento societário comprobatório do vínculo com a Contratante.
10.3.4. Para estagiários e menores aprendizes: Contrato de estágio ou de aprendizagem, com o respectivo prazo de validade.
10.3.5. Para trabalhadores temporários: contrato de trabalho temporário entre a Contratante, a empresa cedente da mão de obra e o funcionário temporário.
10.3.6. Para estatutários: Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à Contratante.
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10.3.7. Para agentes políticos: Nomeação publicada no Diário Oficial ou documento similar de vinculação à Contratante.
10.4. Comprovação dos Beneficiários Dependentes 10.4.1. Cônjuge: Certidão de Casamento; 10.4.2. Companheiro (a): 10.4.2.1. Escritura Pública de Declaração de União Estável registrada em Cartório; 10.4.2.2. Declaração registrada em Cartório, onde os companheiros (o casal) declaram a união estável e o início da convivência; 10.4.2.3. Certidão de Nascimento de filho em comum; ou 10.4.2.4. Designação em Carteira Profissional. 10.4.3. Filho (a): Certidão de Nascimento ou documento de identidade com foto; para filho(a) inválido(a), laudo médico comprobatório recente da incapacidade permanente; 10.4.4. Tutelado(a) e menor sob guarda: Certidão de Nascimento ou documento de identidade com foto e Termo de Tutela ou Guarda.
10.5. Não será aceita a inclusão de funcionário que não tenha a elegibilidade prevista nos itens anteriores, sob pena de a Contratante responder, perante a INTERODONTO, por todos os ônus e/ou penalidades que eventualmente sejam por ela suportados e/ou impostas, mesmo após o encerramento do contrato.
10.6. A Interodonto poderá solicitar e a Contratante se obriga a fornecer, a qualquer tempo, documentação complementar para averiguação da regularidade do vínculo do Beneficiário com a Contratante e daquele com seu(s) dependente(s), sendo esta responsável pelas informações prestadas, inclusive referentes aos dados cadastrais dos Beneficiários exigidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, bem como dos Beneficiários das eventuais Empresas Coligadas que eventualmente venham a ser incluídos no plano, as quais se tornarão automaticamente cientes e solidárias às condições contratadas.
10.6.1. A Contratante tem ciência de que o não fornecimento, o fornecimento incompleto, incorreto e/ ou a não atualização dos dados cadastrais dos Beneficiários, poderá acarretar a rejeição do cadastro por parte da ANS, constituindo, ainda, infração às normas editadas por aquela agência, bem como de que as inconsistências nos dados cadastrais poderão impedir a movimentação da massa de Beneficiários, com a obrigatoriedade de pagamento de taxas e ressarcimentos desnecessários pela INTERODONTO à ANS.
10.6.2. Em razão do disposto no subitem anterior, as Partes acordam que, quando da implantação do Contrato, se após a análise dos dados cadastrais dos Beneficiários enviados à INTERODONTO forem detectados dados incompletos ou incorretos, a Contratante se compromete a regularizar as pendências existentes, no prazo máximo de 30 (trinta) dias a contar da comunicação da INTERODONTO, assumindo e isentando a INTERODONTO de todos os riscos, ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, decorrentes do não fornecimento, do fornecimento incompleto, incorreto e/ou da não atualização dos dados cadastrais dos Beneficiários a ela vinculados. A Contratante responsabiliza- se, ainda, pelos ônus e/ou penalidades, inclusive pecuniárias, que eventualmente sejam suportados/ impostos à INTERODONTO pela ANS, em razão da inobservância das obrigações acima citadas, mesmo após o encerramento do Contrato, bem como pelos custos envolvidos na obtenção dos referidos dados junto a outras fontes que os disponibilizem, no sentido de sanar tais pendências.
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10.7. Regras de inclusão dos Beneficiários 10.7.1. A Contratante deverá enviar a Interodonto, na data da assinatura do Contrato, cadastro de todos os Beneficiários titulares e respectivos dependentes que serão inscritos no plano, em impresso próprio fornecido pela Interodonto ou através de transferência por meio eletrônico, dentro de layout preestabelecido pela Interodonto. A partir da data da inclusão em sistema, os Beneficiários terão direito às coberturas contratuais, no primeiro dia do mês subseqüente ao da inclusão, de modo a surtir os efeitos determinados pela legislação em vigor, inclusive para atender às exigências da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
10.7.1.1. Todos os campos do impresso e layout acima citados deverão ser preenchidos pela Contratante, sob pena de as informações cadastrais serem recusadas pela Interodonto, acarretando a não inclusão dos Beneficiários cujos dados estiverem incompletos, incorretos ou desatualizados.
10.7.2. Fica assegurada a inclusão do recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário Titular, como dependente, com aproveitamento dos períodos de carência cumpridos pelo Titular, se aplicáveis, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção.
10.7.3. O filho adotivo do Beneficiário, menor de 12 (doze) anos de idade, se inscrito até 30 (trinta) dias após a concessão da adoção, aproveitará os períodos de carência, se aplicáveis, já cumpridos pelo Beneficiário titular adotante.
10.7.4. Nos contratos com mais de 30 (trinta) Beneficiários em que o Beneficiário titular tenha sido incluído sem exigência de cumprimento de prazos de carência, quando ocorrer a inclusão de novos Beneficiários Dependentes (cônjuge, companheiro(a), tutelado ou menor sob guarda), cuja relação de dependência se verificado durante a vigência do Contrato, o prazo para cadastramento sem a exigência de prazos de carência será de até 30 (trinta) dias contados da data do evento que originou essa relação, desde que o contrato conte com mais de 30(trinta) Beneficiários na data desta inclusão.
10.7.5. O plano do Beneficiário dependente será sempre igual ao do Beneficiário titular.
10.7.6. A Contratante informará mensalmente à Interodonto, em impresso próprio fornecido pela Interodonto ou através de transferência por meio eletrônico, dentro de layout preestabelecido pela Interodonto, em até 30 (trinta) dias da vinculação do Beneficiário à Contratante, a relação dos admitidos, acompanhada dos documentos acima especificados. A relação dos desligados deverá ser feita até o último dia limite do mês em curso, estabelecido na Proposta de Contratação, a fim de que a Interodonto mantenha atualizado o quadro de Beneficiários.
10.7.6.1. Todos os campos do impresso e layout acima citados deverão ser preenchidos pela Contratante, sob pena de as informações cadastrais serem recusadas pela Interodonto, acarretando a não inclusão dos Beneficiários cujos dados estiverem incompletos, incorretos ou desatualizados.
10.7.7. Os Beneficiários inscritos neste Contrato passarão a ter o direito de utilização do plano de assistência odontológica a partir do 1º dia do mês subseqüente ao da inclusão.
10.7.8. A Contratante se responsabilizará pelo pagamento das contraprestações pecuniárias dos desligados durante o período em que os mesmos permanecerem indevidamente cadastrados.
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10.7.9. Permanência mínima Visando a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do contrato, os Beneficiários que forem incluídos no plano contratado pela Contratante deverão permanecer inscritos pelo período mínimo de 12 (doze) meses, contados a partir da data da última utilização ou, na inexistência de qualquer utilização, da data da sua inclusão, não se aplicando tal obrigação para os Beneficiários de planos contributários que tiverem sido demitidos ou se aposentado e aderido ao Plano de Inativos. Em caso de exclusão antes do período mínimo de 12 (doze) meses, a Contratante deverá arcar com o pagamento das Taxas Mensais dos Beneficiários excluídos até que se complete o referido período de permanência.
10.8. Exclusão e suspensão da assistência odontológica dos Beneficiários
10.8.1. Exclusão do Beneficiário do plano 10.8.1.1. Para exclusão do beneficiário do plano dos ativos, a Contratante deverá enviar à INTERODONTO, por meio de formulário próprio fornecido pela INTERODONTO ou formulário eletrônico, as seguintes informações: a) se o beneficiário foi excluído por demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria; b) se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa, é um beneficiário aposentado que continua trabalhando na Contratante;
c) se o beneficiário contribuía para o pagamento do plano de assistência à saúde; d) por quanto tempo o beneficiário contribuiu para o pagamento do plano de assistência à saúde; e) se o ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário ou se recusou a manter esta condição. A exclusão do beneficiário somente será aceita pela Interodonto, mediante apresentação da comprovação da comunicação ao beneficiário. f) se o beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado contribuiu com o plano em operadoras de planos de anteriores.
10.8.2. Fica estabelecido que as informações acima, bem como o documento formalizado no ato da comunicação do Aviso Prévio, a ser cumprido ou indenizado ou da comunicação da aposentadoria, ficarão sob a guarda e responsabilidade da Contratante, comprometendo-se a enviá- la à INTERODONTO, no prazo de 5(cinco) dias úteis, contados de sua solicitação. Na hipótese de apresentação intempestiva do documento requerido ou a sua não apresentação, a Contratante arcará com todos os prejuízos eventualmente sofridos pela INTERODONTO ou terceiros em decorrência desta ação ou omissão.
10.8.3. A Interodonto somente poderá, a seu critério, excluir ou suspender a assistência odontológica dos Beneficiários do plano, sem anuência da Contratante, nos casos de fraude ou perda do vínculo do Beneficiário titular ou dependente ou ainda em caso de inadimplência ou atraso de pagamento pela Contratante, ressalvado o disposto nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656/98.
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11. PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICÍARIO
A perda da qualidade de Beneficiário poderá ocorrer nas seguintes situações:
11.1. Da perda da qualidade do Beneficiário titular: 11.1.1. Por rescisão do presente Contrato; 11.1.2. Pelo término do vínculo com a Contratante, ressalvadas as condições de demitidos sem justa causa e aposentados em planos contributários, nos termos previstos da Lei, cabendo à Contratante comunicar aos Beneficiários as condições de exercício do direito e de acordo com os artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656/98. 11.1.3. Por fraude praticada pelo Beneficiário Titular, ou inobservância das obrigações estabelecidas na Lei ou neste Contrato.
11.2. Da perda da qualidade de Beneficiário dependente: 11.2.1. Pela perda da condição de dependência; 11.2.2. Pela exclusão do Beneficiário Titular; 11.2.3. Por fraude praticada pelo Beneficiário Dependente, ou inobservância das obrigações estabelecidas na Lei ou neste Contrato.
11.3. Demitidos e aposentados em planos contributários 11.3.1. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado, que contribuir para o produto em decorrência de vínculo empregatício, o direito de manter sua condição de beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu pagamento integral, sob a forma de pré-pagamento, observado os seguintes períodos de manutenção e tempo de contribuição: 11.3.1.1. Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa: 1/3 (um terço) do tempo em que tenha contribuído para o plano vigente ou seus sucessores, assegurado o mínimo de 06(seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses. 11.3.1.2. Aposentado: Durante toda vigência do contrato, desde que tenha contribuído pelo prazo mínimo de 10(dez) anos. 11.3.1.2.1. O ex-empregado aposentado que contribuiu no mesmo plano ou seu sucessor por período inferior a 10(dez) anos, é assegurado o direito a manutenção como beneficiário, à razão de 1(um) ano para cada ano de contribuição.
11.3.1.3. A manutenção de que trata esta cláusula é extensiva, obrigatoriamente, a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho. 11.3.1.4. Nos planos coletivos custeados integralmente pela Contratante, não é considerada contribuição os valores relacionados aos dependentes e agregados, a coparticipação ou franquia paga única e exclusivamente em procedimentos , como fator de moderação, na utilização dos serviços de assistência odontológica. 1.3.1.4.1. Quando da opção pelo Beneficiário de seu ingresso em um plano de categoria superior àquele oferecido sem ônus pela Contratante, mediante a assunção do pagamento da diferença do valor existente entre as contraprestações pecuniárias, considera-se este valor como contribuição, assegurando ao Beneficiário os direitos previstos nesta cláusula.
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11.3.1.5. Na manutenção da condição de beneficiário no mesmo plano em que se encontrava quando da demissão ou exoneração sem justa causa ou aposentadoria, serão observadas as mesmas condições de reajuste, preço, faixa etária e fator moderador existentes durante a vigência do contrato de trabalho. 11.3.1.6. O ex-empregado aposentado que continua trabalhando na mesma Empresa, e venha desta a se desligar, é garantido o direito de manter sua condição de beneficiário, observado o disposto no artigo 31 da Lei 9656/98, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o pagamento integral das contraprestações pecuniárias.
11.3.1.7. Em caso de morte do beneficiário titular, é assegurado o direito de manutenção aos seus dependentes inscritos no plano de ativos, nos termos dos artigos 30 e 31 da Lei 9656/98, desde que manifestado o interesse pelo Representante Legal da continuidade do benefício para a INTERODONTO, no prazo de 30(trinta) dias a contar do falecimento do Beneficiário titular, por responsável legal, assumindo este o pagamento das contraprestações pecuniárias mensais.
11.3.1.8. Caso o aposentado que continuou trabalhando na mesma Empresa, conforme disposto no item 11.3.1.6, venha a falecer antes do exercício do direito previsto no artigo 31 da Lei 9656/98, será garantido aos seus dependentes que se encontravam inscritos quando da vigência do contrato de trabalho, o direito a manutenção da condição de beneficiários, no plano de opção da Contratante quando da contratação do plano para os funcionários ativos, observado o prazo estabelecido no item anterior, para manifestar o interesse pela continuidade do benefício.
11.3.2. Inscrição e desligamento dos demitidos e aposentados 11.3.2.1. O ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado poderá optar pela manutenção da condição de beneficiário no prazo máximo de 30(trinta) dias, em resposta à comunicação da Contratante, formalizado no ato da comunicação do aviso prévio a ser cumprido ou indenizado ou da comunicação da aposentadoria, na forma a seguir estabelecida.
11.3.2.2. A opção do Beneficiário demitido ou aposentado em manter sua condição de Beneficiário no mesmo plano de ativos de acordo com opção da Contratante deverá ser formalizada mediante fornecimento dos seguintes documentos:
a) formulário próprio fornecido pela INTERODONTO, denominado “Termo de Adesão”, devidamente preenchido e assinado;
b) cópia do Registro de Empregado do Beneficiário demitido ou aposentado;
c) cópia dos comprovantes das contribuições para o Plano de Ativos.
d) cópia dos comprovantes de contribuição sucessiva em operadoras anteriores, desde que os contratos da carteira de sucessão contratual tenham sido celebrados após 1º de janeiro de 1999 ou tenham sido adaptados à Lei 9656/98.
11.3.2.3. O Beneficiário Titular demitido ou aposentado, deverá protocolar, por escrito, na Contratante ou na INTERODONTO, a opção pela manutenção no Plano de Inativos.
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11.3.2.3.1. Quando a opção do demitido ou aposentado for apresentada à Contratante, deverá ser utilizado o “Termo de Adesão” fornecido pela INTERODONTO, devendo a Contratante anotar o “recebido” com data, na 2ª (segunda) via que ficará em seu poder.
11.3.2.3.2. O “Termo de Adesão” deverá ser enviado no prazo de 24 (vinte e quatro) horas à INTERODONTO, a fim de permitir a esta providenciar o cadastramento, a emissão de boletos de pagamentos e credenciais em nome do demitido ou aposentado que optou pela continuidade.
11.3.2.4. Por se tratar de preço preestabelecido, juntamente com o “Termo de Adesão” deverá o Beneficiário demitido ou aposentado efetuar o pagamento da primeira contraprestação pecuniária, sendo que as subsequentes serão cobradas pela INTERODONTO através de boleto bancário emitido diretamente ao Beneficiário.
11.3.2.5. É assegurado ao ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado ou seus dependentes vinculados ao plano, durante o período de manutenção da condição de beneficiário garantida pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9656, de 1998, o direito de exercer a portabilidade especial de carências para plano individual ou familiar ou coletivo por adesão, em operadoras nos termos do disposto no artigo 28 da RN nº 279, de 2011, e artigo 7º C da RN nº 186, de 2009 e suas alterações posteriores.
11.3.2.6. O direito de manutenção do ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa e aposentado se extinguirá, na ocorrência das seguintes hipóteses: a) pelo decurso dos prazos de direito estabelecidos acima;
b) pela admissão do beneficiário demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado em novo emprego, considerado novo vínculo profissional que possibilite o ingresso do ex-empregado em um plano coletivo empresarial, coletivo por adesão ou de autogestão.
c) por não pagamento da contraprestação pecuniária mensal;
d) pelo cancelamento pela Contratante do plano de ativos e ex- empregados;
f) Quando forem constatadas fraude, dolo ou inobservância das obrigações estabelecidas na Lei ou neste Contrato;
11.4. Continuidade após cancelamento do benefício pela Contratante 11.4.1. Em caso de cancelamento do benefício de plano odontológico oferecido aos Beneficiários pela Contratante, a Interodonto coloca à disposição dos empregados e ex-empregados da Contratante, a preços da tabela vigente para pessoas físicas, seu plano odontológico na modalidade Individual ou Familiar, desde que o produto esteja sendo comercializado na ocasião.
11.4.2. A Interodonto poderá aproveitar os prazos de carências já cumpridos no plano coletivo cancelado, desde que a inscrição do Beneficiário no plano Individual ou Familiar seja feita no prazo máximo de 30 (trinta) dias, a contar do cancelamento do benefício pela Contratante, nos termos da Resolução Consu 19/99.
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11.5. Exclusão e suspensão da assistência à saúde dos Beneficiários 11.5.1. A INTERODONTO somente poderá, a seu critério, excluir ou suspender a assistência à saúde dos Beneficiários do plano, sem anuência da Contratante, nos casos de fraude ou perda do vínculo do Beneficiário titular ou dependente, ou ainda em caso de inadimplência ou atraso de pagamento pela Contratante.
11.5.2. Nas demais hipóteses, caberá à Contratante solicitar à INTERODONTO, também a seu critério, a suspensão ou exclusão dos Beneficiários do plano, que serão acatadas pela INTERODONTO, mediante informações a serem prestadas pela Contratante.
12. CREDENCIAIS E MANUAL DE ORIENTAÇÃO
12.1. PARA UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS OBJETO DESTE CONTRATO, É NECESSÁRIA A APRESENTAÇÃO DAS CREDENCIAIS DO BENEFICIÁRIO, NOS LOCAIS DE ATENDIMENTO, JUNTAMENTE COM DOCUMENTO DE IDENTIDADE COM FOTO. TRATANDO-SE DE BENEFICIÁRIOS MENORES, QUE NÃO POSSUAM UM DOCUMENTO DE IDENTIDADE COM FOTO, SERÁ OBRIGATÓRIA A APRESENTAÇÃO DA CERTIDÃO DE NASCIMENTO.
12.1.1 A NÃO APRESENTAÇÃO DOS DOCUMENTOS NECESSÁRIOS DESOBRIGA A INTERODONTO DE PRESTAR QUALQUER ATENDIMENTO COM BASE NESTE CONTRATO. 12.1.2 As despesas para emissão de 2ª (segunda) via da credencial serão cobradas da Contratante.
12.2. A Interodonto se obriga a fornecer aos Beneficiários as credenciais necessárias para a utilização dos serviços ora estabelecidos.
12.3. NA DEMISSÃO DE EMPREGADOS E NAS EVENTUAIS INCLUSÕES OU EXCLUSÕES INADEQUADAS, NOS ATRASOS OU NUMA EVENTUAL SUSPENSÃO DA COBERTURA OU RESCISÃO DESTE CONTRATO POR QUALQUER DAS PARTES, CABERÁ À CONTRATANTE O RECOLHIMENTO DAS CREDENCIAIS, FICANDO SOB SUA RESPONSABILIDADE OS CUSTOS DOS ATENDIMENTOS DECORRENTES DA NÃO OBSERVÂNCIA DESTA OBRIGAÇÃO. NO CASO DE PERDA OU EXTRAVIO DAS CREDENCIAIS DO BENEFICIÁRIO, A CONTRATANTE OBRIGATORIAMENTE COMUNICARÁ A INTERODONTO NO PRAZO DE 48 HORAS, SOB PENA DE ARCAR COM OS CUSTOS DECORRENTES DE EVENTUAL USO INDEVIDO DAS MESMAS.
12.4. A Interodonto enviará à Contratante o Manual de Orientação Profissional, para que seja distribuído aos Beneficiários titulares inscritos em cada plano.
12.4.1. A Contratante deverá esclarecer plenamente aos Beneficiários sobre o funcionamento e condições de utilização das coberturas contratadas, visando garantir a melhor utilização dos serviços correspondentes às coberturas objeto deste contrato. Estas informações fazem parte do GLC (Guia de Leitura Contratual) anteriormente disponibilizado à Contratante para entrega aos Beneficiários. 12.4.2. Da mesma forma, anteriormente à contratação foi disponibilizado à Contratante o MPS (Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde).
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14. TAXAS E REAJUSTES
14.1. SÃO GARANTIDOS OS ATENDIMENTOS CONSTANTES DO ROL ANEXO À RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 338 de 21/10/2013, SOB A FORMA DE PREÇO PRÉ ESTABELECIDO PER CAPITA, ATRAVÉS DE TAXA MENSAL ESTABELECIDA EM ADITAMENTO CONTRATUAL.
14.2. O PAGAMENTO DA TAXA MENSAL À INTERODONTO SERÁ DE RESPONSABILIDADE DA CONTRATANTE, EXCETO NAS HIPÓTESES PREVISTAS NOS ARTIGOS 30 E 31 DA LEI Nº 9656/98.
14.3. A CONTRATANTE PAGARÁ A TAXA MENSAL PER CAPITA DO PLANO ESCOLHIDO, MULTIPLICADO PELO NÚMERO TOTAL DE BENEFICIÁRIOS (TITULARES E DEPENDENTES), ATIVOS E DESLIGADOS DO MÊS IMEDIATAMENTE ANTERIOR, RESPEITANDO O NÚMERO MÍNIMO DE 15 (QUINZE) BENEFICIÁRIOS CONSIDERADO PARA FATURAMENTO.
14.3.1. NA FALTA DE ENVIO DE MOVIMENTAÇÃO CADASTRAL DE BENEFICIÁRIOS PELA CONTRATANTE, FICA A INTERODONTO AUTORIZADA A FATURAR COM BASE NOS NÚMEROS RELATIVOS AO MÊS IMEDIATAMENTE ANTERIOR, DE ACORDO COM O SEU CADASTRO. 14.3.2. SERÁ CONSIDERADO PARA COMPLEMENTAÇÃO DO CÁLCULO DO FATURAMENTO MÍNIMO O VALOR DA MENOR TAXA MENSAL DENTRE OS PLANOS CONTRATADOS.
14.4. SE PREVISTO FATOR MODERADOR NO CONTRATO, CONFORME ADITAMENTO CONTRATUAL, NELE ESTARÃO INDICADOS OS VALORES REFERENTES À CO-PARTICIPAÇÃO/FRANQUIA DO BENEFICIÁRIO NOS CUSTOS COM OS PROCEDIMENTOS NELE RELACIONADOS, OS CRITÉRIOS DE COBRANÇA E AS REGRAS PARA SUA APLICAÇÃO.
14.4.1. NOS PLANOS INTEGRALMENTE CUSTEADOS PELA CONTRATANTE, A CO-PARTICIPAÇÃO/ FRANQUIA NÃO É CONSIDERADA CONTRIBUIÇÃO PARA EFEITO DO ITEM 11.3.
13. CENTRAL DE ATENDIMENTO OPERACIONAL 24 HORAS E SAC – SERVIÇO DE ATENDIMENTO AO CLIENTE
24 HORAS 13.1. A Central de Atendimento Operacional da Interodonto opera 24 horas ininterruptas de forma permanente, de domingo a domingo, com suporte odontológico. É composta por uma equipe de profissionais que orienta as questões de saúde odontológica, evita eventuais agravamentos de problemas e conduz a uma eficaz utilização dos recursos, dando a acessibilidade necessária para o uso dos serviços da Interodonto.
13.1.1. A Central de Atendimento Operacional também está apta para o fornecimento de informações específicas dos planos odontológicos (indicação de rede de prestadores próprios ou credenciados para atendimento, autorizações, cobertura contratual, solicitações de segunda via de boletos, credenciais e demais serviços).
13.2. O SAC – Serviço de Atendimento ao Cliente da Interodonto opera 24 horas ininterruptas, de domingo a domingo, inclusive com atendimento exclusivo para deficientes auditivos ou de fala, para recebimento de reclamações, sugestões e elogios, fornecimento de informações sobre cancelamento e informações genéricas e institucionais acerca dos planos dos Beneficiários.
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14.5. TODOS E QUAISQUER VALORES DEVIDOS POR FORÇA DESTE CONTRATO E QUE NÃO FOREM QUITADOS NOS PRAZOS PREVISTOS SERÃO ACRESCIDOS DE MULTA DE 2% (DOIS POR CENTO), ALÉM DE ATUALIZAÇÃO COM BASE NA VARIAÇÃO PERCENTUAL ACUMULADA DO ÍNDICE DE PREÇOS AO CONSUMIDOR AMPLO – IPCA, DO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE OU, NA SUA FALTA, POR OUTRO ÍNDICE ESTABELECIDO PELAS PARTES CONTRATANTES QUE REFLITA A INFLAÇÃO DO PERÍODO, ALÉM DE JUROS MORATÓRIOS, NA RAZÃO DE 1% (UM POR CENTO) AO MÊS OU FRAÇÃO DESTE, INCIDENTE SOBRE O VALOR ATUALIZADO. TAIS ACRÉSCIMOS SERÃO DEVIDOS A PARTIR DO DIA SEGUINTE AO PRAZO ESTIPULADO PARA O PAGAMENTO, INDEPENDENTEMENTE DE NOTIFICAÇÃO, PROTESTO OU INTERPELAÇÃO JUDICIAL OU EXTRAJUDICIAL À CONTRATANTE.
14.6. EM CASO DE INADIMPLEMENTO, CARACTERIZADO PELO NÃO PAGAMENTO DE QUALQUER VALOR DEVIDO, A INTERODONTO PODERÁ AINDA CONSIDERAR IMEDIATAMENTE SUSPENSO O ATENDIMENTO OU RESCINDIDO O PRESENTE CONTRATO, INDEPENDENTEMENTE DE AVISO OU NOTIFICAÇÃO PRÉVIA, SEM PREJUÍZO DA COBRANÇA DO TOTAL DEVIDO, ACRESCIDO DOS PERCENTUAIS PREVISTOS NO ITEM ANTERIOR.
14.7. A CORREÇÃO DA TAXA MENSAL SERÁ FEITA NOS TERMOS DA LEI Nº 9.069/95, E LEGISLAÇÃO SUBSEQUENTE, COM A MENOR PERIODICIDADE LEGALMENTE PERMITIDA, APLICANDO-SE A VARIAÇÃO PERCENTUAL ACUMULADA NO PERÍODO DE APURAÇÃO DO ÍNDICE DE PREÇOS AO CONSUMIDOR AMPLO – IPCA, DO INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA – IBGE, OU OUTRO QUE O SUCEDA E QUE SEJA VIGENTE NO MOMENTO DESTA CORREÇÃO, INDEPENDENTEMENTE DA REVISÃO TÉCNICA.
14.8. INDEPENDENTEMENTE, E ALÉM DO DISPOSTO NO ITEM 14.7 SUPRA, O PRÊMIO MENSAL PODERÁ SER RECALCULADO EM FUNÇÃO DO ÍNDICE DE SINISTRALIDADE, DE ACORDO COM A FÓRMULA ABAIXO CITADA.
14.8.1. O PERCENTUAL DE VARIAÇÃO DO PRÊMIO PODERÁ SER A ELE APLICADO A PARTIR DO 13º (DÉCIMO TERCEIRO) MÊS DE VIGÊNCIA DO CONTRATO, INCLUSIVE.
14.8.2. AS APLICAÇÕES SUBSEQUENTES OCORRERÃO ANUALMENTE, LEVANDO-SE EM CONSIDERAÇÃO O ANIVERSÁRIO DO CONTRATO OU A DATA DO ÚLTIMO REAJUSTE APLICADO, DESDE QUE O PERÍODO NÃO SEJA INFERIOR A 12 (DOZE) MESES.
14.8.3. A INTERODONTO COMUNICARÁ À CONTRATANTE O VALOR DO PRÊMIO RECALCULADO, COM 10 (DEZ) DIAS DE ANTECEDÊNCIA DA EFETIVA COBRANÇA.
14.8.4. OS PRÊMIOS RECALCULADOS SERÃO COBRADOS AUTOMATICAMENTE E DEVERÃO SER PAGOS NA FATURA DO MÊS SEGUINTE À COMUNICAÇÃO CITADA NO SUB-ITEM ANTERIOR, CABENDO A APLICAÇÃO, A CRITÉRIO DA INTERODONTO, EM CASO DE NÃO PAGAMENTO INTEGRAL DA FATURA, DO DISPOSTO NO SUBITEM 16.4.1 DA CLÁUSULA 16 – PRAZO E RESCISÃO, DESTE CONTRATO.
14.8.5. O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE, PARA EFEITO DA REVISÃO DO PRÊMIO MENSAL, SERÁ SEMPRE O RESULTADO DA DIVISÃO DO TOTAL DA DESPESA ASSISTENCIAL VERIFICADA NO PERÍODO DE APURAÇÃO PELO TOTAL DA PRÊMIO LÍQUIDO COBRADO DURANTE O MESMO PERÍODO. 14.8.6. SEMPRE QUE O ÍNDICE DE SINISTRALIDADE VERIFICADA (I V) ESTIVER ACIMA DE 0,60 (SESSENTA CENTÉSIMOS), OS PRÊMIOS MENSAIS SERÃO RECALCULADOS, NA FORMA ACIMA ESTABELECIDA, POR ÍNDICE APURADO PELA SEGUINTE FÓRMULA:
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Onde: - Taxa reajustada; - Taxa vigente antes do reajuste; - Índice de sinistralidade verificado, sendo:
- Despesas com atendimentos odontológicos previstos na Cláusula 4;
- Receitas líquidas, já deduzidos os impostos e contribuições que incidem sobre o faturamento.
Tr
DO RL
14.8.7. AS PARTES PODERÃO, DE COMUM ACORDO E APÓS A APURAÇÃO DOS ÍNDICES E VALORES
OBTIDOS ATRAVÉS DOS CÁLCULOS ACIMA EXPOSTOS, OPTAR POR UM APORTE FINANCEIRO
SUFICIENTE PARA SALDAR OS VALORES DAS DESPESAS ATRIBUÍVEIS À SINISTRALIDADE APURADA NO
PERÍODO.
14.9. A APLICAÇÃO DE QUAISQUER REAJUSTES SERÁ COMUNICADA À AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE
SUPLEMENTAR – ANS, NOS TERMOS DA LEGISLAÇÃO VIGENTE.
15. GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DE SAÚDE ODONTOLÓGICA
15.1. Ficam estabelecidos neste Contrato mecanismos de gerenciamento das ações de controle em todas as fases de utilização dos serviços assistenciais e da ocorrência dos eventos, em especial: aconselhamento odontológico; monitoramentos; gerenciamentos de casos complexos; direcionamento dentro da sua rede nas diversas especialidades para os locais de atendimento que a Interodonto considera preferenciais; segunda opinião odontológica; auditoria técnica odontológica e administrativa; programas de educação preventiva, dentre outros, aplicando os mecanismos de regulação, direcionamento, referenciamento e hierarquização de acesso praticados pela Interodonto.
15.2. PORTA DE ENTRADA 15.2.1. A porta de entrada para obtenção de atendimentos de consultas e tratamentos de rotina será através dos Centros Odontológicos e Ambulatórios da Interodonto, além de ampla Rede Credenciada,
Tr = Tv x Iv
0,60
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distribuída na área geográfica de abrangência, visando facilitar o acesso do Beneficiário aos serviços objeto deste Contrato, não estando nele previsto como porta de entrada qualquer estabelecimento ou unidade pública ou privada que não faça parte da rede própria ou credenciada da Interodonto;
15.2.2. As urgências ou emergências odontológicas serão atendidas nos prontos-socorros odontológicos da rede da Interodonto, a qualquer hora do dia ou da noite, incluindo sábados, domingos e feriados, sem necessidade de marcação de consultas;
15.2.3. As solicitações para internações hospitalares previstas neste Contrato serão encaminhadas para as equipes odontológicas indicadas pela Interodonto, que as avaliarão e as programarão dentro das necessidades.
15.3. SEGUNDA OPINIÃO ODONTOLÓGICA 15.3.1. A segunda opinião odontológica será utilizada pela Interodonto para os casos que julgar necessário, para realização de procedimentos na sua rede, ou para autorizações fora da rede, quando previstas na legislação.
15.3.1.1. A Interodonto não negará autorização de procedimento pelo único motivo do profissional solicitante não pertencer à sua rede própria ou credenciada, porém, para autorizá-lo, deverá o caso ser analisado previamente por sua Divisão Técnica Operacional. Uma vez autorizado o procedimento, este será realizado na rede da Interodonto, com exceção dos casos de urgência ou emergência previstos e normatizados neste Contrato.
15.4. DIVERGÊNCIAS 15.4.1. Quando houver divergên