Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo PREFEITURA DO...

Carlos Fernando CollaresCarlos Fernando CollaresMédico do Centro de Controle de Intoxicações de São PauloMédico do Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo

PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULOSECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE

COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDECENTRO DE CONTROLE DE DOENÇAS

CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES

INTOXICAÇÕES POR PRODUTOS INTOXICAÇÕES POR PRODUTOS QUÍMICOS DE USO INDUSTRIALQUÍMICOS DE USO INDUSTRIAL

E METAIS PESADOSE METAIS PESADOS

Objetivo da aulaObjetivo da aula

Aperfeiçoar o diagnóstico e o tratamento das Aperfeiçoar o diagnóstico e o tratamento das principais intoxicaprincipais intoxicações por produtos ções por produtos

ququímicos de uso industrial e metais pesadosímicos de uso industrial e metais pesados

Conteúdo da aulaConteúdo da aula

• Asfixiantes simplesAsfixiantes simples• Gases irritantesGases irritantes• Monóxido de carbonoMonóxido de carbono• CianetoCianeto• Agentes metemoglobinizantesAgentes metemoglobinizantes• HidrocarbonetosHidrocarbonetos• ChumboChumbo• MercúrioMercúrio

EsculEsculáápio e pio e sua filha Higsua filha Higééiaia

A percepção do risco e a referência a A percepção do risco e a referência a sintomas podem sofrer influência de uma sintomas podem sofrer influência de uma

certa "histeria" sobre a tecnologia química, certa "histeria" sobre a tecnologia química, sem que haja sustentação teórica sem que haja sustentação teórica

adequada. adequada.

(Macgregor & Fleming, 1996)(Macgregor & Fleming, 1996)

Efeitos sutis em populações cronicamente Efeitos sutis em populações cronicamente expostas ainda são desconhecidosexpostas ainda são desconhecidos. .

(Ray, 2000)(Ray, 2000)

““Doenças ambientais freqüentemente se Doenças ambientais freqüentemente se

manifestam tanto através de problemas manifestam tanto através de problemas

médicos comuns, quanto por sintomas médicos comuns, quanto por sintomas

inespecíficos.”inespecíficos.”

(Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 1992; (Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 1992;

Marshall Marshall et alet al, 2002), 2002)

GASESGASES permanecem no estado gasoso (condições normais permanecem no estado gasoso (condições normais de temperatura e pressão)de temperatura e pressão)

VAPORESVAPORES formas gasosas de substâncias normalmente formas gasosas de substâncias normalmente sólidas ou líquidas: volatilização de solventes / sólidas ou líquidas: volatilização de solventes / mercúrio / águamercúrio / água

FUMOSFUMOS condensação de metais com oxidação no nível condensação de metais com oxidação no nível atmosférico: PbO Featmosférico: PbO Fe22OO33

POEIRASPOEIRAS particulado sólido por ação mecânicaparticulado sólido por ação mecânica

NÉVOASNÉVOAS subdivisão de matéria líquida: óleo de corte/ subdivisão de matéria líquida: óleo de corte/ pintura spray pintura spray

NEBLINASNEBLINAS condensação de líquidos condensação de líquidos

FUMAÇASFUMAÇAS mistura de gases + vapores + particulado + mistura de gases + vapores + particulado + névoas + neblinasnévoas + neblinas

– Tempo de contatoTempo de contato

– Habilidade da substância em penetrar nos tecidosHabilidade da substância em penetrar nos tecidos

– pH da substânciapH da substância

– Volume (quantidade)Volume (quantidade)

– Concentração do agente (indústrias, p. ex.)Concentração do agente (indústrias, p. ex.)

– Tamanho da partículaTamanho da partícula

– HidrossolubilidadeHidrossolubilidade

– Presença de alimento no estômagoPresença de alimento no estômago (nas exposições ocupacionais a (nas exposições ocupacionais a

via de absorção digestiva é menos importante que as vias inalatória e dérmica)via de absorção digestiva é menos importante que as vias inalatória e dérmica)

(Leape, 1974;Vancura et al, 1980; Van Heijst, 1983; Hoffman et al, 1989)(Leape, 1974;Vancura et al, 1980; Van Heijst, 1983; Hoffman et al, 1989)

Fatores de gravidadeFatores de gravidade

ASFIXIANTESASFIXIANTES

IRRITANTESIRRITANTES

químicosquímicos

simplessimples

Tipos de efeitos

ASFIXIANTES SIMPLESASFIXIANTES SIMPLES

- ocupam o lugar do oxigênio na árvore respiratóriaocupam o lugar do oxigênio na árvore respiratória

- dióxido de carbonodióxido de carbono

- hidrogênio e nitrogêniohidrogênio e nitrogênio

- metano, etano, propano e butano (GLP) metano, etano, propano e butano (GLP)

- neônio, argônio, xenônioneônio, argônio, xenônio

- são considerados sem ação fisiológica (?)são considerados sem ação fisiológica (?)

ASFIXIANTES QUÍMICOSASFIXIANTES QUÍMICOS

interferem no transporte do oxigênio pela hemoglobinainterferem no transporte do oxigênio pela hemoglobina

- monóxido de carbonomonóxido de carbono

- agentes metemoglobinizantesagentes metemoglobinizantes

atuam nos processos de respiração celular atuam nos processos de respiração celular

- cianetocianeto

- sulfeto de hidrogêniosulfeto de hidrogênio

IRRITANTESIRRITANTES

- - podem atuar em processos de oxidação-redução, alquilação de podem atuar em processos de oxidação-redução, alquilação de macromoléculas e equilíbrio ácido-basemacromoléculas e equilíbrio ácido-base

- efeitos imediatos (efeitos imediatos (broncoespasmo, alveolite alérgicabroncoespasmo, alveolite alérgica))- efeitos intermediários (efeitos intermediários (edema pulmonar, bronquiolite edema pulmonar, bronquiolite

obliterante, infecção secundáriaobliterante, infecção secundária) ) - efeitos tardios (efeitos tardios (fibrosefibrose))- ácido sulfídrico e fluorídricoácido sulfídrico e fluorídrico- amoníaco e cloroamoníaco e cloro- cloreto e brometo de metilacloreto e brometo de metila- gás lacrimogêneo* e gás pimenta*gás lacrimogêneo* e gás pimenta*- arsinaarsina- fosgêniofosgênio- fosfinafosfina

* são aerossóis

DIÓXIDO DE CARBONO - 1DIÓXIDO DE CARBONO - 1

Fontes de exposiçãoFontes de exposição

Respiração, fermentação de carboidratos (silos), gelo Respiração, fermentação de carboidratos (silos), gelo seco, mineração, indústria de bebidas gaseificadas, seco, mineração, indústria de bebidas gaseificadas, aerossóis, combustão de vários materiais e fontes aerossóis, combustão de vários materiais e fontes naturais (lago Nyos, 1700 óbitos)naturais (lago Nyos, 1700 óbitos)

Mecanismo de açãoMecanismo de açãoAsfixiante simplesAsfixiante simples

DIÓXIDO DE CARBONO - 2DIÓXIDO DE CARBONO - 2

Manifestações clínicasManifestações clínicas• Taquipnéia, taquicardiaTaquipnéia, taquicardia• hipertensão, sudoresehipertensão, sudorese• ataxia, labilidade emocionalataxia, labilidade emocional• fadiga, náuseas, vômitosfadiga, náuseas, vômitos• HiperglicemiaHiperglicemia• letargia, midríase, mioclonias, crises epilépticasletargia, midríase, mioclonias, crises epilépticas• coma, apnéia e parada cardíaca (possibilidade de seqüela e óbito)coma, apnéia e parada cardíaca (possibilidade de seqüela e óbito)

TratamentoTratamento

Suporte (ABC) e afastamento da exposiçãoSuporte (ABC) e afastamento da exposição

GLP (Gás Liquefeito de Petróleo) - 1GLP (Gás Liquefeito de Petróleo) - 1

Fontes de exposiçãoFontes de exposiçãoGeralmente mistura de propano (CGeralmente mistura de propano (C33) e butano (C) e butano (C44))

• Vazamento em botijões de gás e aquecedores de água Vazamento em botijões de gás e aquecedores de água • Maus tratos, violência e abuso (refil de isqueiros)Maus tratos, violência e abuso (refil de isqueiros)

Mecanismo de açãoMecanismo de ação

• Asfixiante simples (?)Asfixiante simples (?)• Sensibilização miocárdica e depressão do SNCSensibilização miocárdica e depressão do SNC

GLP (Gás Liquefeito de Petróleo) - 2GLP (Gás Liquefeito de Petróleo) - 2

Manifestações clínicasManifestações clínicas

• distúrbios visuaisdistúrbios visuais• taquipnéia, taquicardia, dor torácicataquipnéia, taquicardia, dor torácica• déficit de concentração, perda de memóriadéficit de concentração, perda de memória• dispnéia, broncoespasmo, pneumonitedispnéia, broncoespasmo, pneumonite• fadiga, tontura, cefaléia, agressividade, euforia, letargia, ataxiafadiga, tontura, cefaléia, agressividade, euforia, letargia, ataxia• síncope, crises epiléticassíncope, crises epiléticas• arritmias cardíacas, infarto do miocárdioarritmias cardíacas, infarto do miocárdio• edema cerebral e comaedema cerebral e coma

Possibilidade de seqüela e óbitoPossibilidade de seqüela e óbito


Afastamento da exposição e suporteAfastamento da exposição e suporte

ARSINA - 1ARSINA - 1


Indústria de semicondutores, refinação de petróleo; Indústria de semicondutores, refinação de petróleo; galvanização; manufatura de ácidos corrosivos.galvanização; manufatura de ácidos corrosivos.

Mecanismos de açãoMecanismos de ação

Disfunção da Na-K-ATPaseDisfunção da Na-K-ATPaseIrritaçãoIrritação

ARSINA - 2ARSINA - 2 Manifestações clínicasManifestações clínicas

• irritação de pele, mucosas e vias aéreas (rinite, conjuntivite, irritação de pele, mucosas e vias aéreas (rinite, conjuntivite, lacrimejamento)lacrimejamento)

• cefaléia, mal-estar, dispnéiacefaléia, mal-estar, dispnéia• dor abdominal, náuseas e vômitosdor abdominal, náuseas e vômitos• hepatomegaliahepatomegalia• hemólisehemólise• hemoglobinúria. insuficiência renalhemoglobinúria. insuficiência renal• óbitoóbito

TratamentoTratamento• suporte (ABC) e afastamento da exposiçãosuporte (ABC) e afastamento da exposição• transfusões de sangue e/ou exsangüíneotransfusões repetidastransfusões de sangue e/ou exsangüíneotransfusões repetidas• hemodiálisehemodiálise

CLORETO E BROMETO DE METILA - 1CLORETO E BROMETO DE METILA - 1


Solventes e fumigantes em silos e armazéns, pois difunde-Solventes e fumigantes em silos e armazéns, pois difunde-se ampla e rapidamente. Inodoro na dose tóxica.se ampla e rapidamente. Inodoro na dose tóxica.


Alquilação de DNA e outras macromoléculasAlquilação de DNA e outras macromoléculasMetilação de grupos sulfidrilas em enzimasMetilação de grupos sulfidrilas em enzimasIrritação de mucosas (edema pulmonar tardio)Irritação de mucosas (edema pulmonar tardio)Transformação em metanol e ácido bromídrico e clorídrico Transformação em metanol e ácido bromídrico e clorídrico

CLORETO E BROMETO DE METILA - 2CLORETO E BROMETO DE METILA - 2


• Irritação de vias aéreas e tremoresIrritação de vias aéreas e tremores• Inicialmente, excitação do SNC: de euforia a crises epiléticas Inicialmente, excitação do SNC: de euforia a crises epiléticas

((status epilepticusstatus epilepticus))• Em seguida, choque associado a depressão do SNC, podendo Em seguida, choque associado a depressão do SNC, podendo

chegar ao coma e óbito por falência de múltiplos órgãos e chegar ao coma e óbito por falência de múltiplos órgãos e sistemas (rins, fígado e pulmão)sistemas (rins, fígado e pulmão)

• Alto risco de seqüelas (ex. estado vegetativo permanente)Alto risco de seqüelas (ex. estado vegetativo permanente)

TratamentoTratamentoSuporte e afastamento da exposiçãoSuporte e afastamento da exposição

FOSFINA - 1FOSFINA - 1


É um gás formado quando os fosfetos de cálcio, magnésio, É um gás formado quando os fosfetos de cálcio, magnésio, zinco (raticidas) ou alumínio (zinco (raticidas) ou alumínio (fumigantes de grãosfumigantes de grãos), reagem ), reagem com água (umidade) ou ácidoscom água (umidade) ou ácidos


Ainda Ainda não elucidado completamentenão elucidado completamenteIrritante de mucosas Irritante de mucosas Os locais mais sensíveis são o SNC, rins, coração e fígadoOs locais mais sensíveis são o SNC, rins, coração e fígado

FOSFINA - 2FOSFINA - 2

Manifestações clínicasManifestações clínicas• tosse, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréiatosse, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia• sudoresesudorese• cefaléia, agitaçãocefaléia, agitação• ataxiaataxia• opressão torácica, dispnéia , broncoespasmoopressão torácica, dispnéia , broncoespasmo• taquicardia, arritmias, hipotensãotaquicardia, arritmias, hipotensão• tontura, letargiatontura, letargia• crises epiléticascrises epiléticas• hipermagnesemia, hipocalemiahipermagnesemia, hipocalemia• acidose, cianoseacidose, cianose• congestão visceral, edema pulmonar, coma, óbitocongestão visceral, edema pulmonar, coma, óbito

TratamentoTratamentoSuporte e afastamento da exposiçãoSuporte e afastamento da exposição

FOSGÊNIO - 1FOSGÊNIO - 1


Indústria de tintas, inseticidas, produtos farmacêuticos e Indústria de tintas, inseticidas, produtos farmacêuticos e plásticos. Combustão de hidrocarbonetos clorados plásticos. Combustão de hidrocarbonetos clorados (solventes, limpeza a seco)(solventes, limpeza a seco)


Destruição dos aminoácidos que mantêm a integridade Destruição dos aminoácidos que mantêm a integridade alveolar. Hidrolisado em HCl.alveolar. Hidrolisado em HCl.

FOSGÊNIO - 2FOSGÊNIO - 2

Manifestações clínicasManifestações clínicas• dermatite, irritação e queimaduras em pele e mucosas (rinite, dermatite, irritação e queimaduras em pele e mucosas (rinite,

conjuntivite, lacrimejamento)conjuntivite, lacrimejamento)• dispnéia, hemoptise, edema pulmonar, insuficiência dispnéia, hemoptise, edema pulmonar, insuficiência

respiratóriarespiratória• hipotensão e óbitohipotensão e óbito• seqüelas (ex. bronquite crônica)seqüelas (ex. bronquite crônica)

TratamentoTratamentoAfastamento da exposição e suporte; cAfastamento da exposição e suporte; corticóides e orticóides e

antibioticoterapia profiláticaantibioticoterapia profilática

GÁS LACRIMOGÊNIO - 1GÁS LACRIMOGÊNIO - 1


Agentes para controle e dispersão de multidões. Mais Agentes para controle e dispersão de multidões. Mais comum: 2-cloroacetofenona em pó dissolvido em comum: 2-cloroacetofenona em pó dissolvido em clorofórmioclorofórmio


Ação irritativa tecidual diretaAção irritativa tecidual direta

GÁS LACRIMOGÊNIO - 2GÁS LACRIMOGÊNIO - 2

Manifestações clínicasManifestações clínicas• irritação em pele, mucosas, vias aéreas (rinite, conjuntivite, irritação em pele, mucosas, vias aéreas (rinite, conjuntivite,

lacrimejamento), irritação corneanalacrimejamento), irritação corneana

• broncoespamo, edema pulmonarbroncoespamo, edema pulmonar

TratamentoTratamentoSuporte (ABC), Suporte (ABC), descontaminação cutânea e ocular; descontaminação cutânea e ocular; sintomáticos. sintomáticos.

Irrigação c/ bicarbonato de sódio (?)Irrigação c/ bicarbonato de sódio (?)

GÁS PIMENTA - 1GÁS PIMENTA - 1


Extrato de pimentas do gênero Extrato de pimentas do gênero CapsicumCapsicum com vários com vários capsaicinóides utilizado em contenção de multidões e capsaicinóides utilizado em contenção de multidões e produtos de proteção pessoalprodutos de proteção pessoal


Ação irritativa tecidual direta. Estimulação de fibras C e Ação irritativa tecidual direta. Estimulação de fibras C e nociceptores com liberação de substância P e inflamação nociceptores com liberação de substância P e inflamação neurogênicaneurogênica

GÁS PIMENTA - 2GÁS PIMENTA - 2

Manifestações clínicasManifestações clínicas• irritação em pele, mucosas, vias aéreas (rinite, conjuntivite, irritação em pele, mucosas, vias aéreas (rinite, conjuntivite,

lacrimejamento), irritação corneanalacrimejamento), irritação corneana

• broncoespamo, edema pulmonarbroncoespamo, edema pulmonar

TratamentoTratamentoSuporte (ABC), Suporte (ABC), descontaminação cutânea e ocular; descontaminação cutânea e ocular; sintomáticos. sintomáticos.

Anestésicos locais. Não friccionar a peleAnestésicos locais. Não friccionar a pele

MONÓXIDO DE CARBONO - 1MONÓXIDO DE CARBONO - 1


- Combustão de qualquer material orgânico (carbônico): Combustão de qualquer material orgânico (carbônico): - gasolinagasolina- madeiramadeira- gás (principalmente na queima incompleta, p. ex. aquecedores gás (principalmente na queima incompleta, p. ex. aquecedores

ou motores desregulados)ou motores desregulados)- Ambientes mal-ventilados com presença de fornos de lenha, lareiras, Ambientes mal-ventilados com presença de fornos de lenha, lareiras,

estufas, calefadores, veículos (garagens e túneis) estufas, calefadores, veículos (garagens e túneis) - Aquecimento improvisado (ex. queima de álcool etílico)Aquecimento improvisado (ex. queima de álcool etílico)- Fumaça de incêndioFumaça de incêndio- MineraçãoMineração



- hipóxia celular (por sua afinidade até hipóxia celular (por sua afinidade até 250 vezes250 vezes maior que o oxigênio maior que o oxigênio

pela hemoglobina), pela ligação com outros sítios ativos que pela hemoglobina), pela ligação com outros sítios ativos que contenham ferro ou cobre (mioglobina, citocromo P450) contenham ferro ou cobre (mioglobina, citocromo P450)

- peroxidação lipídicaperoxidação lipídica

- lesão por reperfusão, atingindo com maior intensidade os tecidos lesão por reperfusão, atingindo com maior intensidade os tecidos com maior necessidade metabólica (SNC, musculatura cardíaca)com maior necessidade metabólica (SNC, musculatura cardíaca)


Manifestações clínicasManifestações clínicas• cefaléia, vertigemcefaléia, vertigem• fraqueza muscularfraqueza muscular• alterações visuais alterações visuais • confusão mental, dificuldade de concentraçãoconfusão mental, dificuldade de concentração• taquicardia, arritmias cardíacastaquicardia, arritmias cardíacas• dispnéia, taquipnéia, opressão torácicadispnéia, taquipnéia, opressão torácica• rebaixamento do nível de consciência até síncoperebaixamento do nível de consciência até síncope• pele cor de vermelho cerejapele cor de vermelho cereja• dor abdominal, náuseas e vômitosdor abdominal, náuseas e vômitos• mioclonias, crises epiléticasmioclonias, crises epiléticas• acidose metabólica, coma, óbito. acidose metabólica, coma, óbito.

Seqüelas incluem necrose de globo pálido, putâmen e outros Seqüelas incluem necrose de globo pálido, putâmen e outros gânglios da base, levando a gânglios da base, levando a parkinsonismoparkinsonismo e distúrbios e distúrbios neuropsiquiátricos diversosneuropsiquiátricos diversos



- Afastamento da exposiçãoAfastamento da exposição

- Suporte (ABC): oxigênio a 100%; e, caso seja necessário, intubação Suporte (ABC): oxigênio a 100%; e, caso seja necessário, intubação orotraqueal e ventilação mecânicaorotraqueal e ventilação mecânica

- - Oxigênio hiperbáricoOxigênio hiperbárico (até 3 ATA) se houver coma ou alteração da (até 3 ATA) se houver coma ou alteração da consciência em qualquer momento da intoxicação, níveis de consciência em qualquer momento da intoxicação, níveis de carboxihemoglobina > 40% ou em carboxihemoglobina > 40% ou em gestantesgestantes com COHb > 15%, com COHb > 15%, sintomas que não melhoram após 4 a 6 horas com oxigênio sintomas que não melhoram após 4 a 6 horas com oxigênio normobárico ou que recorrem após recuperação da intoxicação normobárico ou que recorrem após recuperação da intoxicação agudaaguda..

CIANETO - 1CIANETO - 1


Produto tóxico em incêndios. Produto tóxico em incêndios. Refinação de metais. Refinação de metais. Fotografia. Fotografia. Galvanização. Galvanização. Tratamento de metais preciosos. Tratamento de metais preciosos. Combustão de madeira, papel, nylon, asfalto, nitrocelulose, Combustão de madeira, papel, nylon, asfalto, nitrocelulose, plásticos, poliuretano. plásticos, poliuretano. Fumaça de incêndiosFumaça de incêndios (intoxicação por CO associada). (intoxicação por CO associada). No caso da No caso da acetonitrilaacetonitrila, como solvente de uso industrial e na , como solvente de uso industrial e na obtenção de plásticos e fibras sintéticas. obtenção de plásticos e fibras sintéticas.



O íon cianeto se fixa ao ferro em estado férrico (FeO íon cianeto se fixa ao ferro em estado férrico (Fe3+3+) da ) da citocromo-oxidase mitocondrial.citocromo-oxidase mitocondrial.

Isso impossibilita a utilização periférica do oxigênio e a Isso impossibilita a utilização periférica do oxigênio e a produção de ATP, inibindo a respiração celular e aumentando a produção de ATP, inibindo a respiração celular e aumentando a produção de ácido láctico. produção de ácido láctico.

No caso da acetonitrila, cuja ação original é de irritante, ocorre No caso da acetonitrila, cuja ação original é de irritante, ocorre lenta conversão para cianeto (meia-vida de 40 horas). lenta conversão para cianeto (meia-vida de 40 horas).



Fase inicialFase inicial: estimulação do SNC com taquipnéia, ansiedade, : estimulação do SNC com taquipnéia, ansiedade, palpitações, cefaléia e acidose metabólica. palpitações, cefaléia e acidose metabólica.

Fase intermediáriaFase intermediária: vômitos e bradicardia. : vômitos e bradicardia.

Fase avançadaFase avançada: hipotensão arterial culminando em choque, : hipotensão arterial culminando em choque, arritmias, crises epiléticas, coma e óbito. arritmias, crises epiléticas, coma e óbito.

Ressalta-se que ocorrem sintomas de asfixia sem cianose. Ressalta-se que ocorrem sintomas de asfixia sem cianose. Evolução MUITO rápida.Evolução MUITO rápida.


Tratamento (I)Tratamento (I)

Afastamento da exposição Afastamento da exposição Suporte (ABC)Suporte (ABC)

• oxigênio 100%, oxigênio 100%, • suporte hemodinâmico suporte hemodinâmico • correção da acidose se pH < 7,15correção da acidose se pH < 7,15

Uso precoce de Uso precoce de antídotosantídotos

CNCN--troca seu OHtroca seu OH-- por porCNCN-- livre no plasma livre no plasma

HIDROXOCOBALAMINHIDROXOCOBALAMINAA

CIANOCOBALAMINACIANOCOBALAMINA

URINAURINA

formandoformando

= vit. B12= vit. B12

(atóxico(atóxico))

HEMOGLOBINAHEMOGLOBINA

METEMOGLOBINAMETEMOGLOBINA

favorece afavorece aformaçãoformação

NITRITONITRITODE AMILADE AMILA

E DE E DE SÓDIOSÓDIO

(HbFe(HbFe2+2+))

CITOCROMO CITOCROMO OXIDASEOXIDASE

reagereage

competemcompetempelo CNpelo CN--

(CN(CN--FeFe3+3+)) (HbFe(HbFe3+3+))

COMPLEXO COMPLEXO CITOCROMO CITOCROMO OXIDASE-CNOXIDASE-CN

CIANOMETEMOGLOBINACIANOMETEMOGLOBINA

TIOSSULFATO TIOSSULFATO DE SÓDIODE SÓDIOformandoformando formandoformando

SULFOCIANETO OU SULFOCIANETO OU TIOCIANATOTIOCIANATO

Transfere S para o CNTransfere S para o CN--, , dissociando o dissociando o

complexo, através da complexo, através da RODANASE (transforma RODANASE (transforma cianeto em tiocianato)cianeto em tiocianato)

(respiração é (respiração é inibida)inibida)

(HbFeCN)(HbFeCN)formandoformando

(volta a respirar)(volta a respirar)

(é relativamente atóxico)(é relativamente atóxico)

(íon (íon cianeto)cianeto)


Tratamento (II)Tratamento (II)

Nitrito de amilaNitrito de amila: Inalar 1 a 2 ampolas em 30 segundos; repetir após 30 : Inalar 1 a 2 ampolas em 30 segundos; repetir após 30 segundos (utilidade limitada, uso no resgate inicial)segundos (utilidade limitada, uso no resgate inicial)

Tiossulfato de sódioTiossulfato de sódio: Crianças: 400 mg/kg a 25% (1,6 mL/kg), 2,5 a 5 : Crianças: 400 mg/kg a 25% (1,6 mL/kg), 2,5 a 5 mL/min (max 50 mL) Adultos: 12,5 g (50 mL). Repetir meia dose em mL/min (max 50 mL) Adultos: 12,5 g (50 mL). Repetir meia dose em 30-60 minutos, se necessário30-60 minutos, se necessário

Nitrito de sódioNitrito de sódio: Crianças: 0,15 a 0,33 mL/kg, no máximo 10 mL; diluir : Crianças: 0,15 a 0,33 mL/kg, no máximo 10 mL; diluir em 50-100 mL de SF e infundir em 5 a 10 minutos. Adultos: 10 mL em 50-100 mL de SF e infundir em 5 a 10 minutos. Adultos: 10 mL EV sem diluição, lentamenteEV sem diluição, lentamente

HidroxicobalaminaHidroxicobalamina: 4 g ou 50 mg/kg (útil no uso precoce : 4 g ou 50 mg/kg (útil no uso precoce ** ) )

AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 1AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 1

A metemoglobina é uma forma oxidada de hemoglobinaA metemoglobina é uma forma oxidada de hemoglobinaFeFe2+2+ (ferroso) → Fe (ferroso) → Fe3+3+ (férrico) (férrico)

A metemoglobina é incapaz de carrear oxigênioA metemoglobina é incapaz de carrear oxigênio

Muitos agentes metemoglobinizantes são capazes de produzir Muitos agentes metemoglobinizantes são capazes de produzir hemólise. Isso ocorre especialmente em indivíduos com deficiência de hemólise. Isso ocorre especialmente em indivíduos com deficiência de G6PD.G6PD.

A dose tóxica para os agentes metemoglobinizantes é altamente A dose tóxica para os agentes metemoglobinizantes é altamente variável. Neonatos têm menor capacidade de regenerar a hemoglobina variável. Neonatos têm menor capacidade de regenerar a hemoglobina (risco de (risco de kernicteruskernicterus).).


Fontes de exposição (I)Fontes de exposição (I)

• anestésicos locais (benzocaína, lidocaína)anestésicos locais (benzocaína, lidocaína)• antimaláricos e antimicrobianos (cloroquina, primaquina, antimaláricos e antimicrobianos (cloroquina, primaquina,

dapsona, sulfonamidas, trimetoprima)dapsona, sulfonamidas, trimetoprima)• analgésicos (fenazopiridina, fenacetina)analgésicos (fenazopiridina, fenacetina)• medicamentos (metoclopramida, flutamida, nitroglicerina, medicamentos (metoclopramida, flutamida, nitroglicerina,

nitroprussiato, fenitoína, piperazina)nitroprussiato, fenitoína, piperazina)


Fontes de exposição (II)Fontes de exposição (II)

- produtos químicos de uso domiciliar (refrescadores de produtos químicos de uso domiciliar (refrescadores de ar, removedores de esmalte, produtos de limpeza, ar, removedores de esmalte, produtos de limpeza, corantes, tintas, polidores de sapato, solventes)corantes, tintas, polidores de sapato, solventes)

- produtos químicos de uso industrial (nitritos, nitratos, - produtos químicos de uso industrial (nitritos, nitratos, anilina, óxido nitroso, nitrobenzeno, bromatos, cloratos, anilina, óxido nitroso, nitrobenzeno, bromatos, cloratos, óxido nitroso)óxido nitroso)


Manifestações clínicas (I)Manifestações clínicas (I)

- nitritos são também vasodilatadores: pode haver hipotensão - nitritos são também vasodilatadores: pode haver hipotensão e taquicardia reflexae taquicardia reflexa

- a gravidade dos sintomas geralmente têm relação com o nível - a gravidade dos sintomas geralmente têm relação com o nível de metemoglobinemiade metemoglobinemia

<15%:<15%: geralmente assintomáticogeralmente assintomático15-20%:15-20%: cianose é discreta, sintomas leves (cefaléia, tontura)cianose é discreta, sintomas leves (cefaléia, tontura)20-45%:20-45%: cianose é evidente, sintomas moderados (náuseas, cianose é evidente, sintomas moderados (náuseas,

confusão mental)confusão mental)45-70%:45-70%: cianose é marcante, sintomas graves (dispnéia, cianose é marcante, sintomas graves (dispnéia,

convulsões e coma)convulsões e coma)>70%:>70%: geralmente letalgeralmente letal


Manifestações clínicas (II)Manifestações clínicas (II)

A análise quantitativa de metemoglobina deve ser feita o quanto antes A análise quantitativa de metemoglobina deve ser feita o quanto antes após a coleta; os níveis de metaHb caem com relativa rapidez após a coleta; os níveis de metaHb caem com relativa rapidez in vitroin vitro

O sangue passa a ter coloração achocolatada a partir de 15% de O sangue passa a ter coloração achocolatada a partir de 15% de metemoglobinemiametemoglobinemia

A “A “cianose achocolatadacianose achocolatada” pode ser vista nos lábios, unhas e orelhas ” pode ser vista nos lábios, unhas e orelhas mesmo em baixos níveismesmo em baixos níveis

O efeito metemoglobinizante pode ser maior (2-3 dias) em substâncias O efeito metemoglobinizante pode ser maior (2-3 dias) em substâncias de ação prolongada (ex. dapsona)de ação prolongada (ex. dapsona)


Manifestações clínicas (III)Manifestações clínicas (III)

A oximetria de pulso e a gasometria arterial não são A oximetria de pulso e a gasometria arterial não são capazes de determinar o grau de hipóxia e o azul de capazes de determinar o grau de hipóxia e o azul de metileno provoca uma falsa piora na oximetria de pulsometileno provoca uma falsa piora na oximetria de pulso

Hemograma, glicemia, eletrólitos, bilirrubinas, funções Hemograma, glicemia, eletrólitos, bilirrubinas, funções hepática e renal, análise de urina também são exames úteishepática e renal, análise de urina também são exames úteis

Diagnóstico diferencial: outras causas de hipóxia celularDiagnóstico diferencial: outras causas de hipóxia celular



-Suporte (ABC)Suporte (ABC)

-Descontaminação GIDescontaminação GI

-Antídoto: Antídoto: azul de metilenoazul de metileno 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg da solução a 1%) 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg da solução a 1%) EV lento (5 minutos); doses adicionais podem ser necessárias (4/4 a EV lento (5 minutos); doses adicionais podem ser necessárias (4/4 a 12/12 h). Usar quando metaHb > 20-30% ou se condição patológica 12/12 h). Usar quando metaHb > 20-30% ou se condição patológica associada. Em excesso piora o nível de metaHb (máximo 5 a 7 associada. Em excesso piora o nível de metaHb (máximo 5 a 7 mg/kg/dia)mg/kg/dia)

-Exsangüíneotransfusão: pode ser utilizada nos casos graves e/ou Exsangüíneotransfusão: pode ser utilizada nos casos graves e/ou quando o azul de metileno pode ser prejudicialquando o azul de metileno pode ser prejudicial

- Embora não haja evidências mostrando benefício no uso do oxigênio - Embora não haja evidências mostrando benefício no uso do oxigênio hiperbárico, teoricamente ele pode ser útilhiperbárico, teoricamente ele pode ser útil

HIDROCARBONETOS ALIFÁTICOSHIDROCARBONETOS ALIFÁTICOS

- alguns são asfixiantes simples (baixo peso molecular) alguns são asfixiantes simples (baixo peso molecular) - viscosidade X volatilidadeviscosidade X volatilidade- efeitos GI predominam; efeitos sistêmicos mais comuns após efeitos GI predominam; efeitos sistêmicos mais comuns após

aspiração (especialmente vapores se baixa viscosidade)aspiração (especialmente vapores se baixa viscosidade)- gasolina, querosene, removedores, etc...gasolina, querosene, removedores, etc...

HIDROCARBONETOS AROMÁTICOSHIDROCARBONETOS AROMÁTICOS

- bem absorvidos no TGI, com efeitos sistêmicos (SNC e coração) - bem absorvidos no TGI, com efeitos sistêmicos (SNC e coração) mesmo sem aspiração (incomum).mesmo sem aspiração (incomum).

- xileno, tolueno, benzeno.- xileno, tolueno, benzeno.

HIDROCARBONETOS HALOGENADOSHIDROCARBONETOS HALOGENADOS

- efeitos sistêmicos (SNC, coração, fígado e rins)efeitos sistêmicos (SNC, coração, fígado e rins)- clorofórmio, tricloroetileno, tetracloreto de carbonoclorofórmio, tricloroetileno, tetracloreto de carbono

HIDROCARBONETOS - 1HIDROCARBONETOS - 1


- Pode haver hiperexcitabilidade e depressão do SNCPode haver hiperexcitabilidade e depressão do SNC

- Pode haver sensibilização do miocárdio à ação das catecolaminas, Pode haver sensibilização do miocárdio à ação das catecolaminas, diminuição da contratilidade miocárdica e instabilidade diminuição da contratilidade miocárdica e instabilidade hemodinâmicahemodinâmica

- Queimaduras químicas em pele, mucosas e TGIQueimaduras químicas em pele, mucosas e TGI

- Lesões diversas do parênquima pulmonarLesões diversas do parênquima pulmonar

- Nefrotoxicidade (halogenados) Nefrotoxicidade (halogenados)

- Hepatotoxicidade (tetracloreto de carbono)Hepatotoxicidade (tetracloreto de carbono)

- CIVD (hidrocarbonetos em geral)CIVD (hidrocarbonetos em geral)

HIDROCARBONETOS - 2HIDROCARBONETOS - 2


- Aplasia de medula, leucemias e linfoma (benzeno).Aplasia de medula, leucemias e linfoma (benzeno).

- Pode haver metemoglobinemia (quando há contaminação do Pode haver metemoglobinemia (quando há contaminação do hidrocarboneto com nitrobenzeno ou anilina, p. ex.)hidrocarboneto com nitrobenzeno ou anilina, p. ex.)

- Neurotoxicidade (casos crônicos: hexano, halogenados)Neurotoxicidade (casos crônicos: hexano, halogenados)

- Carcinogênese e teratogênese (depende do agente tóxico)Carcinogênese e teratogênese (depende do agente tóxico)

TOLUENOTOLUENO

- - Utilizado como solventeUtilizado como solvente- Vapores irritantes- Vapores irritantes- Arritmias cardíacas- Arritmias cardíacas- Rabdomiólise- Rabdomiólise- Depressão do SNC- Depressão do SNC- Neurotoxicidade- Neurotoxicidade- Nefrotoxicidade- Nefrotoxicidade- Hepatotoxicidade- Hepatotoxicidade- - TeratogenicidadeTeratogenicidade- Análise toxicológica: ácido hipúrico- Análise toxicológica: ácido hipúrico

n-HEXANOn-HEXANO

- - utilizado como solventeutilizado como solvente - vapores irritantes- vapores irritantes- absorção também pela pele- absorção também pela pele - crises epilépticas- crises epilépticas- depressão do SNC- depressão do SNC - neuropatia periférica- neuropatia periférica- efeito potencializado c/ MEK- efeito potencializado c/ MEK - análise: 2,5-hexanodiona- análise: 2,5-hexanodiona

BENZENO - 1BENZENO - 1

Fontes de exposição Fontes de exposição

- Portaria Interministerial/MS/MTb número 3/1982 limitou o benzeno: Portaria Interministerial/MS/MTb número 3/1982 limitou o benzeno:

no máximo 1% (vol.) em misturas de solventes.no máximo 1% (vol.) em misturas de solventes.

- Camaçari/BA, Triunfo/RS, Capuava/SP e Cubatão/SP: 95% da Camaçari/BA, Triunfo/RS, Capuava/SP e Cubatão/SP: 95% da

produção nacional. produção nacional.

- A colocação de benzeno em produtos é criminosa.A colocação de benzeno em produtos é criminosa.

- Pode ser usado em laboratórios de química (em ensino ou Pode ser usado em laboratórios de química (em ensino ou

indústria), na produção de álcool anidro e ainda pode ser indústria), na produção de álcool anidro e ainda pode ser

encontrado na encontrado na gasolinagasolina, em geral , em geral em baixas percentagensem baixas percentagens, exceto , exceto

em gasolinas de alta octanagem.em gasolinas de alta octanagem.



- pode causar pneumonitepode causar pneumonite

- mas os principais efeitos agudos são sobre o SNC mas os principais efeitos agudos são sobre o SNC - cefaléia, cefaléia, - tontura, tontura, - convulsões e comaconvulsões e coma

- e a sensibilização miocárdica às catecolaminas.e a sensibilização miocárdica às catecolaminas.

- Carcinogênico em humanos (IARC IA)Carcinogênico em humanos (IARC IA)

Casos crônicos:Casos crônicos: efeitos sobre o sistema hematopoiético. Podem efeitos sobre o sistema hematopoiético. Podem

ocorrer diversos tipos de leucemia, mieloma múltiplo, linfoma de ocorrer diversos tipos de leucemia, mieloma múltiplo, linfoma de

Hodgkin e aplasia de medula.Hodgkin e aplasia de medula.


Exames complementaresExames complementaresHemograma seriadoHemograma seriado (pode haver aumento na contagem antes (pode haver aumento na contagem antes aplasia de medula) + aplasia de medula) + Análises toxicológicasAnálises toxicológicas (urina): (urina):

- fenolfenol- ácido transmucônicoácido transmucônico- ácido S-fenilmercaptúricoácido S-fenilmercaptúrico

Outros exames laboratoriais úteis são: eletrólitos, funções Outros exames laboratoriais úteis são: eletrólitos, funções hepática e renal, ECG e RX tórax.hepática e renal, ECG e RX tórax.

TratamentoTratamentoAfastamento da exposição, suporte (ABC) e descontaminação. Afastamento da exposição, suporte (ABC) e descontaminação. Não há antídoto.Não há antídoto.

1,1,1-TRICLOROETANO1,1,1-TRICLOROETANO

- Utilizado como solvente- Utilizado como solvente

- Pode estar nos “branquinhos”- Pode estar nos “branquinhos”

- Vapores irritantes- Vapores irritantes

- Depressão do SNC- Depressão do SNC

- Absorção também pela pele- Absorção também pela pele

- Hepatotoxicidade- Hepatotoxicidade

- Nefrotoxicidade- Nefrotoxicidade

- Neurotoxicidade- Neurotoxicidade

- Análise toxicológica:- Análise toxicológica:

triclorocompostos totaistriclorocompostos totais

TRICLOROETILENOTRICLOROETILENO

- Utilizado como solvente- Utilizado como solvente

- Também pode estar em “branquinhos”- Também pode estar em “branquinhos”

- Vapores irritantes- Vapores irritantes

- Absorção também pela pele- Absorção também pela pele

- Arritmias cardíacas- Arritmias cardíacas

- Neuropatias periféricas - Neuropatias periféricas

- Depressão do SNC- Depressão do SNC

- Neurotoxicidade- Neurotoxicidade

- Hepatotoxicidade- Hepatotoxicidade

- Dissulfiram-- Dissulfiram-likelike

- Análise toxicológica: ácido tricloroacético- Análise toxicológica: ácido tricloroacético

TETRACLORETO DE CARBONO - 1TETRACLORETO DE CARBONO - 1

Fontes de exposição Fontes de exposição

É É utilizado como solvente desengraxante, em extintores de utilizado como solvente desengraxante, em extintores de incêndio, como agente na lavagem a seco e fumigante.incêndio, como agente na lavagem a seco e fumigante.

Hoje, quase a totalidade do seu uso é como intermediário Hoje, quase a totalidade do seu uso é como intermediário químico na produção de agentes refrigerantes de CFCs.químico na produção de agentes refrigerantes de CFCs.

É utilizado ainda como solvente de óleos, graxas, vernizes, É utilizado ainda como solvente de óleos, graxas, vernizes, ceras, resinas; empregado também na fabricação de ceras, resinas; empregado também na fabricação de semicondutores e cabos, na recuperação de metais, para semicondutores e cabos, na recuperação de metais, para extrair óleo de flores e em sabonetes.extrair óleo de flores e em sabonetes.

TETRACLORETO DE CARBONO - 2TETRACLORETO DE CARBONO - 2

Manifestações clínicas Manifestações clínicas

Boa absorção cutânea, inalatória e digestiva. Irritação de pele e Boa absorção cutânea, inalatória e digestiva. Irritação de pele e mucosas, náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, confusão mental, mucosas, náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, confusão mental, arritmias, insuficiarritmias, insuficiências hepências hepática, renal eática, renal e respirat respiratória; coma.ória; coma.


Afastamento da exposição, suporte (ABC), descontaminação, Afastamento da exposição, suporte (ABC), descontaminação, hemodiálise (uso precoce nos casos agudos), evitar indutores hemodiálise (uso precoce nos casos agudos), evitar indutores enzimáticos (fenobarbital) e catecolaminas)enzimáticos (fenobarbital) e catecolaminas)

A abordagem apropriada após sinais precoces A abordagem apropriada após sinais precoces

de neurotoxicidade pode evitar debilitantes e de neurotoxicidade pode evitar debilitantes e

muitas vezes permanentes distúrbios do muitas vezes permanentes distúrbios do

sistema nervoso e ajuda a limitar os efeitos da sistema nervoso e ajuda a limitar os efeitos da

exposição em outros sistemas do organismoexposição em outros sistemas do organismo

(Singer, 1988)(Singer, 1988)

METAIS

CHUMBO - 1CHUMBO - 1


- O chumbo é o O chumbo é o metal não-ferroso mais usado na indústriametal não-ferroso mais usado na indústria e sua e sua produção mundial é de aproximadamente 4,1 milhões de produção mundial é de aproximadamente 4,1 milhões de toneladas.toneladas.

- Fontes de exposição são principalmente ocupacionais: Fontes de exposição são principalmente ocupacionais: extraçãoextração, , metalurgiametalurgia, , refinorefino, , fundiçãofundição e e laminaçãolaminação..

- 60% do chumbo são utilizados na produção de - 60% do chumbo são utilizados na produção de bateriasbaterias, , principalmente de automóveis (óxidos de chumbo), 13% em principalmente de automóveis (óxidos de chumbo), 13% em pigmentos; e o restante, em ligas para soldagem, plásticos, pigmentos; e o restante, em ligas para soldagem, plásticos, munição e diversos outros produtos. munição e diversos outros produtos.


Fontes de exposição (II)Fontes de exposição (II)

Outros usos do Pb: acumuladores, borracha, tintas, vernizes, Outros usos do Pb: acumuladores, borracha, tintas, vernizes, esmaltes vitrificados, cristais e vidros, fósforos, explosivos, esmaltes vitrificados, cristais e vidros, fósforos, explosivos, plásticos, inseticidas e nas indústrias têxtil e fotográfica). plásticos, inseticidas e nas indústrias têxtil e fotográfica).

O O chumbo tetraetilachumbo tetraetila (Pb(C (Pb(C22HH55))44) é um aditivo antidetonante ) é um aditivo antidetonante

empregado na gasolina, a fim de elevar a octanagem. No Brasil empregado na gasolina, a fim de elevar a octanagem. No Brasil está fora da gasolina de automóveis desde 1978.está fora da gasolina de automóveis desde 1978. Seu uso é restrito ao combustível de pequenos aviões (GAV), Seu uso é restrito ao combustível de pequenos aviões (GAV), que é produzido somente na Refinaria Presidente Bernardes, em que é produzido somente na Refinaria Presidente Bernardes, em Cubatão/SP.Cubatão/SP.

CHUMBO - 3CHUMBO - 3Mecanismos de açãoMecanismos de ação

• Toxicidade multissistêmicaToxicidade multissistêmica• Vários mecanismos de açãoVários mecanismos de ação

Principal mecanismo de ação:Principal mecanismo de ação: inativação e modificação de enzimas e outras macromoléculas, inativação e modificação de enzimas e outras macromoléculas, através de ligações com sulfidrilas, fosfatos, carboxilas e cátions através de ligações com sulfidrilas, fosfatos, carboxilas e cátions essenciais como cálcio, zinco e ferro.essenciais como cálcio, zinco e ferro.

Ocorrem alterações patológicas nas membranas celular e Ocorrem alterações patológicas nas membranas celular e mitocondrial, na síntese e funcionamento de neurotransmissores, mitocondrial, na síntese e funcionamento de neurotransmissores, na síntese do heme e no metabolismo dos nucleotídeos.na síntese do heme e no metabolismo dos nucleotídeos.


Disposição (I)Disposição (I)

A A inalação de chumboinalação de chumbo através de fumos ou de particulados finos através de fumos ou de particulados finos solúveis é seguida de absorção rápida e extensa, sendo a solúveis é seguida de absorção rápida e extensa, sendo a principal via principal via de exposição no ambiente industrialde exposição no ambiente industrial. .

A A ingestãoingestão de chumbo acarreta em uma absorção de 10 a 15% em de chumbo acarreta em uma absorção de 10 a 15% em adultos e de adultos e de 45 a 50% em crianças45 a 50% em crianças. .

A deficiência de ferro aumenta a absorção do chumboA deficiência de ferro aumenta a absorção do chumbo..

A absorção cutânea pode ser considerável nas formas orgânicas de A absorção cutânea pode ser considerável nas formas orgânicas de chumbo.chumbo.


Disposição (II)Disposição (II)

O chumbo é capaz de atravessar as peneiras, ooops, digo, barreiras O chumbo é capaz de atravessar as peneiras, ooops, digo, barreiras placentária e hematoencefálica.placentária e hematoencefálica.

A eliminação do chumbo segue um modelo cinético A eliminação do chumbo segue um modelo cinético multicompartimentalmulticompartimental: sangue e tecidos moles (meia-vida de 1 a 2 : sangue e tecidos moles (meia-vida de 1 a 2 meses) e ossos (meia-vida de anos ou décadas).meses) e ossos (meia-vida de anos ou décadas).

A lenta redistribuição do chumbo pode aumentar os níveis de chumbo A lenta redistribuição do chumbo pode aumentar os níveis de chumbo no sangue tardiamente.no sangue tardiamente.

A A mobilização ósseamobilização óssea (ex. osteoporose, mieloma múltiplo) e a (ex. osteoporose, mieloma múltiplo) e a proximidade do chumbo com o líquido sinovialproximidade do chumbo com o líquido sinovial pode antecipar este pode antecipar este aumento da plumbemia.aumento da plumbemia.



A A intoxicação aguda por chumbo é pouco freqüente. Quando ocorre, intoxicação aguda por chumbo é pouco freqüente. Quando ocorre,

geralmente é decorrente da ingestão de grandes quantidades. geralmente é decorrente da ingestão de grandes quantidades. Ocorre dor abdominal, anemia (geralmente hemolítica), hepatite e Ocorre dor abdominal, anemia (geralmente hemolítica), hepatite e encefalopatia.encefalopatia.

As intoxicações subagudas ou crônicas são mais comuns.As intoxicações subagudas ou crônicas são mais comuns.

Efeitos geraisEfeitos gerais:: fadiga, mal-estar, irritabilidade, anorexia, insônia, fadiga, mal-estar, irritabilidade, anorexia, insônia, perda de peso, redução na libido, artralgias e mialgias. Hipertensão perda de peso, redução na libido, artralgias e mialgias. Hipertensão tem sido associada à exposição.tem sido associada à exposição.

Efeitos GIEfeitos GI:: cólicas abdominaiscólicas abdominais, náusea, constipação e, menos , náusea, constipação e, menos freqüentemente, diarréia.freqüentemente, diarréia.



Efeitos no sistema nervoso centralEfeitos no sistema nervoso central: : • cefaléiacefaléia, , • transtornos de concentração, transtornos de concentração, • déficit de coordenação motora, déficit de coordenação motora, • tremor tremor • encefalopatia - encefalopatia - distúrbio de comportamentodistúrbio de comportamento com agitação com agitação

psicomotora ou letargia, ataxia, convulsões e coma, associado a psicomotora ou letargia, ataxia, convulsões e coma, associado a edema intracranianoedema intracraniano

Efeitos no sistema nervoso periféricoEfeitos no sistema nervoso periférico: afeta principalmente as : afeta principalmente as extremidades superiores, podendo causar fraqueza da musculatura extremidades superiores, podendo causar fraqueza da musculatura extensora (“extensora (“punho caídopunho caído”).”).O chumbo tetraetila é mais neurotóxico (principalmente SNC), O chumbo tetraetila é mais neurotóxico (principalmente SNC), devido a sua lipossolubilidade.devido a sua lipossolubilidade.


Manifestações clínicas (III)Manifestações clínicas (III)

Efeitos hematológicosEfeitos hematológicos: : anemiaanemia normocrômica ou microcítica, normocrômica ou microcítica, podendo estar acompanhada de pontilhado basófilo. Pode haver podendo estar acompanhada de pontilhado basófilo. Pode haver hemólise.hemólise.

Efeitos renaisEfeitos renais: necrose tubular aguda, fibrose intersticial aguda, : necrose tubular aguda, fibrose intersticial aguda, hiperuricemia e gota.hiperuricemia e gota.

Efeitos reprodutivosEfeitos reprodutivos: transtornos na produção de : transtornos na produção de espermatozóides, abortamento, prematuridade, baixo peso do espermatozóides, abortamento, prematuridade, baixo peso do recém-nascido e transtornos do desenvolvimento neurológico.recém-nascido e transtornos do desenvolvimento neurológico.


Manifestações clínicas (IV)Manifestações clínicas (IV)

O O diagnóstico da intoxicação por chumbodiagnóstico da intoxicação por chumbo é facilitado quando há é facilitado quando há

associação de associação de cólica abdominalcólica abdominal, , encefalopatiaencefalopatia ee atividade profissional atividade profissional suspeita suspeita

Todavia, casos leves e moderados são de diagnóstico mais difícil, Todavia, casos leves e moderados são de diagnóstico mais difícil, devido aos sintomas vagos e inespecíficos, que podem ser devido aos sintomas vagos e inespecíficos, que podem ser diagnosticados, p. ex., como uma infecção viral.diagnosticados, p. ex., como uma infecção viral.

SempreSempre lembrar de chumbo quando encontrar pacientes com queixas lembrar de chumbo quando encontrar pacientes com queixas vagas, incluindo vagas, incluindo dor abdominaldor abdominal, , cefaléiacefaléia e e anemiaanemia, podendo ter , podendo ter

neuropatia motora, gota e nefropatianeuropatia motora, gota e nefropatia..


Manifestações clínicas (V)Manifestações clínicas (V)

Lembrar de Lembrar de chumbochumbo em toda criança ou adulto com em toda criança ou adulto com deliriumdelirium

ou ou convulsõesconvulsões, principalmente quando houver , principalmente quando houver anemiaanemia associada.associada.

TODA CRIANÇA COM RETARDO NO DESENVOLVIMENTO TODA CRIANÇA COM RETARDO NO DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DEVE TER O DIAGNÓSTICO DE NEUROPSICOMOTOR DEVE TER O DIAGNÓSTICO DE

INTOXICAÇÃO POR CHUMBO CONSIDERADOINTOXICAÇÃO POR CHUMBO CONSIDERADO

Linha de BurtonLinha de Burton


Relação dose-efeitoRelação dose-efeito

5 a 25 5 a 25 µµg/dLg/dL de plumbemia: crianças - reduções sutis nos níveis de de plumbemia: crianças - reduções sutis nos níveis de inteligência e a transtornos do desenvolvimento neuropsicológico. inteligência e a transtornos do desenvolvimento neuropsicológico. Em adultos, há controvérsiasEm adultos, há controvérsias

25 a 60 25 a 60 µµg/dLg/dL: cefaléia, irritabilidade, dificuldade de concentração, : cefaléia, irritabilidade, dificuldade de concentração, tempo de reação diminuído, anemia e redução na velocidade de tempo de reação diminuído, anemia e redução na velocidade de condução nervosacondução nervosa

60 a 80 60 a 80 µµg/dLg/dL: manifestações gastrintestinais e renais: manifestações gastrintestinais e renais

Acima de 80 Acima de 80 µµg/dLg/dL: manifestações hematopoiéticas, : manifestações hematopoiéticas, cardiovasculares e piora dos efeitos GI e renais cardiovasculares e piora dos efeitos GI e renais

A encefalopatia geralmente ocorre A encefalopatia geralmente ocorre após 100 após 100 μμg/dLg/dL


Análises toxicológicas e exames complementaresAnálises toxicológicas e exames complementares

- plumbemia- plumbemia- zinco protoporfirina- zinco protoporfirina- protoporfirina eritrocitária livre- protoporfirina eritrocitária livre- chumbo urinário- chumbo urinário

Outros exames podem ser úteis: hemograma, funções Outros exames podem ser úteis: hemograma, funções hepática e renal, RX abdômen, neuro-imagem.hepática e renal, RX abdômen, neuro-imagem.



- suporte (ABC)- suporte (ABC)- sintomáticos- sintomáticos- descontaminação- descontaminação- retirada de projéteis (principalmente aqueles próximos de - retirada de projéteis (principalmente aqueles próximos de

articulações)articulações)- evitar neurolépticos (reduzem limiar para convulsão)- evitar neurolépticos (reduzem limiar para convulsão)- corticóides e manitol (são úteis nos casos com edema - corticóides e manitol (são úteis nos casos com edema

intracraniano)intracraniano)

AntídotosAntídotos: : quelantesquelantes



QuelantesQuelantes

- EDTA cálcio-dissódico (edeteato dissódico de cálcio)EDTA cálcio-dissódico (edeteato dissódico de cálcio)- BAL (dimercaprol)BAL (dimercaprol)- DMSA (ácido 2,3-dimercaptosuccínico); não disponível no DMSA (ácido 2,3-dimercaptosuccínico); não disponível no

Brasil, deve ser importado: menos efeitos colateraisBrasil, deve ser importado: menos efeitos colaterais- D-penicilamina (CuprimineD-penicilamina (Cuprimine®®); alternativa VO, porém com ); alternativa VO, porém com

eficácia menor e mais efeitos colaterais)eficácia menor e mais efeitos colaterais)


Tratamento (III)Tratamento (III)

CRIANÇASCRIANÇAS (>45 (>45 µµg/dl)g/dl) DMSADMSA 10 mg/kg VO, 2 a 3x/dia durante 5 dias; seguido de 10 mg/kg 10 mg/kg VO, 2 a 3x/dia durante 5 dias; seguido de 10 mg/kg

2x/dia durante 14 dias.2x/dia durante 14 dias.

CRIANÇASCRIANÇAS (>70 (>70 µµg/dl ou sintomáticas)g/dl ou sintomáticas) BALBAL (dimercaprol) 3 a 4 mg/kg IM 4/4h durante 3 a 5 dias + (dimercaprol) 3 a 4 mg/kg IM 4/4h durante 3 a 5 dias + EDTA EDTA

CaNaCaNa22 25 a 75 mg/kg/dia ( 25 a 75 mg/kg/dia (iniciariniciar 4 horas após o BAL4 horas após o BAL); dividido em 2 ); dividido em 2

a 4 doses; EV lento em 1 hora diluído em SF ou SG 2-4 mg/mL ou IM a 4 doses; EV lento em 1 hora diluído em SF ou SG 2-4 mg/mL ou IM com anestésico local ou infusão contínua, durante 3 a 5 dias. com anestésico local ou infusão contínua, durante 3 a 5 dias.

Reposição de ferro e cálcioReposição de ferro e cálcioManter diurese em 1-2 mL/kg/hManter diurese em 1-2 mL/kg/h


Tratamento (IV)Tratamento (IV)

ADULTOSADULTOS: quelação apenas para adultos sintomáticos ou com : quelação apenas para adultos sintomáticos ou com plumbemia > 70 plumbemia > 70 µµg/dlg/dlBALBAL 3 a 4 mg/kg IM 4/4h durante 3 a 5 dias + 3 a 4 mg/kg IM 4/4h durante 3 a 5 dias + EDTA CaNaEDTA CaNa

22 25-75 25-75

mg/kg/dia EV em infusão contínua (mg/kg/dia EV em infusão contínua (iniciar 4 horas após o BALiniciar 4 horas após o BAL; 2-4 ; 2-4 mg/ml de SF ou SG) durante 3 a 5 dias.mg/ml de SF ou SG) durante 3 a 5 dias.

ADULTOS com 70 a 100 ADULTOS com 70 a 100 µµg/dlg/dl sem sinais de encefalopatia podem sem sinais de encefalopatia podem fazer fazer DMSADMSA 10 mg/kg VO 2 a 3x/dia durante 5 dias; seguido de 10 10 mg/kg VO 2 a 3x/dia durante 5 dias; seguido de 10 mg/kg 2x/dia durante 14 dias.mg/kg 2x/dia durante 14 dias.

Reposição de ferro e cálcio.Reposição de ferro e cálcio.Manter diurese em 1-2 ml/kg/h.Manter diurese em 1-2 ml/kg/h.


Tratamento (V)Tratamento (V)

O tratamento subseqüente depende dos níveis de plumbemia e O tratamento subseqüente depende dos níveis de plumbemia e das manifestações clínicas.das manifestações clínicas.

O esquema pode ser repetido quantas vezes necessário, mas O esquema pode ser repetido quantas vezes necessário, mas deve ser mantido um tempo de 2 dias no mínimo sem tratamento deve ser mantido um tempo de 2 dias no mínimo sem tratamento entre cada seqüência de quelação. entre cada seqüência de quelação.

Mas esse período pode ser de até 2 semanas, para verificar Mas esse período pode ser de até 2 semanas, para verificar melhor o “efeito rebote”.melhor o “efeito rebote”.

A plumbemia deve ser obtida imediatamente antes da quelação, A plumbemia deve ser obtida imediatamente antes da quelação, 24-48 h após o início da quelação e 2 vezes após o término (no 1º 24-48 h após o início da quelação e 2 vezes após o término (no 1º dia e entre o 7º e 21º dia).dia e entre o 7º e 21º dia).

MERCÚRIO - 1MERCÚRIO - 1


Apresenta Apresenta três formastrês formas: elementar, inorgânico e orgânico.: elementar, inorgânico e orgânico.

Dentre as Dentre as fontes de mercúriofontes de mercúrio elementarelementar estão: estão: • produção de cloro-sodaprodução de cloro-soda• instrumentos de medição (termômetro, manômetro, etc)instrumentos de medição (termômetro, manômetro, etc)• amálgama odontológicoamálgama odontológico• lâmpadas fluorescenteslâmpadas fluorescentes• extração e tratamento de ouro e prataextração e tratamento de ouro e prata• tintas, laboratório fotográficotintas, laboratório fotográfico• indústria de componentes elétricosindústria de componentes elétricos• produção de polpa de papelprodução de polpa de papel• indústria de jóiasindústria de jóias


Fontes de exposição (II)Fontes de exposição (II) As As fontes de exposição a formas orgânicasfontes de exposição a formas orgânicas• conservação da madeiraconservação da madeira

• manufatura de papelmanufatura de papel• conservação de peles animaisconservação de peles animais• produtos de uso agrícolaprodutos de uso agrícola• produtos para a conservação de produtos para a conservação de

sementessementes• catalisadorescatalisadores

Fontes de exposição às formas inorgânicasFontes de exposição às formas inorgânicas • laboratórios químicos e fotográficoslaboratórios químicos e fotográficos• indústrias de cosméticos e perfumesindústrias de cosméticos e perfumes• produção de explosivosprodução de explosivos• desinfetantesdesinfetantes• produtos conservantes da madeiraprodutos conservantes da madeira• prateação de espelhosprateação de espelhos• tintastintas• lâmpadaslâmpadas• conservação de tecidos animaisconservação de tecidos animais• trabalhos de feltragemtrabalhos de feltragem


Mecanismos de ação Mecanismos de ação

O O mercúrio se liga a grupamentos sulfidrilamercúrio se liga a grupamentos sulfidrila, provocando , provocando inativação de enzimas e alteração patológica das inativação de enzimas e alteração patológica das membranas celularesmembranas celulares. .

Efeitos neuroimuno-modulatóriosEfeitos neuroimuno-modulatórios têm sido observados com têm sido observados com aumento de catecolaminas e alteração no perfil de citocinas: aumento de catecolaminas e alteração no perfil de citocinas: alterações de comportamento, transtornos autoimunes e alterações de comportamento, transtornos autoimunes e infecções oportunistas.infecções oportunistas.


Disposição (I)Disposição (I)

O O mercúrio elementarmercúrio elementar tem a inalação de seus vapores como tem a inalação de seus vapores como principal via de exposição. A absorção pulmonar é boa, levando principal via de exposição. A absorção pulmonar é boa, levando efeitos neuro e nefrotóxicos. A absorção GI de Hgefeitos neuro e nefrotóxicos. A absorção GI de Hg00 é pobre, é pobre, raramente provoca sintomas; sem efeitos neuro e nefrotóxicos raramente provoca sintomas; sem efeitos neuro e nefrotóxicos na ingestão de Hg de na ingestão de Hg de termômetrotermômetro. .

Sais inorgânicos de mercúrioSais inorgânicos de mercúrio são bem absorvidos via oral. A são bem absorvidos via oral. A absorção inalatória de Hg inorgânico ocorre na exposição absorção inalatória de Hg inorgânico ocorre na exposição crônica ocupacional. A via digestiva é de absorção mais fácil. A crônica ocupacional. A via digestiva é de absorção mais fácil. A possibilidade de efeitos nefrotóxicos é maior que a de efeitos possibilidade de efeitos nefrotóxicos é maior que a de efeitos neurotóxicos.neurotóxicos.


Disposição (II)Disposição (II)

Compostos Compostos organomercuriaisorganomercuriais também são bem absorvidos via também são bem absorvidos via oral. A absorção inalatória também é possível, porém rara. oral. A absorção inalatória também é possível, porém rara. Todavia, a possibilidade de efeitos neurotóxicos é maior que a Todavia, a possibilidade de efeitos neurotóxicos é maior que a de efeitos nefrotóxicos. de efeitos nefrotóxicos.

O O dimetilmercúriodimetilmercúrio, utilizado em química analítica, têm absorção , utilizado em química analítica, têm absorção cutânea considerável e é altamente tóxico. A exposição cutânea cutânea considerável e é altamente tóxico. A exposição cutânea a poucas gotas resulta em encefalopatia tardia, porém fatal.a poucas gotas resulta em encefalopatia tardia, porém fatal.

Karen Wetterhahn Karen Wetterhahn

• Exposição cutânea acidental com Exposição cutânea acidental com

dimetilmercúrio em 14/08/1996dimetilmercúrio em 14/08/1996

• Hospitalizada em 20/01/1997Hospitalizada em 20/01/1997

• Plumbemia maior que 100 Plumbemia maior que 100 µµg/dlg/dl

• Iniciou tratamento com DMSA no 162Iniciou tratamento com DMSA no 162oo. .

diadia

• Hg no sangue foi para 400 μg/dlHg no sangue foi para 400 μg/dl

• Entrou em coma no dia 176Entrou em coma no dia 176

• Faleceu em 08/06/1997, 298 dias após a Faleceu em 08/06/1997, 298 dias após a

exposição, aos 48 anos de idade.exposição, aos 48 anos de idade.


Manifestações clínicas (I): Manifestações clínicas (I): Hg elementarHg elementar

AGUDA:AGUDA: A inalação do vapor de mercúrio pode causar irritação de vias A inalação do vapor de mercúrio pode causar irritação de vias aéreas com tosse, dispnéia, dor torácica tipo pleurítica e bronquite. aéreas com tosse, dispnéia, dor torácica tipo pleurítica e bronquite. Exposições maciças podem provocar edema pulmonar e pneumonite Exposições maciças podem provocar edema pulmonar e pneumonite intersticialintersticial

CRÔNICA:CRÔNICA: o principal órgão-alvo é o SNC. Tremores, ataxia, insônia e o principal órgão-alvo é o SNC. Tremores, ataxia, insônia e alterações da personalidadealterações da personalidade

• Tríade ClássicaTríade Clássica: : gengivitegengivite, , tremortremor e e eretismo psíquicoeretismo psíquico• Alterações GI: estomatite, diarréia, gastroduodeniteAlterações GI: estomatite, diarréia, gastroduodenite• Distúrbios renaisDistúrbios renais• Taquicardia, sudorese profusa, irritação cutânea e anorexiaTaquicardia, sudorese profusa, irritação cutânea e anorexia


Manifestações clínicas (II): Manifestações clínicas (II): Hg inorgânicoHg inorgânico

AGUDAAGUDA: corrosão e necrose do TGI. Dor abdominal, vômitos e : corrosão e necrose do TGI. Dor abdominal, vômitos e diarréia podem ser sanguinolentos. Pode haver rápida evolução diarréia podem ser sanguinolentos. Pode haver rápida evolução para choque hipovolêmico e óbito. Pode ocorrer insuficiência para choque hipovolêmico e óbito. Pode ocorrer insuficiência renal.renal.

CRÔNICACRÔNICA: nefrotoxicidade, gengivite com linha gengival, : nefrotoxicidade, gengivite com linha gengival, ptialismo, lesões dentárias, taquicardia, sudorese e ACRODINIAptialismo, lesões dentárias, taquicardia, sudorese e ACRODINIA

RashRash eritematoso ( eritematoso (Pink SyndromePink Syndrome))

Descamação palmar e deformidade falangeanaDescamação palmar e deformidade falangeana

Descamação plantarDescamação plantar

Parestesia tipo queimaçãoParestesia tipo queimação

Hipotonia e fotofobiaHipotonia e fotofobia


Manifestações clínicas (III): Manifestações clínicas (III): Hg orgânicoHg orgânico

Há predomínio de anormalidades do SNC, com distúrbios Há predomínio de anormalidades do SNC, com distúrbios visuais (diplopia, escotomas, diminuição do campo visual e visuais (diplopia, escotomas, diminuição do campo visual e cegueira), alterações motoras (tremores, disartria), alterações do cegueira), alterações motoras (tremores, disartria), alterações do estado mental, sinais extrapiramidais, parestesias, ototoxicidade estado mental, sinais extrapiramidais, parestesias, ototoxicidade e convulsões.e convulsões.

Pode haver efeitos cutâneos, como dermatite e queimadura.Pode haver efeitos cutâneos, como dermatite e queimadura.

Doença de MinamataDoença de Minamata

CongênitaCongênita AdquiridaAdquirida


Exames Exames

O tipo de mercúrio envolvido e o grau de disfunção renal podem O tipo de mercúrio envolvido e o grau de disfunção renal podem dificultar a interpretação das análises toxicológicas quantitativas. A dificultar a interpretação das análises toxicológicas quantitativas. A especiação do mercúrio não é disponível para o clínicoespeciação do mercúrio não é disponível para o clínico

O mercúrio elementar e o inorgânico devem ser quantificados O mercúrio elementar e o inorgânico devem ser quantificados preferencialmente até o terceiro dia após a exposição, antes que preferencialmente até o terceiro dia após a exposição, antes que ocorra a distribuição entre os tecidos. ocorra a distribuição entre os tecidos.

Organomercuriais ficam mais tempo no sangueOrganomercuriais ficam mais tempo no sangue

Outros exames: hemograma, eletrólitos, neuroimagem, endoscopia Outros exames: hemograma, eletrólitos, neuroimagem, endoscopia (sais mercuriais corrosivos)(sais mercuriais corrosivos)



- Suporte (ABC)Suporte (ABC)

- Sintomáticos (carbamazepina 20 mg/kg/dia e piridoxina 300 mg/dia Sintomáticos (carbamazepina 20 mg/kg/dia e piridoxina 300 mg/dia para dor; nifedipina 0,2 mg/kg 4 a 6x/dia para dor nas extremidades, para dor; nifedipina 0,2 mg/kg 4 a 6x/dia para dor nas extremidades, anorexia e proteinúria)anorexia e proteinúria)

- Descontaminação (Descontaminação (atençãoatenção: não para formas corrosivas): não para formas corrosivas)

- Hemodiálise é necessária na insuficiência renal e ajuda a remover o Hemodiálise é necessária na insuficiência renal e ajuda a remover o complexo Hg-quelantecomplexo Hg-quelante

- Antídotos: Antídotos: quelantesquelantes



DMSADMSA: Hg elementar e orgânico. 10 mg/kg 3x/dia por 5 dias: Hg elementar e orgânico. 10 mg/kg 3x/dia por 5 dias

BALBAL: Hg inorgânico. Dose ajustável conforme gravidade da intoxicação : Hg inorgânico. Dose ajustável conforme gravidade da intoxicação e efeitos adversos do BALe efeitos adversos do BAL

D-penicilaminaD-penicilamina: : adultosadultos 20-30 mg/kg/dia (máx. 2g) 20-30 mg/kg/dia (máx. 2g)criançascrianças 15/mg/kg/dia 15/mg/kg/dia

- VO 6/6h ou 8/8h em jejumVO 6/6h ou 8/8h em jejum- Dose inicial: 25% desse valorDose inicial: 25% desse valor- Aumentar para dose cheia em 2 a 3 semanasAumentar para dose cheia em 2 a 3 semanas- Eficácia e tolerabilidade inferiores ao DMSAEficácia e tolerabilidade inferiores ao DMSA

DMPSDMPS: Hg elementar e inorgânico. Produto importado.: Hg elementar e inorgânico. Produto importado.

MERCÚRIO - 12MERCÚRIO - 12Tratamento (III)Tratamento (III)

DMPSDMPS

Adulto VOAdulto VO - inicial: 100 a 200 mg 12x/diainicial: 100 a 200 mg 12x/dia- manutenção 100 a 300 mg 1 a 3x/diamanutenção 100 a 300 mg 1 a 3x/dia

CrônicosCrônicos: 100 mg 3 a 4x/dia: 100 mg 3 a 4x/dia

Adulto EVAdulto EV (lento 3 a 5 min.) – 250 mg (lento 3 a 5 min.) – 250 mg- Dia 1: 3/3h ou 4/4h. Dia 1: 3/3h ou 4/4h. - Dia 4: 8/8h ou 12/12 h. - Dia 4: 8/8h ou 12/12 h. - Dia 2: 4/4h ou 6/6h. Dia 2: 4/4h ou 6/6h. - - Dias 5 e 6: 8/8h a 1x/diaDias 5 e 6: 8/8h a 1x/dia- Dia 3: 6/6h ou 8/8h. Dia 3: 6/6h ou 8/8h.

Criança VOCriança VO – – - inicial: 20 a 30 mg/kg dividido em várias doses iguais diárias inicial: 20 a 30 mg/kg dividido em várias doses iguais diárias - manutenção: 1,5 a 15 mg/kg/diamanutenção: 1,5 a 15 mg/kg/dia

Criança EVCriança EV (lento 3 a 5 min) – 5 mg/kg (lento 3 a 5 min) – 5 mg/kg- Dia 1: 4/4h Dia 1: 4/4h - Dia 2: 6/6hDia 2: 6/6h- Dias 3 e 4: 8/8h a 1x/diaDias 3 e 4: 8/8h a 1x/dia

O USO DE QUELANTES O USO DE QUELANTES

MELHORA A COGNIÇÃO?MELHORA A COGNIÇÃO?

Prevenção de novas ocorrências !Prevenção de novas ocorrências !

BANCO DE DADOSBANCO DE DADOS

WISERWISER

Wireless Information System for Emergency ResponderWireless Information System for Emergency Responder

www.toxnet.nlm.nih.govwww.toxnet.nlm.nih.gov

As intoxicações graves são mais comuns As intoxicações graves são mais comuns

nos países em desenvolvimento, nos países em desenvolvimento,

justamente onde a disponibilidade de justamente onde a disponibilidade de

exames complementares e o exames complementares e o

estabelecimento da relação dose-efeito é estabelecimento da relação dose-efeito é

mais problemáticamais problemática

(Bateman, 2000; Ray, 2000)(Bateman, 2000; Ray, 2000)

Carlos Fernando Collares Médico do Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo PREFEITURA DO...

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