CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDESA PROPÓSITO DE UN CASO…..

María Mendoza PaicoR1 Medicina Familiar y Comunitaria

Medicina Interna28 de Febrero 2013

Caso clínico Caso clínico M.C.: Varón, 66 años, consulta por lumbociatalgia derecha subaguda refractaria a tto.

A. P.: NAMC. CRU de repetición. No AF/AP Neo. Iqx.: Quiste hidatídico pulmonar dch. en la infancia. Tos crónica 2º a RGE/HRB-Asma.

-Neumología: Rx. Tórax, esputo BAAR, Espirometría/PBD negativas. No realizado pHmetría para confirmar dx.

Enf. actual: Clínica de >2 meses evolución, con consultas repetidas en MAP (4) y SU (4).

Dolor lumbar dch. irradiado a muslo (cara post y lateral) y rodilla ipsilateral,

mecánico con sensación hipoestesia y mala respuesta a AINEs.

No antec. traumáticos.

No más síntomas en anamnesis por aparatos.

1ª y 2ª S.U.: Expl. de columna lumbar anodina. No síntomas añadidos.

Rx. Lumbosacra AP-L: C. degenerativos en artic.interapofisiarias L4-L5, L5-S1.J.C.: Lumbalgia mecánica irradiada a MID. Tto. dexketoprofeno+ paracetamol/tramadol + tetrazepam. PIC a Traumatología

IC Trauma: Sensación de rigidez matutina y pérdida de fuerza MMII, entumecimiento bimaleolar. Mantiene mal control del dolor. Expl. Motora/sensitiva normal excepto disminución de reflejo rotuliano dch.Solicita TAC

3ª S.U.: Nauseas y vómitos tras inicio de paracetamol/tramadol. Sudoración profusa de predominio nocturno. Dolor refractario a tto analgésico.Cambio tto. por pregabalina + diazepam + dexketoprofeno.

JC: Intolerancia digestiva al tramadol y Lumbo-ciatalgia dch. a estudio sin datos de alarma.

4ª S.U.: Refiere lumbalgia bilat. e irradiación a muslo y rodilla ipsilateral.No cede con reposo, predominio nocturno. Fiebre ( 38,2º) y sudoración nocturna. Astenia generalizada

Pérdida de peso hasta 8 k. Sensación de plenitud y distensión abdominal. Debilidad localizada a nivel bimaleolar.

TA 123/89, SAT 96% basal, Tº 36.0, FR 20 rpm, EVA 9/10. EF. anodina. NRL sin focalidad. PPCC normales. ROT disminuidos en 4 EE.

Analítica (C. salud): Hemograma (n). Transaminasemia leve , PCR 27, VSG 39. FR (-), H. tiroideas (n).

Rx. Torax (dic./2012): pérdida de volumen LSD (TBC antigua/Cx. Quiste hidatídico). Rx. control sin cambios respecto a previa.

Analítica/S.U.: Hemograma (n), Hb 13.4, GV (n). LDH 316, GOT 90, PCR 110.3 , resto en rango.

Ingreso en M. I. el 27/01/13: Lumbalgia crónica y Sindrome constitucional a estudio. Tos persistente en probable relación con RGE/Asma.

Analítica: Hemograma, Coag., Bioq. Perfil hepático y renal. CEA, CA 19-9, CEA 125, PSA, Serología hepatitis e VIH, VSG, PCR, RPR.IgM, IgG. H. tiroideas. S.orina. TAC body

Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:

Signos/síntomas alarma

• Rx. y TAC de C. lumbosacra: Cambios degenerativos en L4-L5, L5-S1 No afect. canal raquídeo/ agujeros de conjunción.

TAC T-A-P:•LOEs hepáticas sugestivas de MTs.•Engrosamiento en recto. •Atelectasia crónica LSD. •Bocio intratorácico LTI.

Mecánicas (97%)• Estiramientos ms-ligamentarios• Degenerativos discales/ facetarios • Hernia discal• Estenosis de canal • Fractura osteoporótica / traumática• Espondilolistesis Causas no mecánicas (<1%):• Infección: Espondilodiscitis…. • Neoplasia (0,7 %)….• Inflamatorias: AR, Psoriasis, Paget...• Metabólicas: Hipertir. Osteoporosis.2ª pat. visceral (2%): • Disección Ao- Aneurisma Ao. Abd. • Génito-urinaria: CRU….• Respiratorio: TEP, neumonia…• Digestivo:pancreatitis, tumores…

Hb 13.9, N 70.5%, L 11.94, VSG 173.6, PCR 173.6, RPR –, FR – GOT 56, FA 227, amilasa 112, GPT 29LDH 470.CEA 6.3, CEA 19-9, 125 y PSA (n)F. renal, Iones, Ca+, Alb/Prot. (n)Ig, serologías VIH/VHC/VHB (-)H.Tiroideas (n), S orina –.

Tumor primario vs. MTS

Mieloma múltiple

Ca. Colorrectal

Ca. Páncreas

Ca. Próstata

Tiroides

Pulmón

Riñón

Hepatocarcinoma

CEA 6.3, CEA 19.9, CEA 125 y PSA 1.91 (n)Alfa-fetoprot. 7.9 y hCG <2.0 (n) Transferrina 128, Prealb. 14.50Hb 11.7, Transaminasas en ascenso. PCR 185.5. Ferritina 734.

Colonoscopia : Diverticulosis colónica. Hemorroides internas II/IV. Biopsia colorrectal negativa para malignidad.

Continuación …. Continuación ….

Inmunoglobulinas normales. Hb. (n).Función renal. Calcemia normal.

Gammagrafía ósea: Diseminación ósea MTS

PPCC V. normales ResultadosCalcitonina 0-14.0 ng/ml 9885

CEA 0-5 6.3

ENS 0-18.3 188.90

Cromogranina A 0-138 752.77

Biopsia LOEs hepáticas : Informe preliminar de T. neuroendocrino escasamente diferenciado vs Ca medular/anaplásico de tiroides. Neoplasia neuroendocrina sugestiva de MTS por CMT

PAAF nódulo tiroideo: Ca. neuroendocrino productor de calcitonina, sugestivo de CMT

Biopsia hepática (estudio inmunohistoquímica)Calcitonina/ Cromogranina A/Sinaptofisina/ TTF-1/CK AE-AE3: POSITIVOS.Tiroglobulina/ CDX-2: negativos.Ki-67 (MIB-1) - 98%.Detección amiloide: negativo.

Analítica: Hb. 11.7, Fe+ 27, Transferrina 128, GOT 42, FA 200 ACTH 29, Insulina 5.32, Peptido C 0.95 (n) Petición de Octreoscan.

CARCINOMA MEDULAR DE TIROIDES

Carcinoma medular de tiroides Estadio IV (T4N1bM1)

Tumores Neuroendocrinos

CDT: C. Folicular /Ca. c. Hurthle(10-15%)

C. Papilar (80%)

CMT : cel. C o parafoliculares (3-5%)

Anaplásico/indiferenciado (2%)

Introducción Introducción

Ca. de tiroides: Neo endocrina más frecuenteIncidencia global es baja (CT oculto)

CMT: Baja frecuencia, asintomática, relativamente agresiva por características clínicas al diagnóstico. I. Clínica deCT: 30-60 casos/1000.000/año: sólo un 3% casos son CMTProcede de c. parafoliculares(C) que deriva de la cresta neural, productora de calcitonina.Incidencia ligeramente > mujeres (1,3:1)

Donnay Candil S, et al. Estudio de cohorte retrospectivo de pacientes diagnosticados de cáncerde tiroides del área suroeste de Madrid. Factores pronósticos en el cáncer diferenciado de tiroides. Endocrinol Nutr. 2012.

6.6%

Muestra de 150 pacientes: 6 casos padecen CMT

86%

Exon 10-111610-11-13-14

10-11-13-15-16CMT y MEN CMT y MEN

Presentación clínica IPresentación clínica I

P: Macro/micronodulares, > difusas y bilat.

O: Osteolíticas/osteoblásticas.

H: Imagen hiperecogénicas

MTS ganglionares paratraqueales y cervicales laterales: Precoz. Tamaño tumor/ distribución20% - 30%: < 1 cm.50%: 1-4 cm .90% : > 4 cm o T4.

MTS a distancia: Principal. causa de muerte, 50% casos ya presentes en diagnóstico. Pulmón, hígado, hueso , piel y SNC.

Presentación clínica IIPresentación clínica II

Calcitonina: alta sensibilidad y especificidad. Screening inicial, sgto.

postoperatorio y enfermedad residual. (N 0-14): 9885 pg/ml.

Antígeno carcinoembrionario. CEA (N 0-5): 6.3 ng/ml

Enolasa específica neuronal: 188.90 (N 0-18.3)

Cromogranina A (N 3-138): 752.77 ng/ml .

Proto-oncogen RET (10q11.2)Formado por 21 exones, codifica para un receptor de mb. con actividad de tirosinquinasa. Mutaciones en distintos exones lo convierten en un gen con actividad cancerígena. Permite detectar portadores del gen, lo que modifica actitud terapeutica.

Sippel R S et al. The Oncologist 2008;13:539-547

Marcadores específicos asociados a CMTMarcadores específicos asociados a CMT

IBP, IRC…

Catecolaminas/metanefrinas en orina Calcemia, fosfatemia. PTH

Calcio. CEAEco tiroides/PAAF

Gamma óseaTAC body/craneal. RM

Octreoscan PET 18F-FDG

Est. IHQ:Cromog. ASinaptofisinaTTF-1TGCalcitoninaKi-67Indice mitóticoAmiloide

Cohen et al. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85:919Sippel R S et al. The Oncologist 2008;13:539-547

ENSCg. A

SS

Diagnóstico y evaluación pre quirúrgica Diagnóstico y evaluación pre quirúrgica

MTS ganglionares: 10-40 pg / mlMTS distancia: > 150 pg / ml. >>> 1.000 pg / ml.

Clasificación TNM para CMTClasificación TNM para CMT

Cirugía: Precoz y completa. Unico tratamiento curativo. Complicaciones. Tto. sustitutivo.

Si es profiláctica: Tiroidectomia total + Linfadenectomia del compartimiento central del cuello. T. subtotal asocia riesgo de recidiva

Si es hereditario:

- Extirpación Feocromocitoma: Parcial (sólo médula) o suprarrenalectomia total

- Paratiroides: Si normales, se mantienen o implantan en músculo. Si Hparat. por Adenoma ( resecar). Hiperplasia difusa (resección de 3½ glándulas y autotransplante del remanente a antebrazo no dominante.

RT adyuvante o paliativa: E. residual, recurrente o con MTS a distancia QT: respuesta parcial sólo 10- 20% (dacarbazina, 5-fluorouracilo y

doxorrubicina). Eficacia limitada.

Inhibidores de tirosin quinasa de la vía de RET: Vandetanib. Sorafenib.

Duplicación en el tiempo CT y CEA: Progresión enferm. y Fc. Predictivo supervivencia

Tratamiento: Tratamiento:

Vandetanib. Vandetanib. Caprelsa (AstraZeneca) Aprobada su indicación terapéutica en 2011 por FDA. Cáncer medular de tiroides  agresivo y sintomático en enfermedad no

resecable localmente avanzada o MTs.RET negativo se debe tener en cuenta un posible beneficio menor.

M. acción: Inhibe a la tirosinquinasa del RET, actúa sobre receptor VEGF-2 y

EGFR , bloquea angiogénesis y la proliferación celular. En 2010, en estudio en fase III y sobre 331 pacientes con CMT

esporádico/hereditario: supervivencia sin progresión 16.4 meses con placebo frente a 22.6 m. con vandetanib.

Dosis recomendada: 300 mg/día E. Adversos: diarrea, nauseas, fatiga, rash cutáneo, HTA Contraindicaciones:

Síndrome del QTc largo congénito.  Intervalo QTc > 480 ms. Riesgo Torsades des Pointes No uso concomitante: cisaprida, eritromicina IV, toremifeno, mizolastina, moxifloxacino, anti arrítmicos Clase IA y III.   Lactancia.

CMT hereditario con detección precoz por screening: 90% pacientes permanecen libres de enfermedad

Pronóstico y supervivencia determinada por edad, MEN, estadio al dx.

Según presencia de MTs a distancia: Según TNM: Según exprese mutación RET:

Supervivencia:51% al año

26% a 5 años10% a 10 años.

Pronóstico:Pronóstico:

Supervivencia a 10 años:100%: Estadio I93%: Estadio II71% Estadio III26%: Estadio IV

Eco tiroidea.

Octreoscan

Catecolaminas/metanefrinas/AVM en orina 24 hs.

Metab. Fosfo-cálcico. Presentado en Comité de Tumores. Pdte. dictamen

Solicitado tto. con Vandetanib (no comercializado en España)

Tiene programada cirugía tiroidea: Bocio intratorácico y complicaciones 2ª.

Sgto. por la U. dolor: Fentanilo parches 200mcg + actiq 400mcg + paracetamol c/8hs + amitriptilina 25 mg/24hs + prednisona 25/12hs.

Cursó con neumonía basal dch: Atb cefixima y amikacina con buena evolución. Alta tras Rx. torax y analítica control.

TAC craneal pendiente

Actualmente: Actualmente: Tras interconsulta Oncología y Endocrino

Masa sólida hipoecogénica 6x3cm en polo inf. LTI MTS ganglionares cervicales y supraclaviculares ipsilat

Sin hallazgos que sugieran lesión tumoral 1ª o MTs de estirpe neuroendocrina que exprese receptores de SS

Gracias